Kejang Demam (Febrile seizures) Diagnosis dan Tatalaksananya

Pendahuluan Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan ekstrakranial. Derajat tinggi suhu yang dianggap cukup untuk diagnosa kejang demam adalah 38 derajat celcius atau lebih (Soetomenggolo, 1989; Lumbantobing, 1995). Kejang terjadi akibat loncatan listrik abnormal dari sekelompok neuron otak yang mendadak dan lebih dari biasanya, yang meluas ke neuron sekitarnya atau dari substansia grasia ke substansia alba yang disebabkan oleh demam dari luar otak (Freeman, 1980). Kejang demam merupakan kegawatan neurologis yang sering dijumpai pada anak. Hampir 35% anak pernah mengalami kejang demam. Kejang demam sering berulang di rumah, oleh karena itu penjelasan yang terperinci kepada orang tua sangatlah diperlukan.

Definisi Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures (1980) kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk. Kejang demam harus dibedakan dengan Epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam. Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau Epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

Keadaan Onset Kesadaran Gerakan ekstremitas Sianosis Gerakan abnormal mata Serangan khas Lama

Kejang Tiba-tiba Terganggu Sinkron Sering Selalu Sering Detik-menit

Bukan Kejang Gradual Tidak terganggu Asinkron Jarang Jarang Jarang Beberapa menit

Dapat diprovokasi Ictal EEG abnormal Klasifikasi

Jarang Selalu

Hampir selalu Tidak pernah

Akhir-akhir ini kejang demam diklasifikasikan menjadi tiga golongan (Sub bagian Syaraf Anak FK-UI), yaitu : Kejang demam sederhana, yang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum. Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang tidak terulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam. Adapun pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapat diketahui melalui kriteria Livingstone, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit. Kejang bersifat umum Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kjang normal Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukan kelainan. 7. Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

Kejang demam kompleks, yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multipel (lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam). Kejang demam kompleks tidak memenuhi salah satu atau lebih dari ketujuh criteria Livingstone. Kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini : 1. Kejang lama > 15 menit Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang anak tidak sadar. 2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial 3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Kejang demam berulang Kejang demam timbul pada lebih dari satu episode demam

Tipe Kejang Fokal Fokal sederhana Kompleks fokal Fokal umum Umum Absence Mioklonik Klonik Tonik Tonik klonik Atonik Epidemiologi Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan sampai dengan 5 tahun. Di Amerika Serikat, kejang demam terjadi pada 2-5% anak usia 6 bulan hingga 5 tahun. Diantaranya, sekitar 70-75% hanya mengalami kejang demam sederhana, yang lainnya sekitar 20-25% mengalami kejang demam kompleks, dan sekitar 5% mengalami kejang demam simtomatik. Kejang demam lebih sering terjadi pada anak laki-laki. Kejang demam tergantung pada usia, dan jarang terjadi sebelum usia 9 bulan dan setelah usia 5 tahun. Puncak terjadinya kejang demam yaitu pada usia 14 sampai 18 bulan, dan angka kejadian mencapai 3-4% anak usia dini. Di Indonesia sendiri, kejadian kejang demam pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun hampir 2-5%.

Faktor Resiko Faktor resiko kejang demam yang penting adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Demam Riwayat kejang demam pada orang tua atau sudara kandung Perkembangan terlambat Problem pada masa neonatus Anak dalam perawatan khusus Kadar natrium rendah

Setelah kejang demam pertama, kira-kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi atau lebih, dan kira-kira 9% anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih. Resiko rekurensi meningkat pada : 1. Usia dini 2. Cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul 3. Temperatur yang rendah saat kejang 4. Riwayat keluarga kejang demam 5. Riwayat keluarga epilepsi

Etiologi Hingga kini belum diketahui dengan pasti. Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Demam sering disebabkan Infeksi saluran pernafasan atas, Otitis media, Pneumonia, Gastroenteritis dan Infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang.

Patogenesis Kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10% -15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak sirkulasi otak bisa mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan dewasa yang hanya 15-20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran sel sehingga terjadi lepas muatan listrik yang dapat meluas keseluruh sel maupun ke membran sel sebelahnya melalui neurotransmitter dan terjadilah kejang. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seeorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38C sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40C atau lebih. Dari kenyataan inilah dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang. Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apneu, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerob, hipotensi disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat karena aktifitas otot dan menyebabkan metabolisme otak meningkat. Hal ini akan menyebabkan kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama.

Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsi.

Manifestasi Klinis Kebanyakan kejang demam berlangsung singkat, bilateral, serangan berupa klonik atau tonikklonik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf. Kejang demam dapat berlangsung lama dan/atau parsial. Pada kejang yang unilateral kadangkadang diikuti oleh hemiplegi sementara (Todds hemiplegia) yang berlangsung beberapa jam atau bebarapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiplegi yang menetap. Menurut Behman kejang demam terkait dengan kenaikan suhu yang tinggi dan biasanya berkembang bila suhu tubuh mencapai 39oC atau lebih ditandai dengan adanya kejang khas menyeluruh tonik klonik lama beberapa detik sampai 10 menit. Kejang demam yang menetap lebih dari 15 menit menunjukkan penyebab organik seperti proses infeksi atau toksik selain itu juga dapat terjadi mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan dan kelemahan serta gerakan sentakan terulang.

Diagnosis Beberapa hal dapat mengarahkan untuk dapat menentukan diagnosis kejang demam antara lain : Anamnesis Demam (suhu > 38oC) Adanya infeksi di luar susunan saraf pusat (misalnya tonsillitis, tonsilofaringitis, otitis media akut, pneumonia, bronkhitis, infeksi saluran kemih). Gejala klinis berdasarkan etiologi yang menimbulkan kejang demam. Serangan kejang (frekuensi, kejang pertama kali atau berulang, jenis/bentuk kejang, antara kejang sadar atau tidak, berapa lama kejang, riwayat kejang sebelumnya (obat dan pemeriksaan yang didapat, umur), riwayat kejang dengan atau tanpa demam pada keluarga, riwayat trauma) Riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat kehamilan ibu dan kelahiran, riwayat pertumbuhan dan perkembangan, riwayat gizi, riwayat imunisasi Adanya infeksi susunan saraf pusat dan riwayat trauma atau kelainan lain di otak yang juga memiliki gejala kejang untuk menyingkirkan diagnosis lain yang bukan penyebab kejang demam

Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsy yang kebetulan terjadi bersama demam. Pemeriksaan Fisik Suhu tubuh mencapai 39C. Keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, nafas, suhu Pemeriksaan sistemik (kulit, kepala, kelenjer getah bening, rambut, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, thorax : paru dan jantung, abdomen, alat kelamin, anus, ekstremitas : refilling kapiler, reflek fisiologis dan patologis, tanda rangsangan meningeal) Status gizi (TB, BB, umur, lingkar kepala) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Darah rutin, glukosa darah, elektrolit Urin dan feses rutin (makroskopis dan mikroskopik) Kultur darah Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Usia < 12 bulan sangat dianjurkan Usia 12-18 bulan dianjurkan Usia > 18 bulan selektif EEG Pemeriksaan EEG dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak menunjukan kelainan likuor. Gelombang EEG lambat di daerah belakang dan unilateral menunjukan kejang demam kompleks. Pemeriksaan elektroensefalogram (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karena itu tidak direkomendasikan. Pemeriksaan EEG dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas, misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal

Pencitraan Foto X-ray, CT-Scan, MRI dilakukan atas indikasi : Kelainan neurologic fokal yang menetap (hemiparesis) Paresis nervus VI Papiledema

Diagnosis Banding Penyebab lain kejang yang disertai demam harus disingkirkan, khususnya Meningitis atau Ensefalitis. Pungsi lumbal terindikasi bila ada kecurigaan Meningitis. Adanya sumber infeksi seperti Otitis media tidak menyingkirkan Meningitis dan jika pasien telah mendapatkan antibiotika maka perlu pertimbangan pungsi lumbal.

Penatalaksanaan Ada empat hal yang perlu dikerjakan, yaitu : Pengobatan fase akut. Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan nafas harus bebas agar oksigen terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian antipiretik. Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah Diazepam yang diberikan intravena atau intrarekal. Dosis Diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimum 20 mg. Bila Diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit, gunakanDiazepam intrarektal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB > 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan Fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian Fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena Fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena. Bila dengan Fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif. Bila kejang berhenti dengan Diazepam, lanjutkan dengan Fenobarbitaldiberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan sampai dengan 1 tahun 50 mg, dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara intramuskular. Empat jam kemudian berikan Fenobarbital dosis rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Jika anak mengalami demam tinggi, kompres dengan air biasa (suhu ruangan) dan perikan Parasetamol secara rektal (10-15 mg/kgBB).

Gambar 1. Algoritme Tata Laksana Kejang Demam

Mencari dan mengobati penyebab. Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan Meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai Meningitis atau apabila kejang demam berlangsung lama. Pada bayi kecil sering mengalami Meningitis tidak jelas, sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan, dan dianjurkan pada pasien berumur kurang dari 18 bulan. Pemeriksaan laboratorium lain perlu dilakukan utuk mencari penyebab.

Pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam. Lama pengobatan satu tahun bebas kejang Dianjurkan profilaksis terus menerus : Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang (paresis Tods, CP, hidrosefalus) Kejang lama > 15 menit Kejang fokal Dipertimbangkan : Kejang berulang dalam 24 jam Bayi usia < 12 bulan Kejang demam kompleks berulang > 4 kali Jangan beri pengobatan secara oral sampai kejang bisa ditangulangi (bahaya aspirasi).

Cara Pemberian Obat Diazepam rektal 5 mg, atau10 mg, maksimal 2 kali, interval 5-10 menit. Diazepam IV maksimal sekali pemberian 10 mg dengan kecepatan 2 mg/menit, dapat diberikan 2-3 kali dengan interval 5 menit. Fenitoin IV dosis inisial maksimum adalah 1.000 mg (30 mg/kgBB). Sediaan IV diencerkan dengan 1 ml NaCL 0,9% per 10 mg. Kecepatan pemberian IV maksimum 50 mg/menit. Fenobarbital IV dosis inisial maksimum 600 mg (30 mg/kgBB). Kecepatan pemberian maksium 30 mg/menit. Midazolam IV bolus 0,2 mg/kgBB (perlahan), kemudian drip 0,02-0,4 mg/kg/jam. Rumatan Fenitoin dan Fenobarbital tetap diberikan. Prognosis Faktor risiko berulangnya kejang demam : Riwayat kejang demam dalam keluarga Usia kurang dari 14 bulan

Gangguan neurologis Suhu saat kejang pertama dibawah 38C Tingginya suhu sebelum kejang Lamanya demam Jarak panas terhadap kejang kurang 6 jam Kejang demam kompleks Channelopathi Bila semua faktor risiko ada kemungkinan berulang 80 %, satu faktor 10-15%.

Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelainan biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum maupun fokal Resiko yang mungkin terjadi pada anak kejang demam : 30-40% berulang kejang demam Sebagian kecil menjadi epilepsi. Resiko epilepsi di kemudian hari tergantung faktor : Riwayat epilepsi dalam keluarga Kelainan perkembangan atau saraf sebelum menderita kejang demam. Kejang lama atau kejang fokal Indikasi Rawat Kejang demam pertama kali Kejang demam pada usia < 1 tahun Kejang demam kompleks Hiperpiraksia (suhu di atas 40oC) Pasca kejang anak tidak sadar atau lumpuh (Tods paresisi) Permintaan orangtua

Kesimpulan Kejang demam adalah kejang akibat demam oleh karena proses ekstrakranium. Kejang demam merupakan kelainan neurologis terbanyak pada anak. Prognosis kejang demam baik Sebagian akan berulang sebagai kejang demam berulang atau kejang tanpa demam dan sebagian kecil epilepsi Pengaruh kejang demam terhadap gangguan kognitif masih kontroversial Pemeriksaan laboratorium, radiologis, EEG dan pungsi lumbal hanya atas indikasi Kejang demam berulang tidak dianjurkan diberikan profilaksis anti konvulsan kecuali orang tua sangat khawatir, punya resiko untuk berulang atau berkembang ke arah epilepsi Pilihan obat anti konvulsan sebagai profilaksis diazepam untuk intermiten dan phenobarbital, asam valproat pilihan untuk profilaksis jangka panjang Pemberian antikonvulsan sebagai profilaksis jangka panjang selama 1 tahun bebas kejang Pemberian antipiretik tanpa antikonvulsan tidak mencegah timbulnya kejang demam berulang