LAPAROTOMIA O CELIOTOMIA DEFINICION: intervencion dise;ada para lograrel acceso quirurgico a los organos intraabdominales; constituye el primer tiempo

de las intervenciones en la cavidad abdominal. Se le llama exploradora cuando se determina la conducta por seguir despus de observar los hallazgos operatorios una vez aberto el abdomen. INDICACIONES: 1. Traumatismo abdominal con: - Signos de peritonitis, choque inexplicable, evisceracin, deterioro clnico durante la observacin o distensin progresiva del abdomen. - Hemoperitoneo demostrado por lavado peritoneal. - Traumatismo durante el embarazo con choque de la madre. - Traumatismo abdominal con lesin vascular. - Traumatismo abdominal con lesin del diafragma. - Traumatismo abdominal con lesin visceral. 2. Sndrome abdominal agudo con: - Peritonitis localizada o difusa. - Evidencia de neumoperitoneo. - Apendicitis, diverticulitis o perforacin gstrica o intestinal. - Colecistitis aguda calculosa con signos de peritonitis. - Absceso intraabdominal no susceptible de evacuacin por otro recurso. 3. Tratamiento quirrgico de la colecistitis crnica calculosa o coledocolitiasis. 4. Sangrado del tubo digestivo no controlable por otro medio. 5. Isquemia intestinal o infarto mesentrico con necrosis. 6. Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal, asi como aneurismas de arterias viscerales y renales. 7. Reoperacion por sepsis abdominal. 8. Sndromes ginecoobstetricos: - Operacin de los genitales internos femeninos. - Embarazo extrauterino roto. - Torsin de quiste ovrico. - Endometriosis. - Estratificacin y tratamiento de neoplasias de origen ginecolgico. 9. Tratamiento de las neoplasias malignas intraabdominales. 10. Paliativo quirrgico de la enfermedad de Crohn. 11. Tratamiento de las complicaciones de la ciruga laparoscpica. ANATOMIA QUIRURGICA: Los planos superficiales son la piel y el tejido celular subcutneo, en el se encuentran vasos y nervios superficiales. Este forma casi por todos lados una fascia superficial de dos hojas entre las cuales se

deposita una capa mas o menos gruesa de tejido adiposo. Las dos hojas desaparecen en la lnea blanca a nivel del ombligo, sitio donde la piel se adhiere de manera intima a los planos aponeuroticos. Los nervios sensitivos superficiales provienen de los 5 o 6 ultimos intercostales en la porcin superior y de los nervios iliohipogastricos e ilioinguinales en la porcin inferior. En el corte horizontal de la pared abdominal esta implicado el rafe medio longitudinal conocido como lnea alba, que es producto del entrecruzamiento de los fascculos tendinosos de los musculos anchos del abdomen; el espesor de esta formacin es de 2-3 mm y en sus 2 tercios superiores tiene de 5-6 mm de anchura para alcanzar hasta 20 mm a nivel del ombligo en tanto que en su tercio inferior solo es un intersticio lineal de 2-3mm de anchura. Por su delgadez y poca vascularizacin, esta lnea es un sitio de abordaje donde no se inciden muchos planos para llegar a la cavidad. Al alejarse de la lnea media hacia los flancos esta formacin nica y longitudinal se divide en 2 hojas, anterior y posterior, que envuelven en su interior a los musculos rectos del abdomen. A cada lado, entre el musculo y la hoja profunda se aloja la arteria epigstrica profunda, que en todo su trayecto se acompa;a de 2 venas del mismo nombre. Siguiendo la estructura aponeurtica hacia afuera, la vaina anterior se desdobla para fusionarse con los tendones planos de los musculos oblicuo externo e interno del abdomen, en tanto que la hoja posterior de la vaina de los rectos se desdobla para abrazar al oblicuo interno y al transverso en los tercios superiores, y en la cuarta parte inferior pasa por delante del musculo. De las aponeurosis de revestimiento una es importante; la que recubre al musculo transverso del abdomen por su cara profunda y lo separa del peritoneo. Se le conoce como fascia transversal; es delgada en la parte superior, pero fibrosa y resistente en la porcin inferior. El peritoneo parietal es la capa fibroserosa que reviste el interior de la pared. Las formaciones musculoaponeuroticas son importantes debido a que el cirujano interviene diferentes planos anatmicos, lo que depende de la ubicacin de la incisin con respecto a la lnea media. En la lnea blanca esta implicada una sola capa fibrosa y en el abordaje paramediano se encuentra de manera sucesiva una aponeurosis superficial, el musculo recto del abdomen y una segunda capa aponeurtica profunda. Dentro de las capas en que se aloja el musculo se observan en forma invariable los vasos epigstricos profundos. La ultima capa es el peritoneo parietal, que en el tercio inferior esta reforzada por la fascia transversal. En el abordaje lateral, es decir por los flancos, la pared tiene los 3 musculos planos del abdomen con sus revestimientos aponeuroticos y con sus fibras musculares orientadas en los sentidos oblicuo y transverso. La mayora de los cirujanos prefiere separar los musculos en el sentido de sus fibras mas que seccionarlos en forma transversal. INSTRUMENTAL Y EQUIPO: Mangos de bistur num. 3 con hojas 11 y 15. Masngos de bistur num. 4 con hojas 20 a 24. Tijeras de mayo rectas y curvas. Tijeras de metzenbaum rectas y curvas. Electroregulador con hoja para corte y coagulacin. Juego de seis pinzas de hemostasia de tipo Kelly o crile. Juego de seis pinzas de hemostasia de mosquito o de halsted. Juego de cuatro pinzas de traccin allis. Juego de cuatro pinzas de traccin babcock.

Juego de cuatro pinzas de campo backhaus. Juego de pinzas de angulo de mixter. Juego de pinzas de anillos de foerster recta y curva. Portaagujas de hegar-mayo. Pinzas de diseccion con dientes de raton. Pinzas de diseccion sin dientes. Juego de 2 separadores de farabeuf. Juego de separadores de Richardson. Separador de balfour. Juego de separadores de deaver. Juego de separadores maleables. Mango de canula de aspirador de tipo yankauer o de poole con tubo esteril de hule ambar para conectar al aparato de aspiracin.

POSICION DEL PACIENTE: los abordajes abdominales se hacen con el paciente decbito supino o dorsal con sus diferentes variantes. ANESTESIA: se prefiere la anestesia general con intubacin endotraqueal y relajacin adecuada de los musculos de la pared abdominal. Monitoreo de la presin venosa central, capnografia y oximetra de pulso. INCISIONES: Al seleccional la incisin, el cirujano toma en cuenta la facilidad y la velocidad a la que desea penetrar la cavidad abdominal; busca lograr la mxima exposicin del rgano por abordar con el traumatismo minimo y dar la mxima firmeza a la sutura en el posoperatorio. Con la incisin paramedia derecha infraumbilical se expone la mitad inferior derecha del abdomen; la incisin supraumbilical se utiliza casi sistemticamente en las operaciones del abdomen alto y todo hace suponer que no predispone a la lesin nerviosa ni a la atrofia muscular secundaria. Este tipo de incisin es fcil de prolongar en el sentido longitudinal y reconstruirla, se considera que la interposicin de la capa muscular entre las lneas de sutura de las vainas anterior y posterior proporciona mayor sostn a la reconstruccin. La incisin vertical infraumbilical se hace 4 cm a la derecha de la lnea media y se incide la piel con un primer bistur de mango 4 y hoja 23, que se destina solo para uso en la piel. La tela de tejido subcutneo se corta con electrobisturi, y los vasos peque;os se tratan con electrocoagulador con el fin de lograr la hemostasia de modo simultaneo. Otra opcin es sujetar los vasos sangrantes con las pinzas de Kelly o de crile y ligar con material absorbible de calibre 3-0. El ayudante se sirve de los separadores manuales de farabeuf o de Richardson para apartar la capa de tejido graso, mientras el cirujano expone en toda la longitud de la herida la vaina anterior del musculo recto del abdomen y la secciona con un segundo bistur, destinado a los planos profundos. Ahora el labio interno del corte en la aponeurosis se toma con pinzas de hemostasia y el ayudante tira de ellas

con el fin de exponer el borde interno del musculo del recto anterior, que el cirujano separa y moviliza de manera lateral, con la mano apoyada sobre una compresa humeda en solucin salina isotnica. Si es necesario, las inserciones del musculo se disecan con bistur para separarlas de la lnea media. Los vasos se encuentran con mas frecuencia en las intersecciones aponeurticas de los rectos y, en ese caso, es preferible practicar la hemostasia por transfijacion con material absorbible de calibre 3-0. Al separar el musculo se descubren los teidos subyacentes, y en la porcin baja de la incisin suelen interponerse los vasos epigstricos profundos, que con frecuencia deben ser seccionados entre 2 ligaduras. Al llegar a este punto ha quedado expuesta la hoja posterior de la vaina de los rectos, la fascia transversal y el peritoneo parietal, los cuales forman una sola estructura en el tercio inferior, pero en la porcin superior estn bien diferenciadas. Con pinzas de diseccion, ayudante y cirujano sujetan dicha estructura hasta tener la certeza de que la han individualizado y no tienen sujeta ninguna viscera intraabdominal. Al sostener de este modo el plano se forma un pliegue de tejidos; entonces, el cirujano hace una peque;a incisin en una de sus caras. Al abrir el peritoneo entra un poco de aire y separan de manera espontnea las estructuras intraabdominales. Al levantar con pinzas hemostticas la abertura practicada, con las tijeras metzenbaum se amplia el corte en el peritoneo y se introduce en la cavidad una compresa de gasa humeda para proteger el contenido mientras se termina el corte. Dicho corte se gua con los dedos anular y medio del cirujano introducidos en la cavidad. Al usar el instrumento de corte, bistur o tijera, es necesario tener siempre el cuidado de cortar solo el peritoneo visible y que sea de dimensiones ligeramente mas peque;as que las incisiones de la piel y en la aponeurosis; de este modo se evita lesionar otra estructura que pudiera estar adherida y, a su vez, se facilita la identificacin para el cierre de los planos. La laparotoma media se diferencia en que solo se encuentra el plano aponeurotico formado por la lnea alba, y por ello es la via de abordaje que se prefiere cuando se desea llegar con rapidez a la cavidad. En el acto quirrgico se continua con el procedimiento especifico para el cual se ha hecho la laparotoma; por lo general es necesario el auxilio de separadores manuales de deaver o del separador automtico de balfour para el acceso a rganos profundos. RECONSTRUCCION DE LA PARED ABDOMINAL. Antes de proceder al cierre de cavidad se deben contar las gasas y los materiales utilizados, los cuales estn bajo la responsabilidad del miembro del equipo que hace la instrumentacin. Por lo general no se utilizan piezas de gasas de dimensiones menores a 10x10cm. El cierre de la cavidad abdominal es muy similar en todos los tipos de laparotoma sin que importe su localizacin o forma, la reconstruccin anatmica y la integridad del plano aponeurotico e la que da la consistencia necesaria para la cicatrizacin. Si la hoja posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo forman dos planos separados por el tejido adiposo, se unen sus bordes con pinzas de hemostasia, de preferencia de crile, con el fin de ofrecerlos a la sutura como un solo plano. La sutura se hace de manera simultanea. El peritoneo se aproxima con una sutura continua de material absorbible de calibre 1-0 o 20, atraumatica y con aguja engargolada de seccin redonda. Existe controversia sobre la necesidad de esta reconstruccin; algunos autores opinan que la intefridad de la serosa no es determinante para una

buena cicatrizacin e, incluso, no se le considera necesaria para evitar adherencias posoperatorias. Sin embargo la mayora de los cirujanos en el medio mexicano continua haciendo reconstruccin sistematica del peritoneo, incluyndolo en la sutura de la hoja posterior de la vaina de los rectos. Durante la sutura se acostumbra interponer una compresa humeda entre los planos que se aproximan y el contenido abdominal con el fin de evitar lesiones inadvertidas de las asas intestinales. La compresa se retira a medida que avanza la sutura. Para hacer esta parte de la reconstruccin es indispensable contar con adecuada relajacin del plano muscular. El musculo recto del abdomen que no ha sido seccionado, se reintegra a su lecho aponeurotico, aunque los musculos abdominales pueden ser cortados es preferible no hacerlo porque el plano muscular tolera mal la sutura; es mejor separar y retraer el musculo no seccionarlo. La solidez de la sutura abdominal estriba en la reconstruccin adecuada de la fascia aponeurtica anterior. Para ellos se prefiere la sutura por puntos separados de material inabsorbible de calibre 2-0 y armada con aguja cortante; los puntos no deben estar separados mas de 1cm uno del otro. Es preciso poner atencin especial en la sutura de los angulos de la aponeurosis. De esta manera, la reconstruccin es firme gracias a la interposicin del musculo recto intacto entre la sutura continua de la hoja posterior y la sutura por puntos separados de la hoja anterior de la vaina de los rectos. En ocasiones es necesario cerrar con rapidez la incisin. Para estos casos se ha dise;ado la sutura con puntos separados de material inabsorbible en los que se hace la toma amplia de todos los planos(incluyendo la hoja anterior, el musculo, la hoja posterior y el peritoneo) de un borde de la herida y luego del otro. Despus, se toman solo los bordes de la hoja anterior de la aponeurosis con la misma hebra y se anuda con un punto parecido a un 8. La recnica recibe el nombre de sutura de smead-jones. El tejido celular subcutneo se aproxima con algunos puntos de sutura flojos con material absorbible y de calibre 3-0. Esta aproximacin tiene por objeto evitar la permanencia de espacios, que el cirujano llama espacios muertos, en los que se pueden acumular liquidos organicos o sangre; pero se debe tener en cuenta que el material de sutura en cantidad exagerada actua como cuerpo extra;o alojado en estos tejidos, cuya vascularizacin es poca, asi como su resistencia. La piel se aproxima con puntos separados de monofilamento no absorbible de calibre fino 3-0 o 4-0, aunque es de la misma manera aceptable la sutura con grapas metlicas. La sutura de la piel con putnos de sarnoff tiene la ventaja de aproximar en parte la tela de tejido celular subcutneo y reducir la posibilidad de espacios muertos.