FICHA DE SAÚDE

INDIVIDUAL

AGRUPAMENTO

PARTICIPANTE

Nome Completo NIN

Data de Nascimento Idade Sexo Mas Fem

Morada Cód Postal

Contactos

ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO

Nome

Morada Cód Postal

Contactos durante o acampamento

A PREENCHER PELO ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO:

ANTECEDENTES PESSOAIS
(doenças que já teve e em que idade): Grupo Sanguíneo Factor RH

Doenças anteriores
Intervençoes cirúrgics Fraturas
Alergias Vacinação Antitetânica (ultimo reforço)
Doenças Actuais
Em caso afirmativo indicar TRATAMENTO (medicamento/esquema de administração) ou CUIDADOS ESPECIAS

Tem este participante algum tipo de restrição à prática desportiva? Qual?

Tem este participante algum tipo de restrição à alimentação? Qual?

Queira juntar a esta ficha qualquer informação clínica que considere relevante, em envelope fechado
devidamente identificado.

Autorizo o responsável pelo meu educando ou

representante a tomar providências O PARTICIPANTE (se maior 18 anos)
para lhe dar assistência médica ou cirúrgica na
eventualidade de uma emergência, sem necessidade prévia
de autorização. Entendo que serei notificado da forma mais
rápida possível, se esta autorização for utilizada.

_______________________________________
Assinatura Igual à do B.I. ou Passaporte
O ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO

______________________________
Assinatura Igual à do B.I. ou Passaporte Data

NOTA:
É obrigatório a entrega de uma fotocópia do B.I. ou Passaporte, legível, do Encarregado de Educação (ou participante se maior 18 anos) e Cartão
de Utente ou do Subsistema de Saúde