Universidade de Braslia Departamento de Lnguas Estrangeiras e Traduo Programa Permanente de Extenso UnB Idiomas

Atendente:

Requerimento do Aluno
Dados pessoais
Nome: Carteira de identidade: CPF: Telefones: Tel. Residencial: ( ) Asa Norte Idioma: ( ) Ceilndia ( ) Gama Nvel: rgo expedidor: E-mail: Celular:

Dados de matrcula
( ) Planaltina Turma: ( ) SCS Dia|horrio:

Tipo de solicitao
( ) Mudana de turma ( ) Declarao de: ( ) Matrcula ( ) Cancelamento de matrcula com aproveitamento de crdito ( ) Cancelamento de matrcula com reembolso Justificativa da solicitao: ( ) Concluso

* No sero realizados reembolsos para contas poupana. * O cancelamento com reembolso permitido somente at a 4 aula. Anexar comprovante de pagamento. * Em caso de cancelamento com reembolso na conta de outro titular preencher os dados abaixo do responsvel pela conta.

Nome: Banco: Data da solicitao:

CPF do titular da conta: Agncia: Assinatura do aluno: C.C:

Preenchimento exclusivo da secretaria do UnB Idiomas

Quantitativo de aulas at a data do cancelamento: Valor pago vista: ( ) Deferido Justificativa (em caso de indeferimento): Data: Valor pago a prazo: ( ) Indeferido

Despacho da Coordenao Administrativa

Assinatura da Coordenao Administrativa

............................................................................................................................................................................................

Recibo do aluno
Recebemos do aluno Atendente: o requerimento de solicitao de: Data: