FORMATO DE PREOCUPACIN-SATISFACCIN- FUNCIONAMIENTO

(David Angarita Becerra 2011- Asesor Clnico y de Investigacin -macroler@yahoo.com)

FECHA______________

HISTORIA CLNICA:____________

PERIODO DE LA OBSERVACIN:___________________ OTROS_______________

Nivel de Preocupacin:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
|______________|_______________|_____________|______________|
Mnimo

Leve

Moderado

Alto

Mximo

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nivel de satisfaccin:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
|______________|_______________|_____________|______________|
Mnimo

Leve

Moderado

Alto

Mximo

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nivel de funcionamiento general:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
|______________|_______________|_____________|______________|
No
pude
hacer casi
nada

Hice
cosas

pocas

Hice
lo
que
normalmente
hago

Estuve
ms
activo/a que de
costumbre

Hice
mucho
ms de lo
usual

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Eventos protectores y de riesgo:
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