Proses Keperawatan Kritis Proses keperawatan adalah susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian, analisa, perencanaan,

implementasi, dan evaluasi. Tabel 1 Standar proses American Association of Critical Care Nurse Keperawatan Kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. 1. Data akan dikumpulkan secara terus menerus pada semua pasien yang sakit kritis dimana pun tempatnya 2. Identifikasi masalah/kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada data yang dikumpulkan 3. Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus diformulasikan 4. Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritas dari identifikasi masalah/kebutuhan 5. Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara terus menerus Dari American Association of Critical Care Nurses: Standards for nursing care of the criticaly ill, ed 2, San Mateo, Calif, 1989, Appleton & Lange, hlm. 6-13. A. Pengkajian 1. Riwayat Pasien Pada suatu keperawatan kritis, lamanya dan urutan dari riwayat standart memerlukan proses yang harus diselesaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang sakit kritis. Macamnya mungkin penting tergantung pada beratnya kondisi pasien. 2. Keluhan Utama Keluhan Utama merupakan persepsi pasien terhadap penyakit. Seringkali juga meliputi catatan mengenai kemungkinan dari sumber seseorang yang dapat dipercaya. 3. Identifikasi Informasi a. Nama lengkap b. Tempat tinggal (alamat dan nomor telepon) c. Jenis kelamin d. Tanggal lahir dan umur e. Tempat lahir f. Asal suku bangsa dan etnik g. Status perkawinan dan orang terdekat h. Agama i. Pekerjaan j. Identifikasi nomor (nomor keamanan sosial) k. Diagnosa medis l. Pendidikan 4. Riwayat Penyakit Sekarang a. Perjalanan penyakit sekarang Timbulnya masalah : tanggal timbulnya; bentuk serangan (tiba-tiba/bertahap); faktor pencetus b. Gambaran keadaan Lokasi Kualitas (desakan, sakit, rasa terbakar, tertekan) Kuantitas (intensitas, beratnya penyakit) Waktu dan frekuensi (setiap hari, periodik, terjadi terus menerus) Faktor penghilang atau pemberat (obat, latihan, tirah baring, psikoterapi) Lamanya

5.

6.

7.

8.

c. Kejadian atau faktor yang berhubungan (fenomena yang berhubungan dengan gejala) Efek pada gaya hidup Riwayat Kesehatan Lalu a. Penyakit pada masa anak-anak b. Imunisasi c. Perawatan di rumah sakit terakhir d. Prosedur pembedahan terakhir e. Alergi f. Riwayat pengobatan (obat-obatan yang diberikan sekarang dan reaksi pemberian yang berlebihan dan obat-obatan yang diresepkan pada masa lalu) Riwayat Keluarga a. Kecenderungan keluarga (hipertensi, kanker, penyakit alergi, gout, penyakit jantung) b. Gangguan keturunan (Huntingtons, chorea, diabetes, anemia sel sabit) c. Penyakit dari lingkungan (tuberkulosis) Pola Hidup a. Diet b. Pola eliminasi c. Latihan d. Tidur e. Rekreasi f. Tembakau g. Alkohol h. Obat-obatan i. Pola seksual Tinjauan Sistem (Heah to toe dan per sistem) Head to toe a. Umum Keadaan umum kesehatan Kelemahan Keringat malam Alergi Penurunan atau peningkatan berat badan b. Kulit Perubahan pada warna, suhu, turgor, tekstur kulit, kelembaban Pertumbuhan Mengelupas / bersisik Luka memar Perdarahan Lesi (lokasi) Pruritus Eksim c. Rambut Alopesia Perubahan dalam distribusi Warna rambut Penggunaan cat rambut Tekstur d. Kuku

e.

f.

g.

h.

i.

Warna Lekukan Rapuh Kepala Sakit kepala Trauma kepala Pingsan Pusing Kejang Vertigo Hilang kesadaran Mata Lensa koretif atau kontak lensa Buta Presbiop Diplopia Miopi (pandangan dekat) Hiperopi (pandangan jauh) Perubahan dalam ketajaman Glaukoma Katarak Kabur Pengkajian mata terakhir Telinga Kehilangan pendengaran Inspeksi telinga Bedah telinga Sakit telinga Tinitus Vertigo Keluar cairan Alat prostetik Hidung Ranitis Masalah sinus Keluar cairan Epistaksis Sekret Fungsi olfaktori Obstruksi Bersin Tetesan postnasal Frekuensi demam Mulut dan Tenggorok Masalah gigi Gusi (berdarah) Ekstraksi saat ini Gigi atau lapisan gigi Pengkajian gigi terakhir Gangguan dalam rasa, menelan, mengunyah

Serak dan perubahan suara Sakit tenggorok j. Leher Nyeri Kaku Gerakan terbatas Pembesaran kelenjar Pembesaran tiroid Gondok k. Payudara Nyeri Pembesaran Benjolan Keluar cairan Ginekomastia Prosedur pembedahan Pengkajian payudara sendiri Per sistem a. Pernapasan Nyeri Napas pendek Dipsnea (saat istirahat dan saat kerja) Ortopnea Sputum dan karakter Bronkhitis Pnemonia Tuberkolusis Pengkajian foto dada terakhir b. Kardiovaskuler Nyeri Palpitasi Tekanan darah Edema Napas pendek Intermitten claudication Batuk Ortopnea Penyakit arteri koroner Elektrokardiogram terakhir c. Gastrointestinal Nafsu makan Perubahan dalam berat badan Pola makan (kultur, agama, pembatasan, atau alergi) Mual muntah Asites Nyeri abdomen Jaundis (kuning) Ulkus Perubahan dalam kebiasaan BAB (diare, konstipasi, inkontinensia) Ostomi

Kondisi rektal (hemoroid, perdarahan, flatus) Perubahan feses Penggunaan antartik atau antasida d. Ginjal atau Genitourinaria Nyeri panggul Pola urinaria Warna urin Poliuria Oliguria Nokturia Disuria BAK tiba-tiba (urgensi) Retensi Frekuensi Inkontinensia - Wanita Menarke (timbul, pola, jumlah, lamanya) Tanggal periode menstruasi terakhir Disminorea, cairan vaginal atau gatal Riwayat (gravida atau para, keguguran, aborsi, komplikasi) Menopause Tanggal dari papanicolaous smear terakhir dan hasilnya - Pria Perubahan ukuran skrotal Lesi Masalah prostat Impoten Pengkajian testikular sendiri - Seksual Tidak nyaman Impoten Dorongan Fertilitas, perubahan atau masalah Metode kontrasepsi e. Muskuloskeletal Nyeri Kram Kaku Perubahan gerak rentang sendi atau keterbatasan Bengkak Kelemahan f. Neurologis Perubahan perilaku Hilang kesadaran Perubahan minat dan efek Status mental Kejang Tremor Gangguan bicara Paralisis

B.

C.

D.

E.

Koordinasi Memori g. Hematopoetik Perdarahan dan kecenderungan luka memar Golongan darah Transfusi dan reaksi Riwayat Rho (D) pemberian imuno-globulin (RhoGAM) Anemia Terapi antikoagulan Ketidakseimbangan darah (keadaan umum tak normal karena adanya toksin dalam darah) Riwayat inspeksi h. Endokrin Riwayat pertumbuhan Diabetes Karakteristik seksual secara sekunder Penyakit tiroid Distribusi rambut Intoleran suhu Rambut dan kulit kering Analisa Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar, masalah yang aktual, potensial dan beresiko tinggi diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan pasien kritis. Hal ini mungkin merupakan masalah yang komplek disebabkan oleh beratnya kondisi pasien. Prioritas paling tinggi diberikan pada masalah yang mengancam kehidupan. Perencanaan Pembuutan tujuan, identifikasi dari tindakan keperawatan yang tepat dan pernyataan atas hasil yang diharapkan merumuskan rencana keperawatan. Implementasi Perencanaan dimasukkan dalam tindakan selama fase implementasi. Ini merupakan fase kerja aktual dari proses keperawatan. Evaluasi Suatu perbandingan antara hasil aktual pasien dan hasil yang diharapkan terjadi dalam fase evaluasi. Pada bagian ini menunjukkan pentingnya modifikasi dalam rencana keperawatan atau pengkajian ulang total dapa diidentifikasi.

[ Talbot, Laura A. 1997. Pengkajian Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC. ]