Dpression (psychiatrie)

La dpression (galement appele dpression caractrise, dpression clinique ou dpression majeure) est un trouble mentalcaractris par des pisodes de baisse d'humeur accompagne d'une faible estime de soi et d'une perte de plaisir ou d'intrt dans des activits habituellement ressenties comme agrables par l'individu. Cet ensemble de symptmes (syndrome) est individualis et classifi dans le groupe des troubles de l'humeur dans le manuel diagnostique de l'Association amricaine de psychiatrie en 1980. Le terme de dpression est cependant ambigu ; il est en effet parfois utilis pour dcrire d'autres troubles de l'humeur ou d'autres types de baisse d'humeur moins significatifs qui ne sont pas des dpressions proprement dites. La dpression est une condition handicapante qui peut retentir sur le sommeil, l'alimentation et la sant en gnral avec notamment un risque de suicide, ainsi que sur la famille, la scolarit ou le travail. Aux tatsUnis, approximativement 3,4 % des individus dpressifs sont morts par suicide et plus de 60 % des individus qui se sont suicids souffraient de dpression ou d'un autre trouble de l'humeur1. Le diagnostic de la dpression se base sur plusieurs lments : le ressenti personnel rapport par le patient, le comportement peru par son entourage et le rsultat d'un examen psychologique. Il n'existe aucun examen complmentaire pour le diagnostic de dpression, mais les mdecins en prescrivent gnralement pour dpister d'autres maladies qui peuvent causer des symptmes similaires. La priode de prvalence la plus leve se situe entre 20 et 30 ans, avec un pic plus tardif entre 30 et 40 ans 2. Les patients sont habituellement traits avec un mdicament antidpresseur et, dans certains cas, suivent une psychothrapie. L'hospitalisation peut s'avrer ncessaire dans le cas d'auto-ngligence, s'il existe un risque significatif de suicide ou pour la scurit de l'entourage. Une minorit des dpressions est traite par lectroconvulsivothrapie, pour les cas les plus graves. La dure de la dpression est grandement variable, pouvant aller d'un pisode unique de quelques semaines une longue priode d'pisodes dpressifs prolongs et rpts (dans ce cas, il s'agit de dpression rcurrente ou trouble unipolaire, parfois improprement appele dpression unipolaire). Les individus souffrant de dpression ont une esprance de vie raccourcie par rapport aux autres individus, en partie cause d'une plus grande susceptibilit d'autres maladies et au risque de suicide. Les patients actuellement ou anciennement dpressifs sont parfois stigmatiss. Au travers des sicles, la connaissance de la nature et des causes de la dpression a volue, bien que sa comprhension soit ce jour incomplte et encore sujette discussion. Les causes qui ont pu tre proposes incluent des facteurs psychologiques, psychosociaux, hrditaires, volutionnistes et biologiques. L'utilisation long terme et l'abus de certains mdicaments et substances peuvent favoriser ou aggraver les symptmes dpressifs. Les psychothrapies peuvent se baser sur les thories de la personnalit, de la communication interpersonnelle, et de l'apprentissage. La plupart des thories biologiques se concentrent sur desneurotransmetteurs, des molcules naturellement prsentes dans le cerveau et qui permettent la communication entre les neurones. Les neurotransmetteurs de type monoaminergique comme la srotonine, la noradrnaline et la dopamine sont plus particulirement tudis.
Sommaire

Symptomatologie[

La dpression est une condition handicapante qui peut dfavorablement affecter la famille, la scolarit, le travail, le sommeil, l'alimentation et la sant en gnral3. Son impact sur le fonctionnement et le bien-tre est compar celui des conditions cliniques chroniques comme le diabte4. Un individu souffrant d'un pisode dpressif majeur montre habituellement une trs forte baisse de moral, ce qui affecte ngativement son point de vue sur tout son environnement, et une incapacit prendre du plaisir lors d'activits qu'il considrait auparavant agrables. Les individus atteints de dpression peuvent ruminer ou tre proccups par des penses ou sentiments d'impuissance, d'inutilit, de regret ou culpabilit, de dsespoir et de haine envers eux-mme5. Dans certains cas plus graves, ils peuvent galement tre victimes de psychose. Ces symptmes incluent des dlires ou, moins communment, des hallucinations, habituellement dsagrables6. D'autres symptmes de la dpression peuvent inclure des difficults se concentrer et retenir des informations (en particulier chez les patients souffrant de symptmes psychotiques ou mlancoliques7), un retrait d'activits familiales ou sociales, une libido rduite, et des penses de mort ou de suicide. L'insomnie est frquente chez les individus dpressifs. Habituellement, ils se rveillent tt sans russir se rendormir par la suite8. L'insomnie affecte au moins 80 % des individus dpressifs9. L'hypersomnie, ou excs de sommeil, peut galement survenir8. Certains antidpresseurs peuvent favoriser l'insomnie cause de leurs effets stimulants10. Un individu souffrant de dpression peut montrer des signes non psychiatriques comme des maux de tte ou des problmes de digestion. Les problmes physiques sont les problmes les plus rpandus dans les pays en voie de dveloppement, selon les critres de l'Organisation mondiale de la sant11. L'apptit diminue souvent et cause une perte de poids. Bien que l'apptit puisse galement parfois augmenter et causer une prise poids importante5. L'entourage du patient peut remarquer chez ce dernier un comportement actifou lthargique8. Des individus dpressifs plus gs peuvent montrer des symptmes cognitifs comme une perte significative de la mmoire7 et une trs grande lenteur dans les mouvements12. La dpression est galement prsente chez les personnes ges souffrant de symptmes physiques, comme ceux de l'accident vasculaire crbral ou autresmaladies cardiovasculaires, la maladie de Parkinson et la broncho-pneumopathie chronique obstructive13. Les enfants dpressifs exposent de l'irritabilit plutt qu'une humeur dpressive 5, et les symptmes dpendent grandement selon l'ge et la situation14. La plupart d'entre eux perdent tout intrt dans leur scolarit et montrent un dclin de leurs rsultats scolaires. Ils peuvent tre dcrits comme trop dpendants, exigeants ou agressifs8. Le diagnostic peut se faire tardivement, ou ne pas se faire, lorsque ces symptmes sont interprts comme normaux5. La dpression peut coexister avec le trouble du dficit de l'attention avec ou sans hyperactivit, compliquant ainsi le diagnostic et le traitement de ces deux troubles 15.
Comorbidit[modifier

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La dpression est frquemment prsente dans de nombreux problmes psychiatriques. Les rsultats du National Comorbidity Survey (en) (1990-1992) rapportent que 51 % des individus dpressifs souffriraient d'anxit durant toute leur vie16. Les symptmes anxieux peuvent avoir un impact sur le trouble dpressif, causer une gurison tardive, une augmentation du risque de rechute, ainsi qu'un plus grand handicap, et des

risques levs de suicide17. Il existe un lien entre le stress, l'anxit et la dpression qui peut tre mesur et dmontr biologiquement18. Il existe un risque lev d'abus substantiel et d'alcoolo-dpendance19, et environ un tiers des individus diagnostiqus de trouble du dficit de l'attention avec ou sans hyperactivit dveloppent une dpression comorbide20. La dpression est aussi frquemment retrouve chez les individus souffrant de trouble de stress post-traumatique3. La dpression est galement prsente lors de priodes douloureuses. Un ou plusieurs symptmes douloureux surviennent 65 % chez les patients dpressifs, et environ 85 % des patients victimes de douleurs souffrent de dpression. La prvalence est plus faible en mdecine gnrale qu'en pratique spcialise. Le diagnostic de la dpression est souvent inexistant ou tardivement effectu, et la dpression peut s'aggraver avec le temps. Elle peut galement s'aggraver lorsque les symptmes dpressifs sont incorrectement traits 21. La dpression est associe un risque lev de maladie cardiovasculaire, indpendamment d'autres facteurs de risques, et directement, ou indirectement, lie des facteurs de risques comme le tabagisme et l'obsit. Les individus souffrant de dpression suivent plus rarement un traitement mdical pour prvenir les troubles cardiovasculaires, ce qui augmente les risques d'en dvelopper. Dans les soins qu'il prodigue, un cardiologue peut ne pas reconnatre la dpression comme une cause compliquant un problme cardiovasculaire22.
Causes[modifier

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Le modle bio-psycho-social suggre que les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, jouent un rle dans la cause de la dpression23. Le modle diathsestresspropose que la dpression provenant d'une vulnrabilit pr-existante, ou diathse, survient lors d'vnements stressants dans la vie d'un individu. La vulnrabilit pr-existante peut tre gntique24,25, ce qui implique une interaction entre la nature et l'ducation cognitive, cause par des schmas d'interprtation du monde acquis pendant l'enfance26. La dpression peut directement tre cause par des lsions au cervelet comme dans le cas du syndrome cognitivo-affectif crbelleux27,28,29. Ces modles interactifs ont gagn une validation empirique. Par exemple, des tudes cohortes dmontrent la manire dont la dpression apparat depuis un comportement dit normal. Les chercheurs concluent que la variation du gne codant le transporteur de la srotonine (5-HTT) affecte les risques de dpression lorsque des individus font face des vnements trs stressants. Plus prcisment, la dpression peut succder de tels vnements, mais semble plus probable chez des individus possdant un ou plusieurs allles courts du gne 5-HTT24. Par ailleurs, l'hritabilit de la dpression (c'est--dire le degr avec lequel les diffrences individuelles d'apparition sont dues des diffrences gntiques) est d'environ 40 % chez les femmes et 30 % chez les hommes30. Les psychologues volutionnistes proposent que la base gntique de la dpression soit profondment implique dans l'histoire des adaptations de la slection naturelle. Les troubles de l'humeur induits par une substance, ressemblant au syndrome dpressif majeur, sont causs par la consommation de drogues long terme, l'abus de drogue, ou au sevrage de certains sdatifs ou de drogues hypnotiques31,32.
Biologie[

Hypothse monoaminergique

Parmi les 30 neurotransmetteurs environ qui ont t identifis, des chercheurs ont dcouverts un lien entre la dpression clinique et la fonction de trois principales monoamines que sont lasrotonine, la noradrnaline et la dopamine.

Les antidpresseurs influencent les structures crbrales de ces trois neurotransmetteurs qui rgulent l'motion, les ractions au stress, le sommeil, l'apptit et la sexualit33.

La plupart des traitements aux antidpresseurs augmentent les taux d'un ou de plusieurs monoamines (la srotonine, lanorpinphrine et la dopamine) dans la fente synaptique localise entre les neurones. Certains traitements agissent directement sur les rcepteurs des monoamines. La srotonine serait suppose rguler d'autres systmes de neurotransmetteurs. Une diminution de l'activit de la srotonine peut entraner une dsorganisation de ces systmes34. D'aprs cette hypothse permissive, la dpression apparait lorsque des niveaux bas de srotonine entranent des niveaux bas de noradrnaline35. Certains antidpresseurs augmentent directement les niveaux de noradrnaline, tandis que d'autres augmentent les niveaux de dopamine. Ces observations ont donnes lieu l'hypothse monoaminergique de la dpression. Dans sa formulation contemporaine, l'hypothse monoaminergique propose que la dficience de certains neurotransmetteurs soit responsable des caractristiques correspondant la dpression. La noradrnaline pourrait permettre un degr d'alerte, d'nergie, mais aussi d'anxit, d'attention et d'intrt pour la vie. Le manque de srotonine entranerait une anxit, des obsessions et des compulsions. La dopamine amliorerait l'attention, la motivation, le plaisir, l'envie d'tre rcompens mais aussi l'intrt apporte la vie36. Les partisans de cette thorie recommandent le choix d'un antidpresseur ayant un mcanisme d'action agissant en premier lieu sur les symptmes. Les patients anxieux et irritables devraient tre traits par ISRS ou par inhibiteurs de la recapture de la noradrnaline. Ceux qui ont un manque d'nergie et de joie de vivre devraient tre traits avec de la noradrnaline et des mdicaments qui augmentent la dopamine36. En parallle des observations cliniques montrant que les mdicaments qui augmentent les taux de monoamines disponibles sont des antidpresseurs efficaces, des avances rcentes en gntique indiquent que la variation phnotypique de la fonction centrale des monoamines pourrait tre lgrement associe une vulnrabilit de la dpression. Malgr ces dcouvertes, la dpression n'est pas uniquement cause par une simple dficience en monoamine37. Durant les vingt dernires annes, des recherches ont montres de multiples limitations l'hypothse monoaminergique. Ce modle est insuffisant pour comprendre la dpression38. Un contre-argument montre que les effets stimulants de l'humeur des inhibiteurs de la monoamine oxydase et des ISRS mettent des semaines agir, tandis que l'augmentation des monoamines apparait ds les premires heures. Un autre contre-argument se base sur des expriences faites avec des molcules qui entranent une diminution des monoamines. Alors que la diminution artificielle de la concentration des monoamines disponibles dans le systme nerveux devrait lgrement diminuer l'humeur des patients dpressifs non traits, cette diminution n'affecte pas l'humeur des sujets sains 37. L'hypothse monoaminergique, dj limite, a t abusivement sur-simplifie lorsqu'elle ft utilise comme slogan publicitaire auprs du grand public, en parlant de dsquilibre chimique37. En 2003, une interaction gne environnement (GxE) a t propose pour expliquer pourquoi les facteurs de stress sont des prdictifs pour les pisodes dpressifs chez certains individus, mais pas chez d'autres. Ceci dpendrait d'une variation alllique de la rgion promotrice lie au transporteur de la srotonine (5-HTTLPR)39. Cependant, une mta-analyse de 2009 montre que les vnements stressants de la vie taient associs la dpression, mais ne trouve aucun lien avec le gnotype 5-HTTLPR40. Une autre mta-analyse de 2009 a confirm cette valuation41. Une revue bibliographique de 2010 trouve par contre une relation systmatique

entre la mthode utilise pour valuer les stress environnementaux et les rsultats des tudes. Cette revue trouv galement la fois que les mta-analyses de 2009 taient significativement biaises en faveur des tudes ngatives qui utilisaient des auto-questionnaires pour mesurer le stress42.
Autres hypothses

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Les clichs d'IRM de patients atteints de dpression montrent des diffrences structurelles crbrales par rapport aux individus non-dpressifs. Des mta-analyses rcentes de neuroimagerie montrent, chez les sujets souffrant de dpression, une augmentation du volume de leur ventricules latraux et de leur glande surrnale. Ces clichs montrent cependant une diminution de la taille des noyaux gris centraux, du thalamus, des hippocampes et des lobes frontaux (notamment les cortex orbitofrontaux et le gyrus rectus)43,44. Des hypersignaux ont t retrouvs chez des patients dont la dpression est apparue tardivement. Ceci a men au dveloppement de la thorie de la dpression vasculaire45. Il pourrait y avoir un lien entre la dpression et la neurogense dans l'hippocampe46, un centre important la fois pour l'humeur et la mmoire. La perte des neurones hippocampiques trouve chez certains patients dpressifs est lie un dysfonctionnement de la mmoire et des troubles de l'humeur. Les mdicaments peuvent augmenter les niveaux de srotonine dans le cerveau, ce qui stimule la neurogense et ainsi augmenter la masse totale de l'hippocampe. Cette augmentation pourrait aider amliorer l'humeur et la mmoire47,48. Des relations similaires ont t observes entre la dpression et une rgion du cortex cingulaire antrieur impliques dans la modulation du comportement motionnel49. Une des neurotrophines responsable de la neurogense est le facteur neurotrophique driv du cerveau (FNDC, BDNF en anglais). Les concentrations de BDNF dans le plasma sanguin des patients dpressifs sont drastiquement diminues (plus de trois fois) compar la normale. Les antidpresseurs augmentent les concentrations sanguines du FNDC. Bien que la diminution des concentrations du FNDC ait t trouve dans d'autres troubles, il existe quelques preuves concernant l'implication du FNDC dans le mcanisme de la dpression en tant que possible mcanisme d'action des antidpresseurs50. Il existe quelques preuves montrant que la dpression majeure pourrait tre cause en partie par une hyperactivation de l'axe hypothalamo-pituitaro-surrnalien (axe HPA - A pour adrenal gland). Elle rsulte d'une rponse neuroendocrine au stress. Des tudes ont montres une augmentation des concentrations du cortisol, un largissement de la glande hypophyse et des glandes surrnales, suggrant une perturbation du systme endocrine qui pourrait jouer un rle dans les maladies psychiatriques, notamment la dpression. Une hyperscrtion de corticolibrine par l'hypothalamus pourrait entraner ceci et est impliqu dans les symptmes cognitifs et l'apparition des symptmes51. L'hormone strogne a t implique dans les troubles dpressifs cause d'une augmentation du risque d'pisodes dpressifs aprs la pubert, la priode antnatale, et une diminution des taux aprs la mnopause52. Au contraire, les priodes prmenstruelles et du postpartum de diminution d'strognes sont aussi associes une augmentation du risque52. Le retrait brutal, des fluctuations ou des priodes prolonges de concentrations basses d'strognes ont t lis une diminution significative de l'humeur. L'amlioration clinique de la dpression du postpartum, la primnopause et la postmnopause montrent qu'elles sont possibles aprs que les concentrations d'strognes sont stabilises ou restaurs 53,54.

D'autres recherches ont explores les rles potentiels des cytokines. Les symptmes de de syndrome dpressif majeur sont assez proches de ceux retrouvs dans le comportement d'un malade qui rpondrait en luttant contre une infection. Ceci induit la possibilit que la dpression puisse rsulter d'une manifestation de mauvaise adaptation un comportement de maladie caus par des anomalies dans les cytokines circulantes 55. L'implication des cytokines pro-inflammatoire dans la dpression est fortement suggr par une mta-analyse de la littrature clinique qui montre que les concentrations en IL-6 et en TNF- sont plus hautes chez les sujets atteints de dpression que chez les sujets sains56. Ces anomalies immunologiques pourraient causer un excs de production de prostagmandine E2 et probablement une expression excessive de COX-2. Des anomalies sur la manire dont l'enzyme indoleamine 2,3-dioxygnase active aussi bien le mtabolisme de tryptophanekynurenine pourrait entraner un mtabolisme excessif de tryptophane-kynurnine et entrainer l'augmentation de la production de la neurotoxine acide quinolinique, ce qui contribue au syndrome dpressif majeur. L'activation du NMDA menant l'excs de la neurotransmission glutamatergique, pourrait aussi y contribuer 57. Pour finir, certaines relations ont t rapportes entre des sous-types spcifiques de dpression et des conditions climatiques. Ainsi, le risque de dvelopper une dpression psychotique augmenterait lorsque la pression baromtrique est basse, tandis que le risque de mlancolie est augmente lorsque la temprature et/ou la lumire du soleil est faible58. Des processus inflammatoires peuvent tre stimuls par des cognitions ngatives ou leur consquences, comme le stress, la violence ou le manque. Ainsi, des conditions ngatives peuvent causer une inflammation qui peut en retour mener la dpression59.
Psychologie[modifier

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De nombreux aspects de la personnalit et de son dveloppement semblent avoir une partie intgrante dans la faon dont la dpression apparat et persiste60, une attitude pessimiste tant un prcurseur commun61. Les pisodes dpressifs sont fortement lis aux vnements de vie ngatifs mais les capacits qu'a la personne faire face un vnement sont aussi trs importante pour s'y adapter (rsilience)62. Une faible estime de soi et des penses pessimistes, ngatives ou d'impuissance sont lies la dpression. La dpression est moins rpandue, et plus facilement gurissable, parmi les pratiquants d'une religion 63,64,65. Il n'est pas toujours vident de connatre quels facteurs peuvent causer la dpression et ou en tre la consquence. Cependant, des individus atteints de dpression capables de changer positivement leur manire de penser retrouvent souvent une meilleure humeur et une meilleure confiance en eux66. Le psychiatre amricain Aaron T. Beck, inspir des travaux de George Kelly et Albert Ellis, a dvelopp ce qui est dsormais connu comme le modle cognitif de la dpression au dbut des annes 1960. Il propose trois concepts qui sous-tendent la dpression : une triade de penses ngatives composes d'erreurs cognitives sur soi, son univers et son avenir ; des schmas rpts de penses ngatives et une modification, une distorsion du traitement de l'information provenant de leur environnement67. De ces trois principes, il a dvelopp une technique structure de thrapie cognitivo-comportementale (TCC)68. Selon le psychologue amricain Martin Seligman, la dpression chez les humains est similaire l'impuissance apprise chez les animaux de laboratoire, o ils se trouvent dans une situation dplaisante durant laquelle ils peuvent trouver une chappatoire, mais qu'ils n'y parviennent pas car ils ont appris n'avoir aucun contrle sur cette situation69.

La thorie de l'attachement, dveloppe par le psychiatre anglais John Bowlby dans les annes 1960, propose une relation entre le trouble dpressif l'ge adulte et la qualit du lien entre l'enfant et le parent. Il pense en particulier que l'exprience d'une perte, d'une sparation ou d'un rejet du parent (qui renvoie le message d'un enfant mal-aim) peuvent, dans tous les cas, mener des modles internes d'inscurit... Des reprsentations internes cognitives d'un enfant mal-aim et des figures d'attachement impossibles aimer ou indignes de confiance font partie de la triade cognitive de Beck70. Tandis qu'un grand nombre d'tudes confirment les principes fondamentaux de la thorie de l'attachement, les recherches ne peuvent pas conclure qu'il existe un lien entre l'attachement affectif prcoce et la dpression l'ge adulte70. Les individus dpressifs s'en prennent souvent eux-mme suite aux vnements ngatifs qu'ils ont vcu71 et, comme dmontr dans une tude en 1993 sur des adolescents dpressifs hospitaliss, ceux qui s'en veulent d'une manire ngative n'esprent pas vivre un futur vnement positif72. Cette tendance est caractristique d'une attributiondpressive ou d'un tat d'esprit pessimiste71. Selon Albert Bandura, un psychosociologue canadien, associ avec la thorie sociale cognitive, les individus dpressifs se sousestiment, suite des expriences d'chec, d'observation des faiblesse des modles sociaux, se basant sur un manque de persuasion sociale qu'il ne peuvent affronter et leur propre tat somatique et motionnel impliquant la tension et le stress. Cela peut ngativement influencer l'image de soi et provoquer un manque d'efficacit personnelle. De ce fait, ils pensent n'avoir aucune influence sur les vnements ou leur projet de vie73. Des tests de dpression chez les femmes indiquent que des facteurs de vulnrabilit comme la perte prcoce d'un proche, un manque de relation base sur la confiance, la charge de plusieurs jeunes enfants la maison, et le chmage peuvent s'associer d'autres facteurs stressants et augmenter le risque de dvelopper une dpression74. Pour les individus plus gs, les facteurs sont souvent lis des problmes de sant, des changements de statut relationnels entre poux lis l'ducation des enfants et du dcs d'un proche, ou le changement de relation avec des amis caus par des vnements75. La connaissance base sur la dpression a galement t interprte par des branches psychanalytiques et humanistes de la psychologie. Selon le point de vue psychanalytique du psychiatre autrichien Sigmund Freud, la dpression, ou mlancolie , peut tre lie une perte interpersonnelle76,77 et aux premires expriences de la vie78. Desthrapeutes existentiels ont associ la dpression un manque de signification dans le prsent79 et dans l'avenir80,81. Le fondateur de l'approche humaniste et psychologue amricain Abraham Maslow suggre que la dpression peut survenir chez les individus incapables de combler leurs besoins ou de s'auto-dvelopper (pour prouver pleinement leur potentiel)82,83.
Social[modifier

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La prcarit et l'isolement social sont associs un risque lev de problmes de sant mentale en gnral 60. La maltraitance sur mineur (abus physique, motionnel, sexuel ou ngligence) est galement associ un risque lev de dvelopper une dpression durant l'ge adulte84. Durant les premires annes de sa vie, l'enfant apprend devenir un tre social. L'abus d'un enfant par un parent peut ngativement interfrer le dveloppement de la personnalit et crer un plus grand risque de dvelopper une dpression et autres pathologies psychiatriques. Des problmes familiaux, comme une dpression parentale (notamment

maternelle), un srieux conflit parental ou divorce, le dcs d'un parent ou autres dysfonctionnements dans la parentalit sont d'autres facteurs de risque60. l'ge adulte, des vnements stressants sont fortement associs au dveloppement d'pisodes dpressifs85. Dans ce contexte, des vnements de la vie associs au rejet social apparaissent tre particulirement lis la dpression86,87. Le fait qu'un premier pisode dpressif prcde le plus souvent et immdiatement un vnement stressant plutt qu'un pisode rcurrent se tient avec l'hypothse que les sujets deviennent beaucoup plus sensibles aux changements de leur condition de vie aprs des rcurrence de dpression successives88,89. Le lien entre les vnements stressants de la vie et l'aide sociale a t le sujet de nombreux dbats. Le manque de support social accrot le risque de dvelopper une dpression ou le manque de support social peut constituer une pression menant directement la dpression90. Il existe des preuves que des troubles dans le voisinage, par exemple, avec des problmes de toxicomanie ou criminels, est un facteur de risque, tandis qu'un entourage au revenu ais est un facteur protecteur91. Des conditions de travail difficiles, en particulier chez les demandeurs d'emploi avec peu de possibilit de prendre des dcisions pour eux-mme sont associs la dpression bien que la diversit et le nombre de facteurs confondants soit importants, une relation causale est difficile faire92. La dpression peut tre cause par un prjudice. Elle survient lorsqu'un individu maintient une image ngative et strotype de lui-mme. Cette stigmatisation peut tre cause par l'appartenance un groupe. Si quelqu'un, a des a priori sur un groupe et devient par la suite membre de ce groupe, ceci peut internaliser ces a priori et favoriser une dpression. Par exemple, un garon qui grandit dans une culture dans laquelle il intgre l'a priori que les homosexuels sont immoraux, peut, une fois adulte, s'auto-stigmatiser s'il dcouvre qu'il est gay. Des individus pourraient aussi internaliser des a priori, suite une auto-stigmatisation cause par une enfance avec des expriences ngatives comme des abus physiques et verbaux59.
volutionniste[modifier

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Alcool et autres drogues[modifier

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De nombreux patients atteint de troubles psychiatriques consomment des substances : en particulier de l'alcool, des sdatifs et du cannabis. La dpression et autres problmes psychiatriques peuvent tre causs par l'ingestion de ces substances. Un diagnostic diffrentiel doit obligatoirement tre fait pour dterminer lorsqu'un trouble mental est caus ou non par une substance93. Selon le DSM-IV, un diagnostic de trouble de l'humeur ne peut s'effectuer s'il est caus par des effets physiologiques directs d'une substance . Dans ce cas, il est appel en tant que trouble de l'humeur induit par une substance . L'alcoolodpendance ou une consommation excessive d'alcool, augmentent significativement le risque de dvelopper une dpression 94,95. Comme pour l'alcool, les benzodiazpines sont des dpresseurs du systme nerveux central. Cette catgorie de mdicaments est habituellement utilise pour traiter l'insomnie, l'anxit et les spasmes musculaires. Comme l'alcool, les benzodiazpines augmentent le risque de dvelopper une dpression. Ces traitement perturbrait l'quilibre biologique du cerveau 95, en diminuant par exemple les taux de srotonine et de noradrnaline32 ou en activant les voies mdies par le systme immunitaire dans le cerveau96. La prise chronique de benzodiazpines peut galement causer ou aggraver une dpression97,98 ; la dpression peut

galement faire partie d'unsyndrome de sevrage prolong99,100. Environ un quart des individus sevrs de l'alcool font l'exprience d'une anxit ou de dpression qui peuvent persister jusqu' deux ans 101. L'abus de mthamphtamine est galement communment associ la dpression102.
Diagnostic[modifier

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valuation clinique[modifier

Un diagnostic peut tre effectu par un psychiatre ou psychologue3 qui recueille l'tat actuel du patient, sa vie personnelle et familiale, ainsi que ses symptmes actuels. L'objectif clinique gnral est de dterminer les facteurs biologique, psychologiques et sociaux qui peuvent dterminer l'humeur de l'individu. L'valuateur peut aussi discuter les moeyns que la personne utilise pour rguler son humeur (sains ou non) comme la consommation d'alcool ou d'autres drogues. L'valuation peut galement comporter un examen de l'tat mental, valuant l'humeur et la pense actuelles de l'individu, en particulier la prsence de sentiments de dsespoir ou de pessimisme, d'automutilation ou de suicide et une absence de but ou projets positifs3. Les professionnels de la sant mentale sont beaucoup moins prsents dans les zones rurales . Par consquence, le diagnostic et les soins sont prodigus par des mdecins traitants 103. Ce problme est galement plus marqu dans les pays en voie de dveloppement104. L'examen psychologique peut inclure des chelles cliniques comme l'chelle de dpression de Hamilton105 ou l'inventaire de dpression de Beck106. Le rsultat de l'chelle comme seul diagnostic est insuffisant selon les manuels du DSM et de la CIM, mais il fournit une indication de la svrit des symptmes durant une priode dfinie, ce qui fait que, lorsqu'un patient atteint un score plus lev que la normale, ce dernier peut tre valu plus en dtail dans le cadre du diagnostic dpressif 107. De nombreuses chelles cliniques sont cres dans ce but107. Des programmes de dpistage sont proposs pour la prvention de la dpression, les preuves ne montrent pas qu'ils amliorent la dtection, le traitement ou l'volution de la dpression108. Les mdecins traitants et autres professionnels non spcialiss dans le domaine psychologique peuvent avoir des difficults diagnostiquer une dpression, car ils sont entrans reconnatre en premier lieu les symptmes physiques et la dpression peut causer un bon nombre de symptmes physiques (psychosomatiques). Ces mdecins font deux fois sur trois un mauvais diagnostic et traitent d'autres patients sans qu'il y en ait ncessit109,110. Avant de diagnostiquer une dpression majeure, un mdecin effectue gnralement un examen mdical et des examens complmentaires pour dterminer d'autres causes des symptmes. Cela peut inclure un examen sanguin mesurant le taux de thyrostimuline et de thyroxine pour exclure une hypothyrodie, un ionogramme et une calcmie pour liminer une maladie mtabolique, une numration formule sanguine pour liminer une maladie systmique ou une maladie chronique110,111. Une atteinte de la fonction rnale et hpatique est recherche. Le taux de testotrone pourrait tre valu pour diagnostiquer un hypogonadisme, une cause de dpression chez les hommes112. Des plaintes cognitives apparaissent chez les patients gs dpressifs, mais elles peuvent aussi favoriser le dveloppement d'une dmence, comme la maladie d'Alzheimer113,114. Des tests cognitifs et une imagerie crbrale peut aider distinguer la dpression d'une dmence115. Un scanner peut exclure une pathologie crbrale chez les patients atteints de symptmes psychotiques, de symptmes rapidement dvelopps, ou de

symptmes inhabituels116. En gnral, les recherches ne sont pas rptes pour des pisodes suivants sauf si indication mdicale. Il n'existe aucun test de confirmation biologique de la dpression117. Des recherches sur les biomarqueurs de la dpression ont t effectues pour fournir une mthode objective de diagnostic. Il existe plusieurs biomarqueurs potentiels, notamment le facteur neurotrophique driv du cerveau (BDNF), en plus de techniques varies d'IRM fonctionnelle. Une tude a dvelopp un arbre dcisionnel pour interprter une srie d'IRM fonctionnelles pendant des activits diffrentes. Chez leurs sujets, les auteurs de l'tude ont t capable d'atteindre une sensiblit de 80 % et une sensibilit de 87 %, ce qui correspond une valeur prdictive ngative de 98 % et une valeur prdictive positive de 32 % (des rapports de vraisemblance positifs et ngatifs de 6,15 et de 0,23 respectivement). Cependant, d'autres recherches sont ncessaires pour l'utilisation de ces test en clinique118.
Critres (DSM et CIM)[modifier

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Les critres les plus utiliss dans le diagnostic de la dpression majeure peuvent tre trouvs dans la quatrime dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux(DSM-IV-TR) dit par l'Association amricaine de psychiatrie et dans la Classification internationale des maladies (CIM-10) dit par l'Organisation mondiale de la sant. Ils utilisent le terme d' pisode dpressif pour un simple pisode et trouble dpressif rcurrent pour des pisodes rpts119. La premire classification est utilise au tatsUnis et d'autres pays non-europens et la deuxime classification est utilise dans les pays europens 120. Les auteurs ont travaill vers des critres communs dans les deux classifications
121

Le DSM-IV-TR et la CIM-10 identifient des symptmes dpressifs typiques (principaux). La CIM-10 dfinit trois symptmes dpressifs (humeur triste, anhdonie et baisse d'nergie), dont deux doivent tre prsents pour poser le diagnostic du trouble dpressif122. Selon le DSM-IV-TR, il existe deux principaux symptmes de la dpression humeur triste et anhdonie. Au moins l'un de ces symptmes doit tre prsents pour poser le diagnostic d'un trouble dpressif123. La dpression est classifie en tant que trouble de l'humeur dans le DSM-IV-TR124. Le diagnostic dpend de la prsence d'un ou plusieurs pisodes dpressifs5. D'autres termes sont utiliss pour classifier la fois l'pisode et l'volution de la maladie. La catgorie du trouble dpressif non autrement spcifi est diagnostiqu si la manifestation de l'pisode dpressif ne rencontre aucun critre dcrivant un pisode dpressif majeur. La classification de la CIM-10 n'utilise pas le terme de trouble dpressif majeur , mais liste un critre trs similaire pour le diagnostic d'un pisode dpressif (lger, modr, svre). Le terme de rcurrent s'ajoute lorsqu'il y a dj eu de multiples pisodes sans pisodemaniaque125 qui serait alors en faveur d'un trouble bipolaire.
pisode dpressif majeur

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Un pisode dpressif majeur se caractrise par la prsence d'une humeur trs triste persistant pendant au moins deux semaines5. Les pisodes peuvent tre isols ou rpts et caractriss selon leur intensit : lgers (peu de symptmes pour atteindre le critre minimum), modrs ou svres (affectant le fonctionnement social et de l'occupation). Un pisode accompagn de caractristiques psychotiques habituellement dsign sous le terme de dpression psychotique est automatiquement classifi comme svre. Si le patient possde

des antcdents d'pisodes maniaques ou d'humeur anormalement leve (hypomaniaques), le diagnostic d'un trouble bipolaire est effectu la place126. La dpression sans tendance maniaque est souvent dsigne sous le terme d' unipolaire car l'humeur se stabilise en un seul tat motionnel ou ple motionnel127. Le DSM-IV-TR exclut les cas dans lesquels les symptmes impliquent le dcs d'un proche, bien qu'un pisode avec symptmes dpressifs et tristesse persistante, puisse suivre aprs le deuil 128. Ce critre a fait dbat car il ne prend en compte aucun autre aspect de contexte personnel ou social dans lequel la dpression peut survenir129. En outre, certaines tudes trouvent peu de confirmation empirique sur les critres dlimits du DSM-IV et indiquent qu'il s'agit plutt d'un diagnostic consensuel pos sur un continuum de symptmes dpressifs d'une dure et svrit varies130 : il exclut des diagnostics proches, comme la dysthymie qui implique un trouble de l'humeur chronique mais moins svre131, la dpression brve rcurrente, impliquant des pisodes dpressifs rpts mais brefs132,133, le trouble dpressif mineur, dans lequel uniquement quelques symptmes de la dpression sont prsents134 et le trouble de l'adaptation avec humeur dpressive qui comprend une baisse du moral en rponse un vnement stressant135.
Sous-types

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Le DSM-IV-TR reconnat davantage cinq sous-types de la dpression appels dterminants , en fonction de leur dure, leur svrit et galement la prsence de symptmes psychotiques :

La dpression mlancolique est caractrise par une perte de plaisir dans (presque) toutes les activits, une incapacit ragir aux stimuli lis au plaisir, une baisse d'humeur plus marque que lors d'un deuil ou la perte d'un proche, une aggravation des symptmes dans la matine, un rveil de bonne heure, un retard psychomoteur, une perte excessive de poids ( ne pas confondre avec l'anorexie) ou un sentiment excessif de culpabilit136.

La dpression atypique est caractrise par une humeur ractive (anhdonie paradoxale) et positive, un gain de poids important ou un apptit plus prononc (plaisir de manger), un sommeil excessif ou hypersomnie, une sensation de lourdeur dans certaines parties du corps et une mauvaise adaptation sociale marque par une hypersensibilit au rejet interpersonnel137.

La dpression catatonique est une forme rare et grave de dpression impliquant des troubles dans le comportement moteur et d'autres symptmes. Dans ce cas, le patient est muet, voire lthargique, peut rester immobile ou faire des mouvements tranges et sans but. Les symptmes catatoniques surviennent galement chez les patientsschizophrnes, lors d'pisodes maniaques, ou peuvent tre causs par le syndrome malin des neuroleptiques138. Une cause non psychiatrique doit tre limine en priorit.

La dpression post-partum ou trouble mental et du comportement lger associ la grossesse, non class ailleurs139 dsigne une intense dpression, soutenue et souvent handicapante, qui survient chez les jeunes mres aprs avoir donn naissance. L'incidence de la dpression post-partum s'lve entre 10 15 % chez les jeunes mres. Le DSM-IV note que pour diagnostiquer la dpression postpartum, les symptmes surviennent dans le mois aprs la naissance. Il est possible que la dpression post-partum puisse durer plus de trois mois140.

La dpression saisonnire est une forme de dpression durant laquelle des pisodes dpressifs surviennent l'arrive de l'automne ou de l'hiver et disparaissent l'arrive du printemps. Le diagnostic peut-tre effectu que lorsqu'au moins deux pisodes sont survenus pendant les deux mois les plus froids de l'anne et aucun pisode pendant les autres mois de l'anne, ceci pendant une priode de deux ans ou plus141.

Diagnostics diffrentiels[modifier

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Pour confirmer le diagnostic de la dpression, d'autres diagnostics potentiels doivent tre pris en compte, comme la dysthymie, le trouble de l'adaptation avec humeur dpressive, ou le trouble bipolaire. La dysthymie est un trouble de l'humeur lger et chronique durant lequel le patient montre presque quotidiennement une baisse d'humeur pendant au moins une dure de deux ans. Les symptmes ne sont pas aussi importants que ceux de la dpression, bien que les patients diagnostiqus de dysthymie soient sensibles une seconde dpression (ce qui est souvent nomm double dpression )131. Le trouble de l'adaptation avec humeur dpressive est un trouble de l'humeur, caractris par une rponse un vnement identifiable ou stressant, dans lequel les symptmes comportementaux et motionnels sont significatifs mais qui ne rencontrent pas le critre de la dpression135. Le trouble bipolaire, galement dsign sous le terme de trouble maniaco-dpressif , est une maladie durant laquelle les phases dpressives alternent avec des priodes de manie ou d'hypomanie. La dpression tant catgorise en tant que trouble part, des dbats se droulent encore l'exprience de symptmes hypomaniaques chez les patients dpressifs, indiquant un continuum dans les troubles de l'humeur142. D'autres troubles doivent galement tre pris en compte pendant le diagnostic de la dpression. Ceux-ci impliquent une humeur dpressive cause par d'autres maladies non psychiatriques, la prise de mdicaments et de substances. La dpression lie par une maladie non psychiatrique est caractrise comme trouble de l'humeur pour cause de condition mdicale gnrale. Cette condition est dtermine par l'histoire de la maladie, grce des tests cliniques et examens physiques. Lorsque la dpression est cause par l'ingestion de drogues, de mdicaments ou par l'exposition une toxine, elle est diagnostique en tant que trouble de l'humeur induit par une substance143. Dans ce cas, la substance est la cause du trouble de l'humeur.
Prvention[modifier

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Des interventions comportementales, comme la thrapie interpersonnelle144 et la psychothrapie cognitivocomportementale, sont efficaces dans la prvention d'une dpression145,146,147. De telles interventions, qui semblent tre efficaces lorsqu'elles sont effectues individuellement ou en petit groupe, pourraient atteindre un niveau d'audience plus consquent sur Internet148. Cependant, une mta-analyse plus ancienne dmontre que les programmes prventifs, avec un programme qui amliore les comptences, est plus efficace qu'un programme gnralement orient sur les comportements, et montre que ces derniers n'apportaient aucune aide chez les personnes ges, pour lesquelles seulement une aide sociale tait bnfique. Par ailleurs, les programmes de prvention les plus efficaces contre la dpression comprenant plus de huit sessions, chacune d'une dure comprise entre 60 et 90 minutes, et un groupe compos la fois de travailleurs professionnels et non-professionnels, montraient un impact plus bnfique149.

Le systme de soin mental nerlandais met en avant des interventions prventives comme un programme de Lutte contre la Dpression pour les patients atteints de dpression mineure. Cette intervention psychoducative prouverait son efficacit en tant que traitement et dans la prvention de la dpression (aussi bien pour son adaptabilit que pour son accessibilit), avec une rduction de 38 % de dvelopper une dpression majeure et une efficacit comparable celle des psychothrapies145,150. Des efforts de prvention pourraient entraner une diminution du risque de dvelopper une dpression de 22 38 %147. Une intervention par tape (surveillance active, psychothrapie cognitivo-comportementale (PCC) et prise mdicamenteuse pour certains) diminuerait de 50 % le risque d'incidence chez les patients gs de 75 ans ou plus151. Une tude sur la dpression montre un effet neutre compar l'ducation personnelle, sociale, et la sant et a inclus un commentaire sur le potentiel d'augmenter les scores de dpression partir des personnes qui ont reu une thrapie cognitivo-comportementale caus par une plus grande dtection et auto-reconnaissance des symptmes existants de dpression et spcialement des styles de pense ngative[pas clair]152. Une autre tude montre galement un effet neutre153.
Traitements[modifier

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Le traitement du trouble dpressif repose sur plusieurs mthodes aborder paralllement, une traitement mdicamenteux partir d'antidpresseurs, une psychothrapie et une aide psychosociale. Pour les formes rsistantes, l'lectroconvulsivothrapie peut tre ncessaire. La psychothrapie est le traitement de choix pour les patients de moins de 18 ans. L'hospitalisation peut tre ncessaire dans certains cas aigus : s'il y a autongligence, risque significatif de se blesser ou de blesser autrui ou lors d'une crise suicidaire. La dure du trouble varie beaucoup, pouvant aller d'un pisode qui se rsout en une semaine une succession d'pisodes dpressifs majeurs pouvant durer sur des annes. Le traitement mdicamenteux peut tre orient sur le traitement de troubles associs, par exemple des troubles du sommeil ou l'anxit. Le traitement doit tre le plus individualis possible en fonction des besoins du patient.
Psychothrapie[modifier

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La psychothrapie peut tre effectue individuellement, en groupe ou en famille, par un professionnel de la sant mentale incluant psychothrapeute, psychiatre, psychologue, travailleur social, conseiller et infirmiers spcialiss dans le domaine psychiatrique. Avec des formes plus chroniques et complexes de dpression, un mlange de mdicaments et de thrapies peut s'effectuer154,155. La psychothrapie cognitivo-comportementale (TCC) reste actuellement le traitement ayant montr le plus d'efficacit sur la dpression chez les enfants et adolescents. Les TCC et les thrapies interpersonnelle (TIP) sont des thrapies principalement effectues chez les adolescents 156. Chez les patients gs de moins de 18 ans, selon la National Institute for Health and Clinical Excellence

(en), la prise d'un mdicament doit tre

effectue conjointement avec une thrapie psychologique comme la TCC, la thrapie interpersonnelle et la thrapie familiale157. La psychothrapie se rvle efficace chez les individus plus gs 158,159. Une psychothrapie bien effectue peut rduire considrablement la rcurrence de la dpression mme aprs qu'elle soit termine ou remplace par des sances de rappel.

La forme de psychothrapie la plus tudie pour la dpression sont les TCC qui apprennent aux patients les moyens de lutter contre les penses (cognitions) ngatives et persistantes pour ainsi changer les comportements contre-productifs. Une recherche effectue au milieu des annes 1990 explique que les TCC pourraient tre aussi efficace, voir plus, que les antidpresseurs chez les patients souffrant de dpression modre svre160,161. Les TCC peuvent se rvler efficace chez les adolescents dpressifs 162, bien que son efficacit sur des pisodes svres de dpression reste prouver163. Plusieurs facteurs prdisent le succs des TCC chez les adolescents : haut niveau de penses positives, sentiments d'chec diminus, penses ngatives et distordues diminues164. Les TCC sont galement efficaces dans la prvention contre les rechutes165,166. Plusieurs variantes de psychothrapies cognitivo-comportementales ont t utilises chez les patients dpressifs, les plus notables tant la thrapie rationnelle-motive167 et plus rcemment lathrapie cognitive base sur la pleine conscience168. La psychanalyse est une cole de penses, fonde par Sigmund Freud qui se base sur la rsolution des conflits mentaux inconscients169. Des techniques psychanalytiques sont utilises par certains praticiens pour soigner les patients atteints de dpression170. Une autre technique plus pratique et clectique, appele la psychothrapie psychodynamique, se base sur la psychanalyse, mais principalement sur les causes sociales et interpersonnelles171. Dans une mta-analyse d'essais contrls de psychothrapie courte psychodynamique et de soutien, l'amlioration s'est avre aussi efficace que la prise mdicamenteuse pour la dpression lgre modre172. La logothrapie, une forme de psychothrapie existentielle dveloppe par le psychiatre autrichien Viktor Frankl, se base sur le vide existentiel associ des sentiments de futilit et d'insignifiance. Il est indiqu que ce type de psychothrapie se rvelrait plus efficace chez les adolescents plus gs173.
Mdicaments[modifier

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En 2007, le Zoloft tait l'antidpresseur le plus prescrit aux tats-Unis, avec 29 652 000 prescriptions174.

L'effet des antidpresseurs s'avre nul minimal compar au placebo chez les patients atteints de dpression lgre et modre. L'effet est significatif chez les patients atteints de dpression svre175. Les effets des antidpresseurs sont lgrement suprieurs ceux de la psychothrapie, en particulier dans les cas de dpression chronique majeure, bien que l'efficacit dans les essais mesurant l'effet court terme, plus de patients -spcialement ceux qui ont une forme moins svre de dpression- arrtent le traitement mdicamenteux que la psychothrapie. Ceci est probablement d aux effets indsirables des mdicaments et aux prfrences des patients pour les psychothrapie plutt que pour les traitements pharmacologique 176,177. Dans le but de trouver l'antidpresseur le plus efficace avec le moins d'effets secondaires possibles, les dosages peuvent tre ajusts et si ncessaire, l'association de diffrentes catgories d'antidpresseurs peuvent tre essayes. Des taux de rponse au premier antidpresseur administr varient de 50 75 %, et peuvent prendre au moins 6 8 semaines partir du dbut du traitement jusqu' la rmission, o le patient revient son tat normal178, voir durer pendant plus d'un an si recommandation179. Le traitement antidpresseur est souvent continu pendant 16 20 semaines aprs la rmission pour diminuer le risque de rechute 178. On recommande mme un traitement pendant un an179. Les personnes avec une dpression chronique peuvent avoir besoin de prendre un traitement indfiniment pour viter une rechute3.

Les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) sont les premires substances mdicamenteuses prescrites car ils possdent relativement peu d'effets secondaires et sont moins toxiques lors de surdosage (par intoxication mdicamenteuse volontaire notamment) 180. Les patients qui ne rpondent pas aux ISRS peuvent avoir un autre antidpresseur et leur tat s'amliore alors dans presque 50 % des cas181. Une autre option est d'utiliser un antidpresseur atypique, le bupropion182,183,184. La venlafaxine, un antidpresseur qui agit diffremment, est modrment plus efficace que les ISRS185. Cependant, la venlafaxine n'est pas un traitement recommand en premire intention au Royaume-Uni car sa balance bnfice risque semble dfavorable186 . Ce traitement est dconseill chez les enfants et les adolescents187,188.Pour les adolescents dpressifs, la fluoxtine187 et l'escitalopram189 sont deux choix recommands. L'efficacit des antidpresseurs n'est pas dmontre chez les enfants190. Il n'existe galement aucune preuve concernant l'efficacit des antidpresseurs dans les dpression compliquant une dmence191. Chaque antidpresseur peut entraner une diminution du taux de sodium dans le sang (hyponatrmie)192. Cependant, cette diminution est plus souvent rapporte par ISRS180. Il n'est pas rare que les ISRS causent ou aggravent une insomnie. L'antidpresseur mirtazapine peut tre utilis dans ces cas l193,194. Les inhibiteurs irrversibles de monoamine oxydase, une plus ancienne classe d'antidpresseurs, ne sont plus beaucoup utiliss car ils peuvent entraner des intoxications due certains rgimes alimentaires et interactions mdicamenteuses. Ils sont encore rarement utiliss, bien que des traitements plus rcents et plus efficaces de cette classe aient t dvelopps195. Le profil de scurit est diffrent avec les inhibiteurs rversibles de la monoamine oxydase comme le moclobemide avec lequel linteraction avec le rgime alimentaire est ngligeable et les restrictions alimentaires sont moins strictes 196. Les termes de dpression rfractaire et dpression rsistante au traitement sont utiliss pour dcrire les cas qui ne rpondent pas une volution habituelle d'au moins deux types d'antidpresseurs197. Dans de nombreuses et importantes tudes, seulement environ 35 % des patients rpondent bien au traitement mdicamenteux. Il est difficile pour un mdecin de dterminer chez un individu une dpression rsistante aux traitements ou si le problme est li un autre trouble coexistant, frquent parmi les patients souffrant de dpression majeure198. Une quipe de psychologues provenant de diffrentes universits amricaines ont montrs que les traitements aux antidpresseurs ont un effet peine suprieur celui du placebo dans les cas de dpression lgre modre. L'tude s'est concentre sur la paroxtine et l'imipramine199. Chez les enfants, les adolescents et probablement les jeunes adultes entre 18 et 24 ans, il existe un risque plus lev d'idations et de comportement suicidaire quand ils sont traits par ISRS 200,201,202,203,204. Chez les adultes, il n'existe aucun moyen de savoir si les ISRS affectent les tendances suicidaires 204. Une tude ne montre aucun lien205 ; une autre montre une augmentation du risque206 ; et une troisime aucun risque chez les patients gs entre 25 et 65 ans avec une diminution du risque chez les patients de plus de 65 ans 207. Des donnes pidmiologiques dmontrent que la diffusion gnralise des antidpresseurs dans la nouvelle re des ISRS est associe une diminution significative des risques suicidaires dans la plupart des pays dont le taux de dcs par suicide y est habituellement lev208. La causalit de cette relation est compltement incertaine209. Une indication est applique en 2007 aux tats-Unis sur les botes d'ISRS et autres

antidpresseurs cause de l'augmentation du risque de suicide chez les patients gs de moins de 24 ans 210. De mme, des notices ont t revues par le ministre japonais de la sant211. Certains complments d'huile de poisson qui contiennent des taux levs d'acide eicosapentaenoique et d'acide docosahexaenoique pourraient tre utiles dans la dpression majeure212, mais d'autres mta-analyses de cette recherche concluent que les effets positifs pourraient tre lis un biais de publication[pas clair]213. Des donnes prliminaires montrent que les inhibiteurs COX-2 slectifs auraient un effet bnfique sur la dpression majeure57. Le lithium semblerait diminuer et lutter contre les tendances suicidaires chez les patients atteints de trouble bipolaire ou de dpression unipolaire un taux proche de ceux dans la population gnrale214,215.
Electroconvulsivothrapie[modifier

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L'lectroconvulsivothrapie (ECT) est une procdure durant laquelle des impulsions d'lectricit sont envoyes travers le cerveau grce deux lectrodes, souvent une accroche sur chaque ct de la tempe, pour provoquer une convulsion pendant que le patient est sous anesthsie gnrale. Les psychiatres hospitaliers recommandent l'ECT pour les cas de dpression majeure sur lesquels les antidpresseurs n'agissent pas ou moins souvent que lors d'une psychothrapie ou thrapie de soutien216. L'ECT peut soigner plus rapidement que les antidpresseurs, et peut ainsi tre considre comme un traitement efficace lors de cas d'urgence comme la dpression catatonique dans laquelle le patient nglige sa nutrition, ou lordque le risque suicidaire est trs lev216. L'ECT est probablement plus efficace court terme que le traitement mdicamenteux217, bien qu'une tude qui a fait date, base sur une grande population a montr des taux de rmission beaucoup plus bas que dans la pratique quotidienne[pas clair]218. Lorsqu'une unique ECT est applique sur un patient, le risque de rechute est trs lev et se situe dans les six premiers mois. D'anciennes tudes montrent une possibilit d'environ 50 %219. Un essai plus rcent sous contrle dmontre un taux de 84 % mme avec placebos220. Le risque plus prcoce de rechute peut tre rduit par traitements mdicamenteux ou par autres ECT221,222.
Pronostic[modifier

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Les pisodes de dpression majeure se rsolvent souvent avec le temps qu'ils soient traits ou non. Les patients non hospitaliss sur liste d'attente montrent une rduction de 10 15 % des symptmes en quelques mois, avec environ 20 % qui n'entrent plus dans les critres d'un pisode dpressif 223. La dure moyenne d'un pisode est estime 23 semaines, avec une plus grande chance de gurison dans les 3 mois 224. Des tudes montrent que 80 % des patients souffrant d'un premier pisode dpressif majeur seront une nouvelle fois atteint d'au moins un pisode de plus dans leur vie225, avec une moyenne de quatre pisodes dans leur vie226. D'autres tudes de population indiquent qu'environ la moiti de ceux ayant souffert d'un pisode (trait ou non) rcuprent et gurissent bien, tandis que l'autre moiti d'entre eux seront atteint d'au moins un autre pisode, dont environ 15 % feront l'exprience d'une rcurrence chronique227. Des tudes accueillant des patients hospitaliss suggrent une chance rduite de gurison et un plus grand risque de chronicit, tandis que des tudes sur la plupart des patients non hospitaliss montrent qu'environ tous gurissent, avec une dure moyenne d'un pisode de 11 mois. Environ 90 % des patients souffrant de

dpression svre ou psychotique, dont la plupart rencontrant des critres d'autres troubles mentaux, font l'exprience d'une rechute228,229. Le risque de rechute s'accrot lorsque les traitements ne parviennent pas gurir totalement les symptmes. Des prescriptions d'antidpresseurs sont recommandes quatre six mois aprs gurison pour viter toute rechute. Une vidence par essai randomis contrl indique que la prise continue d'antidpresseurs aprs gurison peut rduire les risques de rechute 70 % (41 % par placebo contre 18 % par antidpresseur). L'effet prventif dure probablement pendant au moins les 36 premiers mois aprs utilisation230. Les individus souffrant d'pisodes rpts de dpression requirent un traitement long-terme pour viter les risques de dvelopper une dpression plus longue et plus svre. Dans certains cas, les individus se doivent de prendre leur traitement pendant un long moment ou pour le reste de leur vie231. Les cas dans lesquels les chances de gurison sont rduites sont associs un traitement non-adapt, des symptmes initiaux svres qui peuvent impliquer psychose, un dveloppement prcoce des symptmes, des antcdents d'pisodes, une gurison partielle aprs un an, un trouble mdical ou mental pr-existant, voir galement des problmes familiaux232. Les individus dpressifs ont une esprance de vie raccourcie que les individus non-dpressifs, en partie cause du risque lev de dcs par suicide233. Cependant, le risque de mortalit lev des individus dpressifs peut impliquer d'autres causes234, dont la susceptibilit de dvelopper d'autres conditions mdicales comme les maladies cardiovasculaires235. Plus de 60 % des suicides impliquaient des troubles de l'humeur dont la dpression, et le risque est en particulier lev chez un individu marqu par le dsespoir ou souffrant la fois de trouble de la personnalit borderline et de dpression1. Aux tats-Unis, le taux de suicide associ au diagnostic de la dpression est estim 3,4 %, avec un risque plus lev chez les hommes (7 %) que chez la femme (1 %)236 (bien que les tentatives de suicide soient plus frquentes chez les femmes)237. La dpression est souvent associe au chmage et la prcarit238. La dpression est actuellement la cause principale de maladies lies au statut socio-conomique enAmrique du Nord et dans d'autres pays hauts revenus, et la quatrime cause principale mondiale. En 2030, elle semblera tre la seconde cause principale mondiale aprs leSIDA, selon l'Organisation mondiale de la sant239. Du retard ou un chec de traitement aprs rechute, et l'impossibilit aux professionnels de la sant de fournir un traitement, empchent considrablement la rduction du handicap240.
Epidmi

La dpression est la premire cause majeure de mortalit dans le monde242. En 2010, approximativement 298 millions d'individus dans le monde souffriraient de dpression (soit 4,3% de la population mondiale 243). La prvalence varie grandement, de 3 % auJapon 17 % aux tats-Unis244. Dans la majeure partie des pays, les individus ayant souffert de symptmes dpressifs se comptent entre 8 et 12 %244. En Amrique du Nord, la probabilit de dvelopper une dpression, ou un pisode dpressif, pendant une priode d'un an est de 3 5 % chez les hommes, contre 810 % chez les femmes245,246. En France, la dpression frappe chaque anne 3 millions de personnes ges de 15 75 ans soit 8 % de la population247 deux fois plus de

femmes que d'hommes. Sachant qu'un cas sur deux n'est pas soign, ce chiffre progresse avec la prcarit, le vieillissement et la solitude248. En Suisse, la prvalence de la dpression en moyenne annuelle est de 5,1 % (6,2 % chez les femmes et 3,9 % chez les hommes)249. Des tudes dmontrent que la dpression se dvelopperait deux fois plus chez les femmes que chez les hommes, bien que cette diffrence ne peut tre explique, et que les facteurs qui y contribuent restent mconnu250. La recrudescence des syptmes dpressifs survient lors du dveloppement pendant l'adolescence plutt que dans l'ge en lui-mme, puis au dbut de l'ge adulte, et semble tre aossice des facteurs psychologiques et hormonaux250.

Les individus souffriraient en gnral de leur premire dpression entre 30 et 40 ans, avec un second pic moins important entre 50 et 60 ans251. Le risque de dvelopper une dpression s'accrot lors troubles neurologiques lis des conditions comme unaccident vasculaire crbral, la maladie de Parkinson, ou la sclrose en plaque, et durant les quelques annes aprs avoir mis un enfant au monde252. Elle se dveloppe galement lors de troubles cardiovasculaires, et s'associe un tat de sant dgrade 235,253. les tudes ne s'accordent pas concernant la prvalence de la dpression chez les personnes ges, mais la plupart des donnes suggrent que le dveloppement de la dpression se rduit254. Les troubles dpressifs seraient plus rpandu en milieu urbain qu'en milieu rural, et la prvalence la plus forte est retrouv chez les individus seuls ou en difficult socio-conomique255.
Histoire[

Le physicien grecque Hippocrate dcrit son poque un syndrome de mlancolie comme une maladie distincte avec symptmes mentaux et physiques particuliers256. Il s'agissait d'un concept similaire mais beaucoup plus largi que la dpression actuellement connue ; une importance est attribue des symptmes de tristesse, de dcouragement, et souvent de peur, de colre, de dlires et d'obsessions 78. Le terme de depression en lui-mme est driv du latin deprimere, se dcourager 257. Ds le 14e sicle, depress signifiait subjuger ou rabaisser les esprits. Il est utilis en 1665 par l'auteur britannique Richard Baker dans son ouvrage Chronicle pour dsigner quelqu'un ayant une grande dpression de l'esprit , et par l'auteur galement britannique Samuel Johnson dsignant un sens similaire en 1753258. Le terme est galement utilis dans les domaines mtorologique et conomique. Un premier usage dsignant un terme psychiatrique est effectu par le psychiatre franais Louis Delasiauve (en) en 1856, et, ds les annes 1860, fait son apparition dans les encyclopdies mdicaux pour dterminer une diminution physiologique et mtaphorique de la fonction motionnelle259. Depuis Aristote, la mlancolie est associe aux hommes la capacit intellectuelle immense, une source de contemplation et de crativit. Un nouveau concept abandonne par la suite cette ide et l'associe, ds le 19e sicle, aux femmes78. Bien que la mlancolie ait t dsigne comme le terme mdical, le terme de dpression gagne en popularit lors de diagnostics et devient officiellement le synonyme de mlancolie ; le psychiatre allemand Emil Kraepelin aurait t le premier utiliser ce terme en dsignant des genres diffrents de mlancolie en tant qu' tats dpressifs 260.

Sigmund Freud a compar l'tat de la mlancolie au deuil dans son tude intitule Mourning and Melancholia en 1917. Il explique qu'une perteobjective (ou relationnelle), comme le dcs d'un conjoint ou une rupture amoureuse, mnerait galement une perte subjective ; l'individu dpressif s'est identifi avec l'objet de l'affection travers un procd inconscient et narcissique appel libidinal cathexis de l'go. Une telle perte peut causer de svres symptmes mlancoliques encore plus profondment que le deuil ; l'go en lui-mme est menac et la perception du monde extrieur devient ngatif 76. La propre perception du patient dcline selon ses croyances et son sentiment d'infriorit, notamment77. Il souligne galement les premires expriences de la vie comme des facteurs de risque78. Meyer prsente un cadre biologique et social mixte soulignant des ractions dans le contexte de la vie quotidienne d'un individu, et explique que le terme de dpression devrait tre utilis la place de mlancolie 261. La premire version du DSM (DSM-I, 1952) contient le terme de raction dpressive et le DSM-II (1968) celui de de nvrose dpressive , dfinie en tant que raction excessive un conflit interne ou un vnement identifiable, inclut galement un type de psychose maniaco-dpressive accompagnant les troubles affectifs majeurs262. Au milieu du 20e sicle, des chercheurs ont suggr que la dpression tait cause par un mauvais quilibre chimique des neurotransmetteurs crbraux, une thorie base sur des observations effectues dans les annes 1950263. Le terme de trouble dpressif majeur est intronis par un groupe de cliniciens amricains durant les annes 1970 comme critre diagnostique bas sur des niveaux de symptmes
264

et est incorpor dans

le DSM-III en 1980265. Pour maintenir une dfinition similaire, le CIM-10 utilise le mme critre, avec seulement deux petites diffrences, mais en utilisant le diagnostic du DSM, celui d' pisode dpressif lger , avec l'ajout des catgories de dpression modre svre265,266. Les nouvelles dfinitions de la dpression ont t de loin acceptes, mais avec certaines contradictions et points de vue diffrents. Certains arguments empiriques optaient pour un retour au diagnostic de la mlancolie267,268. Quelques critiques dans l'extension du diagnostic, lies au dveloppement et la vente croissante des antidpresseurs et au modle biologique depuis la fin des annes 1950, ont t faites269.
Socit[modifier

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Le 16e prsident des tats-Unis,Abraham Lincoln, aurait souffert de mlancolie , une condition qui peut actuellement tre qualifie de dpression clinique270.

La conception de la dpression varie selon les pays et les diffrentes cultures. cause d'un manque de prcision scientifique , un individu observe que le dbat sur la dpression est une question de langage. Ce que nous appelons maladie , trouble , tat d'me affecte ce que nous voyons, diagnostiquons, et traitons271. Dans diffrentes cultures, la dpression svre est considre soit comme une maladie qui requiert un traitement personnel professionnel, soit comme un indicateur d'autres problmes, tels que le besoin de partager les problmes physiques et sociaux ou une rflexion des diffrences individuelles qui peuvent renforcer des liens de dtresse ou motionnels272,273. Le diagnostic de la dpression est moins connu dans certains pays comme la Chine. La tradition chinoise dnie et somatise la dpression motionnelle (bien qu' partir des annes 1980, ce dni ait drastiquement chang274). D'une manire alternative, il se pourrait que la culture occidentale considre certaines expressions de dtresse humaine comme des troubles psychologiques. Le psychologue australien Gordon Parker (en), notamment, explique qu'en Occident la tristesse et la dtresse cause par la dpression est mdicalise 275,276. De mme, le psychiatre amricano-hongrois Thomas Szasz, notamment, explique que la dpression est une maladie mtaphorique perue tort comme une maladie mentale 277. Le psychologue James Hillman note que la dpression peut tre bonne pour l'me, dans la mesure o elle amne de la protection, une limite, de la concentration, du poids, et une impuissance humble278. Hillman explique que les tentatives thrapeutiques pour liminer la dpression fait penser au thme chrtien de larsurrection, avec un effet nfaste pour l'me. Des figures historiques se refusaient souvent de discuter ou de chercher un traitement pour la dpression cause de la stigmatisationlie cette condition, ou cause d'une mconnaissance des symptmes ou du moyen de traitement. Nanmoins, des recherches effectues sur des lettres, journaux, images, crits ou sur des explications ont permis des dterminer certaines formes de dpression chez certaines personnalits historiques. Ces personnalits auraient dvelopp une dpression comme l'crivain anglais Mary Shelley279,

l'crivain amricano-britannique Henry James280, et le prsident amricain Abraham Lincoln281. D'autres personnalits de l'poque contemporaine souffrant de dpression incluent l'auteur-interprte canadien Leonard Cohen282 et le dramaturge amricainTennessee Williams283. Certains psychologues, comme William James284,285 et John B. Watson (en)286, se sont mme confront leur propre dpression. Il existe des discussions dans lesquelles les troubles neurologiques et troubles de l'humeur seraient lis la crativit, des discussions qui remontent au temps d'Aristote287,288. La littrature britannique donne quelques exemples de la rflexion sur la dpression289. Le philosophe anglais John Stuart Mill a fait l'exprience d'une longue priode de ce qu'il appelle un tat d'engourdissement nerveux , lorsqu' on est insensible la jouissance ou l'excitation agrable ; un de ces moments o le plaisir devient inspide ou ennuyeux. Il cite Dejection du pote anglais Samuel Taylor Coleridge comme une parfaite description de ce qu'il a ressenti289,290. l'crivain anglais Samuel Johnson a utilis le terme de chien noir dans les annes 1780 pour dcrire sa propre dpression291 et a t popularis par l'ancien premier ministre britannique Sir Winston Churchill, qui souffrait galement de dpression291. La stigmatisation lie la dpression est grandement rpandue, mais le contact avec des services en soins psychiatriques la rduit lgrement. L'opinion publique sur le traitement de la dpression diffre grandement de celui des professionnels de sant ; des traitements aleternatifs sembleraient plus efficace que les traitements mdicamenteux, ces derniers s'avrant moins efficace292. Au Royaume-Uni, le Royal College of Psychiatrists (en) et le Royal College of General Practitioners (en) ont mene une campagne, le Fiveyear Defeat Depression, de 1992 et 1996, pour rduire la stigmatisation lie la dpression293 ; une tude MORI mene plus tard a dmontr un changement positif de l'opinion publique et du traitement de la dpression294.