Lidokain intravena 0,5 mg/kg efektif menekan batuk yang diinduksi fentanyl

Tujuan: Untuk mengevaluasi dosis minimal lidokain yang dibutuhkan untuk supresi batuk yang diinduksi fentanyl. Metode: 320 pasien ASA I dan II, bukan perokok dari kedua jenis kelamin yang dijadwalkan untuk pembedahan elektif antara usia 18 sampai 60 tahun secara acak dialokasikan ke dalam empat kelompok yang sama. Pasien ditentukan untuk menerima lidokain 0,5 mg/kg (Kelompok I), 1,0 mg/kg (Kelompok II), 1,5 mg/kg (Kelompok III) atau placebo (Kelompok IV) lebih dari lima detik, satu menit sebelum pemberian fentanyl 3 g/kg dengan cara acak dan double-blind. Adanya episode batuk diklasifikasikan sebagai batuk dan dinilai sebagai ringan (1-2), sedang (3-4), atau berat (5 atau lebih). Data dianalisis dengan tes proporsi. Hasil: Sebelas, 12, 11 dan 28 pasien (13,75%, 15%, 13,75% dan 35%) mengalami batuk pada Kelompok I, II, III, dan IV secara berurutan (P <0,05 Kelompok I, II, III, vs IV). Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam insidensi dan beratnya batuk di antara kelompok yang diobati dengan lidokain sebelumnya (P >0,05). Kesimpulan: Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa lidokain iv 0,5 mg/kg merupakan dosis minimal yang dibutuhkan untuk menekan batuk yang diinduksi fentanyl ketika diberikan satu menit sebelum fentanyl. Adanya peningkatan lebih jauh dalam dosis lidokain tidak mengurangi insidensi atau beratnya batuk yang diinduksi fentanyl.

Opioid digunakan untuk menghilangkan kecemasan (ansietas) dan untuk mengurangi nyeri yang berhubungan dengan pembedahan. Fentanyl sering digunakan sebagai obat tambahan sebelum induksi karena onsetnya yang cepat, durasi kerjanya yang singkat, analgesia kuat, stabilitas kardiovaskuler, dan pelepasan histaminnya yang rendah, tetpai dosis bolus pre-induksi dari fentanyl menimbulkan batuk. Batuk yang

diinduksi fentanyl sering terjadi tetapi belum dipandang sebagai permasalahan anestesi yang serius. Dalam sebuah percobaan klinis, 46% pasien batuk setelah mendapat 7g/kg fentanyl melalui kateter vena sentral dan hampir 28% pasien batuk setelah dosis 1,5 g/kg iv dari fentanyl disuntikkan melalui kanula perifer. Batuk yang diinduksi fentanyl tidak selalu singkat dan ringan, batuk ini kadang-kadang dapat berat, dan membutuhkan intervensi segera. Batuk ini dapat dihubungkan dengan peningkatan yang tidak menyenangkan pada tekanan intrakranial, intraokular dan intraabdominal jika tidak diobati. Lidokain intravena menekan refleks batuk melalui intubasi endotrakhea, ekstubasi, bronkografi, bronkoskopi dan laringoskopi. Ia telah terbukti efektif ketika diberikan intravena untuk menekan reflex batuk dari intubasi endotrakhea dan batuk yang diinduksi oleh penempatan manual yang kurang tepat dari tabung endotrakheal dan instilasi dari air suling ke dalam trachea pada pasien yang teranestesi. Dalam sebuah penelitian klinis placebo-kontrol telah ditunjukkan bahwa lidokain 1,5 mg/kg mengurangi batuk yang diinduksi fentanyl dari 34,22% menjadi 13,14% (reduksi risiko absolut adalah sebesar 21,08% dan reduksi risiko relatif adalah sebesar 62%) satu menit sebelum pemberian fentanyl. Kami mengevaluasi dosis minimal dari lidokain untuk supresi batuk yang diinduksi fentanyl dalam penelitian acak, prospektif, placebo-kontrol ini.

Bahan dan metode Komite Etik Institusi telah menyetujui penelitian ini dan informed consent tertulis didapatkan dari setiap peserta. Tiga ratus dua puluh pasien dengan status fisik ASA I atau II dari kedua jenis kelamin yang dijadwalkan untuk pembedahan elektif dimasukkan dalam penelitian ini. Kriteria eksklusinya adalah: berat badan lebih dari 20% dari berat badan ideal; usia lebih dari 60 tahun atau kurang dari 18 tahun; fungsi ginjal atau hepar terganggu; pasien dengan riwayat asma bronkiale dan penyakit paru obstruktif kronis, pasien yang memiliki riwayat merokok, infeksi saluran napas,

pasien hipertensi yang sedang dalam pengobatan angiotensin converting enzyme inhibitors dan riwayat hipersensitifitas terhadap anestesi lokal. Semua pasien mendapat premedikasi dengan lorazepam oral 0.04 mg/kg pada waktu sore sebelum pembedahan dan pagi satu jam sebelum pembedahan. Dalam ruang operasi akses vena dibuat pada dorsum tangan yang tidak dominan dan sebuah elektrokardiogram, tekanan darah non-invasif dan oksimeter denyut dipasangkan. Pasien secara acak dimasukkan ke dalam empat kelompok menggunakan tabel yang dibuat oleh komputer dari angka-angka acak untuk mendapatkan salah satu dari lidokain iv 0,5 mg/kg (Kelompok I), 1,0 mg/kg (Kelompok II) atau 1,5 mg/kg (Kelompok III) atau placebo (Kelompok IV) selama lima detik satu menit sebelum pemberian iv dari fentanyl 3g/kg. Adanya episode batuk diklasifikasikan sebagai batuk. Seorang pengamat, yang tidak mengetahui jenis pengobatan yang diberkan kepada pasien, mencatat jumlah episode batuk, jika ada. Beratnya batuk dinilai berdasarkan jumlah episode batuk (ringan 1-2, sedang 3-4 dan berat 5 atau lebih). Mempertimbangkan bahwa insidensi batuk setelah pemberian perifer iv fentanyl adalah sebesar 30%, dan menganggap reduksi sebesar 20% (anggapan berdasarkan hasil pemeriksaan klinis sebelumnya) pada tingkat signifikansi 5% dan kepercayaan 80% dari pendeteksian perbedaan setelah pengobatan lidokain, minimum 79 pasien dibutuhkan dalam setiap kelompok. Setelah penelitian selesai, kelompok-kelompok perlakuan didekode dan data dimasukkan ke paket software statistik SPSS 9.0 (Chicago, IL, USA). Data demografis dibandingkan dengan one way ANOVA dan Chi-square test. Perbandingan antara dua kelompok dilakukan untuk insidensi keseluruhan dari batuk dengan tes proporsi (Z test) dan beratnya batuk oleh Fisher Exact test. Nilai P < 0,05 dianggap bermakna.

Hasil

Data demografis dibandingkan berdasarkan usia, berat badan dan jenis kelamin (Tabel I). Sebelas, 12 dan 11 pasien (13,75%, 15%, dan 13,75%) mengalami batuk pada Kelompok I, II, dan II, secara berurutan. Dua puluh delapan pasien (35%) dari kelompok IV batuk (P < 0,05; Tabel II). Tidak ada perbedaan yang bermakna dari beratnya batuk antara kelompok-kelompok ini (P > 0,05; Tabel II).

Pembahasan Penelitian kami menunjukkan bahwa pengobatan sebelumnya dengan lidokain dalam dosis 0,5 mg/kg, 1,0 mg/kg dan 1,5 mg/kg satu menit sebelum pemberian fentanyl secara signifikan mengurangi insidensi batuk dibandingkan dengan placebo, tetapi tidak terdapat perbedaan dalam insidensi batuk di antara kelompok yang diberi lidokain sebelumnya (Tabel II). Insidensi batuk dalam kelompok placebo (IV) adalah sebesar 35%, lebih tinggi daripada dalam laporan sebelumnya (28%). Insidensi yang lebih tinggi dari batuk yang diinduksi fentanyl dalam penelitian kami kemungkinan adalah karena dosis fentanyl yang lebih besar (3 g/kg) dibandingkan dngan penelitian oleh Agarwal et al. (2 g/kg) dan Phua et al. (1,5 g/kg). Insidensi batuk sebesar 46% telah dialporkan dengan 7 g/kg fentanyl yang diberikan melalui kateter vena sentralis lebih dari satu detik oleh Bohrer et al., sedangkan insidensi yang sama dilaporkan oleh Lui et al. dengan fentanyl 5 g/kg yang diberikan melalui vena perifer selama lebih dari lima detik. Pemberian lidokain intravena telah terbukti menekan refleks jalan napas yang diinduksi baik oleh mekanis maupun kimia, termasuk refleks batuk. Dosis lidokain yang dibutuhkan untuk penekanan efektif batuk selama intubasi trakea berkisar dari 1,5 sampai 2,0 mg/kg dan durasi supresi batuk dilaporkan bertahan sekitar lima sampai delapan menit dalam penelitian sebelumnya. Efek lidokain iv pada supresi batuk selama intubasi trakhea meningkat tergantung dosis dan berkorelasi erat dengan kadar plasma. Pemberian lidokain 2,0 mg/kg iv satu sampai lima menit sebelum intubasi menekan refleks batuk secara signifikan pada

sekelompok pasien dengan anesthesia nitrous oksida-halothan yang berusia antara 15 dan 55 tahun dan yang tidak mendapat pelemas otot. Dalam penelitian kami sebelumnya kami mengavaluasi efek lidokain terhadap batuk yang diinduksi fentanyl dengan dosis tetap sebesar 1,5 mg/kg. Lidokain 1,5 mg/kg yang diberikan semenit sebelum fentanyl secara signifikan mengurangi insidensi batuk dari 34,22% sampai 13,14% (reduksi risiko absolut sebesar 21,08% dan reduksi risiko relatif sebesar 62%). Dalam penelitian ini kami mengunakan dosis yang meningkat dari lidokain untuk mengevaluasi efek supresifnya terhadap batuk yang diinduksi fentanyl. Hasil menunjukkan bahwa semua dosis mengurangi insidensi batuk, tetapi tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok-kelompok perlakuan. Mekanisme batuk yang diinduksi fentanyl tidak dipahami dengan baik, tetapi berbagai teori telah diusulkan. Fentanyl telah terbukti menghambat pengaliran simpatis sentral yang menyebabkan predominansi vagal, termasuk batuk dan reflex bronkokonstriksi. Supresi efektif dari respon batuk dari 43% sampai 3% setelah inhalasi terbutaline dan salbutamol (bronkodilator beta2 adrenergik selektif) mendukung konsep bronkokonstriksi. Respon cepat dari reflex dan efikasi morfin dalam mencegah batuk menunjukkan bahwa kemorefleks pulmoner juga merupakan mekanisme yang mungkin terjadi, dimediasi baik oleh reseptor iritan (reseptor yang beradaptasi dngan cepat) atau oleh reseptor serat vagal C yang sangat berdekatan dengan pembuluh-pembuluh pulmoner (reseptor juxta-kapiler). Di sisi lain, supresi batuk dengan inhalasi betamethason mendukung teori pemicuan stimulus dan hiperiritabilitas bronkhial. Pelepasan histamin dari sel mast pada paru (meskipun hal ini tampaknya tidak mungkin karena fentanyl jarang menyebabkan pelepasan histamine) atau konstriksi otot polos trakhea (dengan pelepasan takikinin dari akhiran saraf sensoris yang disebakan sitrat dalam fentanyl sitrat) dan stimulasi yang mungkin dari reseptor iritan setelah deformasi dinding trakeobronkial yang memicu batuk, merupakan penjelasan yang masuk akal.

Mekanisme dimana lidokain menekan batuk tidak diketahui tetapi telah diusulkan bahwa depresi fungsi batang otak oleh lidokain dapat bertanggung jawab atas supresi batuk. Mekanisme alternatif lain adalah bahwa lidokain dapat berperan dengan menganestesi reseptor batuk perifer dalam trakhea dan hipofaring. Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa lidokain iv 0,5 mg/kg merupakan dosis minimal untuk menekan batuk yang diinduksi fentanyl ketika diberikan semenit sebelum fentanyl. Adanya peningkatan lebih jauh dalam dosis lidokain tidak mengurangi insidensi dan beratnya batuk yang diinduksi fentanyl.