PENDAHULUAN

Dalam memilih antibiotik untuk pasien anak, diperlukan pemahaman farmakologi klinis obat yang akan dipergunakan. Farmakologi klinis obat menjelaskan farmakodinamik obat yaitu interaksi antara penjamu dengan obat, dan farmakokinetiknya mengenai pengetahuan bagaimana cara tubuh penjamu

mengamankan pengaruh obat tersebut. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dosis, cara pemberian dan indikasi pengobatan antibiotik: apakah sebagai pengobatan awal (pengobatan empiris), pengobatan definitif (berdasarkan hasil biakan) atau untuk pencegahan (profilaksis).1 Tim peneliti John Hopkins melaporkan bahwa pemberian antibiotik profilaksis pada pasien-pasien anak dalam waktu 1 jam sebelum menjalani operasi, sangat menurunkan risiko infeksi serius pasca operasi. Maknanya adalah, sedikit waktu untuk pencegahan maka akan berdampak besar bagi pengobatan.2 Anak-anak yang mendapat antibiotik di luar periode 'emas' 1 jam ini, cenderung mengalami infeksi serius pada lesi operasi sebesar 3 - 3 1/2 kali lebih tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan sederhana yang dapat memastikan bahwa anak mendapat profilaksis pada saat yang tepat, dapat mencegah komplikasi serius dan mengurangi lama perawatan di rumah sakit.2 Menurut perkiraan Institute for Healthcare Improvement, ada hampir 780.000 infeksi pasca bedah yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya. Timbulnya infeksi pasca bedah meningkatkan risiko kematian hampir 2 kali lipat. memperpajang lama perawatan sebesar 2 kali lipat, dan meningkatkan biaya sebesar $ 50.000 untuk setiap pasiennya. Meskipun antibiotika profilaksis preoperatif merupakan standar pada orang dewasa, tetapi panduan standar pemberian antibiotika ini pada anak anak yang menjalani operasi belum ada.2 Dengan mengkaji hampir 1000 operasi yang dilakukan pada anak-anak yang berusia lebih dari 6 tahun, para peneliti menemukan adanya 36 infeksi dibagian dalam tempat operasi. karena bentuk infeksi ini lebih serius dibanding infeksi kulit superfisal, maka keadaan ini dapat menimbulkan komplikasi serius dan memerlukan
1

pengobatan agresif seperti operasi tambahan dan pemberian antibiotika jangka panjang.2 Dari 36 kasus, sebanyak 28% mendapat pengobatan di luar periode 1 jam, yaitu lebih dari 1 jam sebelum operasi dan setelah operasi dimulai. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi risiko infeksi termasuk keadaan medik yang mendasarinya, dan riwayat operasi sebelumnya.2 Anak bukanlah orang dewasa kecil, karena mereka memiliki sifat yang dapat sangat berbeda. Semua keadaan itu menyebabkan penentuan dosis pada anak terjadi dengan perhitungan umur/12 atau berat badan anak/berat badan dewasa kali dosis dewasa. Perhitungan empirik tersebut sering tidak dapat diterapkan, karena anak bukan dewasa kecil. Mereka berbeda dalam banyak hal, seperti penyerapan usus, metabolisme obat, ekskresi obat, dan juga kepekaan reseptor dalam tubuh.3 Oleh karena itu, perhatian khusus perlu diberikan terhadap farmakokinetik pada kelompok umur ini. Perbedaan farmakokinetik anatara anak-anak dan pasien lain masih belum diteliti secara mendalam.4 Hal yang lebih memprihatinkan lagi ialah bahwa populasi anak memang merupakan golongan umur yang tidak mempunyai data tentang pemakaian antibiotik karena tidak / jarang dilakukan uji klinik seperti terhadap orang dewasa. Dosis obatnya-pun bukan hasil dose-ranging studies (studi penentuan dosis yang cukup kompleks). Walaupun tidak ada peraturan yang tidak membolehkan penelitian pada anak di seluruh dunia, perijinan obat pada anak jarang diberikan secara khusus oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat, dan anehnya tidak diminta oleh FDA sebagai syarat perijinan pemasaran. Hal tersebut berlaku di seluruh dunia, seolah ada hambatan melakukan studi pada anak. Khusus di Jepang, perempuan juga tidak boleh (dilarang) dijadikan subyek percobaan uji klinik. Hal itu menyebabkan tidak adanya data tentang pemakaian obat pada kedua jenis manusia ini, padahal orang tua diminta datanya oleh FDA bila diperlukan, karena mereka bereaksi lain disbanding populasi muda.3

PEMBAHASAN

ANTIBIOTIK Antibiotik merupakan obat yang sangat berperan dalam memerangi infeksi yang ditimbulkan oleh kuman. Walaupun pemakaian antibiotik yang baik berlaku untuk semua umur, antibiotik untuk populasi pediatrik perlu memperoleh perhatian khusus karena kecenderungan pemakaian yang berlebihan.3 Antibiotik yang ideal memperlihatkan toksisitas selektif. Istilah ini berarti bahwa obat ini merugikan bakteri/parasit patogen tanpa merugikan penjamu. Dalam banyak hal, toksisitas selektif bersifat relatif daripada absolut, berarti bahwa suatu obat dapat merusak metabolism pathogen dalam konsentrasi yang dapat ditoleransi oleh penjamu.5 Toksisitas selektif biasanya bergantung pada proses hambatan biokimia yang terdapat di dalam atau esensial untuk bakteri tetapi bukan untuk penjamu. Kebanyakan obat antibiotic, mekanisme kerjanya belum diketahui dengan sempurna. Namun, untuk tujuan diskusi, maka selayaknya mekanisme kerja obat antibiotik diperlihatkan dalam empat bagian yang berbeda: 1) Penghambatan sintesis dinding sel 2) Perubahan permeabilitas membran sel, atau transport aktif melalui membran sel 3) Penghambat sintesis protein (yaitu penghambatan translasi dan transkripsi material genetik) 4) Penghambatan sintesis asam nukleat.5 Antibiotik sering juga dibedakan sebagai bakteriostatik dan bakteriosidal. Istilah bakteriostatik menggambarkan suatu obat yang sewaktu-waktu menghambat pertumbuhan bakteri pathogen. Keberhasilan pengobatan ini sering bergantung pada partisipasi mekanisme pertahanan tubuh penjamu. Obat yang termasuk golongan ini adalah tetrasiklin dan sulfonamide.5

Sedangkan bakteriosidal merupakan obat yang menyebabkan kematian bakteri pathogen. Contoh obat bakteorisidal yang terkenal adalah beta-laktam (penisilin, sefalosporin) dan aminoglikosida.5

INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada kaitannya dan setelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat diketahui dalam waktu 1 bulan, sedangkan ILO profuda, organ atau rongga dapat terjadi dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan.6 Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah 1) organisme penyebab infeksi ( kuman), 2) lingkungan terjadinya infeksi ( respon lokal), dan 3) mekanisme pertahanan tubuh.6 Bakteri Tanpa adanya bakteri maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebut tergantung pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada lapangan operasi ialah coccus Gram positif ( misal Staphylococcus aureus dan Streptococci ). Bakteri endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri endogen yang paling banyak ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen ialah tim operasi ( ahli bedah, asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi udara, linen, dan peralatan.6 Makin lama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal dari penderita diganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini memudahkan terjadinya ILO.6 Respon lokal Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip operasi yang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang halus, diseksi sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan yang besar, benang non-absorbable yang besar dan polifilamen,

jaringan nekrotik, hematoma atau seroma, dan benda asing harus dihindari karena kondisi tersebut mudah merubah bakteri inokulum untuk menimbulkan infeksi.6 Tabel 1. Klasifikasi Luka Operasi.6 Bersih (Klas I) Non trauma Tidak ada inflamasi Traktus respiratorius, digestivus, urogenital, tanpa menembus Tidak ada kesulitan dalam operasi Traktus respiratorius, digestivus, menembus tanpa spillage yang signifikan Apendiktomi Orofaring Vagina Urogenital, menembus tetapi tidak ada infeksi urin Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi bilier Kesulitan ringan dalam operasi Kesulitan besar dalam operasi Spillage yang banyak dari gastrointestinal Luka trauma, baru Menembus urogenital atau bilier, dengan adanya infeksi urine atau bile Inflamasi bakterial akut tanpa nanah Transeksi daerah bersih untuk drainase nanah Luka trauma dengan jaringan mati, benda asing, kontaminasi fekal, delayed treatment

Bersih kontaminasi (Klas II)

Kontaminasi (Klas III)

Kotor dan infeksi (Klas IV)

Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapangan operasi. Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar luka insisi untuk memperkecil terjadinya ILO.6 Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan luka tepi insisi mengering atau maserasi sehingga rentan untuk terjadinya ILO.6 Penggunaan kauter pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO superfisial. Perfusi yang tidak adekwat mengakibatkan PaO2 menurun dengan
5

akibat kuman dalam jumlah sedikit mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun tersebut dapat mengganggu fungsi barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna tidak mampu mencegah bakteri, toksin, atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus menembus mukosa.6 Penderita usia tua terjadi perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari jaringan, hal tersebut juga mempermudah terjadinya ILO.6 Mekanisme pertahanan tubuh. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah penyakit bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. 6 Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme pertahanan tubuh ialah melakukan operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahan minimal, cegah terjadinya syok, pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi dan oksigenasi jaringan Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau imunosupresan termasuk kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Dalam kondisi seperti tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan.6

PEMAKAIAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN BEDAH ANAK Mengingat bioavibilitas anak terhadap obat yang akan diberikan lebih terbatas dibandingkan dengan dewasa, maka dalam menyusun strategi pemberian antibiotik pada anak perlu dipikirkan hal-hal berikut:1 Faktor yang Menentukan Keberhasilan Pengobatan 1. Tercapainya aktivitas anti bakteri pada tempat yang terinfeksi, sehingga cukup untuk menghambat pertumbuhan bakteri tersebut 2. Dosis obat harus cukup tinggi dan efektif terhadap mikroorganisme, tetapi konsentrasi dalam plasma dan jaringan tubuh harus tetap lebih rendah dari dosis toksik.1 Apabila kita menjumpai pasien yang diduga menderita penyakit infeksi bakteri, pengobatan antibiotik empiris dapat segera dimulai. Pengobatan antibiotik
6

empiris dipilih berdasarkan jenis pathogen yang sering dijumpai sebagai penyebab dan sifat resistensinya. Namun, sementara itu harus dilakukan pemeriksaan biakan, baik dari darah, urin, maupun cairan cerebrospinal untuk mengetahui bakteri penyebab. Setelah dilakukan identifikasi pathogen dan uji resistensinya, dapat dipilih antibiotik yang sesuai.1 Pemilihan Antibiotik Pada pembedahan, terapi antibiotik dapat diberikan peroperatif maupun postoperative, dan bersifat profilaksis ataupun definitif. Tim peneliti John Hopkins melaporkan bahwa pemberian antibiotik profilaksis pada pasien-pasien anak dalam waktu 1 jam sebelum menjalani operasi, sangat menurunkan risiko infeksi serius pasca operasi. Maknanya adalah, sedikit waktu untuk pencegahan maka akan berdampak besar bagi pengobatan.2 Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi bersih kontaminasi (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar 10,1% Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan menjadi 1,3%.6 Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang memasang bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai terjadi infeksi akan menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah jantung, dan mata.6 Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara klinis belum manifest.6 Antibiotik yang digunakan untuk untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat yang digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan spektrum sempit, generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan terapi. Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang potensial menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke jaringan yang dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup. Walaupun disatu bidang pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora, namun tidak semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya tidak banyak.6
7

Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas, toksisitas, serta kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai macam pembedahan masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin, sedangkan sefalosporin generasi III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis. 6 Panduan Dosis Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi dan didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory concentration) antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi. Untuk itu kadang diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal. Dosis yang kurang adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan kuman tetapi justru merangsang terjadinya resistensi kuman.6 Pemilihan dosis antibiotik untuk terapi definitif, harus disesuaikan

berdasarkan usia, berat badan ataupun luas permukaan tubuh, untuk mendapatkan dosis optimal dan tidak berlebihan.4 Umur (Rumus Young)4

Berat Badan (Rumus Clark)4

Cara dan Waktu Pemeberian Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya

dilakukan secara intravena.6 Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam (intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar antibiotik didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik profilaksis lebih baik dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi melakukan induksi, untuk itu dapat minta tolong anaestesis untuk memberikannya.
8

Antibiotik tersebut harus mencapai kadar puncak didalam jaringan sebelum terjadinya inokulasi kuman kedalam jaringan di lapangan operasi. Antibiotik tidak bermanfaat untuk mencegah terjadinya ILO jika diberikan sebelum 2 jam atau sesudah 3 jam dilakukan insisi.6 Pada operasi kolon, diberikan juga antibiotik peroral yaitu neomisin dan eritromisin masing-masing 1g pada jam 13.00, 14.00 dan 23.00. obat lain yang dapat diberikan juga ialah metronidazole+ kanamycin/neomycin.6 Pada operasi yang lama > 3 jam atau perdarahan selama operasi > 1500 ml akan terjadi penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada kondisi tersebut dapat diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka pemberian dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin atau setiap 4 jam untuk sefazolin.6 Pada beberapa operasi yang sederhana seperti apendiktomi atau herniotomi menggunakan mesh maka antibiotik profilaksis cukup diberikan sekali preoperative saja. Pada umumnya pemberian antibiotik profilaksis tambahan sebanyak 1 dosis setiap 8 jam diberikan hanya selama 1 hari saja, karena pemberian lebih dari 1 hari tidak memberikan manfaat lebih.6 MACAM ANTIBIOTIK Penisilin Cara kerja : - menghambat pembelahan karena terjadi pertumbuhan dinding sel abnormal - menghambat fase 3 sintesis dinding sel Resistensi : - mempengaruhi pecillin-binding protein - tidak mampu menembus dinding sel - enzim hidrolisa molekul protein Spektrum : - Cocci Gram-positif ( Streptococcus A dan B) - Bacilli Gram-positif ( Corynebacterium diphtheria)
9

- Cocci Gram negatif (Neisseria meningitidis) - Bacilli Gram-negatif (Streptobacillus moniliformis) - Anaerob(Clostridium,Fusobacterium,Peptostreptococcus sp) Lain (Treponema pallidum, Leptospira, Enterobacter,

Acinebacter sp.) Efek samping : - hipersensitivitas (1-5%) ( iritasi yang mengenai saraf perifer) - nefropati (reaksi alergi berupa nefritis interstisial dan hipokalemia) Sefalosporin Cara kerja : - menghambat fase 3 sintesis dinding sel - mengikat protein spesifik pada membran sel - mempengaruhi permeabilitas sel - melepaskan autolisin Resistensi : - menurunkan permeabilitas dinding sel - membentuk beta-laktamase Spektrum : - Generasi I ( mis. Ancef, Keflin, Kefzol) organisme Gram positif (Staphylococcus, Stretococcus), Gram negatif, Bacilli anaerob dan aerob. - Generasi II (mis. Ceclor, Zinacef, Mefoxin) Kurang efektif terhadap kuman Gram positif Hemophilus influenzae, baksil Gram negatif, Proteus, Enterobacter sp. - Generasi III (mis. Ceftazidime, Cefotaxim, Cefoperazone) Aerob Gram negatif, Pseudomonas

10

Efek samping :

- hipersensitivitas terutama bila alergi penisilin - hematologi (neutropenia, leukopenia, trombopenia) - traktus digestivus (mual, muntah, anoreksia, diare)

Eritromisin Cara kerja : - menghambat sintesa protein bakteri dengan binding pada 50s subunit ribosom Resistensi : - mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom - melalui plasmid Spektrum : - sama dengan penisilin G - Mycoplasma, Legionella, Actinomyces sp. - Hemophilus influenzae Efek samping : - gangguan traktus digestivus - hipersensitivitas - Cholestatic hepatitis Clindamycin Cara kerja : - menghambat sintesa protein bakteri dengan binding pada 50s subunit ribosom Resistensi : - mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom - melalui plasmid Spektrum : - aerob dan anaerob Gram positif - anaerob Gram negatif ( beberapa Staphylococcus resisten) Efek samping : - kolitis pseudomembran - nausea, diare

11

- hipersensitivitas - leukopenia - hepatotoksik transien (jarang) Metronidazole Cara kerja : - menurunkan aktivitas metabolit intraseluler kuman Efek samping : - toksis pada SSP - gangguan traktus digestivus - neutropenia - drug fever - aPT memenjang - efek sinergis dengan alkohol.5,6

EFEK SAMPING Selain efek samping yang disebutkan diatas, penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat memicu terjadinya resistensi kuman. Hal ini karena pemilihan penderita yang tidak tepat, pemberiannya terlalu lama, atau digunakannya obat generasi terbaru.6 Komplikasi yang jarang tetapi serius ialah terjadinya enterokolitis

pseudomembran akibat pemberian klindamisin, sefalosporin, dan ampisilin. Diare dan panas badan dapat terjadi setelah pemberian satu dosis antibiotik profilaksis.6

12

REFERENSI

1. Soedarmo dkk. Pemakaian Antimikroba di Bidang Pediatri. Dalam: Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis; Edisi Kedua. Penerbit IDAI. Jakarta: 2008. Hal: 6682. 2. Anonim. Avoiding Post-Surgical Infections in Children with Antibiotics. Diunduh dari: http://www.hopkinschildrens.org/Avoid-Post-Surgical-Infectionsin-Children-with-Antibiotics.aspx Diakses pada Agustus 2013. 3. Darmansjah I. Penggunaan Antibiotik pada Pasien Anak. Diunduh dari: http://www.indonesia.digitaljournals.orgindex.phpidnmed Agustus 2013. 4. Koren G., Cohen M.S. Aspek Khusus dari Farmakologi Perinatal & Pediatri. Dalam: Farmakologi Dasar Dan Klinik; Edisi VI. Penerbit EGC. Jakarta: 1998. Hal: 949 959. 5. Jawet E. Prinsip Kerja Obat Antimikroba. Dalam: Farmakologi Dasar Dan Klinik; Edisi VI. Penerbit EGC. Jakarta: 1998. .Hal: 699 707. 6. Reksoprawiro S. Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan. Diunduh dari: http://www.scribd.comdoc131575638Prof-Sunarto-penggunaanAntibiotik-Profilaksis#download Diakses pada: Agustus 2013. Diakses pada:

13