SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT

SELAMA 5 (LIMA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:......................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................

Pendidikan

: ....................................................................................

Alamat

: .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2013, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima)
tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2013

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(......................................)