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servicios de Actividades artsticas, de entretenimiento y Actividad principal de la empresarecreacin Direccin Jr/Av/Calle Sec/Etapa/Zona Telfonos Distrito Cra 97 b # 57 23 Sur Bogota D.C. 7830619 Provincia Departamento Fax: Cundinamarca

Representante legal Apellido paterno 1er.nombre Gerente general Apellido paterno E-mail Persona de contacto Apellido paterno E-mail Garcia rgarcia@outlook.com Apellido materno Cargo Coordinador de Salud Ocupacional Nombre Telfonos Robinson 3005491281 Gmez Apellido materno sadness881229@hotmail.com Hernndez Nombre Telfonos Germn Andrs 3015401281 Germn Gmez 2do.nombre Andrs Apellido materno Cargo Hernndez

Representante Legal -Administrador

Informacin para el contrato Nmero total de trabajadores 25 1 17 de Septiembre de 2013 Nmero de sueldos al ao 300 Sueldos

Nmero de trabajadores y dependientes inscritos en el plan de salud Renovacin de contrato ( X ) 1 ao ( ) 2 aos

Fecha de inicio de cobertura de plan de salud

Sello y firma del empleador

Para ser llenado por COMEPNSAR EPS Revisin de aportes y/o copagos Administrador de la cuenta Tiene continuidad? ( )No ( X )Si ( X ) Semestral ( ) Anual ( ) Otra