FORMATO NICO DE REPORTE DE PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO

I. INFORMACIN GENERAL DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZN SOCIAL : N C.C NIT : TELFONO :

DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA SECRETARIA DE EDUCACION PARA LA CULTURA 890900286-0

DIRECCIN : DEPARTAMENTO :

383 85 22
MUNICIPIO :

Calle 42B 52-106 Pisos 4 y 5

Antioquia

Medelln

II. INFORMACIN DEL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE INSTITUCIN EDUCATIVA : DIRECCIN : CENTRO EDUCATIVO : DEPARTAMENTO : TELFONO : MUNICIPIO :

Antioquia

Caldas

III. INFORMACIN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

APELLIDOS Y NOMBRES : C.C - T.I - C.E : EDAD : MUNICIPIO : SEXO :

MARTA PATRICIA TOBN CUARTAS

DIRECCIN RESIDENCIA: TELFONO :

N: 21.768.996
DEPARTAMENTO :

47 F Medelln

Calle 50 38-12 Apartamento 206

OCUPACIN HABITUAL :

239 57 76

Antioquia

ANTIGEDAD EN LA OCUPACIN ACTUAL : AOS MESES DAS

ANTIGEDAD EN LA EMPRESA : AOS MESES DAS

IV. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA : DIA MES AO SI NO REALIZABA SU LABOR HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? HORA DEL ACCIDENTE : JORNADA DE TRABAJO : DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE : HORAS TRANSCURRIDAS 1-7(1:Martes)

DIURNA X NOCTURNA EXTRA ANTES DEL ACCIDENTE :

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE 1. DENTRO DE LA EMPRESA OFICINA - DESPACHOS ALMACN - DEPOSITO TALLER INSTALACIN AL AIRE LIBRE SUPERFICIE DE EXTRACCIN SOCAVONES ESTRUCTURAS PATIOS DE LABOR CORREDORES ESCALERAS LOCALES DE RECREO REAS DEPORTIVAS 2. FUERA DE LA EMPRESA COMEDORES Y COCINA LOCALES DE ASEO CALLES Y VAS PUBLICAS REAS DE PRODUCCIN LABORATORIOS ANDAMIO O GRA TECHOS BAOS CULTIVOS DESCONOCIDO OTRO CUAL OTRO?

LESIN O DAO APARENTE SUFRIDO POR EL TRABAJADOR SIN LESIN APARENTE RASPADURA HERIDA ESGUINCE - TORCEDURA LUXACIN REACCIN ALRGICA QUEMADURA CALORICA QUEMADURA QUMICA LUMBAGO - DESGARRO FRACTURA AMPUTACIN/ENUCLEACIN INTOXICACIN CONTUSIN CEREBRAL CONGELACIN PERDIDA AUDICIN INSOLACIN POLITRAUMATISMO HERNIAS EFECTO RADIACIN IONIZANTE EFECTO RADIACIN NO IONIZANTE MUERTE OTRO CUAL OTRO?

FORMATO NICO DE REPORTE DE PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO

CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR PRESIN ATMOSFRICA ANIMALES CAJAS, BARRILES, BULTOS ARTCULOS DE CERMICA SUSTANCIAS QUMICAS VESTUARIO CARBN / PETRLEO MEDIO DE TRANSPORTE DROGAS APARATOS ELCTRICOS RECIPIENTES DE PRESIN EXCAVACIONES PRODUCTOS ALIMENTICIOS MOBILIARIO ARTICULO DE VIDRIO HERRAMIENTA MANUAL HERRAMIENTA MECANIZADA EQUIPO DE CALEFACCIN APARATOS DE IZAR AGENTES INFECCIOSOS ESCALERAS LQUIDOS EDIFICACIN MAQUINAS PARTCULAS ARTCULOS DE METAL PROD. MINERAL DE METAL APARATOS TRANSMISIN DE FUERZA MECNICA PIEDRAS PAPEL RBOLES ARTCULOS PLSTICOS BOMBAS ARMAS EQUIPO RADIOACTIVO I: IZQUIERDO A: AMBOS CRNEO CUERO CABELLUDO CARA OJO ODO NARIZ MANDBULA BOCA CUELLO EXTREMIDAD SUPERIOR HOMBRO BRAZO CODO ANTEBRAZO MANO MUECA
I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D A A A A A A A A A A A A A A A A NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE

JABONES DESECHO INDUSTRIAL PRODUCTO TEXTIL VEHCULOS PRODUCTO DE MADERA SUPERFICIE DE TRABAJO MEDIO AMBIENTE MISCELNEOS DESCONOCIDO NINGUNO OTRO Cada desde la CUAL OTRO? propia altura D: DERECHO NE: NO ESPECIFICADO
I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D A A A A A A A A A A A A A A A A NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE

PARTE (S) O LADO (S) DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADOS

DEDOS MANO TRAX ABDOMEN ESPALDA CADERA GENITALES GLTEOS EXTREMIDAD INFERIOR MUSLO PIERNA RODILLA TOBILLO PIERNA DEDOS PIE SISTEMAS ORGNICOS OTRO CUAL OTRO?

V. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA LO QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE PARA COMPLETAR LA INFORMACIN DEL ACCIDENTE

NOMBRE DE LA IPS QUE LO ATENDI Nit

INFORMACIN DE LOS TESTIGOS NOMBRE COMPLETO
(1) (2) (3)

C.C

CARGO

RESPONSABLE DEL REPORTE APELLIDOS Y NOMBRE C.C CARGO FIRMA

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO UNICO DE REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO MAGISTERIO I. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA Se incluye nombre de la Secretara a la cual pertenece y la dems informacin solicitada en el item. II. INFORMACION DEL CENTRO DE TRABAJO

Se incluye el nombre de la Institucin Educativa, sede y localizacin en la cual labora el trabajador al momento del accidente. III. INFORMACION DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Se incluye apellidos y nombres completos legibles con la informacin general. Ocupacion habitual: Especificar si es docente y en que reas, rector, coordinador, etc. Antigedad en la ocupacin actual: Se refiere al cargo que esta desempeando en el momento del accidente. Antigedad en la empresa: Tiempo total de labor en la empresa (FER). IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE Fecha: dia, mes y ao de ocurrencia del accidente. Hora del accidente: teniendo encuenta el horario de 0 a 23 horas. Ejemplo las 3:30 p.m corresponde a la 15:30. Da de la semana de ocurrencia del accidente: de 1 a 7, tomando como da 1 el domingo. Labor habitual: Marcar si o no estaba realizando el oficio para la cual fue contratado. Jornada de Trabajo: Especifica la jornada de labor Horas transcurridas antes del accidente: Nmeros de horas desde el momento de su ingreso a laborar, hasta la hora de ocurrencia del accidente. Lugar de ocurrencia del accidente: Marcar si ocurrio dentro o fuera de la empresa ( Institucin o sede educativa) demarcando el rea o sitio especfico (patio, escaleras, laboratorio, saln de clase, etc). Lesion o dao aparente sufrido por el trabajador: Marcar el tipo de lesion o lesiones causadas ( herida, golpe, raspadura, quemadura, torcedura). Con que se lesiono el trabajador: Marcar el cuadro con el objeto, sustancia o material con el cual se causo el accidente (escaleras,mobiliario,particulas, etc) . Parte del cuerpo aparentemente afectadas: Marcar el rea del cuerpo especfica la cual se afect, teniendo en cuenta marcar : I: si es el lado izquierdo, D: si el derecho, A: ambos lados, NE: Si no se puede especificar el rea afectada. V. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Describa brevemente la forma como ocurrio el accidente. Ejempo: " Bajaba por las escaleras del segundo al primer piso , golpeandome en la rodilla derecha. Nombre de la IPS que lo atendi: Detallar el centro mdico que le brind la atencin inicial. Informacin de testigos: Incluir nombre, cdula y cargo de una o dos personas que presenciaron el accidente. Responsable del reporte: Nombre, identificacin y firma de la persona responsable del diligenciamiento de este informe. NOTA: 1. Todo accidente de trabajo se debe informar durante las 48 horas hbiles de haber ocurrido. 2. Debe diligenciarse el formato de reporte nico de accidente de trabajo por el Rector, Coordinacin persona asignada en la Institucin Educativa o sede, dando la informacin con letra legible sin tachones ni enmendaduras y relato veraz de los hechos y lesiones ocurridas. 3.El formato debe diligenciarse en original y tres copias (original: area de Salud Ocupacional de la Fundacin Medico Preventiva- 1 copia: IPS que atiende la urgencias. 2 copia: Para el trabajador. 3 copia : Archivo Institucin Educativa Secretaria de Educacin).