BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN PELAJAR/ PEGAWAI

TAJAAN BIASISWA PERSEKUTUAN JPA DI LUAR NEGARA

NAMA PENUH

: __________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : __________________________________________________

NO. PELAJAR

: __________________________________________________

NO. AKAUN BANK

: __________________________________________________

NAMA BANK

: __________________________________________________

ALAMAT BANK

: __________________________________________________
__________________________________________________

NO. TELEFON

: __________________________________________________

ALAMAT E-MEL

: __________________________________________________

NEGARA

: __________________________________________________

UNIVERSITI

: __________________________________________________

PERINGKAT PENGAJIAN : __________________________________________________

PROGRAM/ KURSUS

: __________________________________________________

TAHUN PENGAJIAN

: __________________________________________________

TEMPOH TAJAAN

: _______________________ HINGGA ___________________

JENIS TUNTUTAN

: __________________________________________________
(bil/ invois/ resit yang bukan dalam Bahasa Inggeris perlulah
diterjemahkan terlebih dahulu dalam Bahasa Inggeris/ Bahasa
Melayu)

JUMLAH TUNTUTAN

: __________________________________________________

TANDATANGAN PELAJAR/ PEGAWAI

_______________________________
NAMA
:
TARIKH
:

Untuk kegunaan Pejabat Penasihat Pendidikan dan Latihan

Tandatangan pegawai yang menerima permohonan tuntutan: ______________________

Nama
: ______________________
Jawatan pegawai
: ______________________
Tarikh penerimaan
: ______________________