TUGAS UJIAN

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA

Oleh: Emmanuel Mareffcita Siagian G0007063

Pembimbing: Yusvick M. Hadin, dr., Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Definisi Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh (Maslim, 2001).. Gangguan psikotik singkat/akut didefinisikan sebagai suatu gangguan kejiwaan yang terjadi selama 1 hari sampai kurang dari 1 bulan, dengan gejala psikosis, dan dapat kembali ke tingkat fungsional premorbid (Kaplan dan Sadock, 2003).

Epidemiologi Menurut sebuah studi epidemiologi internasional, berbeda dengan skizofrenia, kejadian nonaffective timbul psikosis akut 10 kali lipat lebih tinggi di negara berkembang daripada di negara-negara industri. Beberapa dokter percaya bahwa gangguan yang mungkin paling sering terjadi pada pasien dengan sosioekonomi yang rendah, pasien dengan gangguan kepribadian yang sudah ada sebelumnya ( paling sering adalah gangguan kepribadian histrionik, narsistik, paranoid, skizotipal, dan ambang ), dan orang yang pernah mengalami perubahan kultural yang besar ( misalnya imigran ).

Etiologi Didalam DSM III faktor psikososial bermakna dianggap menyebabkan psikosis reaktif singkat, tetapi kriteria tersebut telah dihilangkan dari DSM IV. Perubahan dalam DSM IV menempatkan diagnosis gangguan psikotik singkat didalam kategori yang sama dengan banyak diagnosis psikiatrik utama lainnya yang penyebabnya tidak diketahui dan diagnosis kemungkinan termasuk gangguan yang heterogen (Kaplan dan Sadock, 2003).

Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tapi sebagian besar di jumpai pada pasien dengan gangguan kepribadian mungkin memiliki kerentanan biologis atau psikologis terhadap perkembangan gejala psikotik. Satu atau lebih faktor stres berat, seperti peristiwa traumatis, konflik keluarga, masalah pekerjaan, kecelakaan, sakit parah, kematian orang yang dicintai, dan status imigrasi tidak pasti, dapat memicu psikosis reaktif singkat. Beberapa studi mendukung kerentanan genetik untuk gangguan psikotik singkat (Kaplan dan Sadock, 2003).

Patofisiologi Hipotesis dopamine pada gangguan psikosis serupa dengan penderita skizofrenia adalah yang paling berkembang dari berbagai hipotesis, dan merupakan dasar dari banyak terapi obat yang rasional. Hipotesis ini menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Beberapa bukti yang terkait hal tersebut yaitu: (1) kebanyakan obat-obat antipsikosis menyekat reseptor D2 pascasinaps di dalam sistem saraf pusat, terutama di sistem mesolimbik frontal; (2) obat-obat yang meningkatkan aktifitas dopaminergik, seperti levodopa (suatu precursor), amphetamine (perilis dopamine), atau apomorphine (suatu agonis reseptor dopamine langsung), baik yang dapat mengakibatkan skizofrenia atau psikosis pada beberapa pasien; (3) densitas reseptor dopamine telah terbukti, postmortem, meningkat diotak pasien skizofrenia yang belum pernah dirawat dengan obat-obat antipsikosis; (4) positron emission tomography (PET) menunjukkan peningkatan densitas reseptor dopamine pada pasien skizofrenia yang dirawat atau yang tidak dirawat, saat dibandingkan dengan hasil pemeriksaan PET pada orang yang tidak menderita skizofrenia; dan (5) perawatan yang berhasil pada pasien skizofrenia telah terbukti mengubah jumlah homovanilic acid (HVA), suatu metabolit dopamine, di cairan serebrospinal, plasma, dan urine. Namun teori dasar tidak menyebutkan hiperaktivitas dopaminergik apakah karena terlalu banyaknya pelepasan dopaminergik, terlalu banyaknya reseptor dopaminergik atau kombinasi mekanisme tersebut. Neuron dopaminergik di dalam jalur mesokortikal dan mesolimbik berjalan dari badan selnya di otak tengah ke neuron dopaminoseptif di sistem limbik dan korteks serebral (Trimble, 2010).

Manifestasi klinis Gambaran utama perilaku: Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu : 1. Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya 2. Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal 3. Kebingungan atau disorientasi 4. Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasan (Kaplan dan Sadock, 2003). Gejala gangguan psikotik singkat selalu termasuk sekurang kurangnya satu gejala psikosis utama, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia. Beberapa klinisi telah mengamati bahwa gejala afektif, konfusi dan gangguan pemusatan perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik singkat daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik singkat adalah perubahan emosional, pakaian atau perilaku yang aneh, berteriak teriak atau diam membisu dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang belum lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan pada gangguan yang mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang lengkap, walaupun hasilnya mungkin negative (Maslim, 2001).. Pemeriksaan status mental biasanya hadir dengan agitasi psikotik parah yang mungkin terkait dengan perilaku aneh, tidak kooperatif, agresif fisik atau verbal, tidak teratur berbicara, berteriak atau kebisuan, suasana hati labil atau depresi, bunuh diri, membunuh pikiran atau perilaku, kegelisahan, halusinasi, delusi, disorientasi, perhatian terganggu, konsentrasi terganggu, gangguan memori, dan wawasan miskin (Bora, 2009). Seperti pada pasien psikiatrik akut, riwayat yang diperlukan untuk membuat diagnosis mungkin tidak dapat diperoleh hanya dari pasien. Walaupun adanya gejala psikotik mungkin jelas, informasi mengenai gejala prodromal, episode suatu gangguan mood sebelumnya, dan riwayat ingesti zat psikotomimetik yang belum lama mungkin tidak dapat diperoleh dari wawancara klinis saja. Disamping itu, klinis mungkin tidak mampu memperoleh informasi yang akurat tentang ada atau tidaknya stressor pencetus. Contoh yang paling jelas dari stresos pencetus adalah peristiwa kehidupan yang besar yang dapat menyebabkan kemarahan emosional yang bermakna pada tiap orang. Peristiwa tersebut

adalah kematian anggota keluarga dekat dan kecelakaan kendaraan yang berat. Beberapa klinis berpendapat bahwa keparahan peristiwa harus dipertimbangkan didalam hubungan dengan kehidupan pasien. Walaupun pandangan tersebut memiliki alasan, tetapi mungkin memperluas definisi stressor pencetus dengan memasukkan peristiwa yang tidak berhubungan dengan episode psikotik. Klinisi lain berpendapat bahwa stressor mungkin merupakan urutan peristiwa yang menimbulkan stress sedang, bukannya peristiwa tunggal yang menimbulakan stress dengan jelas. Tetapi penjumlahan derajat stress yang disebabkan oleh urutan peristiwa memerlukan suatu derajat pertimbangan klinis yang hampir tidak mungkin (Bora,2009).

Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut : 1. Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya). 2. Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain). 3. Agitasi atau perilaku aneh (bizar) 4. Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi) 5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel) (Maslim, 2001).

Berdasarkan DSM-IV diagnosisnya terutama atas lama gejala, untuk gejala psikotik yang berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang satu bulan dan yang tidak disertai dengan suatu gangguan mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum, diagnosis gangguan psikotik singkat kemungkinan merupakan diagnosis yang tepat. Untuk gejala psikotik yang berlangsung lebih dari satu hari, diagnosis sesuai yang harus dipertimbangkan adalah gangguan delusional (jika waham adalah gejala psikotik yang utama), gangguan skizofreniform ( jikagejala berlangsung kurang dari 6 bulan), dan skizofrenia (jika gejala telah berlangsung lebih dari 6 bulan) (Kaplan dan Sadock, 2003).

1. Kriteria Diagnostik Untuk Gangguan Psikotik Singkat. Adanya satu (atau lebih) gejala berikut : a. Waham b. Halusinasi c. Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoherensi) d. Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik Catatan: jangan masukan gejala jika pola respon yang diterima secara kultural. 2. Lama suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan, akhirnya kembali penuh kepada tingkat funsi pramorbid. 3. Gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh suatu ganggan mood dengan ciri psikotik, gangguan skizoafektif, atau skizofrenia dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya obat yang disalahgunakan) atau suatu kondisi umum. Sebutkan jika: 1. Dengan stresor nyata ( psikosis singkat reaktif ); jika gejala terjadi segera setelah dan tampak sebagai respon dari suatu kejadian yang sendirian atau bersama-sama akan menimbulkan stres yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut. 2. Tanpa stressor nyata: jika gejala psikotik tidak terjadi segera setelah atau terlihat bukan sebagai respon terhadap kejadian yang terjadi sendirian atau bersama sama akan menimbulkan stress yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut. 3. Dengan onset pasca persalinan: jika onset dalam waktu empat minggu setelah persalinan. 4. Penegakan diagnosis gangguan psikotik singkat di Indonesia ditegakkan melalui Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke III (PPDGJ III). Berikut kriteria diagnostik gangguan kepribadian histrionik berdasarkan PPDGJ III (Kaplan dan Sadock, 2003)

F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia Suatu gangguan psikotik akut dimana jelas terdapat halusinasi, waham, dan gangguan persepsi, tetapi bersifat sangat variasi dan berubah ubah dari hari ke hari atau bahkan dari jam ke jam. Emosional dengan berbagai perasaan senang dan ekstasi atau ansietas serta iritabilitas

juga sering ada. Gambaran klinis yang polimorfik dan tidak stabil serta yang selalu berubah itu merupakan hal yang bersifat khas walaupun kadang gejala afektif atau psikotik juga terdapat, kriteria untuk episode manik (F30.-), episode depresif (F32.-) atau skizofrenia (F20,-) tidak terpenuhi. Penyakit ini cenderung mempunyai onset yang mendadak (dalam 48 jam) dan gejala gejalanya cepat mereda, pada sebagian besar kasus tidak terdapat stres pencetus yang jelas. Apabila menetap sampai 3 bulan maka diagnosis harus berubah. Gangguan waham menetap (F22,-) atau gangguan psikotik non organic lainnya (F28.-) mungkin merupakan diagnosis yang paling cocok. Pedoman diagnostik untuk diagnostik pasti: a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam waktu 2 minggu atau kurang) b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama c. Harus ada keadaan emosional yang sama beranekaragamnya d. Walaupun gejala beraneka ragam, tidak satu pun dari gejala itu ada secara cukup konsisten, sehingga dapat memenuhi kriteria skizofrenia (F20.-) atau episode manik (F30.-) (Maslim, 2001).

F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia Suatu gangguan psikotik akut yang memenuhi kriteria deskriptif untuk gangguan psikotik polimorfik akut (F23.0) tetapi yang selalu disertai gejala skizofrenia yang khas. Pedoman diagnostik Untuk diagnostik pasti, kriteria a, b, dan c, yang khas di atas untuk gangguan psikotik polimorfik akut harus dipenuhi, sebagai tambahan, gejala gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak muncul gambaran klinis psikotik itu secara jelas. Apabila gejala gejala skizofrenia menetap lebih dari sebulan maka diagnostic berubah menjadi skizofrenia (F20.-) (Maslim, 2001).

F23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala gejala psikotik yang secara komparatif bersifat cukup stabil dan memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) tetapi hanya berlangsung kurang dari 1 bulan lamanya. Suatu derajat variasi dan instabilitas emosional mungkin ada, tetapi tidak separah seperti yang diuraikan dalam psikosis polimorfik akut (F23.0) Pedoman diagnostik untuk diagnostik pasti: a. Onset gejala psikosis harus akut (dua minggu atau kurang dari suatu keadaan non psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik) b. Gejala gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik. c. Kriteria untuk psikotik polimorfik tidak terpenuhi Apabila gejala gejala skizofrenia menetap untuk waktu yang lebih dari satu bulan lamanya, maka diagnosis harus di ubah menjadi skizofrenia (F20.-) Termasuk : Skizofrenia akut (tak terinci) Gangguan skizofreniform singkat Psikosis skizofreniform singkat Oneirofrenia Reaksi skizofrenia

Tak termasuk: Gangguan waham organic (lir-skizofrenia) (F06.2) Gangguan skizofreniform YTT (F20.8) (Maslim, 2001).

F23.3 Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham Gangguan psikotik akut dengan waham dan halusinasi yang secara komparatif stabil merupakan gambaran klinis utama, tetapi tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-). Waham kejaran atau waham rujukan biasa terjadi dan halusinasi biasanya auditorik (suara yang berbicara langsung pada pasien) Pedoman diagnostik untuk diagnostik pasti: a. Onset dari gejala psikotik harus akut (dua minggu atau kurang dari keadaan non psikotik sampai jelas psikotik)

b. Waham dan halusinasi harus sudah ada dalam sebagian besar waktu sejak berkembangnya keadaan psikotik yang jelas c. Baik kriteria untuk skizofrenia (F20.-) maupun untuk ganguan psikotik polimorfik akut (F23.0) tidak terpenuhi. Kalau waham menetap selama lebih dari 3 bulan lamanya maka diagnosis harus diubah menjadi gangguan waham menetap (F22.-) Apabila hanya halusinasi yang menetap untuk lebih dari 3 bulan lamanya maka diagnosis harus diubah menjadi psikosis nonorganik lainnya (F28) Termasuk: a. Reaksi paranoid b. Psikosis paranoid psikogenik (Maslim, 2001).

F23.8 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya Gangguan psikotik akut lain yang tak dapat diklasifikasikan ke dalam kategori manapun dalam F23 (seperti keadaan psikotik akut dengan waham dan halusinasi jelas ada, tetapi menetap hanya untuk sebagian kecil waktu) harus dimasukan dalam kode ini. Keadaan gaduh gelisah tak khas harus juga dimasukan dalam kode ini kalau informasi yang lebih rinci tentang keadaan mental pasien tidak dapat diperoleh, dengan syarat bahwa tidak terdapat tanda tanda suatu penyebab organic (Maslim, 2001).

F23.9 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara YTT

Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Keperawatan Menjaga keamanan pasien dan individu yang merawatnya, hal yang dapat dilakukan yaitu: a. Keluarga atau teman harus mendampingi pasien b. Kebutuhan dasar pasien terpenuhi (misalnya, makan, minum, eliminasi dan kebersihan) c. Hati-hati agar pasien tidak mengalami cedera

Konseling pasien dan keluarga. a. Bantu keluarga mengenal aspek hukum yang berkaitan dengan pengobatan psikiatrik antara lain : hak pasien, kewajiban dan tanggung jawab keluarga dalam pengobatan pasien b. Dampingi pasien dan keluarga untuk mengurangi stress dan kontak dengan stressor c. Motivasi pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala membaik 2. Penatalaksanaan Medis a. Obat antipsikotik untuk mengurangi gejala psikotik : Haloperidol 2-5 mg, 1 sampai 3 kali sehari, atau Chlorpromazine 100-200 mg, 1 sampai 3 kali sehari. Dosis harus diberikan serendah mungkin untuk mengurangi efek samping, walaupun beberapa pasien mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi (Levinson, 1999). b. Obat antiansietas juga bisa digunakan bersama dengan neuroleptika untuk mengendalikan agitasi akut (misalnya: lorazepam 1-2 mg, 1 sampai 3 kali sehari) c. Obat antipsikotik selama sekurang-kurangnya 3 bulan sesudah gejala hilang. d. Apabila menemukan pasien gangguan jiwa di rumah dengan perilaku di bawah ini, lakukan kolaborasi dengan tim untuk mengatasinya. Kekakuan otot (Distonia atau spasme akut), bisa ditanggulangi dengan suntikan benzodiazepine atau obat antiparkinson. Kegelisahan motorik berat (Akatisia), bisa ditanggulangi dengan pengurangan dosis terapi atau pemberian beta-bloker. Gejala parkinson (tremor/gemetar, akinesia), bisa ditanggulangi dengan obat antiparkinson oral (misalnya, trihexyphenidil 2 mg 3 kali sehari) (Lee, 2012., Magina, 2012).

Prognosis Menurut definisinya, perjalanan penyakit gangguan psikotik singkat adalah kurang dari satu bulan. Namun demikian, perkembangan gangguan psikiatrik bermakna tertentu dapat menyatakan suatu kerentanan mental pada pasien. Sejumlah pasien dengan persentasi yang tidak diketahui, yang pertama kali di klasifikasikan menderita gangguan psikotik singkat selanjutnya menunjukkan sindroma psikiatrik kronis, seperti skizofrenia dan gangguan mood. Tetapi, pada

umumnya pasien dengan gangguan psikotik singkat memiliki prognosis yang baik, dan penelitian di Eropa telah menyatakan bahwa 50 sampai 80 persen dari semua pasien tidak memilki masalah psikiatrik berat lebih lanjut (Kumar, 2011). Lamanya gejala akut dan residual sering kali hanya beberapa hari. Kadang-kadang, gejala depresif mengikuti resolusi gejala psikotik. Bunuh diri adalah suatu keprihatinan pada fase psikotik maupun fase depresif pascapsikotik. Sejumlah indikator telah dihubungkan dengan prognosis yang baik. Pasien dengan ciri-ciri tersebut memiliki kemungkinan kecil untuk kemudian menderita skizofrenia atau suatu gangguan mood (Lee, 2012). Ciri prognosis yang baik untuk gangguan psikotik singkat 1. Penyesuaian premorbid yang baik 2. Sedikit trait schizoid pramorbid 3. Stressor pencetus yang berat 4. Onset gejala mendadak 5. Gejala afektif 6. Konfusi selama psikosis 7. Sedikit penumpulan afektif 8. Gejala singkat 9. Tidak ada saudara yang skizofrenik (Kaplan dan Saddcok, 2003).

DAFTAR PUSTAKA
Bora E., Yucel M., and Pantelis C. 2009. Cognitive functioning in schizophrenia, schizoaffective disorder and affective psychoses: meta-analytic study. British Journal of Psychiatry, 195:475-482 Grover, S. 2010. Acute and Transient Psychosis: An Overview. India: PGIMER. Ishizuka K, Paek M, Kamiya A, et al. 2006. A review of Disrupted-In-Schizophrenia-1 (DISC1): neurodevelopment, cognition, and mental conditions. Biol Psychiatry, 59:118997.

Kumar R., et al. 2011. Acute Psychosis as the Initial Presentation of MS: A Case Report. The International MS Journal. 17.2: 5457. Lee KY., et al. 2012. Acute psychosis related to use of trimethoprim/sulfamethoxazole in the treatment of HIV-infected patients with Pneumocystis jirovecii pneumonia: a multicentre, retrospective study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy .
Levinson DF, Umapathy C, Musthaq M. 1999. Treatment of Schizoaffective Disorder and Schizophrenia With Mood Symptoms. Am J Psychiatry, 156:11381148 Maggina, P., et al. 2012. Anti-N-Methyl D Aspartate Receptor Encephalitis Presenting eith Acut Psychosis in A Preteenage girl: A Case Report. Journal of Medical Case Report. Maslim, R. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatri. 9th ed. Philadelpia: Lippincott William & Wilkins.

Trimble MR., George MS. 2010. Biological Psychiatry 3rd edition. Wiley-Blackwell.