FIA GRAVIDEI Vrsta ........

CNP

STATUT MARITAL
C

Cb

Adresa: Loc. ............... Str. ...............................

Nr. ........ Jud. ..........................................................................................
Telefon ......... E-mail ................
Studii .
Date despre tatl biologic:
Vrsta
Grup sanguin

Rh

Starea de sntate

Istoric obstretical
Nateri

Cezariene

< 2500 g

> 4000 g

Nscui
mori

Nscui
malformai

Copii n
via

Avorturi

Spt. 1-3

Spt. 4-6

Cerere

Provocat

Complicat

Sarcini EU

Factori de risc
UM
PMF
DPN
DCP
Graficul greutii
(fiecare linie = 1 kg)
Spt.
6 - 12

Spt.
16

Spt.
24

Spt.
32

+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1

1/5

Spt.
36

Spt.
38

Spt.
40

Reprezentarea grafic a creterii nlimii fundului uterin:

VIZITA 1 (luare n eviden)

Data

VG

Anamneza:
AHC .
APF menarha . ciclu menstrual .. zile .
APP..
..
APP ginecologic

T(cm) G(kg) TA Puls

Examen clinic general

.
.
.
.
Examen obstretical:
.
Sni .
.
Ex. V
.
Pelvimetrie extern: BS .................... BC ....................
.
BT .................... AP ...................
Investigaii la prima vizit:
Grup sanguin ... Rh . VDRL/RPR . HIV . AgHBs . Test sarcin
Hb Ht . Leucocite Trombocite Sumar urin . Urocultur (AB) .
Ex. secreie vaginal ........ Citologie BP ...
T. Anti D . Anti A/B . Altele .
Ecografie (1114 spt.) data VG spt. zile CRL ... Pliu nucal ...
Profilaxie: acid folic 5-10 mg/zi vaccinare antigripal (sez.) .
recom. triplu test (spt. 15-16) . alte recomandri .........
Educaie pentru sntate:

............
..
Diagnostic:
Data urmtoarei
vizite:

2/5

Vizita

1519 spt.

2025 spt.

2628 spt.

2932 spt.

Data consultaiei
VG (cronologic)
VG (biometrie)

Acuze

Greutate
Ctig ponderal
Puls
Tensiune arterial
nlime fund uterin
Circumferina abdominal
Micri active fetale
BCF
Tonus uterin (N, >)
CUD
Sngerri vaginale
(Da / Nu)
Leucoree patol. (Da / Nu)
Prezentaie (C / P / T)
Poziie (Stg. / Dr.)
Raport fa de s. s.
(mobil, aplicat)
Starea colului: lung,
scurtat, nchis, deschis
Cantitate LA (N, >, <)
Edeme (Da / Nu)
Varice (Da / Nu)
Investigaii

Tratament

Morfologie ft
(18-22 spt.)
Glicemie
Ac. folic 5-10 mg/zi Fier 30-60 mg/zi
Ac. folic 5-10 mg/zi
Triplu test
(12-16 spt.)

Concediu
(medical / prenatal)
Data urmtoarei vizite
Semntura i parafa
medicului

3/5

T. anticorpi
Fier 30-60 mg/zi
Ac. folic 5-10 mg/zi

VDRL II
Hb.
Ht.
Fier 30-60 mg/zi
Ac. folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile

Vizita

3335 spt.

3638 spt.

3940 spt.

Data consultaiei
VG (cronologic)
VG (biometrie)

Acuze

Greutate
Ctig ponderal
Puls
Tensiune arterial
nlime fund uterin
Circumferina abdominal
Micri active fetale
BCF
Tonus uterin (N, >)
CUD
Sngerri vaginale (Da / Nu)
Leucoree patol. (Da / Nu)
Prezentaie (C / P / T)
Poziie (Stg. / Dr.)
Raport fa de s. s.
(mobil, aplicat)
Starea colului: lung, scurtat,
nchis, deschis
Cantitate LA (N, >, <)
Edeme (Da / Nu)
Varice (Da / Nu)

Investigaii

Tratament

Vaccinare I
Fier 30-60 mg/zi
Acid folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile

Concediu (medical / prenatal)

Data urmtoarei vizite

Semntura i parafa medicului

4/5

Sumar urin
Urocultur (AB)
Ex. secreie vaginal
Culturi col
T. anticorpi
Vaccinare II
Fier 30-60 mg/zi
Acid folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile

Fier 30-60 mg/zi

Acid folic 5-10 mg/zi
D2 500-1000 ui/zi
Ca 1 g x 10 zile

5/5