STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : perempuan Umur Alamat Pekerjaan Agama : 51 tahun ::: Islam

Suku Bangsa : Jawa

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 Agustus 2012 pada pukul 10.00 WIB.

KELUHAN UTAMA Tidak dapat mencium bau sejak 3 bulan yang lalu

KELUHAN TAMBAHAN Makanan tidak terasa sedap lagi sejak tidak dapat mencium bau

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tiga bulan sebelum OS ke RS, OS menyadari bahwa dia tidak dapat mencium bau busk telur ketika ibu-ibu yang lain mencium bau busuk. OS kemudian membiarkan karena merasa tidak sakit apapun. Dua bulan sebelum OS ke RS, saat berkumpul dengan
Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis 1

teman-teman OS tidak dapat mencium bau terasi. OS kemudian merasa bahwa dirinya sakit dan berobat ke dokter puskesmas. Namun, tidak ditemukan penyakit apapun dan hanya meminta OS untuk istirahat. Setelah 2 bulan OS berobat ke RS karena tidak masih tidak dapat mencium bau. OS mengaku bahwa adanya gangguan penghidu yang tidak dia ketahui penyebabnya. OS juga mengaku bahwa makanan tidak lagi sedap rasanya setelah kehilangan kemampuan penghidu. OS tidak mengalami gatal-gatal, kesemutan, rasa haus berlebih, kencing berlebih, pendengaran berkurang, penglihatan berkurang, dan tidak juga kesemutan atau kebas. OS tidak sedang pileg tetapi mengalami masuk angin yang ringan kadang dialami. OS menyangkal pernah terbentur, jatuh, dan tertusuk benda tajam pada hidung. OS juga menyangkal pernah mengkorek-korek hidung dan tidak pernah melakukan operasi pembedahan pada bagian hidung. OS menyangkal adanya operasi pada muka. OS menyangkal memiliki penyakit kencing manis dan hipertensi. OS menyangkal penggunaan obat apapun. OS mengaku pernah diperiksa lab namun kelainan yang ditemukan hanya kolesterol 200mg/dl. OS juga telah memeriksa gula darah sewaktunya 80 mg/dl. OS mengatakan tidak terdapat demam, menggigil, dan lemas. Nafsu makan OS baik dan tidak terdapat penurunan berat badan. OS diberi obat di RS namun tetap tidak dapat mencium bau. III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit serupa Riwayat Trauma hidung Sebelumnya Batuk-pilek Sakit tenggorokan Riwayat Trauma Riwayat Keganasan Riwayat Dirawat di RS Alergi TBC Asma Hipertensi DM : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluhan serupa Hipertensi DM Batuk lama Keganasan Alergi : (-) disangkal : (-) disangkal : (-) disangkal : (-) disangkal : (-) disangkal : (-) disangkal

V. RIWAYAT KEBIASAAN Merokok Makan makanan instan / berpengawet Riwayat mengkonsumsi alkohol Riwayat konsumsi obat-obatan : (-) : (+) : (-) : (-)

VI. PEMERIKSAAN FISIK a. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital o o o o Kulit Kepala ( Status lokalis ) Mata TD Nadi Respirasi Suhu : 120/70 mmHg : 80 x / menit : 24 x / menit : 36,5o C : Sawo matang, turgor kulit baik : Bulat, simetris, tidak ada deformitas : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis 3

: Tampak sehat : Compos Mentis

Leher Thorax Abdomen Genitalia Ekstremitas

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

b.

STATUS LOKALIS STATUS THT 1. PEMERIKSAAN TELINGA

Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis

Kanan
Normotia, Nyeri tarik (-) Nyeri tekan tragus (-) Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), nyeri tekan (-), sikatriks(-) Hiperemis(-), fistula (-), oedema (-),

Kiri
Daun telinga
Normotia, Nyeri tarik (-) Nyeri tekan tragus (-) Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),

Preaurikuler

nyeri tekan (-), sikatriks(-) Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),

Retroaurikuler
nyeri tekan Mastoid(-) Lapang, serumen (-) nyeri tekan mastoid (-) Lapang, serumen (-),

Liang telinga
sekret (-), hiperemis (-) Intak, refleks cahaya (+) jam 5, retraksi (-), bulging (-) sekret (-), hiperemis (-) Intak, refleks cahaya (+) jam 7,

Membrana timpani

retraksi (-), bulging (-)

Tes Penala
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Weber Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal. 2. PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

RHINOSKOPI ANTERIOR
Bentuk Tanda peradangan diluar Daerah sinus frontalis dan maksilaris Simetris Tidak ditemukan Nyeri tekan -/5

Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis

Nyeri ketuk -/Vestibulum Septum nasi Konka inferior kanan dan kiri Konka media kanan dan kiri Meatus nasi medius kanan dan kiri Kesan : Dalam Batas Normal Krepitasi -/Tampak bulu hidung +/+ Hiperemis -/-, benjolan -/- , nyeri -/Tidak ada deviasi Hiperemis -/-, oedem -/-, hipertrofi konka -/-, sekret -/Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

RINOSKOPI POSTERIOR
Koana fossa Rusenmuler Mukosa konka Sekret Muara tuba eustachius Adenoid Atap nasofaring

Tidak dilakukan

3. PEMERIKSAAN OLFAKTORIK DAN TRIGEMINAL o Alkohol o Teh o Kopi o Amoniak o Mentol o Kesan : Anosmia 4. PEMERIKSAAN FARING Arkus Faring Mukosa faring Dinding faring Simetris kiri dan kanan, tidak hiperemis Tenang Tidak hiperemis, permukaan tidak rata,
Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis 6

: +/+ : -/: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Uvula Tonsil palatina

post nasal drip (-) Simetris ditengah, tidak hiperemis Besar : T1 T1 Warna Kripta Detritus : tidak hiperemis : melebar -/: -/-

Gigi geligi

Perlekatan : tidak ada Oral higiene cukup baik, tidak terdapat caries, radang gusi (-), bau mulut (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

5. PEMERIKSAAN LARING (Laringoskopi) : o Epiglotis o Plika aryepiglotis o Arytenoid o Ventricular band o Pita suara asli o Rima glotidis o Cincin Trakea o Sinus piriformis ::::::::-

Tidak dilakukan

6. LEHER : Pemeriksaan kelenjar getah bening regional : tidak teraba membesar Kelenjar limfe submandibula Kelanjar limfe servikal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

7. MAKSILO FASIAL : a. Tidak tampak deformitas b. Paralisis nervus kranialis (-)

Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis 7

c. Nyeri pada : dahi (-), pipi (-), hidung (-), depan telinga (-) VII. RESUME Dari anamnesis didapatkan : Seorang ibu berusia 51 tahun datang dengan keluhan anosmia. Sebelum ke RS. OS tidak dapat mencium bau telur busuk atau sambal terasi. Hal ini tidak pernah dialami sebelumnya. OS pertama kali mengalami hal tersebut 3 bulan yang lalu dan tidak sampai sekarang masih tidak dapat mencium bau. OS sudah pernah berobat sebelumnya namun tidak diberi obat. OS diberi obat dari RS namun tidak berhasil. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : OS dapat mencium bau alcohol namun tidak dapat mengingatnya tetapi tidak dapat mencium bau the.

VIII. DIAGNOSA BANDING : 1. Malnutrisi 2. Infeksi virus, rinitis atau sinusitis kronis 3. Tumor cavum nasi, bone deformity 4. Malinggering 5. Toxic 6. Meningoma, adenoma, aneurisma 7. Hipotiroid
8. Aging-Related Olfactory Loss (Presbyosmia)

9. Diabetes melitus 10. Encepalopaty IX. DIAGNOSA KERJA : Idiopatik anosmia X. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN Darah rutin Ulang GDS Tes toleransi gula oral Ro Cranium CT-Scan
Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis 8

Nasofaringoskopi Rinoskopi posterior Pemeriksaan psykiatry

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan b. Pemeriksaan ronsen : tidak dilakukan c. Pemeriksaan CT-Scan : tidak dilakukan d. Pemeriksaan Nasofaringoskopi : tidak dilakukan e. Pemeriksaan Rinoskopi posterior : tidak dilakukan f. Pemeriksaan psykiatri : tidak dilakukan XI. RENCANA PENGOBATAN 1. Operatif : Medikamentosa: 2. XII. Roborantia : Neurodex 3x 500 mg

Non-Medikamentosa : Edukasi tentang bahayanya tidak memiliki indra penciuman Memberi informasi kepada teman dan keluarga supaya dapat memberi tahu bila mencium bau busuk atau gas.

PROGNOSIS : Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad malam : ad malam

Adenoid hipertrofi dengan tonsilitis kronis