Conf. dr. MIRCEA IFRIM, Prof. dr. doc. GHEORGHE NICULESCU, Prof. dr. N. BARELIUC, Dr. B.

CERBULESCU

VOLUMUL II Organele Interne

Coordonator: Conf. dr. MIRCEA IFRIM

r UGEta PLOIE$TI

04131 IUTECA

EDITURA STIINTIFICA SI ENCICLOPEDICA Bucuresti, 1984

Revizia stiintifica: Prof. dr. doc. RAUL ROBACKI

PREFATA
Aparitia primului Atlas de Anatomie UmanO" constituie un moment de referinto in anatomia din tara noastro si un eveniment editorial remarcabil. Structurat in trei volume, primul cuprinde extremitatea cefalica, peretii trunchiului, membrele superioare si cele inferioare, cel de-al doilea contine organele interne si sistemul endocrin, iar cel de-al treilea, sistemul nervos central si organele de simt. Atlasul, realizat in conceptul de anatomic functionala raspunde unei cerinte stringente, a cadrelor medicale din toate specialitatile si a studentilor, de a avea un material documentar corespunzator, privind alcatuirea corpului uman. Editarea Atlasului contribuie la traducerea in viata a politicii partidului in domeniul ocrotirii sonotatii si a dezvoltarii optime a fondului biologic demografic, asa dupes cum sublinia, in Raportul la Congresul al XII-lea al Partidului Comunist Roman, tovarasul Nicolae Ceausescu: Partidul va urmori in continuare promovarea si intarirea sanatatii poporului, stimularea natalitatii, asigurarea unui spot- demografic normal, ocrotirea mamei si copilului, intorirea familiei, cresterea viguroasa fizica si intelectuala a, noilor generatii", directionind intreaga edificare in etapa urmotoare a Romoniei socialiste pe not culmi de civilizatie si progres.
asemenea Atlas se impunea cu atit mai mult sei apara, cu cit, pina in prezent, se cheltuia valuta cu importul din stroinatate a unor atari lucrari, absolut necesare insusirii si exercitorii profesiei de medic. Volumul II, care cuprinde organele interne este alcatuit intr-o maniero originals, ele fiind prezentate topografic, asa cum le gasim in organism. Atit desenele, cit si Textul explicativ, realizate cu mare judiciozitate stiintifica, reliefeaza elementele anatomice cu aplicabilitate practica, omitind deliberat notiunile de balast anatomic descriptiv, nesemnificative pentru practica medicala. Problematica anatomises este abbrdata diferentiat, acordindu-se un spatiu mai larg aspectelor prioritare anatomo-clinice, prezentindu-se sumar cele secundare si neglijindu-se cele lipsite de interes pentru clinician. Textul este cortcis, esentializat, constituind exact ceea ce trebuie sa cunoasca medicul. Atlasul, prin continutul sau, demonstreaza cu succes ca anatomia clasicai se impunea a fi restructurato in raport cu cresterea masivo a volumului informational, prin selectarea judicioasa a elementelor ce trebuie insusite de catre student si medic. Notiunile de anatomie pe viu, endoscopie, anatomie radiologica si aplicatiile medico-chirurgicale sporesc considerabil valoarea lucrarii, imprimindu-i, alaturi de continutul anatomic aplicativ-practic, un net caracter de originalitate si certa competitivitate, in raport cu oricare din Atlasele prestigioase existence in intreaga lume, dintre care citam Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. Aceasta, cu atit mai mult, cu cit Atlasul romanesc raspunde pe deplin cerintelor clinicienilor, care solicitor epurarea fondului anatomic de amanunte nesemnificative si insusirea door a acelor notiuni pe care practica medicaid' le impune. In acest context, volumul II al Atlasului este de un. real folos chirurgilor care abordeazo toracele, abdomenul si pelvisul, internistilor si altor

specialisti, medici sau biologi. Din aceste motive considerom ca volumul II al Atlasului de Anatomie romanesc marcheaza un moment esential in evolutia gindirii anatomice romanesti, de la profesorul Fr. I. Rainer pina in prezent, punind la indemina medicilor si studentilor un material asteptat de foarte multa vreme. Remarcam realizarea la cel mai inalt nivel artistic si stiintific a imaginilor desenate de Emil Patrascuta, cit si respectarea stricter a nomenclaturii internationale. Controlul stiintific efectuat de Prof. Dr. Doc. R. Robacki, anatomist de prestigiu, elev al profesorului Fr. I. Rainer, sporeste valoarea lucrarii. Consider-6m ca, prin acest volum a/ doilea al Atlasului de Anatomie Umana, colectivul de autori format din Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc si Dr. B. Cerbulescu isi inscriu numele in analele medicinii romanesti, aducind o contributie meritorie la dezvoltarea anatomiei, stiinta indispensabilo practicorii medicinii si altor profesiuni la progresul medicinii si biologiei in patria noastra, la indeplinirea politicii demografice si sanitare a partidului, in centrul activitatii caruia sta grija fates de om.
Prof. Dr. Docent IOAN POP D. POPA
director al Clinicii de chirurgie cardiovascularo a Spitalului Fundeni.
=M.

PREFACE
The appearance of the first "Atlas of Human Anatomy" represents a date of reference in the anatomy of our country and a remarkable editorial event. Conceived in three volumes the first dealing with the cephalic extremity, the walls of the trunk and the upper and lower extremities, the second with the viscera and the endocrine system and the third with the central nervous system the Atlas, achieved according to the concept of functional anatomy, meets an urgent requirement of the medical staff of all specialities and of the students regarding an adequate documentary material on the structure of the human body. The publication of the Atlas contributes to the implementation of the Party policy in the field of health protection and optimum development of the biological demographic fund, as comrade Nicolae Ceausescu emphasized in the Report at the Twelfth Congress of the Romanian Communist Party: "The Party will further pursue the promotion and strengthening of people's health, the stimulation of natality, the securing of a normal demographic growth, the protection of mother and child, the consolidation of the family, the vigorous physical and intellectual development of the new generations", guiding the whole building up in the next stage of the Socialist Romania towards new heights of civilization and progress. The need for such an Atlas was so great especially as works of this kind, absolutely necessary for the knowledge and practising of the medical profession, were up to now imported from abroad in foreign currency. The second volume, dealing with the viscera, is drawn up in an original manner, the internal organs being presented topographically, as we find them in the organism. Both the drawings and the explanatory text, achieved with a great scientific accuracy, point out the anatomical elements which have a practical applicability, whereas the notions of descriptive anatomic ballast, non significant for the medical practice, are deliberately omitted. The anatomic problems are approached in a (differentiated manner, i.e. a larger space is allotted to the anatomoclinical aspects of first importance, those of secondary significance are briefly presented and those devoid of interest for the clinician are neglected. The text is concise, essentialized, representing exactly what the physician should know. Through its contents, the Atlas shows successfully that the classical anatomy needs to be modified in accordance with the great increase of the informational bulk, by a judicious selection of the elements that should be acquired by the student and the physician. The notions of anatomy in vivo, endoscopy, radiological anatomy and the medicosurgical applications increase to a considerable extent the value of the work, conferring to it, besides the practical anatomic content, an obvious originality and a clear-cut competitive character in comparison with anyone of the remarkable Atlases existent in the whole world, among which we mention those of Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. This so more as the Romanian Atlas meets integrally the needs of the clinicians, who require the removal of non significant details from the anatomical fund and the retention only of the notions necessary to the medical practice. In this context, the second volume of the Atlas is of a real utility to the surgeons who operate on the thorax, the abdomen and the pelvis, to the internists and to other specialists physicians or biologists. For these reasons we consider that the second volume of the Romanian Atlas of Anatomy marks an essential moment in the evolution of the Romanian anatomical thought from Professor Fr. I. Rainer up to the present, offering to the physicians and the students a material for which they have waited for a very long time. We mention the drawings performed by Emil Potrascuto at the highest artistic and scientific level, as well as the strict observance of the international nomenclature. The scientific control made by Professor R. Robacki, a remarkable anatomist, disciple of Professor Fr. I. Rainer, increases the value of the work. We consider that, owing to the second volume of the Atlas of Human Anatomy, the collective of authors, formed of Reader M. lfrim, M. D., Prof. Gh. Niculescu, M. D., Prof. Bareliuc, M. D. and B. Cerl bulescu, M. D., insribe their name in the annals of the Romanian medicine through their meritorious contribution to the development of anatomy, science indispensable to the practice of medicine and other professions, to the progress of medicine and biology in our country, to the implementation of the demographic and health policy of the Party, in the centre of which is the care of man. Prof. IOAN POP D. POPA Head of the Clinic of cardiovascular surgery, Fundeni Hospital

IIPE)IMCJI0BHE
Ony6aHaosaHne nepBoro AToaca AHaTOMH11 Lleaosexa" COCTaBJIHeT aHaTomnit Hau CTPaHbI H He meHee italoweecH H3,aaTeabcxoe CO6bITHe. Pa6oTa /Ie./arest Ha Tpn TOMa, B nepaom onHcaHm TOJIOBa, CTCHKH TYJI0BHIlla, Bepxmie H HH3KHute KOHetlHOCTII, BO BTOpOM BHyTpeHHIIe opraHbt, clicTeMa Ke.rie3 13HyTpeHHeil cexpennFt, B TO apema KaK TpeTnii nocamett II,eHTpaJlbHOri HepaHoil cncTeMe. ATJIaC, B OCHOBy aoToporo 3a.no3KeH KOHLteFIT (PyHK11,110HaJlbHOli aHaTomnn, oTaegaeT ocTpoft Hy)czte, outtyulaemon' apaHamti acex Cf1e1.04aJlbHOCTeI3 H cTyikeHTamH B ,n,oaymeHTautin, aacatotneficH cTpeeHHH gezoseHecaoro TeJIa. I/13,aaaaembill ATJIaC cnoco6cTayeT npeTaopeHnto B )KH3Hb fOJIIITHKH napTHH B 06./IaCTUI oxpaHm 3,a0POBbH H OHTIIMaJIbHOF0 pa3BHTHH 6Hoaon4ecxoro Aemorpa4H4ecaoro cpoHaa, KaK no,rittepioiya TosapFan HHKonae i-layfflecay B caoem Aox.maLte Ha XII Cbe3ae Pymbnicaoft KommymicTntiecxoft FIapTint: IlapTHH 6yiteT H AaJ1ee coe,anTb 3a yayinneHttem H yxpen.neHnem 3,ZIOPOBbH Hapoita, noompeHHem po>kitaemocTit, o6ecnegeHnem HopmaabHoro Aemorpalimilecxoro npIIpocTa, oxpaHoft maTernuicTaa H iteTcTaa, yapenaeHnem cewbn, xpenxnm clm3HHecanm H yMCTBeHHbIM pa3BHTHeM HOBbIX TIOKOJIeHlicI" aanpaamist CounaJnicTwiectcyto PyMbIHHIO, aa HOBOM aTane ee Pa3BHTIIH, K BepuntHam 11,11B14.11113aH,H14 H nporpecca. Ony6,TnixoaaHne TaKoro ATaaca 6bmo Heo6xoAttmo H no T011 npittame, 4TO , Ao HacToaulero BpeMeHH, pacxoayeTcH mHoro BaJHOTbI Ha npito6peTeHHe H3 nmnopTa noao6Hbtx pa6oTa, CTOJIb fle06X0AHMIAX B pa6oTe n0 OCBOeHIHO meimumicanx 3HaHHI71 H apa4e6Hoft npaxTrce. BTopoil TOM, TIOCHHLIWHHbIri BHYTpeHHHM opraHam, COCTaBJIeH pHr1tHaJlbH0, nOCKOJIbKy OHH npeAcTaa.neHbi Tonorpa4nl4ecKll, IlMeHHO TaK KaK HaXOAHTCH B opraHH3me. PHCVHKH, paaHo KaK II 061, HCHLITejIbHbIe TeKeTbI oTpaKatoT roy6oxylo flayinmo npoaymaHHocrb. BbICTylialOT Ha IlepBbICI nJIaH aHaTomtivecithe 3JIeMeHTbI npaaTHHecxoro npumeHeHHH, B TO Ace apema npeaHamepeHHo onymeHm onticaTeabHue, He CYLLLeCTBellHue AJIH McJtIIuHHCKOii npaKTHKH 110H5iTIIH. K aHaTomitHecxoll npo6.3emaTince no,axo,Et AucinpepeHHHaabHuff, B 3T011 C1351311 y,rte.mHeTcH 60nbine BHHMaHHH nepsocTeneHHum aHaTOMO - KJIHHHHeCKHM acneaTam, BTOpOCTeneHHble OMICaHb1 KpaTKo H onyineHHo ace TO, 'ITO He npeacTaamieT cyntecTseHHoro HHTepeca JtJIH KJIHHHUIICTa. TeKCT oKaTbni, H3J10)KeHO MUM. TO, T-ITO cTporo Heo6xoximo 3HaTb Bpa4y. CoikeptcaHne aT.Ttaca ycneunio Aoxa3a.rto, 4TO , B CBH3H C MaCCHBHbIM pocTom o6 -bema rificpopmaunfi, Heo6xoxima nepecTpofixa Kaacamection' aHaTomPut nyTeM 1 e.necoo6pa3Horo oT6epa Tex 3JIeMeHTOB, xoTopbre Heo6xo4tHmo yCBOHTb cTyAeHTamn H apaHamn. IlpHAut3HeHHb1e aHaTomntlecKne 1-10HHTHH, 3HAOCKOmisi, peaTreHoaorni-tecKan aHaTomns Ii apage6Ho-xnpyprn4ectute npumeHeHHH 3Ha4HTeJIbH0 yae.inv-HrEtatoT LIRHHOCTb pa6oTbi H, HapH,Lty C TommecKnm npaxTnitecxo-npitkaaimbim coitep>KaHttem, npH,ntatoT eft Heocnopmmyto OpIrrHHaJIbHOCTb II abutanraloT maTepHaa Ha ypOBeHb .T1y4111HX, cyntecTaytrow,Hx B wipe al.. .nacos, TaKFIX KaK Co6oTa-Bexep, TOJIAT H np. 310 TM 6o.nee, 4TO pymbnicKnft AT.T1aC FIOJIHOCTb10 oTaettaeT 3anpocam KJIHHHLI,HCTOB, Tpe6ytow,nx yAa.neHne 113 aHaTomHilecxoro tipottaa HecyntecTseHHux noitpo6HocTell H ocaoenite THUM Tex noHaTitii, KOTOPbIe 6e3YCJI0BHO He06X0,1111M11 11,J151 McAltljtlHC KOH" npaKTHKH. B 3T011 CBH3H aTopa TOM ATriacallPeJCTHBAHeTCH cymecTaeHHo noJIe3HbiM xnpypram npn amentaTenbcTaax Ha rpyintoft KJIeTKe, 110.HOCTIT )KHBOTa, Ta3e, Tak.ace apamam n0 BHyTpeHHIIM 60JIe3HHM H IIHbIM ClIeUlIaJIbHOCTHM HAM 6no.noram. Ho H3J10}KeHHbIM TIPHHHHaM CHHTaeM, LITO aTopoft TOM PyMb1HCK0F0 ATaaca n0 aHaTOMHH 4e.noseKa cocTaBJIHeT cyulecnteHabni MOMeHT B Pa3BHTIIII pymbnicKoro aHaTomngecxoro MbH.H.TheHHH, OT npocpeccopa Op. H. PafiHepa 110 HacToHutero apemeHn, npeaocTaansist apagam II CTYJeHTaM y)t( AaaHo o)Kitaembul HMH maTepHaa. OTmeHaem xy,awmecTaeHHyto IF Hay4Hyio abicoxoaanecTaeHocTb pHcyrucoa, BbITIOJIHeHHbIX Dmimem 113Tp31uKyu,3. TaK>Ke oTporoe co6.fiameHHe mehutyHapQaHoft HomeHx.rtaTypm. lleHHOCTb pa60Tbi noabnuaeTca H B CBH3H C ee Haytmoii nposepxort npo(I). a-pom tou. P. Po6axit abtilatoummca aHaTomucTont, yi-teHHKom npocp. Op. H. Pain-tepa. 0411TaeM, HTO BTOpO1 TOM Amaca n0 aHaTomnu me.goaeaa onpaaabiaaeT atunotteHHe KOJIJIeKTIiBa aBTOPOB: K04. ,a-p M. Mcppnm, npo(1). Aou F. FIHxyaecKy, npoci). ,a-p H. Bape.ruoK H B. 1-lep6yaecKy B aHHaJIbI pymbnicKoft me,atinnHbt, FlOCKOJIbKy OH COCTaBJIHeT HeHHbn( BKJIaA B Ae.no pa3aHTHH aHaTOMHH Hayma, Heo6xo,rwmast AAA me,p0tHHHCK011 npaKTHKH H Apyrnx npocpeccrift, paBHO KaK H AJIH nporpecca mextuttabt 11 6noaortn1 B Hanteil cTpaHe H OCylUeCTBJIeHIIK) CaLUITapHOAeMOrp4144eCK011 TIOJIHTFIKH napTHH, B HeHTpe aoTopoft HaXOI1IITCH 3a6oTa O ite.goaeae.
OTHPaBH01i MOMeHT B

ripocp. 11-p ,rtou. NOAH non A. FIONA 3ase,LtylontHil KJIHHHK011 TIO xnpyprim BOJIbHHIjbI Oyft,flettn"

EXTREMITATEA CEFALICA

Extremitatea cefalica este tomato din dou6 com(ponente: cap (cephalaeum) git (cervix), limita dintre ele fiind constituita de o linie, care pleaca de la protuberant . occipitala extorna (inion), inspre lateral, de o parte si alto die-alungmorcptesui.a,nlprocesele mastoidiene, le inconjoora, ajunge sub meatul auditiv extern si de aici Ia muchia posterioara a ramurii mandibulei, de-a lungul careia coboara pins lc unghiul ei (gonion) i, mergind apoi inspre inainte pe marginea inferioara a ei, ajunge la protuberanta mentoniera (gnation). Limita inferioara a .gitului, care-I desparte de trunchi, este formats de linia care porneste de Ia procesul spinos vertebrei a cervicala (proeminenta) spre lateral, ajunge de o parte si alto Ia acromionul respectiv, de unde se indireopta de-a lungul marginei anterioare a clavitulelor, spre anterior si medial, (pins is muchia superioara a manubriullui sternal (furca sternala), unde alcatuieste limit inferioara a fosei jugulare. Organele care formeaza iportiunea cefalica a alboratului de import a materiei (Rainer), adica a aparatelor digestiv si respirator, au fost numite impropriu viscere"; datorita fatptului Ca sint organe constitutive ale acestora. Componentele oparatului gastropulmonar au fost denumite de vechii anatomisti viscere", Ipentru ca sint flucioase (viscoase), umede, situate in cavitati seroase (pleura, peHoard, (peritoneu), din care (pot fi scoase destul de usor (eviscerate), )rin deschiderea acestora printr-o simpla incizie, ce trebuie so fie insa destul de adinco, penetrants, ca sa strabata - intreaga grosime a peretilor care ii acopera. Denumfrea de viscere" data organelor cefalice ale aparatului gastropulmonar este improprie pentru ca nu sint situate intr-o cavitate iseroasa, deci nu sint invelite intr-o membrana lucioasa, umeda, seroosa, ci sint astfel dispuse, incit, pentru a fi abordate, trebuie sa fie disecate, sculptate din cadrul regiunilor care le adapostesc. Aceste regiuni se afla median atit extremitatea cefalica propriu-zisa, adica in cap, cit si in regiunea anterioara a gituIui, dind numele lor zonelor respective.

Astfel, Ia nivelul capului, in mijlocul fetei, se gaseste

regiunea nazala, formats de nasul extern $i gropile sau

fosele nazale; sub ea se afla regiunea bucala sau orals regiunea mentocu buza superioara buza inferioara niera (barbia) (fig. 1). In regiunea anterioara a gitului se gasesc, in continuare: regiunea submental6, regiunea hioidiana, regiunea tiroidiana i cricoidiana (care impreuna formeaza regiunea regiunea traheala pins Ia furca sternala laringiana) (incizura jugulars), in adincimea fosei jugulare (vezi vol. I). Limitele laterale ale organelor tractului digestiv-respirator, adapostite in regiunea anterioara a gitului sint constituite de cele doua Iinii conventionale, verticale, ridicote din articulatiile sterno-claviculare pins la marginea inferioara a mandibulei. .Segmentul cefalic al aparatului digestiv este insa alcatuit si din organe ipereche, care sint deci dispuse de o parte si alta a liniei , mediane. Acestea sint cele dou6 perechi de glande salivare marl: glandele submandibulore glandele parotide, care dau nurnele lor regiunii respective. Glandele submandibulare se gasesc sub mandibula, de o parte si alta a regiunii submentole, iar glandele parotide, sub conductele auditive extern e, intre musc s hiul morginea posterioara a ramurii sterno-cleido : mastoidian regiunea bucala mandibulei. Intre regiunea parotidiana se afla regiunea maseterin6, deasupra careia parotida trimite prelungirea sa anterioara impreuna cu canalul lui Stenon.

concha nasal's suprema concha nasalis media concha nasalis inferior concha nasal's superior sinus sphenoidafis sulcus nasalis posterior plica salpingopalatina ostium pharyngeum tubae

palatum durum velum palatinum vestibulum orls arcus palatogloss US tonsilla palatina arcus palatopharyngeus vestibulum oris m. genioglossus

tonsil/a pharyngea recessus pharyngeus torus tubarius arcus atlaritis pars nasalls pharyngis
uvula (palatina) lica salpingopharyngea pars drab's pharyngis pharynx, paries posterior epiglottis

m. geniohyoideus

cavum laryngis

Fig. 1. Extremitatea cefalica (sectiune sagital6).

recessus supratonsillaris esophagus

REGIUNEA NAZALA
(Regio nasalis)

Regiunea nazala are urmatoorele limite: superior, o linie orizontala ce trece fprin nasion (punctu I situat la locul de intilnire a suturii nazo-frontale cu planul mediasagital); inferior, o orizontala ce trece prin punctul subnazal (punct situ& in unghiul dintre morginea inferioara a septudui nazal $i buza superioara); lateral, sonturile nazo-geniene si nazo-palpebrale, de ambele parti. Are forma unei p iram e triungh i dla re, cu o muchie anterioara dosul nasului , care se intinde de Ia radacina nasului, situate!' Ia , punctul , numit nasion, pins la virnosului care desparte cele doua fete antero-laterale ale piramidei nazale, nintinse santurile nazo-geniene si nazo-palpebrale, ce constituie celelnalte ndoua margini ale piramidei. Latura a treia a ipiramidei nazale este profunda si se continua cu fosele nazale. Baza piramidei este strabatuta de cele doua nari (nares). I se descriu o suprafata externs, cutanota o suprafata interne!, cutaneo-mucoasa, in continuarea mucoasei respiratorii a foselor (nazale. Intre aceste supirafete se gasesc dispuse celelalte planuri ale regiunii: tesut conjunctivo-grasos subcutanat; planul muscular; scheletul osteo-cartilaginas. Regiunea nazala este proeminenta $i , prezinta o mare voriabillitate ca forma si dimensiuni. Partea inferioara a fetelor antero-loterale este , mobile formind nasului. De Ia virful nasului merge posterior un pliu cutonat. Septul nazal impreuna cu morgininle libere ale aripilor nasului delimiteaza cele doua orificii, narinele (nares); partile cele fmai laterale ale narilor formeaza punctele Glare. Inaltimea nasului se masoara Intre nasion i punctum sub-nasale, iar latimea, intre cele doua puncte Glare. Raportul dintre lungimea si latimea nasului da indicele nazal, a carui distributie !pe glob are caracter adaptativ Si, conform legii 'Jul Thomson-Buxton, create dinspre zonele red spre cede cal de (fig. 1-6).
'

versa se insera pe aponevroza &male!' a nasului si use termina pe fata profunda a sontului nazo-genian. Pars alaris are originea pe fats profunda a santului naza-genion $i se termina in tegumenteile marginii inferioare a narinelor; , muschiul ridicator al buzei superioare si al aripii nosudui (m. levator labii superioris alaeque nasi) se insera pe fats laterala a procesului frontal al maxilaruflui pe procesul nazal ail frontalului (apofiza orbitara interne!) si se distribuie tegurnentudiui aripii nasului si al buzei superioare; imusch u I dep res or al septului (m. m irtiform is) se desprinde din fosa mirtiforma a fmaxilaruflui $i de pe fosa canina $i se insera in tegumentul partii mobile a septului nazal (fig. 5). Scheletul osteo-cartilaginos. Regiunea nazala este sustinuta de un schelet osteo-cartilaginos. Portiunea osoasa a acestuia este formats de procesele frontale ale oaselor )maxilare, de oasele 'nazale proprii, spina nazala anterioara si procesele palatine ale maxilfarelor care circumscriu apertura ,piriforma. De-a lungul ,proceselor frontale ale maxilarelor se raspindeste, spre calota craniului (calvaria), presiunea de masticatie a ,dintilor onteriori, formindu-se o zone de candensare osoasa, stilpii de rezistenta nazo-frontali. Spre acesti converg i liniile infraorbitare ale stilpilor zigomatici, in lungud corona se trainsmite presiunea de la primii imolari. Suma acestor presiuni se transmite, fprin stilpii nazo-frontoli, osului frontal $i oaselor nazale, determinInd pe craniu stilpul de rezistenta anterior, frontoetmoidad, format din etm'oid $i sutura metopica (interfrantala). Astfel, partea anterioara a foselor nazale este incadrata de doi stilpi de rezistenta, care o apara servesc totodata ca sprijin regiunii nazale. Oasele nazale, doua lame de tesut osos compact, patrulatere, se unesc pe mediana, formind o bolta care se ,sprijina ipe marginea anterioara a proceselor frontale ale oaselor maxilare, jar superior, pe spina nazala a osului frontal. Median $i posterior aceasta bolta se articuleaza cu lama fperpendiculara a etmoidului, intarind sistemuil median de sustinere a foselor nazale (llama perpendiculara Si vomerul), destul de fragifl. Marginea anterioara a fproceselor palatine sustine marginea ,posterioara a orificiilor narinelor, iar pe spina nazala se prinde septul nozol. Scheletul jumatiltii inferioare a nasului este cartilaginos, format de cartilajele nazale laterale (cartilago nasi lateralis), doua lame triunghiulore situate de o parte Si de ;alto a liniei ,medione pe fetele laterale ale nasului, intre oasele proprii aripile nasului (aloe nasi) (fig. 2). Cartilajele dare (cartilago alaris major), in numar de doua, situate inferior de cartilajele laterale, incaidireozo ca o potcoava orificiile narilor, ramura mediala luind parte la formarea septului mobil iar ramura laterala Ia alcatuirea scheletuflui aripii nasului (fig. 3, 4).
,

Structure. Pielea, subtire si imobila in partea superioara, devine grousa aderenta in partea inferioara a regiunii. Este bine vascularizata prezinta numeroase glande sebacee. In portifuneo superioara se desprinde cu usurinta; in jumatatea inferioara adera strins de planul fibro-cartilaginos subjacent.
Tesutul conjunctivo-grasos subcutanat este slab reprezentat, gasindu-se mai ales spre partea superioara a regiunii si dipsind n ivel Lid aripilor si virfului nasului. Planul muscular este format din 4 muschi musch u I procerus (sau p i ram ida I oil nasului) se insera pe cartilajele laterale ale arinpii nasului pe oasele nozale si se termini]. .pe tegumentul regiunifi intersprIncenoose; fmuschiul nazal (m. nasalis) este format din doua portifuni: pars transversa sau muschiul transvers al nasului si pars alaris sau muschiul dilatator al narilor. Pars trans-

Spatial Tomas intre aceste cartilaje este intregit de o membrane] fibroma, in grosimea careia se poate gasi un numar variabil de noduli cortiloginosi: cartilajele nazale accesorii, cartilajele alare mici, sesamoide cartilajele vomeriene. Aceasta membrane] continua periostul si pericondrul regional. La forma nasului contribuie Si unghiul de contact dincea fibro-cartilaginoasa. tre portiunea osoasa Stratul cutaneomucos. La nivelul orificilior norinelor, pielea se rasfringe inauntru, inspre fosele nazale, iar Ia nivelul morginii inferioare a cartilajelor laterale ea se continua cu mucoasa respiratorie; aici pielea adera strins de pericondru, fapt ce explica durerile intense date de furunculele din aceasta regiune.

Inapoia piramidei nazale fosele nazole.

nasului extern) se gasesc

FOSELE NAZALE
(Cavum nasi)
Fosele nazale constituie un isistem de cavitati anfractuoase, ocupind centrul masivului facial, impartit in doua junnatati printr-un sept median (vezi vol. I, fig. 37, 38). Ele comunica cu cavitatile pneumatice sau sinusurile paranazale (sinus paranasales): frontale, innoxilare, sfenoidole celulele etmoidale. Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii: norile sau narinele. Posterior comunica cu nosafaringele prin doua orificii magi numite choane. Fosele nazale sint sediul mirosului, prin tavanul lor constituind fportiunea superioara a cailor respiratorii. Fosele nazale au 4 pereti: peretele lateral, care este neregulat peretii medial, superior $i inferior, cu o structure! , mai simple]. Peretele medial (septum nasi) este constituit de un schelet osteocartilaginos, campus din lama ,perpendiculara a etmoidului (superior), de vomer (posterior si inferior) $i de a rtila j ul septa I (a nte ri or). Septul este acoperit de o mucoasa decolabila. La 1,5 cm de Ia , marginea (posterioaro a narii se goseste citeodata micul orificiu al organului vomero-nazal (organum vomero-nasale) lacobson, mic canal vestigial, captusit de o mucoasa pe o lungime de citiva mom. In partea inferioara a (septului, mucous prezinto ,,pats vascularan, o zone foarte bogat vascularizata, fund sursa epistaxisu lui. Peretele superior, arcada foselor nazale, este un jgheab antero-posterior, concav inferior si larg de numoi citiva milimetri. Este format, dinainte-inapoi, de radacina oaselor nazale, spina nazala a frontalului, lama ciuruita a etmoidului (lamina cribrosa) si corpul osului sfenoid. Acest perete separa fosele nazale de cavitatea craniana constituie un punct fragil, supus fracturorii, datorita subtirimii lamei ciuruite. Peretele inferior, podeaua foselor nazale, are de asemenea forma unui jg'heab, der mai lorg si mai scurt decit cel al tavanului; el desparte cavitatea nazala de cavitatea bucala. Este format de procesul palatin al maxilarului, in cede 3/4 anterioare si de lama orizontala a palatinului, in 1/4 posterioara. Mucoasa care it acopera inchide canalul incisiv sou canalul palatin anterior (ductut
:

Cavitatea nazala. Posterior, regiu:nea nazala externs, de o parte si de alta a septului nazal, se prelungeste cu portea cea 'mai anteriaara a foselor nazale. Segmentul inferior, captusit de piele, are forma unui canal lung de 15 mrn (vestibutul nazal). Peretele sou lateral raspunde aripii nasului, iar peretele medial, septului nazal. Deschiderea inferioara constituie orificiile narilor. Orificiul superior este situat Ia Inivellul pragullui nazal (limen nasi), deci la trecerea dintre portiunea cuta nata a vestibulului si mucaaso .nazala; are forma , unei despicaturi triunghiulore. In portea anterioaro, , marginea inferioara a aripii nosului este recurbata posterior, delimitind o cavitate mica numito recesul virfului. In portea inferioara a vestibulului nazal, tegumentul prezinta numeroase glande sebacee peri (vibrisse), mai fungi si ospri Ia virstnici (vezi vol. I, pg. 24). Arioile nosului indreapta aerul spre mucoasa olfactiva, Ii,psa tor determine] diminuarea simtului olfactiv. Pentru a expiora partea anterioara a faselor nazale rinoscopia anterioora. narinoscopia Vascularizatie inervatie
A rter el e regiunii nazale sint: artero dorsals a nasului, ramura terminate] a arterei oftalmice, core este ran-lure] terminate! a arterei carotide camel dosului nasului interne; se distribuie radacinii si se anostamozeoza cu artera angulara, ramura terminalo a arterei kiddie, din core se ipaate despninde uneori artery donate, a nosului, a aripii nosului si artery domului lacrimal; artera aripii nasu'lui, ramura colaterala a arterei faciale. V e n el e dreneaza singele spre vena facials prin vena aripii nosului i vena angulara. Sistemul venos facial se anostomozeaza la nivelul unghiului intern al ochiului cu veno oftalmicel superioara, vena aferenta sinusului covernas, explicind pericoltil tromboflebitei acestui sinus prin stoarcerea unui furuncul din regiunea nazala. Limfaticele regiunii nazale stint grupate in: grupul Isu,perior, aferent lirnfonodulilor parotidieni preauriculari; superiori gruoul mijlociu, aferent limfonodulitor parotidieni inferiori; grupul inferior, aferent limfonodulitor submandibulari. Im o t o r i e este asigurata de nervul Inervatia facial. Iner vo t i a senzitiva este data de nervul trigemen prin: nervul infrotrochlear (nervul nazal extern), ramura terminate] a nervului nazo-cilior, core este ramura terminate] a nervului oftalmic; inerveoza radacina nosului; , nervul infraorbitar (nervul suborbitar), ramura terminate] a nervului moxilar, inerveaza partite laterale ale nasului; ramura nazala externs (nervul nazo-lobar), ramura din nervul etmoidall anterior (nervul mad! intern), care este ramura terminate! a inervului nazo-ciliar, iar oc,esta, ramura terminate a nervului oftalmic. Dupe] desprinderea ei, ramura nazala externs trece pe fats dorsals a oaselor proprii ale nasului pins la articularea poriunii osoaise cu cea cartilaginoasei a nasului, pe care o depaseste se continua sub tegument pine] la virful nasului; inerveoza partea antero-inferioara a regiunii nazale.

incisivus).
Peretele lateral al foselor nazale este constituit de fates mediate] a maxilarului $i a lamei mediate a procesului pterigoid, pe care se articuleaza, pe rind: osul lacrimal (os Iacrimale), lama perpendiculara a osului palatin, labirintul etmoidal (sau masa laterals a etmoidului), cornetu'l inferior (concha nasalis inferior). Etmoidul este elementul principal in constituirea peretelui lateral al foselor nazale, el fiind asul , nazal prin excelenta" (Guerran). Aplicindu-se unul pe celalalt, aceste oase delimiteaza doua conthic-te un orificiu: canalul nazo-lacrimal (canalis naso-lacrimalis), cuprins intre maxila, lateral, lacrimal si procesul lacrimal al cornetului inferior, medial; el face se] comunice orbits cu fosele nazale si conduce lacrimile in meatul nazal inferior; canalul palatin mare, sau canalul palatin posterior, este cuprins intre maxila Si osul palatin; el este izolat de fosa nazala $i se deschide in bolta palatine]; gauna ,sfeno-palatina (incisura spheno-palatina) este delimitate] de o incizura cu acelasi nume si de osul sfenoid; ea face comunicarea dintre fosa iptetigapolatina si cavitatea nazala Si confine hilul vasculo- nervos ai faselor nazale.
'

Cornetele. Peretele lateral al foselor nazale are forma neregulata prin prezenta cornetelor. Acestea &int lame

os lacrimale

Fig. 2. Cartilajele nazale (vedere lateralo).

os frontale

os nasale
processus fron-tails maxillae carfilago nasi
lateralis

cartilago nasi accessoria cartilago alaris major (crus laterale) _cartilagines alares minores naris

os zygomaticum
sinus frontalis lamina cribrosa
apertura sinus sphenoidalis

crista galli

sinus sphenoidalis
05 nasale

lamina perpendicularis
()Sp's ettimoidalis

Fig. 3. Cartilajele nazale carfilago sepfi nasi (vedere dinspre medial).

cal- Nag !Iasi lateralis

cartilago alaris major(crus med.)

spina nasalis anterior
vomer

lamina medialis processus pterygoidei lamina horizontalis as palatinum

apex nasi
processus palatinus maxillae

cartilago alaris major:

crus mediale crus /aterale

canalis incisivus

nares nasi naris vibrissae

spina nasalis anterior cartilago septi nasi

Fig. 4. Cartilajele nazale (vedere dinspre inferior).

10

os fontale

os nasale rima palpebrarum

orbits

processes frontalis
maxillae 05 lacrimale

septum orbitale m.levator labii sup.

alaegue nasi

cartilago nasi lat.

m na5alis,pars

trans versa

crus lateale catilaginis

alaris major's crus mediate carti/aginis alaris major's cartilago septi nasi

m. nasalis, pars
alaris m. depressor septi nasi m. orbicularis
01'1.9

Fig. 5. Piramida nazal6 (schelet si musculature)).

sinus frontalis
bulbU5, tractus alfactoius, n.n. olfactorii , a. eth moidalis ant.

n,n.olfactorii med., a. nasalis septi crista galii a. tneningea ant spina frontalis os nasalis 17.n. olfactorii med., a. nasalis septi cli vus
3.,r. nasalis ext.( v.j''

lamina cribrosa sinus sphenoidalis

n.n.,a.a.nasales s epfi n. nas opa la tinus a. nasalis septi tonsilla phayngea

septum nasi cartilago nasi lateral's vestibulum nasicartilago alaris major apex nasi pars mobilis septi nasi
n.,a.nasopalalina

fascia pharyngobasilaris
choana ostium pharyngeun tubae (auditivae) torus tubarius palatum molle

labium superius

arc us anterior atiantis

uvula canal's incisivus

palatum durum

Fig. 6. lrigatia si inervatia mgcoasei bucale.

11

osoase, convexe Inspre lumenul foselor si alungite dinainte-inapoi (vezi vol. I, fig. 27, 37, 38). Cornetul inferior (concha nasalis inferior) este un os independent. Este col mai lung dintre cornete; el intretaie orificiul sinusullui maxilar astupindu-I la partea inferioara si se articuleoza cu crestele turbinale ale oaselor moxilar si palatin si cu osul lacrimal. Cornetul superior si col mijlociu (concha nasalis superior et media) sint etmoidale. Ele sint fixate iprin marginea lor superioara la peretele intern al labirintului etmoidal (masa laterals). Cornetul mijlociu formeaza o proeminenta mediala, de forma unei valve de scoica, se apropie de sept si imparte fosa nazala in doua etaje, unul superior, alfactiv (regio olfactoris), unul inferior, respirator (regio respiratoria). El depaseste etmoidul anterior si posterior si se fixeoza pe crestele etmoidale (sau turbinalele superioare) ale (maxilei si ale palotinului. Cornetul superior este mai mic, avind insa aceeasi forma cu precedentul; poote exista un al patrulea cornet sou cornet suprem (Santorini). Deasupra se gaseste zona supraturbinala (sau recesul sfenoetmoidal) inaintea careia se deschide orificiul sinusului sfenoidal. Fiecare din cornete limiteaza, impreuna cu partea corespunzatoare a peretelui lateral al fosei nazale respective, un spatiu numit meat (meatus nasi).

Meaturile. Meatul superior (meatus nasi superior), putin dezvoltat si situat in partea mai posterioara a fosei nazale respective, prezinta cele doua sau trei orificii ale celulelor etmoidale posterioare (cellulae posteriores), care se deschid in el.
M ea tul m i j i o c i u (meatus nasi medius) prezinto in peretele sau lateral , numeroase fonmatiuni: bula etmoidala (bulla ethmoidalis), formats dintr-o celula etmoidala in forma de cuib de rindunica, al carei perete superior se confunda cu lama de origine a cornetului mijlociu; unul sau mai multe orificii ale celulelor etmoidale anterioare si mijlocii, dedesubtul si inaintea bulei (in santul retro-bular); atrium sau orificiul dintre meaturi; procesul unciform, lamela osoasa in forma de lama de iatagan, care se desprinde in regiunea agger nasi, alts proeminenta data de o celula etmoidala, intretaie orificiul sinusului maxilar si se articuleaza in jos cu cornetul inferior, iar posterior cu osul palatin: hiatul semilunar (hiatus semilunaris) sau santul unci-bular, delimitat prin bula etmoidala si procesul unciform; infundibulum etmoidal sau canalul fronto-nazal prelungeste hiatul semilunar, traversind labirintul etmoidal; acesto este hornul" inalt pe care se formeaza cornetul mijlociu. M e a t u I inferior (meatus nasi inferior) prezinta anterior, de-a lungul marginii superioare, orificiul inferior canalului nazo-lacrimal. Hiatul sinusului maxilar este obliterat in jos de catre procesul maxilar al cornetului inferior, sinusul maxilar deschizindu-se in meatul mijlociu.

Mucoasa nazala. Mucoasa peretelui lateral al foselor nazale este aderenta steins la periost, fiind o mucoasa periost. Ea captuseste denivelarile osoase si se invogineaza in sinusurile pars-nazale si in celulele etmoidale. Sinusul maxilar formeaza a exceptie Ia aceasta regales, deoarece (mucoaso inchide cele doua orificii ale sale si nu lass se! , persiste decit o comunicare posterior si superior, situates deasupra procesului unciform. Deschiderea in meatul mijlociu a tuturor orificiilor sinusurilor se explica prin faptul ca .aceste sinusuri au ca origine o schita embrionora unico, in fosa nazala respective, schita secundar divergento. Din punct de vedere topografic distingem peretellui lateral ail fosei nazale o zones anterioara neteda, o zone, de cornete, posterioara si neregulata, si o zona superioara, olfactiva.

Vascularizatia si inervatia (fig. 6) Irigotia foselor nazale are ca sursa principala ramura terminals a arterei maxilare, artera sfenopalatina si, ca surse accesorii, ramuri din artera oftalmica si artera faciala. Artera sfenopolatina (a. sphaenopalatina) paraseste fosa infratemporalo prin orificiul sfeno-palatin foselor tnazale) si se imparte in arterele morale posterioara, laterala si mediala (aa. nasales posteriores, laterales et septi). Artera nazala mediala (sou ,artera septului) da o ramura norala superioara si laterals, pentru regiunea cornetului superior, apoi troverseoza oblic septul si se anastomozeaza, Ia nivelul canalului incisiv, cu artera palatines descendents, care a strabatut dinainte-inapoi valul palatin. Arterele nazale laterale, uneori reunite intr-un trunchi comun, se distribuie la cornete si Ia meaturile inferior si mijlociu. Arterele accesorii sint: arterele etmoidale anterioare si posterioare (a. ethmoidales anterior et posterior), ramuri din artera oftalmica; vascularizeozo regiunea olfactiva si mucoasa regiunii anterioare, tpreturbinare si sinusul frontal, artera subseptala, ramura a arterei faciale; vascularizeoza partea antero-inferioara a septului. Pata vasculara este o zonal mucoasa, situate in partea antero-inferioara a ,septului, unde se anastomozeoza anterele amintite. Epistaxisurile grave sint localizate aproape intotdeauna iposterior de path vasculara si provin din artera nazala interns. V en e I e sint satelite arterelor. Ele formeaza doua retele, una superficiala, mucoasa si una profunda, periostala. Venele intraosoase se indreapta direct spre hil si sint sursele hemoragiilor in rezectiile de cornete. Singele venos , dreneazo prin venele nazale posterioare spre plexul Ipterigoidian, ,prin venele nazale superioare spre sinusul cavernos si prin mici venule spre vena facials. Limfatic e I e formeaza retele bogate in , mucoasa nazala si dreneaza, Oa si venele, in trei directii: spre nodulii retrofaringieni, spre limfonodulii cervicali profunzi si mai putin spre limfonodulii submondibulari. Inervatia senzorial se realizeaza prin nervul olfactiv, format din firisoare care se dune:1 din partea olfactiva a mucoasei, pe o suprafata de 2 cm 2 , pe fata superioara a cornetului superior si pe partea septului situates in dreptul acestuia. El inmanuncheaza in fascicule axonii celulelor mucoasei olfactive, diseminate in mucoasa olfactiva, intre celule de sustinere si de inlocuire. Celulele olfactive bipOlare fac sinapso cu celulele mitrale ale bulbului olfactiv dupes ce axonii lor au trecut prin gaurile lamei ciuruite. De aici, influxul nervos ajunge direct la rinencefal, fora releu talamic, deci, printr-un lant de numai doi , neuroni. Inervatio sensitiva se realizeaza prin arborizatio terminals a nervului sfenopalatin, ramura a nervului maxilar, a doua ramura a trigemenului. Se disting nervi nazali superiori (nn. nazales superioris), pentru mucoasa cornetului inferior si mijlociu, nery nazopalatin (n. nasopalatinus), pentru septul nazal si filete din nervii palatini anteriori si mijlocii pentru podeaua foselor nazale. Mai mutt, un grup de fibre vegetative este inglobat in nervul sfenopalatin, provenind de la ganglionul pterigopalatin sau sfenopalatin. Ganglionul le primeste de Ia nervul canalului pterigoidian sou nervul vidian, prin radocina simpatico a plexului pericarotidian intern si nervii pietrosi veniti pe calea nervului facial si a nervului glosofaringian. Nervul nazal intern sau etmoidal anterior, ramura a nervului oftalmic, asigura inervatio narilor si a partii anterioare a nasului.

SINUSURILE PARANAZALE (Sinus paranasales)

Sinusurile paranazale sint cavitati pneumatice anexate foselor nazale in care isi au originea si din core primesc

12

aer. Ele sint reportizate /in patru grupuri: etmoidal, frontal,

sfenoidal si maxilar si Sint adeseori invadate de infectii de origine nozalla care provoaca sinuzite (vezi vol. I, fig. 68, 22).

vus, lateral, cu sinusul cavernos, care contine ortera Carotido interns si nervii cranieni III, IV, V 1 , VI si, inferior, to
faringele. Peretele 'sau anterior corespunde nazofaringelui si 'prezinta .an mic .orificiu, cliafragmat de :mucoosa si mascot la vedere de masa cornetu'lui mijlociu. Sinusul poste fi mic, mijlociu sau mare; in acest ultim caz el poate trimite prelungiri ,spre aripile sfenoidului, in bozo procesului pterigoid, inspre canalul optic, spre sinusul maxilar si, de asemenea, iniportiunea bazilara a osului occipital.

Celulele etmoidale (Sinus ethmoidalis seu labyrinthus ethmoidalis)

In tnumar de 8-10 celule, ele constituie un sistem anfractuos cuprins in grosimea maselor laterale ale osului etmoid. Aoeste celule se deschid medial, in meaturiile superior si ale foselor fnazale si sint bine 'imitate lateral prin lama orbitara a etmoidului. Ele sint in raport: superior, cu dura mater si creieru (cu inumeroose tail de complicatii), laterat cu orbita, posterior, cu sinusul sfenoidal, inferior, cu sinusul maxilar, anterior si superior, Cu sinusull frontal, oare poate fi considerat ca o volurninoose] celula etmoido-frontalla.

Sinusul maxilar (Sinus maxillaris set' antrum Highmori)

Este o cavitate sapata in corpul osului maxilar avind peretii redusi Ia o simpla lama soma. Forma sinusului este cea a corpului maxilei, delpiramida cu baza mediala. Peretele anterior corespunde fosei canine si este peretele achirurgical", abordarea sinusului facindu-se prin sontul gingivo-labial; el este troversat in partea sa inferioara de plexul alveolar superior. Peretele infratempord (posterior si lateral) este in raport cu fora pterigopalatina, in grosimea coreia trece nervul alveolar posterior (sau dentar iposterior). Peretele orbitor sau superior constituie podeaua orbitei; este strabatut de santul, apoi de canalul infraorbitar, care proemina in sinus. Peretele .nazal sau baza ,piramidei tprezinta un vast orificiu, hiatusul maxilar, si corespunde meaturilor mijlociu si inferior; la nivelul meatului mijlociu, , hiatusul este intretoiat de iprocesul unciform si este in mare \mosura obliterat de mucoasa. La nivelul meatului inferior orificiul este obturat de Iprocesul maxilar al cornetului inferior; aici este locul de electie pentru punctia sinusului. Marginea anterioara corespunde canalului nozo-lacrimal. Marginea inferioara este interesato in patologie, ea raspunde radocinilor primilor doi moI a ri si colui de-al , doi lea premolar. Ca vi tatea sinusalei contine, in mod normal, aer. Ea are forma si dimensiuni variabile. Un sinus mic, de capacitate sub 8 cm 3 , poate fi natural sau consecinta unei infectii cronice. Un sinus mare, cu capacitate de peste 15 cm 3 , poate trimite prelungiri: superior, in romura ascendenta a maxilei, lateral, pina Ia osul zigomatic, inferior, in marginea alveolars a boltii palatine, superior si posterior, spre partea superioara a osului palatin.

Sinusul frontal (Sinus frontalis)

In forma de piramida triunghiulara, apare in copilarie si are o dezvoltare voriabila. Peretele sou anterior, ingrosat, raspunde regiunii sprincenelor, , peretele posterior, mai subtire, rospunde meningelor si lobului frontal (polul anterior al creierului). Peretele medial constituie limita intersinusala care separo cele doua sinusuri frontale, totdeauna inegale; , peretele sau inferior, sau baza sinusului, este in raport cu orbits si cu osul etmoid. Sinusul frontal comunica cu meatul printr-un canal fronto-nazal, care se deschide in infundibulum situat Ia extremitatea superioora a hiatului semilunar. Sinusul frontal se poate cateteriza prin meatul mijlociu.

Sinusul sfenoidal (Sinus sphenoidalis)

Situat in jumatatea laterals a corpului osului sfenoid este despartit de sinusul pereche printr-un perete subtire. Este in raport, superior, cu sella turcica (sou turceasca), in care este adapostita glanda hipofizo, posterior, cu cli-

13

CAVITATEA BUCALA
(Cavum oris)

Cavitatea bucala sou gura (< gr. stoma gura") este segmentul initial sou facial al aparatului digestiv. Gratie organelor sole, ea indeplineste rprimele faze ale digestiei si controlul calitativ al alimentelor: masticatia, insalivatia si deglutitia bolului alimentar; tot gratie peretiilor si organelor sale, sunetele emise de catre laringe iau forma articulate si inteligibila a Iimbajului (fig. 7-27). Cavitatea bucala prezinta un schelet format de cele doua maxilare, fats de care, planurile moi se dispun superficial sau profound, formind peretii ei. Peretii superficial se confunda cu regiunile superficiale ale fetei: buzele si mentonul, obrajii regiunea maseterina.

Peretii profunzi constituie, superior si intern, regiunea palotina, inferior, podeaua, care cuprinde pe linia mediana limbo si lateral, regiunile glandelor submandibuIlare Si sublinguole. Postero-lateral cavitatea bucala vine in raport cu doua regiuni limitrofe: regiunea infratemporala si regiunea pterigomaxilara, care, prin elementele vasculo-nervoase componente, asigura , cavitatii bucale cea mai mare parte a vascularizatiei si inervatiei. Cavitatea bucala se deschide anterior ,prin orificiul bucal (rima oris) care, in stare de repaus a buzelor, reprezinta o despicatura transversals de 4-5 cm, /imitate de marginile libere ale buzelor. Ea comunica posterior cu fa-

fubercu/um labii superius

labium superius

arcus dental/s superior palatum durum raphepalati

palatum molle

uvula arcus palatopharyngeu.s commissura labiorum isthmus faucium fonsilla palatine arcus Palatoglossus
dors um linguae

iienulum linguae arcus dentalis inferior

facies inferius linguae

plica sublingualis
gingiva

frenulum labii inferius

labium inferius
sulcus mentolabialis

Fig. 7. Cavitatea bucala vedere anterioara de ansamblu. 14

ringele printr-un orificiu intotdeauna deschis, vestibulul faringic n, istmul (istmul faringo-bucal), avind forma unui arc deschis inferior $i posterior, delirnitat de: superior, vapalatin, lateral, plicile palatino-glase (stilpii anteriori), icy inferior de limbo, la nivelul unirii bazei cu corpul ei. superioare sint in Cind arcadele dentare inferioare contact ocluzal, pcavitatea bucala este capilara, masa ocupind partea sa centrals; ea nu devine recto decit prin introducerea sou prezenta unui element solid, lichid sau gazos, prin retnagerea iimbii sau indepartarea maxilarelor; Findepartarea maxilorelor ,poate .atinge valoarea

maxima de 4-5 cm, masurati intre marginile incisivilor opozanti. segmentul bucal al maxilarelor imAnecdote dentare part cavitatea , bucala in doua parti: uI; una exterioara rel iefu I ui stead e nta r: vesti alta interioara acestui relief: cavitatea bucala propriu-ziso. Aceste doua fparti ,comunica intre ele , prin spatiile inprintr-un spatiu vertical, situat posterior de terdentare ultimii molari, nurnit spatiul retromolar, care e prezent in pozitia de ocluzie a arcadelor denture.

epiglottis cavum pharyngis plica pharyngoepiglottica n7. pterygoideus medialis

ramus mandibulae m. masseter m buccinatorius arcus palatopharyngeus

,

fascia pharyngabuccinatoria

tonsilape arcus palatoglossus a. facialis vesfibulum oris

~ _ labium infer/us
apex linguae

Fig. 8. Cavitatea bucala (vedere dinspre superior cu sectionarea orizontal6 a ramurilor rnandibulei).

velum palatinum torus itubarius tonsilla pharyngea

ITI .temporali ext. m. pier .pterygoideus Mt. m. masseter

proc.pterygoideus

mandibula lymphoglandulae submaxillares

glandula sublIngualis In.mylohyaideus m. geniohyoideus m. digastricus

Fig. 9. Cavitatea bucala mufchii masticatori (secfiune frontal6). 15

VESTIBULUL BUCAL
(Vestibulum oris)
in stare de repaus a cavitatii bucale, vestibulul bucal este un spatiu capilar, in forma de potcoava deschisa posterior, cuprins intre buze obraji, spre exterior si arcadole dentare, acoperite de mucoasa gingivala, spre interior : malt de 4-5 cm, in medie, el se terming in fund de sac, formind santurile infundibulelor superior si inferior (sau fornix-ul superior si inferior) ale vestibulului. Santurile vestibulului sint impartite fiecare in cite dou6 semisanturi, drept si sting, printr-un pliu falciform vertical median, numit friul buzei (frenulum labii superioris et inferioris). Portiunea jugolo a vestibulului prezinta, in dreptul superior, orificiul de deschidere, bum!, al canalului lui Stenon, canal excretor al glandei parotide (papilla parotidea). Vestibulul comunica, posterior molarilor, cu cavitatea bucala , propriu-zisa, I im ita so , posterioara fiind a Icatuito in profunzime de catre ligamentul ipterigomaxilar intins vertical, in gura deschisa, medial de gropita coronoid6.

Mucoasa bucala incepe Ia orificiul bucal, Ia nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase a , buzelor; ea se continua ipe fata interne] a buze'lor obrajilor, ;prezentind glandele salivare seromucoase diseminote in stratul sou epitelial. Trebuie remarcat ca aceasto diseminare se face cu o anumiter concentrare.specifica Ia nivelul zonelor unde este mai functionala, de exemplu, glandele molare in vestibulul dentar. Reflectindu-se ,pe peretele alveolar, mucoasa bucala se adopteaza unei functii noi, aceea de a suporta ipresiuni. Ea devine deci mai denser, mai rezistenta, mai ,putin 'axe] si , mai bogata in tesut fibros, transformindu-se in fibromucoasa sau gingie alveolars. Gingia se rasfringe, in perfecter continuitate, de pe partea vestibulara a peretelui alveolaripe iportiunea limguada trecindlprin spatiile interdentare, formind o teaca rezistenta in jurul gitului care depaseste usor , coletul anatomic dentar. Aid, ea contribuie la alcatuirea unui mic fund de sac circumdentar, a carui ,profunzime este reprezentato de segmentul circular al ligamentului alveolo-dentar; nu exists deci, in mod normal, o solutie de icontinuitate intre 'mucoasei si suprafata dentara.
,

CAVITATEA BUCALA PROPRIU-ZISA

(Cavum oris proprium)
Este segmentul posterior al cavitatii bucale, situat posterio-medial de arcadele dentare, avind un aspect ovoid, putin turtit de sus in jos, mai larg la extremitatea posteHoare], dimensiunile, ca cele ale reliefului osteo-dentar limitrof, fiind: diametrul antero-posterior 7,5 cm, cel vertical 2,5 cm, liar cel transversal, de 4-5 cm intre fetele linguale ale ultiimilor moilari si de aproximativ 2,5 cm, intre premolari. Cavitatea bucala este limitater superior de dare bolta palatial osoaso, captusit6 de mucoasa care se prelungeste posterior pe peretele musculo-membranos al volului palatin (fig. 7-9). Antero-lateral ea este !imitata de partea linguala a arcadelor denture si de scheletul Tor osteo-gingival. Posterior si lateral, ea se ingusteaza spre vestibulul faringian, g6sindu-se in ,profunzime, intre marginea anterioara a ramurii ascendente a mandibulei, situate] lateral, care proeminer in oavitatea , bucala deschisa, peretele vertical al prelungirii anterioare a faringelui, situat medial fats de regiunea Ipterigo-palatina, care, in acest lac, poate fi abordata pe ogle bucala. Limita inferioara este formate de ,catre podeaua bucala. Ea este ocupata, in partea mediana, de limbo, a ca. rei .muss proeminenta ascunde, in -portile laterale, santurile olveolo-linguale. $antul alveolo-lingual este un spatiu triunghiul ar alungit, al carui virf posterior este limitat de peretele gingivoalveolar, situat lateral de baza de implantare a limbii. El este ocupat, in portiunea sa anterioaro, de . relieful glandei sublinguale, care intilneste, posterior, prelungirea anterioaro a ,glandei submandibulare, insotita, Ia rindul ei, de canalul lui Wharton. Relieful glandular formeaza o Oka sublinguala, dublato uneori de un pliu in former de creasta, creasta sublinguala. in partea mediala, la 1 cm posterior de insertia sa, friuil lingual (frenulum linguae) prezinto o mica proeminenta, caruncula salivaro, in virful careia se deschide orificiul conalului lui Wharton (ductus submandibularis); putin in afar acesteia se deschide orificiul canalului principal al glandei sublinguale, canalul lui Rivinius. Orificiile excretorii secundare (10-12) ale glandei sublinguale se deschid direct la nivelul mucoasei, in santul sublingual si nu sint vizibile decit cu ajutorul unei lupe.
,

Gingia alveolars a portiunii ilinguale nu prezinto aceleasi caroctere la nivelul fmaxilarului si al mandibulei. La nivelul maxilaruIui mucoasa care iceiptuseste bolta palatine] ipastreaza, pe tooter intinderea so, ca racterele mucoasei ca fibro-mucoasa functionalo, care a fast mentionat6 in ilegatura cu gingia. La nivelul ei se dual si se formeaza bolul alimentar, inainte de a fi inghitit; de asemenea, strata! , profund al mucoasei este inzestrat cu un tesut glandular in zonele medians posterioara. In mod gradat, mucoasa ipierde ,caracterul sau6fibros, mncepind de la limita posterioara a boltei 'palatine osoose, pentru a deveni mucoasa rezistento, dor mai supler, ea insasi dotato cu un substrat glandular. Aceaster mucoasa acopera stilpii valului palatin cu un aparat glandular diseminat.
,

Gingia alveolaro a partii tinguale inferioare .pierde repede caracterul sew fibros devenind mucoasa sublinguala si li,nguala, care captuseste partea suiperioara a planseului bucal. Aceasta mucousa sublingual6, cu rasfringerea ei pe fats inferioar6 a Iimbii este supla foarte finer, dor relativ rezistenta. Ea se apropie, ca atare, de mucoasa iobrajilor buzelor. Fara a insista , asupra caracterului special al ,mucoasei fetei dorsale a limbii, subliniem numai robustetea adaptarea ei specialo nu numai Ia misicarile Iimbii, dar si Ia functia gustativa.
,

REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAVITATII BUCALE SI ALE FETEI

(vezi vol. I, fig. 41)

Buzele

si

regiunea labiate'

Buzele alcotuiesc un fel de pereti mobili, care inchid anterior cavitatea bucala, duper necesitate. Fiecare in parte alcatuieste un repliu mobil, musculo-membranos, unul superior sau buza superioar6 altul inferior sau buza inferioara, care intro in contact prin marginea lor libera, orizontala, pentru a forma despicatura orificiului bucal (rima oris). Buzele se unesc La extremitatile laterale ale acestui orificiu, formind comisurile bucale, dreapto Si sting6 (fig. 7).

Mucoasa bucal45. Cavitatea bucala este captusito uniform de caltre o mucoasa, care lipseste numai pe portiunea coronara a arcadelor dentare. Duper nivelul la care o examinam, aceasta mucoasa bucala apace foarte diversificato adaptatO functional Ia diferitele faze ale predigestiei bolului alimentar.

Configuratia externs a buzelor. Fiecare buya este formate] dintr-o portiune superficiala, cutanater dintr-o parte profunda, mucoasa, interns; aceste dou6 parti se unesc Ia nivelul marginii libere a buzei.
Buza superioara se afla sub piramida nazala, sub nivelul punctului subnazal, situat Ia baza septului nazal. Ea se delimiteazer lateral, de fiecare parte, prin cite un sant, situat posterior de aripile nozale, santul nazo-genian, care devine Ia acest nivel nazo-labio-genian.

16

I
2

Superficial, baza superioara prezinta, median, un sant vertical care coboara sub septul nazal, numit filtrum (phyltrum); el se terming in marginea portiunii mucoase a buzei. Marginea libera este marcata prin culoarea rosie a mucoasei, culoare care dovedeste bogatia capilarelor submucoase sanguine in aceasta regiune. In portiunea medians a buzei superioare, sub filtrum si in dreptul lui, se gaseste un tubercul median. Portiunea mucoasa a buzei, care rospunde segmentului gingivo-dentar al incisivilor si caninilor superior', se rasfringe pe gingie, formind un fund de sac sau sentul superior al vestibulului bucal (fornix vestibuli superior), Acest sant este divizat in doua jumatoti, dreapta si stinga, de un pliu median, vertical, falciform, friul sau frenul buzei (frenulum labii superioris); el uneste partea profunda a buzei cu gingia. Buza inferioara este situate, in majoritatea cazurilor, putin mai inapoi fata de buza superiaar6; este !imitate), superficial, de regiunea mentoniera a portiunii sale cutenate, prin santul labio-mentonier si, lateral, prin prelungirea santurilor naso-labia-geniene. Zona sau tivul cuteneo-mucos (pars intermedia) desemneozo a curb() regulata, usor concave in sus. Fate profunda a buzei (pars mucosa) inferioare formeaza, prin rasfringerea mucoasei pe gingia incisivo-caning inferioara, santul inferior el vestibulului bucal (fornix vestibuli inferior). Ca si la buza superioara, fata profunda a buzei inferioare prezint6 un pliu median, vertical: frenul sau friul buzei inferioare (frenulum labi inferioris). Frenurile celor doua buze constituie reperele esentiale ale planului sagital median al cavitatii bucale.

Nervii motori provin din ramurile nervului facial, In timp ce nervii senzitivi sint ramuri ale nervului trigemen si in special ale nervului maxilar (V 2), ramura sa suborbitara, pentru buza superioara, si ale nervului mandibular prin nervul mentonier, pentru buza inferioara.

Mentonul (barbia)

si

regiunea mentoniera

Mentonul formeaza proeminentele medians si inferioath ale partilor anterioare si inferioare ale fetei (vezi vol. I, fig. 42). Regiunea mentoniera este limitata ,superior, fata de buza inferioara, iprin santul labio-mentonier si inferior, fata de regiunile gitului, prin marginea inferioara a partii anteHoare a corpului mandibulei. Mentonul apare ca o tuberozitate (gnation) cu convexitatea anterioara, in sens vertical si transversal. El este acoperit de o piele groasO si aderenta, bogata in foliculi pilosi si in glande sebacee pe fata profunda in portiunea medians a regiunii, careia ii ,adera direct fibrele musculare ale muschilor pielosi regional' (pietism, ridicatorul mentonului, triunghiularul). Regiunea mentoniera corespunde, , pe toata intinderea sa, unei zone mute a fetei (zonele mute ale fetei sint reprezentate de spell' in care nu se intilnesc, din punt de vedere practic, elemente vasculo-nervoase importante). Aceste zone mute, medians si inferioara, au forma de un triunghi al corui virf se situeaza Ia nivelul locului de unire cutaneo-mucoosa a buzei inferioare.

Obrazul

si

regiunea geniana

Structura buzelor. De Ia suprafato spre profunzime, buzele sint alcatuite din 5 straturi de tesuturi dispuse succesiv: pielea, tesutul conjunctivo-grasos subcutanat, stratul muscular, stratul submucos si stratul mucos epitelial si glandular. Pielea este ingrosata, begat) in foliculi pielosi si gilande sebacee. In portiunea profunda se gaseste o important() retea de limfatice. Tesutul conjunctiv gras subcutanat este absent in zona unde musculature ader6 la piele, zone medians si Ia nivelul comisurilor, unde se gases:: ins() ,adevarate noduri fibroase conjunctive. Musculatura buzelor este format() de muschiul orbicular sau constrictorul buzelor, si de un complex de muschi pielosi faciali, peribucali, care se terming In partea profund() a tegumentului buzelor, formind, prin incrucisarea fibrelor lor, posterior de inapoia comisurii, , cite un nod conjunctiv retrocomisural. Acest muschi sint dispusi pe doua planuri: superficial si ,profund: micul si marele zigomatic, caninul, ridicatorii comuni superficial si profund ai buzei superioare si ai aripii nasului, triunghiularul bubuzei inferioare si patratul mentonului. Muschiul buccinator alcatuieste planul cel mai profund. La nou noscut, buzele sint strabatute antero-posterior de citeva fascicale musculare fine, care constituie muschiul compresor buzelor (muschiul lui Klein). In profunzimea paturii musculare se afla un strat de glande mucoase foarte dens dispuse: glandele labiale. Mucoasa are un epiteliu pavimentos stratificat si este foarte aderenta la stratul muscular in regiunea marginii libere a buzelor. Pe fata sa profunda exists o retea de limfatice profunde, aparent independente de reteaua lirnfatica superficial().
Vascularizatie si inervatie
Irigati a arteriole; a buzelor este asigurata, in primul rind, de arterele corona re (labiale) superioare si inferioare, remuri ale celor doua artere faciale. Acestea strabat planul muscular al buzelor si se raspindesc pe fata profunda, aproape de marginea libera, anastomozindu-se cu cele de partea opus(). Buzele primesc, in mod secundar, ramuri labiale din artera suborbitara si din artera mentoniera, respectiv pentru buza superioara si pentru buza inferioara.

(Regiunea bucala)
Obrazul formeaza peretele lateral al cavitatii bucale. El constituie, in general, partea antero-laterals a fete' sau regiunea geniana. Aceasta regiune are ca limite: superior, marginea inferioara a cavitatii orb itare ; inferior, margi n ea inferioar6 a mandibulei; anterior, sentul naso-genion si o verticals care it prelungeste in jos trecind prin comisura buzelor; posterior, marginea anterioara a muschiului maseter care o delimiteoza de regiunea maseterina. Regiunea geniana se compune din doua zone: una superioara sau regiunea infraorbitara, care apara manunchiul vasculo-nervos infraorbitar si una inferioara, sau regiunea bucala, care formeaza practic peretele lateral al cavitatii bucale, pentru care este folosit mai ales termenul de regiune genian6, fiind intrat in obisnuinta.

Configuratie. Regiunea geniana are forma unui patrulater alungit vertical, pe care-I strabot in diagonal?) vasele faciale si pe care canalul lui Stenon iI imparte in doua part', una superioara lui si alta inferioara. Obrazul prezinta doua fete: una exterioara, cutanator alta interns, bucala, prima fiind mai intinsa decit a doua. Fate externs, libera si mobil() in portiunea sa mijlocie, adera Ia planurile osoase alcatuite din fetele externe ale maxilarului, superior, si ale imandibulei, inferior. Fata interns, mucoosa, constituie peretele extern sau lateral al vestibulului bucal; ea prezinta in dreptul celui de al doilea molar superior orificiul de deschidere a canelului lui Stenon, in jurul caruia sint diseminate glandele jugale sau molare. Structure. Obrazul este format, dinspre suprafato spre profunzime, din 5 straturi, exceptind planul format de scheletul osteo-periostal, pe care se prinde atit superior cit si inferior. Pielea, foarte fins, si glabra in partea superioara, este mai ingrosata in partea sa inferioara, si poorta Ia acest nivel un aparat pilos dens; prezinta , pe feta profunda o bogata retea limfatica. Tesutul conjunctiv-gras subcutanat, mai abundent in portiunea posterioara a regiunii, dubleaza pielea in profunzime. El este susceptibil de a se income cu grasime la
4111110111111111R

17

rima glottidis plica vocalis plica vestibularis plica aryepiglottica

incisura interarythenoidea tuberculum corniculaturn

tuberculum cuneiforme

recessus piriformis

epiglottis vallecula epiglottka plica glossoepiglottica mediana

plica glossoepiglottica
lateralis

tonsilla lingualis adhr linguae lonsilla paiatina foramen caecurn linguae sulcus terminalis linguae
papillae vallatae papillae foliatae papillae conicae

arcus palatoglossus

dorsum linguae papillae fungiformes

papillae filiformes

sulcus medianus linguae

Fig. 10. Limbo (portiunile orizontala si verticala) si aditusul laringian.

if

longitudinalis sup. linguae m. transversus linguae septum linguae

funk-a mucosa linguae

labium inferius vestibulum oris

foramen caecum linguae

mandibula
171.

genioglossus epiglottis vestibulum laryngis

m. mylah yoideus m. geniohyoideus os hyoideum

cartIlago /hyroiclea

Fig. 11. Limba si podisul cavitatii bucale sectiune medio-sagitala.

18

indivizii grasi si la copii. Acest panicul iadipos are forma unei bule grasoase bula lui Bichat in partea posterosuperioara a regiunii. Masa adipoasa se insinueaza lateral de planul muscular al buccinatorului si anterior de tendonul temiporal si marginea anterioara a muschiului masetar, prelungindu-se catre spatiile conjunctivo-grasoase ale fosei infratemporale si temporale, pe care le ample. In consecinta, aceasta masa face sa comunice aceste spatii intre ele si cu regiunea geniana. Muschii fetei, care converg catre nodal muscular re-

trocomisural, sent dispusi in doua planuri discontinue, superficial si profund. Planul superficial este alcatuit de sus in jos de: marele si micul zigomatic, ridicatorul comun superficial al buzei superioare si al aripii nasului, rizorius si, inferior, pielosul gitului si triunghiularul buzei inferioare. Plana! profund este constituit in cea mai mare parte de catre muschii buccinator, canin, ridicator comun profund al aripii nasului si al buzei superioare si patratul mentonului.

7471175111d fididTh7d /T7, palatoglossus

m.styloglossus 177. longltudinalis /al linguae apex linguae

in stylohyoideus

m. siVlopharyngeus
pars plossopharyngea in.consfrictoris pharyngis sup. pars chondropharyngea
aconstrictorq pharynges medii

pars ceratopbargagea m.consfrictoris pharynges medil cornu majus ossis hyoldei

177817d1b1147 177. genloglossus m. geniohyoideus m. hyoglossus 177.stylohysokleus

Mein bans th yr o hyoide a 177. thyrohyoideus laailna sin. carfilaginis thyroideae

177.cricolhgroideus ; pars recta, pars obliqua

pars Ihyropharyagea
177. constr ictoris pharyagis

pars cricopharyages
177. constrictoris pharyngi s art

Fig. 12. Muschii Iimbii.

m. genioglossus ductussublingualis major

caruncula sublingualis
uctae sublinguales minores

glandula sublingualis ..._ductus submandibularls glandula submandibularts fn. mylohyoideus

ingeniohyoideus m. digastricus, venter ant.

Fig. 13. Glanda sublinguala.

19

Spatiul intermuscular reprezinta locul de trecere a vciselor, nervilor si a canalului Iui Stenon. Vasele faciale strabat in diagonals regiunea cuprinsa intre marginea antero-inferioara a maseterului si unghiul intern al ochiului. De-a lungul lor sint situati nodulii limfatici, genian si buccinator, rind ocestio exists. Canolul Iui Stenon strabate jumatatea posterioara a regiunii ,pe un traiect aproape orizontal, situat pe o linie care uneste lobul u rechii cu aripa nazala si de-a lungul carela poate fi palpat. Apoi inconjoara marginea anterioara a muschiului maseter si, medial, tendonul muschiului temporal, intro in raport cu bula lui Bichat si patrunde in muschiul buccinator pentru a se deschide in vestibulul bucal dreptul celui de al doilea molar superior. Un strat intrerupt de glande mucoase dubleaza pe fato profunda mucoasa jugala, care adera de fata profunda a , muschiului buccinotor. Aceasta mucoasa are o bogata retea de vase limfatice. Planul osos superior este alcatuit de iperetele genian at maxilarului (formind regiunea infraorbitara), unde se deschide orificiul canalului infraorbitar, in care se gaseste manunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Peretele osos inferior este constituit de portiunea externs a corpului mandibulei, unde se gaseste orificiul mentonier (si manunchiul vasculo-nervos mentonier).

dale, care rnu este ialtceva decit foita superticiala a fasciei lojei parotidiene. Superior se continua cu fascia ternporala. Canthul excretor si prelungirea glandei parotide trec anterior, fiind situate intr-o dedublare a fasciei maseterine. Muschiul maseter ocupa in totalitate loja sa si adera intim Ia planul osteo-periostal al mandibulei pe care se insera; se indeparteaza numai superior, pentru a se prinde pe procesul zigomatic (fig. 9).

PODEAUA CAVITATII BUCALE

Este spatiul intins intre concavitatea corpului mandibulei si convexitatea osului hioid, limitat superior de mucoasa bucala si inferior de planul cutanat subhioidian. Podeaua este impartita de planul muschilor milohioidieni, reuniti printr-un rafeu median, alcatuind astfel diafragma oris in doua etaje: unul superior, supramilohioidian si altul inferior, submilohioidian (fig. 9). Etajul supramilohioidian al regiunii methane a planseului formeaza regiunea sublinguala, at carei studiu va fi efectuat data cu cel at limbii. Planul muscular al podelei cavitatii bucale este format de trei muschi. 1. Muschiul milohioidian se insera pe toota lungimea liniei milohioidiene (linea mylohyoidea) a mandibulei. De aici coboara spre fata anterioara a corpului osului hioid si spre rafeu) median, ce uneste cei doi muschi de Ia simfiza mentoniera la hioid. Astfel se constituie o chinga musculara pe care se sprijina, Ia mijloc, muschii genichioidieni si limbo, iar ipe margini glandele sublinguale. Este inervat de trigemen , prin ramura sa milohioidiana din nervul mandibular (V 3 ). Deasupra se gaseste muschiul geniohioidian. 2. Muschiul geniohioidian (muschi pereche), intins de Ia procesul genian inferior at spinei mentale mandibulare la fata anterioara a osului hioid, fiind inervat de hipoglos, axonii sai motori provenind din segmentele medulare C, /C 2 3. Pintecele anterior at digastricului se prinde in foseta digastrica a marginii inferioare a mandibulei de unde se indreapta spre indarat dind nastere tendonului intermediar, care este fixat de osul hioid prin expansiuni tendinoase in forma de ansa. Ca si muschiul precedent, este inervat de nervul milohioidian. Este acoperit de muschiul platyssma si tegument. Acesti trei muschi suprahioidieni isint coboritori ai mandibulei sau ridicatori ai osului hioid.

Vascularizatie
Irigarea regiunii este asigurata, in principal, de artera si vena facials si, in mod secundar, de ramuri ale arterei temporale superficiole, ale arterei maxilare interne si ale arterei ofta I mice. I ntre aceste ramuri se real izeaza a no s tomoze intre sistemul carotidian extern si sistemul carotidian intern.

Regiunea maseterina
Regiunea maseterina prelungeste posterior regiunea geniana: cu ea se terming lateral regiunile superficiale ale fetei (vezi vol. I, fig. 46-50). Are ca iimite marginile muschiului maseter, care-i imprumuta si numele: limita anterioara a regiunii corespunde marginii .anterioare a muschiului, indreptata oblic in sus si inainte, iar limita inferioare corespunde marginii inferioare a insertiei mandibulare a muschiului maseter. Limita superioara este reprezentato de catre arcada zigomatica, iar limita posterioara, de marginea posterioara ramurii ,ascendents a mandibulei, care constituie limit anterioara a regiunii parotidiene. Astfel delimitata, regiunea 'maseterina are forma unui patrulater alungit vertical, ca si regiunea geniana a caret continuare inspre inapoi este, de fapt. Este constituita, de Ia suprafato in profunzime, din tegument, tesut subcutanat, .aponevroza si muschi. Pielea e rezistenta, inzestrata cu un sistem pipes dens si prezinta o retea de limfatice care dreneaza in limfonodulii parotidieni. Este captusita de un strat de tesut conjunctivo-grasos subcutanat, mai mutt sau mai putin bogat in grasime, care este strabatut crizontal de catre urmatoarele elemente: artera transverse a fetei, situate paralel si Ia 1 cm sub arcade zigomatica; canalul lui Stenon, care se indreapta dinapoi-inainte, intovarasit de prelungirea maseterina a glandei parotide, izolata uneori, ca o parotids accesorie. Traiectul canalului este situat pe o linie care uneste tragusul cu aripa inazala, pe care este palpabil; ramificatiile divergente ale ramurilor temporo-faciale si cervico-faciale ale nervului facial, care trec prin regiune si se distribuie muschilor carom le sir-it rinduite. Aponevroza maseterina acopera muschii si adera intim de ei, transformind spatiul Intr-o Iola aproape inchisa. Prin marginea sa anterioara, ea do insertie fasciei muschiului buccinator, singurul muschi al mimicei care are o fascie, si fibrelor posterioare ale muschilor rizorius care se intind pe regiunea mijlocie a fetei. Prin marginea sa posterioara ea do insertia aponevrozei cervicale superfi-

Etajul submilohioidian corespunde regiunii suprahioidiene si face parte din trigonul anterior al gitului. Regiunea mediana a acestui etaj, sou submentala, este situata intre cele doua ,pintece anterioare ale celor doi muschi digastrici. Regiunde laterale situate intre cele doua pintece, anterior si posterior, ale m. digastricus formeaza, de o parte si de .alta a etajului submilohioidian, regiunile submandibulare, de forma triunghiulara, iar studiul lor se face impreuna cu cal al glandelor submandibulare.

LIMBA

REGIUNEA LINGUALA

Este un organ musculo-membranos acoperit cu o mucoma groaso, fiind fixat prin baza sa de podeaua bucala, formindu-i regiunea mediana a etajului supramilohioidian. Mucoasa Iimbii este sediul organului gustativ, care reprezinta receptorul pentru simtul gustativ si este declansatorul reflexului secretor at glandelor salivare anexe ale cavitatii bucale (fig. 9-12). Limbo este libera in partea sa anterioara si dotato cu o mare , mobilitate. Ocupa totalitatea Ispatiului bucal situat sub bolta palatine si marginit de arcadele dentare, inferioare si superioara. Ea umple cavitatea bucala in stare de ocluzie si o transforms intr-o cavitate capilara. Cind, la edentali, din-

20

tii dispar, ea tinde sa ocupe si spatiul nou format prin lipsa acestora. Constituie un organ al iaparatului digestiv prin ,papilele sale gustative, care permit, prin ,perceptio gustului fundamental; aprecierea calitativa a alimentelor. Ea intervine in supt, contribuie Ia prehensiunea allmentelor si le repartizeoza intre suprafetele triturante a'le alimentar pe .core-1 impinge posAjuta formorea terior, 'more faringe, in momentul deglutitiei. Este un organ al vorbirii si at perfectarii sunetelor emise de laringe.

Configuratia externs. Limba are forma unui ovoid alungit antero-posterior, turtit de sus in jos, cu virful ind'reptat "1. riaiinte. Ea prezinto cloud fete, doua margin', un virf si o radacina (radix lingue), care este verticals. Fats superioara (sau dorsala) (dorsum linguae) este turtita transversal si convex6 in plan sagital. La unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara se gaseste un sant, numit V-ul lingual (sulcus terminalis), deschis an terior, all carui virf contine o mica depresiune foramen caecum care marcheaza punctul de legatura al celor 3 muguri embrionari ai si, totodato, locul ,emergentei embrionare a gliandei tiroide (fig. 10). Foramen caecum se , poste prezenta la adult sub forma unei invaginatii mai must sau mai putin profunde. Cind p'astreaza caracterul embrionar are forma unui conduct care leaga foramen caecum cu istmul tiroidian. Partea a nterioara a V - u'lui lingual, sau :partea b uca I 6 a limbii, este orizontala si marcata de un sant lingual longitudinal antero-posterior (sulcus medianus). De o sparte si de altama acestuia, mucoasa linguala este iprevazuto cu mici 'proeminente numite Ipapile, care, in ordinea )marimii lor crescinde si a numarului descrescind sint: filiforme, fungiforme si caliciforme. Papilele caliciforme sau circumvalate, in num& de 9-11, formeaza V-ul lingual, situat indaratul santului terminal; Ia nivelul acestora si Ia cel al ,papilelor foliate si fungiforme sint situati corpuscull gustativi, receptor' de gust, cele filiforme avind functie mecanica. Partea posterioara a limbii, indaratul V-ului sau foringiona, verticala, este caracterizata prin prezenta ingramadirilor de foliculi limfoizi, neregulat dispuse, constituind amigdalo sau tonsila linguala. La limita (posteroinferioara a acestei 'parti a limbii, trei repliuri gloso-epiglotice, until median (plica glossoepiglottica media), celelalite laterale (plicae glossoepiglotticae laterales) iunesc limbo cu epiglota, delimitind intre ele cele doua valecule (valleculae epiglotticae). e mai putin intinso decit cea Foto inferioara a posterioara, prezinta insa, fpe linia median& o friul sou frenul (frenulum linguae), care uneste limbo cu sontul gingivo-alveolar si lirniteoza miscarile virfului ei. La baza frenului, de o , parte si de alta a reliefului sou, se dia cite o , mica ridicatura carunculete sublinguale salivore , in virful carora se deschide (in fiecare) Wharton ; lateral de acesta se deschid conalele 1 ud glandei sublinguale (Bartholin), 'lateral de care se gasesc glandele sublinguale mici (5-10), ce se deschid pe a cuts a mucoasei prin canalul lui Parolel cu friul lingual, pe fata inferioara apare un relief olbastrui format de vena ranina, marginita lateral de o usoora creasta sau repliu dantelat; este plica fimbriata, paralela cu s marginealimbii. sint rotunjite si 'netede; ele raspund Marginile fetei linguale a dintilor. De-a lungul partii interioore a acestor margini se deschid canalele iglandelor mucoase ale lui Weber. (apex linguae) este turtit de sus in jos si Virful subtiat, fiind partea cea 'mai 'mobiles a organului. lnspre virful ei, limba 'mai iprezinta o glands salivary cu secretie mixt6, glanda ipereche a lui Blandin,Nuhn. Radacina limbii este portiunea de insertie a el pe schelet si zona de reuniune a muschilor care intra in structura so. Pe ipartile laterale si inferioare ale bazei sale, limbo primeste vasele hranitoare si nervii, care sint foarte diferiti in raport cu functia isi originea so.

Scheletul limbii. Limba, ca atare, nu are un schelet propriu-zis; fiind insa structurata din diferite tipuri de muschi, extrinseci si intrinseci, datorita carora are o extraordinary cmobilitate, i se pot descrie, pentru muschii extrinseci, un schelet osos invecinat, iar pentru cei intrinseci, un schelet fibros. Scheletul osos este format de osul hioid si procesul stiloidian, iar scheletul fibros de aponevroza linguala sau hioglosiana, fixates pe marginea supeHoara a multi' hioid, intre micile coarne, situates sub mucoasa dorsumulului lingual, si de septul lingual, lama fibrous& falciforma, ,medians, verticals, a carei bath se implanteaza pe membrana hioglosiana si pe osul hioid, si al carui virf se indreapta spre virful limbii. Pe aceste schelete se insera muschii limbii (fig. 11). MuKhii limbii. Limba este o masa carnoasa, a cOrei mobilitate se dotoreste actiunii 'concentrice a unui numar de 17 muschi, dintre care 16 muschi sint constanti si Iaterali, grupati in 7 perechi si 2 muschi sint impari, iar musamigdaloglos este inconstant (fig. 12, 16, 17). ch A) MuKhii extrinseci Muschiul genioglos (m. genioglossus), muschi pereche, ,simetric; constituie intreaga parte antero-inferioara a partii mobile a Iimbii. El are originea anterior, printr-un tendon prins de procesul genian superior al spinei mentale mandibulare; de aici se desfasoara intr-un evantai larg, in care fibrele au orientari diferite, imprimind limbii miscari variate. Fibrele superioare descriu o curbs cu concavitatea anterior si se indreapta catre virf, inserindu-se pe 'fata profunda a aponevrozei linguale. Fibrele inferioare, aproape orizontale, se indreapta si se insera pe marginea superioara a osului hioid si a aponevrozei linguale hioglosiene, chiar si pe epiglota. Fibrele mijlocii, dense, oblice, se indreapta catre fata posterioara a limbii. Actiune: icontractia fibrelor superioare duce virful limbii inapoia regiunii simfizale mentoniere. Contractia fibrelor apasa limbo pe podeaua bucala, iar fibrele inferioare trag osul hioid in sus sau proiecteaza virful limbii in 'afar() gurii. Muschiul stiloglos (m. styloglossus) este un 'muschi pereche, subtire Ia originea sa posterioari:i, pe apofiza stilaida, unde se desfasoara in evantai, inainte de regiunea radacinii si cea posterioara a limbii. El se intinde de Ia proceisul stiloid inspre portiunea laterals a corpului limbii. Fibrele superioare formeaza marginea limbii mergind de la radacina spre virf; un grup de fibre se indreapta medial catre septul lingual, iar altul formeaza portiunea laterarl'6 a fetei iposterioare a limbii. Fibrele inferioare se intrica anterior cu fibrele principale ale muschiului cheratoglos, apoi cu partea principal& bazioglosa, a )muschlului hioglos, medial de acesta, cu imuschiul lingual inferior si, la virful limbii, cu omonimul isau. inapoi, in sus si in aceeasi parActiune: trage te; contractia simultana a celor doi muschi stiloglosi duce limbo in sus si inapoi ispre valul ipalatin. Muschiul hioglos (m. hyoglossus) este un muschi dreptunghiular, pereche, situat pe partea laterals a radacinii limbii, deasupra osului hioid. Este format de doua portiuni, diferite dupes lor de insertie pe osul hioid. Partea cherato-glosa se insera pe toota lungimea marginii superioare a corntilui more si pe partea invecinata a carnului mic, ale osului hioid. Partea bazioglosa se insera pe corpul osului, in concavitatea insertiei muschiului genioglos si deasupra muschiului milohioidian. De la originea lor inferioara, cele cloud portiuni, separate de un interstitiu, urca oblic inspre inainte si medial, catre partea laterals a limbii. Ele sint reunite de fasciculul superior al muschiului stiloglos cu fibrele caruia se intrica si se indreapta spre virful limbii si spre septul lingual. Actiune: muschiul hioglos trage limbo in jos. Actiunea lui este sinergica cu a muschilor genioglosi si, intr-o oarecare masura, cu a muschllor stiloglosi. Dacesse contracts amindoi muschii odatO, trag limba scoasa din guru.

21

raphe palati glandulae palatinae a. palatina major palatum durum n.palatinus major a. palatina ascendens

palatum molle

uvula

Fig. 14. Palatul dur si palatul moale (plan superficial, stinga plan profund, dreapta).

arcus dentalis superior

palatum durum

a: palatina major

tn.levator veil palatini pars buccopharyngea m. constrictoris pharyngis superioris m.palatopharyngeus m.palatoglossus

tendo m. tensoris veli palatial raphe pterygomandibularis

m. pa/atopharyngeus m. palatoglossus

tonsilla palatina

m. 5 ty/09/0 ,S5 us radix linguae

In. uvulae septum linguae

Fig. 15. Palatul dur si palatul moale, loja tonsilara

(muschii din regiune).

22

m. stylohyoideus v. jug ularis externa

a. tonsillaris, m. stylog/ossus n. lingualis ; g g. submandibularis ductus submandibularis , m. genioglossus

m.digastricus venter post. a. facialis n. hyoglossus

a. sternocleidomastoideus

ansa cervicalis a. carotis externa a. lingualis

m. hyoglossUS a. thyroidea superior

mandibula a. sublingualis, tn. geniohyoideus m. mylohyoicieus os hyoideum

m. thyrohyoideus

m. sternocleidomastoideus

177. sternohyoideus m omohyoideus

Fig. 16. Regiunile sublingualo si suprahioidiana (nervul hioglos, nervul lingual, muschiul hioglos, artera sublingualo raporturi).

177. stylohyoideus m.digastricus (venter post.) m. pterygoideus medialis m. styloglossus, nervus glossopharyngeus m. hyoglossus m.genioglossus , a. sublingualis

a.facialis

a. carotis externa n.hypogloss us m. 5 tylopharyngeus, lig. stylohyoideus a. carotis interna m. constrictor pbaryngis medius, a. lingualis ductus submandibularis n. hypoglossus a a. lingualis dorsalis, m. genioglossus cornu majus ossis hyoidei

Fig. 17. Regiunea sublingualo (artera lingua/6 si nervul lingual dupes sectionarea muschiului digastric pintecele posterior ; raporturi).

23

 Muschiul palatoglos (m. palatogIossus), muschi pereche, formeoza stilpul anterior at valului palatin (istmul buco-faringion). Se indreapta inferior si medial ajungind pe parted laterals a radocinii limbii, unde isi amesteca fibrele cu ale , muschilor stiloglos, faringoglos si amigdaloglos.

Actiune: contribuie la ridicarea radacinii limbii, micsorind , calibrul istmului faringelui. Muschiul amigdaloglos (m. amygdaloglossus), mentionat de autorii francezi inconstant, este un mic fascicul muscular inserat ,pe aponevroza faringiana, care priveste parted iprofunda a tonsilei. De aici muschiul se indreapta inferior spre radacina limbii si medial, unde se uneste cu muschiul pereche din parted opuses. Actiune: cei doi muschi ridica radacina limbii spre pa lat. Muschiul faringoglos (m. pharingoglossus), nu este decit un fascicol individualizat at constrictorUlui superior at faringelui, care se indreapta inferior si anterior sub muschiul hioglos, amestecindu-si fibrele cu cele ale altor muschi ai limbii. Actiune: trage limbo indarat si usor in sus. B) MuKhi intrinseci Muschiul lingual inferior (m. longitudinalis inferior) constituie portiunea inferioara a limbii, fiind situat, posterior, intre muschii genioglos si hioglos, jar inainte, intre muschii stiloglos si genioglos. Actiune: trage virful limbii posterior si inferior, scurtind-o si boltind-o cu convexitatea spre dosul ei. Muschiul lingual superior (m. longitudinalis superior) este situat sub mucoasa si aponevroza fetei dorsale a limbii, alungit in seas longitudinal, de la radacina pins la virf, pe care se si fixeaza. Actiune: ridita virful limbii si trage limbo intr-o parte. Muschiul transvers (m. transversus linguae) este constituit din fibre transversale, deci nepereche, care se gasesc sub muschiul longitudinal superior. Se insera pe fata laterals a septului median si pe fata profunda a corionului mucoasei marginii limbii.
Actiune: contractia muschiului transvers ingusteazo limba si, in consecinta, o alungeste sou o transforms intr-un jghiab longitudinal median. Muschiul vertical (m. verticalis linguae) is nastere de pe fata profunda a aponevrozei linguole si se prinde pe !submucoasa fetei inferioare a limbii. Actiune: prin contractia sa turteste limbo. Vascularizatia si inervatia (fig. 16, 17) A rter el e. Limbo este bogat vascularizata, in primul rind de .artera linguala, accesoriu de arterele palatina ascendents si faringiana ascendent. (ramura a carotidei externe). Exists doua zone triunghiulare de descoperire a arterei linguale care este ,mascata numai de muschiul hioglos si de glands submandibulara. Triunghiul lui Bedard este limitat de cornul mare al osului hioid, marginea posterioara a muschiului hioglos si pintecelelposterior al muschiului digastric, filind strabatut de nervul hipoglos. Celalalt triunghi, at lui Pirogoff, este delimitat de tendonul intermediar al muschiului digastric, marginea posterioara a muschiului milohioidion si nervul hipoglos. In practie& in caz de hemoragie graves a 'limbii, se prefers ligatura trunchiutui chirurgical al arterei carotide externe. V e n el e. segmentul sou de origine, vena lingualo principals este satelito arterei cu acelasi name; apoi se desparte de ea Si se indreapta lateral, aparind cu nervul hipoglos intre muschiul hioglos si marginea posterioara a muschiului rmilohioidion. Ea c..yrimeste venele dorsa1e ale venele linguale profunde si vena ,sublinguala, trecind imedial de muschiul stilohioidian si se vorsa in vena jugulara interns, fie itolat, fie prin intermediul trunchiului tirodinguo-facial. Li mfatic e. Limfaticele regiunii linguale pot fi repartizate topografic in trei grupe principale:

1. Grupul limfatic al bazei si cel al marginilor limbii se dren ea za In I i m fo n od u I Lill sub di go stri c ; spre acest go n i on se indreapta si limfaticele profunde ale limbii; 2. Grupul limfaticelor care provin din parted dorsals a limbii, situates anterior V-u'lui lingual , dreneaza limfa in I i mfonodul ii situati la nivelul trunchiului tiro-linguo-facial. Portiunea superficiala a marginilor acestor regiuni isi trimite limfa, cel mai des, in limfonodulii submaxilari; 3. Grupul limfaticelor virfului conflueoza spre timfonodudii care merg spre lantul ganglionar jugular anterior, in grupul I imfo n odul ilor omohioidieni. Aceasta schema nu poate fi considerata singura $i nici unica, mai ales cind limfaticele provin dintr-o regiune squates aproape de ;marginea mijlocie a limbii. Inervatia m otorie a limbii provine aproape in intregime din nervul hipoglos, care se imparte intr-un mare numar de rarnuri pentru fiecare din fasciculele musculare. Aceasta dispozitie, ca $i numarul mare de muschi, permit intelegerea extremei varietati a miscarilor pintre ceilalti nervi cranieni door nervul glosofaringian inerveaza muschiul palatoglos. Inervatia senzitiva a limbii provine de la 3 nervi: nervul trigemen, prin nervul lingual inerveaza segmentul anterior at V-ului lingual, nervul glosofaringian inerveaza partea posterioara a limbii, lasind o mica parte medians juxtaepiglotica sub dependenta nervului vag, prin intermediul nervului laringeu superior. Inervatia senzoriala este asigurata pentru cele doua treimi anterioare ale limbii de nervul coarda timpanului (nery intermediar at lui Wriesberg VII bis); el prezinta o anastomoza cu nervul lingual.
,

In treimea rposterioara inervatio senzoriala a limbii este asigurata de nervii glosofaringian si vag.

SISTEMUL GLANDULAR AL CAVITATII BUCALE

(vezi vol. I, fig. 46-48, 52) Numeroase glande salivare isi varsa secretia in cavitatea bucala. Ele se impart in glande salivare marl si mini.

Glandele salivare marl sint perechi, situate, in ordine topografica, dinapoi-inainte: glands parotida, gland submandibulara, glanda sublinguala (fig. 13).
Glandele submandibulara si sublinguala apartin podelei bucale, in timp ce glands parotids se integreaza la elementele constitutive ale spatiilor latero-faringiene.

Glandele mid ale mucoasei bucale. Mucoasa bucalo este in permanents umezita de , micile sale glande, care secrets saliva seroasa si mucoasa. Ele sint distribuite, topografic, in trei grupe. 1. Glandele labiojugale, situate intr-o s patura fins conjunctiva, premusculara sou imediat sub mucoasa, pe care o fac sa proemine, dindu-i un aspect mamelonat. Ele sint mai numeroase in jurul orificiului bucal si in portiunea mijlocie a vestibulului, unde constituie grupul glandelor molare, in regiunea din jurul orificiului canalului lui Stenon. 2. Glandele palatine sint situate in patura fina a submucoasei si a mucoasei valului, ambele zone paramediane. La nivelul boltii palatine osoase, patura glandulara adera intim de mucoasa si de periost, fiind mai densa in parted mijlocie, de o parte $i de alto , a rafeului median. La nivelul valului palatin, oceasta paturei glandulara descreste in grosime, raminind subtire la nivelul aponevrozei; ea acopera intreaga suprafcrta ,palatina si lueta. 3. Glandele linguale, deja studiate cu limbo, sint situate in patura profunda, sub mucoasa, a regiunii limbii, dinapoia V-ului lingual, sub , patura foliculara. Un grup de glande in mucoasa marginii linguale exists de la V-ul lingual pins la virf, iar in partea inferioara a virfului sint glandele lui Blandin-Nuhn, care .formeaza o mica masa glandurlaro de 10-15 mm, situate] in grosimea muschillor si deschisa prin mai multe candle lateral de friul limbii

24

(acestea secrets o saliva mixt& seromucoas6). La nivelul radacinii limbii se gasesc glandele seroase ale lui Ebner.

Loja

si

glanda sublinguala

In spatial situat intre radacina limbii, mandibula, mucoasa alveolodentara si podeaua bucala se gaseste o proeminenta care constituie spatiul sublingual. Acesta contine glanda sublinguala cu canalele ei excretoare, prelungirea sublinguala a glandei submandibulare si canalul excretor al acesteia (canalul lui Wharton), manunchiul vasculo-nervos lingual (nervul lingual cu gangl ionii vege'

tativi anexati, precum si vasele sublinguale) si nervul hipoglos. Loja constituie etojul supramilohiioidian (etajul superior) o'l planeului bucal, are forma prismatica si este marginita: medial, de fata externs a radacinii limbii; lateral, de fata interne] a mandibulei pe care lass o adincitura, fosa sublingual& superior crestei milohioidiene; infero-loteral, de muschiul milohioidian, care desparte loja sublingual& in treimea anterioara, de trigonul submental, in treimea mijlocie, de portiunea anterioara a fosei submandibulare, ior in treimea posterioara cele doua loji comunica inopoia marginii posterioare a acestui muschi. Superior, etajul superior al planseului bucal este marginit de mucoasa bucala ce uneste marginea alveolars a mandibulei cu baza limbii. Acest perete este continuarea peretelui superior at lojei submandibulare.

Continutul lojei este alcatuit din glanda sublinguala, prelungirea glandei submandibulore, canalul lui Wharton, nervii lingual hipoglos, artera linguae] si vase limfatice. Glanda sublinguala ocupa cea mai more parte a spatiului sublingual. Ea este o aglomerare de mid glandule, core toate Ia un loc au marimea unei migdale de 6-8 g, cu lungimea de 25-30 , mm, inaltimea 11-15 mm si grosimea 5-6 imm. Este invelita intr-o lama fibroconjunctiva subtire, ocoperita in parte (infero-medial) de o lama subtire de tesut gras. Glandes prezinta doua fete, doua morgini si doua extremiterti (fig. 13). Fata mediae], plan& este in report cu muschii genioglos si geniohioidian, de care este despartita prin interstitiul in care se gasesc nervul lingual si vasele sublinguale, terminatia nervului hipoglos si canalul submandibular (Wharton). Foto infero-laterals, convex& se adaposteste in foseta sublinguala a mondibulei s i sta deasupra muschiului
Marginea inferioara, subtire, convex& patrunde in unghiul marginit de ,muschii milohicidian, geniohioidian genioglos; in acest interstitiu se pot dezvolta flegmoanele planseului bucal. Uneori, prin fibrele disociate ale muschiului milohioidian, acoperit door de o lama conjunctiva fenestrate], loja sublinguola poate ,comunica cu loja mandibulara. Candlele glandei stint unul principal (ductus sublingualis major Bartholin), care este insotit de ductul submandibular si se terming pe caruncula sublinguala si o serie de candle accesorii (ductus sublinguales minores Rivinius), care se deschid printr-o serie de orificii dispuse liniar de-a lungul p'licii , sublinguale. Prelungirea glandei submandibulare este variabil dezvoltata, s putind atinge ,polul anterior al glandei sublinguae, sau nedepasind treimea posterioara a glandei. In oricare situatie topogrofica se constata ca extremitatea anterioara a ,prelungirii glandei submandibulare este strins unita cu , morginea inferioara a glandei sublinguale prin mici lamele fibroose conjunctive, prin vase si prin nervi. Canalul Wharton se intinde in loja sublinguala pe o lungime de 30-40 mm, fiind asezat in interstitiul dintre glanda si radacina limbii, Ia citiva mm sub mucoasa planseului, superior prelungirii glandei submandibulare. Nervul lingual este minium nervului mandibular, senzitiv si senzorial; patrunde in loja sublinguala inconjurind dinafara-inauntru si din jos in sus canalul lui Whar-

ton. In interstitiul dintre glanda sublinguala si prelungirea glandei submaxilare, nervul de] o ramura importanta pentru glands sublingual& In continuare el ocupa interstitiul dintre baza limbii glands sublinguala, indreptindu-se spire virful limbii unde se terming. Nervul hipoglos inconjoara marginea anterioara a muschiului hioglos, patrunde in partea inferioara a fosei sublinguale, apoi pe , peretele intern al acesteia, patrunde in interiotindu-se intr-un buchet de ramuri rul limbii prin interstitiile muschiului genioglos. Intre cei doi nervi, lingual si hipoglos, exista mai multe onostomoze in forma de arcade]. Artera lingualo merge de-a lungul muschiului hioglos, apoi lateral, in muschiul genioglos, pins la virful limbii. Limfaticele. in loja se gasesc numeroase canale fatice, care colecteaza limfa din marginea alveolars a mandibulei, din mucoasa podelei covitatii, din virful si din marginea respective] a limbii, si se vorsa in limfonodulii submandibulari. In neoplasmele glandei submandibulare s-au putut , pune in evidenta 1-2 noduli limfatici, hipertrofiat!, in loja sublinguala. In planseul bucal se poste patrunde prin urmatoarele cai: calea inferioara, prin sectionarea peretelui cutanot dintre marginea inferioara a mandibulei si osul hioid; calea superioara, prin gars, incizind mucoasa podelei cavitatii bucale fie intre glanda sublinguala si mandibula, fie intre glanda sublinguala si fata inferioara a limbii (cale de descoperire a canalului lui Wharton); calea anterioara, trecind prin trigonul submental. Incizia poate fi facuta fie pe linio medians, fie mai lateral, pe marginea anterioara a pintecelui anterior al muschiului digastric. La nevoie acesta poate fi dezinserat de pe mandibula; o cale largo de acces asupra planseului, putin utilizata, consta in sectionarea mandibulei fie pe linia median& fie Ia unirea ramurei orizontale cu cea verticals.

TAVANUL CAVITATII BUCALE

Cavitatea bucala este marginita postern-superior de un perete concav care constituie regiunea palatine]. Acesta se invecineaza anterior si superior cu fosele nazalle, lateral cu regiunea gingivo-dentara (maxilara) si cu sinusurile maxilare, superior si posterior cu faringele nazal si cu tubule auditive, lateral si posterior cu peretii lateral ai faringelui, iar inferior cu cavitatea bucala si cu regiunea a m igda liana (ton s i la ra). Fata supero-posterioara a regiunii palatine corespunde foselor nazale, sinusurilor maxilare (carora le formeaza planseul) si foringelui nazal; fats inferioara priveste cavitatea bucala careia ii formeaza tavanul. Regiunea palatine] este constituita din doua parti distincte: o parte anterioara, aproape orizontala, osoasa, fixes, bolta palatinului sau palatul dur (palatum durum) si o parte posterioara, oblice], aproape vertical& moale, membranous& mobile], valul palatinului sau palatul moole (palatum molle). Regiunea palatine poate fi examinota si explorata prin cavitatea bucala, prin fosele nazale si prin faringele nozal. Explorarea cea mai la indemina este prin cavitatea bucala. Se urmareste schimborea de forma a boltii, absenta , posibila a continuitatii, existent unei lipse de continuitate, prezento de fisuri si de Iperforatii; pipaindu-i suprafato cu degetul se poate recunooste prezenta unei ingrosari, a unei tumori sou a unei colectii. Cu degetul trecut prin guru in faringe, se poate explore] fata posterosuperioara a valului. Regiunea palatine], concave] in ambele sensuri si circumscrisa de arcoda dentara moxilara, priveste in jos si inainte; are o lungime de 7-9 cm, dintre care 4 cm pentru bolts (cu lungimea de 30-40 rnm) in portiunea anteHoare] si ceva mai mult in portiunea posterioara. Lungimea palatului variaza cu lungimea portiunii posterioare a

25

valului, care poate so fie scurt, mijlociu sau lung. inaltimea boltii este in medie 1,5 cm. Sint bolti adinci si inguste, allele mai joase, turtite, mai intinse pine, Ia aplatizare; ultimul aspect apare in special la edentatii portion sau totali. La copii, valul palatin este mai lung si poste persista uneori in acest fel, producind o voce nazonato. Valul palatin vibreaza in somnul , profund; in timpul somnului profund se relaxeaza foilcile, omul inspira aft prin nazi cit prin gura intredeschisa atunci vs:51ul palatin flutura intre cei doi cureati de aer formati, ,producind sforaitul caracteristic (fig. 14, 15). Regiunea pellatina este constituita din patru straturi de tesuturi: mucoasa, care acopera fates inferioara a palatului cu epiteliu de tip digestiv (epiteliu pavimentos stratificat), din care se dezvolta stratul glandular al ,palatului; stratul scheletic, osos, palatului dur, care este prelung'it cu un plan fibromusculor, pentru palatul moale; , mucoasa, care acopera fates superioaro, de tip respirator (podeaua foselor nazale), cu un epiteliu ciIindric cifiat.

anterioara a fiecarui orificiu palatin, incepe un mic jgheab care urmeaza marginea acolo uncle ea se uneste cu arcades alveolars; prin acest jgheab trec vasele nervii palatini. Pe laturile jgheabului se vad mici fosete despartite intre ele, unele prin creste ascutite, in care se gasesc lobuli glandulari. Periostul care acopera ,planul osos e bine dezvoltat adera Ia nivelul rafeului. El este unit cu mucoasa si se desprinde greu de planul osos, moi ales din cauza rugozitatii cu care este prevEizuta suprafata OSOOSa. Acest periost are o importanta practices in chirurgia boltii palatine, fie pentru a crea o cede provizorie spre fosele nazale, fie in operatiile plastice la copiii cu gura de lup". Ultimul plan corespunde foselor nazale il formeaza mucoasa nazala.
,

Vascularizatie

inervatie

Palatul dur (Palatum durum)

Mucoasa bucala icaptuseste bolta palatines; in cuprinsul arcadei dentare ea este groasa, foarte aderenta de planul osteo-periostal. In cele doua treimi anterioare pe margini ea prezinta 3-7 pliuri palatine transversale, de culoare rosie-cenusie. fn treimea posterioara mucoasa este neteda, , usor boltita prezinta ,numeroase orificii glandullare de excretie.
In cele doua treimi anterioare ale liniei mediane se distinge o dungy, mai albicioasa in treimea posterioara, constituind rafeul palatin, uneori reliefat ca o mica creasta, alteori scobit ca un sant. Acesta se terming anterior, Inapoia spatiului interincisiv median, pe o mica foseta piriforma sau, uneori, pe o ridicatura, tuberculul palatin, care corespunde gourn incisive. Depresiunea sau tuberculul indica locu'l canalului lui Jacobson, urma a comunicatiei primitive but o-nazale. La acest nivel un fascicul conjunctiv patrunde in canolul polatin anterior si fixeazei solid rafeul. Posterior, rafeul palatin se terming pe lueta. Stratul glandular se intinde de o parte si de alto a mediane sub forma a doua benzi paralele, de 2-3 mm grosime, care se prelungesc pia' la palatul mode. Acest strut nu este disociabil de submucoosa, fiind fixat de planul profund al ei. Scheletul (palatul dur), intarit la periferie de arcada alveolars superioara, este concav in sens antero-posterior transvers. El este format, in cele doua treimi anterioare, de procesele 'palatine ale oaselor maxilare, articulate cu procesele orizontale ale oaselor palatine, care constituie treimea posterioara a boltii palatine. Neteda in partea posterioara, bolta ipalatina este rugook' in partea anterioara, prezentind proeminente paralele Si concentrice. Este marcata prin doua suturi perpendiculare intre ele, una antero-posterioara medians, sutura palatino-medians, alts care o intretaie transversal. Sutures cruciata reprezinta linia de articulare a celor patru procese osoase care alcatuiesc palatum durum. Putin ,posterior suturii transversale se deschid canalele palatine posterioare Si accesorii in foramen palatinum minor, in dreptul ultimului molar, aproape de marginea dentare]; acest orificiu se deschide in sus, largindu-se in pilnie, in fosele pterigo palatine. Limiter posterioara a boltii este concaves anterior si prezinta median o proeminenta soak!' orientate posterior, spina nazalis posterior. De fiecare parte, aceasto margine se terming pe extremitatea procesului pterigoid. Aripa mediala a procesului pterigoidian prezinta o prelungire indreptata transversal si inaforo, cirligul , procesului pterigoid. In jurul orificiului principal se mai pot gasi unul sau mai multe orificii secundare. De fiecare parte, de pe marginea
-

Planui bucal al palatului dur este vascularizat in special de artera palatina descendents, care este ortera proprie $i In mod secundar, de ramura septu'Jul nazal (ramura septala) a arterei sfeno-palatine. Artera pallatina descendents (palatines posterioara) este artera palatului dur i is nastere in fora infratemporala din artery imaxilara interns. Trece prin candid palatin mare, peste buza anterioara a orificiu'lui palatin si se continua prin santul vascular al boltii palatine, dind romuri mediale Si laterale; ultimele se ramifica si se anastomozeaza in arcade Ipe marginea gingivala a boltei palatine. Cunoscind traiectul arterelor principale ale boltii pentru a evita lezarea lor in cursul interventiilor chirurgiode, incizia, pentru lamboul de mucoasa destinat unui defect, va fi inceputa anterior ultimului molar. Pediculul secundar al , boltei este format din artery nazala interna, ramura a arterei sfeno-palatine, ce patrunde prin gaura incisive (palatina anterioara) si se distribuie in portiunea , anterioara a boltii, anostomozindu-se cu artera palatines descendenta. Venele insotesc arterele ajung in plexul ipterigoithan si in venele mucous& nazale; in mod cu totul secundar merg in venele faringelui sau ale amigdalei. L i m f a t i c el e. Canalele limfatice se indreapta spre I im fonoidul ii profunzi ai gitului si spre limfonodulii retro-faringieni.
,

Inervatia este data de ram wile nervului maxilar. Nervii ppolatini anterior si mijlocii (din gaura ipalatino mare) trec alaturi de artera, se impart intr-un buchet de ramuri ce se distribuie mucoosei, trecInd printre lobulii glandu-: lari; o 'parte a firisoarelor trece posterior spre valul ,palatin. Teritoriul de inervatie corespunde celor doua treimi posterioare ale palatului dur, in dreptul , molarillor ipremolarilor. Nervu'l nazo-palatin rpatrunde prin gaura incisive si se distribuie in partea anterioara a mucoosei boltii palatine si treimii anterioare a mucoasei palatine, Ipina Ia o linie transversals ce uneste cei dot Gaura incisive, acoperita de 'papilla incisive se ono pe linia medians, la 1 cm posterior incisivilor mediali; ea este mica In portiunea inferioara si se desparte in V" sau Y" printr-un perete despartitor, is o directie oblica posterosuperior Si se deschide pe podeaua foselor gazelle, de o Iparte si de alto a septului nazal. In vederea unei anestezii corecte, trebuie so se patrunda in canal aproximativ 5 rnm, paralel cu axul incisivului central. Laura palatina mare se goseste Ia 5 mm anterior marginii , posterioare a 'palatului dur, lei 1 cm posterior cirligului aripei interne a procesului ipterigoid $i la 1 cm medial imarginii gingivale. In plan frontal ea este situates intre al doilea 'molar molarul de ,minte. Canalul palatin este orientat in jos si anterior. Nu este necesar so se patrunda in canal Ipentru a execute] o anestezie buns ci este suficienta infiltrarea zonei orificiului in special zona anterioara a acestuia.
,

Palatul moale sau valul palatului

(Palatum molle sive velum palatinum)

Valul palatin este o punte musculo-oponevrotica interpusa intre rino-faringe oro-faringe. Obturator in timpul

26

deglutitiei *i recurgitarii, el modifica emiterea sunetelor. Se fixeaza In partea posterioara a polatului dur *i se prelunge*te posterior cu lueta sau uvula (uvulae). Este legat inferior de radacina limbei *i de foringe prin doua arcuri musculare, arcus palatoglossus sau stillpul anterior *i arcus palatopharyngeus sau posterior at valului, care incadreaza tomsila palatine. Este structurat din aponevroza, muschi [*i mucoasa. Aponevroza palatial. Este o lama fibroasa atasata posterior palatului osos !pe care se continua *i lateral de cirligul aripii mediate a (procesului pterigoidion. Ea este o aponevroza triunghiulara, care se insera pe reperele osoase mentionate; [pe fata superioara *i inferioara a acestei aponevroze se prind o serie de muschi care urea spre baza craniuIui de pe fiats ei superioara (mu*chiull ridicator al valului ipalatin, nnu*chiul tensor at valului polatin) sau coboara de pe fata ei inferioara (mu*chiut ipalato-glos *i muschiul palato-faringian). In ,plus, in partea mediala, fibre [musculare iscurte (pleaca de la spina nozala posterioara Si inspre virful luetei (mu*chiul luetei sau uvulei). Muschii valului palatin Mu*chiul ridicator at valului palatin (m. levator veli palatini) (m. peristafilin intern) este situat pe partea postero-laterala a orificiului nazal posterior. Isi are originea: printr-un mic tendon, pe suprafato rugoosa a fetei inferioore a temporalului, antero-laterol orificiului inferior at canalului corotidian; [pe procesul vaginal at partii timpanice a osului temporal, care formeaza partea superioara a tecii carotidiene; prin citeva fibre carnoase ce plea[ca de ape fota inferioara a , partii cartilaginoase a tubei auditive. La origine, muschiul este situat inferior fata de tuba auditiva, deoorece incruciseaza numai partea mediala a tubei, la nivelul larnei laterale a [procesului 'pterigoid si se insera [pe fate superioara a aponevrozei palatine, la nivelul liniei mediane incruci*indu-se cu cel de partea opusa. Formeaza in submucoasa rinofaringelui plica ridicatorului. Actiune: ridicator as valului palatin *i, in mod accesor, dilatator al orificiului tubei auditive. Mu*chiul tensor al valului palatin (m. tensor veli palatini) (m. peristafilin extern) este situat lateral de lama . a Iprocesului Ipterigoid, de tuba auditiva *i de medial rnu*chiul ridicator al valului ,palatin. El ia no*tere din fosa scafoida a ,procesului (pterigoid, de Ipe lama laterala a cartilajului tubei auditive *i de pe ,partea osoosa a acesteia, intre gaura ovate goura spinoosa, *i de pe fata mediala a spinei osului sfenoid. Fibrele sale [coboara intre muschiul pterigoidian 'medic', *i riciicatorul valului palatin pentru a se flecta, unite .1. ritr-un tendon, in jurul cirligului ipterigoidian; trece apoi prin insertio de origine a mu*chiului buccinator *i se insera pe aponevroza pe suprafata situate' posterior crestei palatine *i ipe 'lama orizontala a osului ipalatin. Intre tendon *i cirligul pterigoidian (hamulus pterigoideus) exists o mica [bursa seroasa. Actiune: este tensor at portiunii anterioare a valului palatin, in deglutitie, in care timp deschide *i tuba ouditiva. Muschiul faringopalatin (m. faringostafifin) (m. palatopharyngeus) ia na*tere pe fata inferioara a aponevrozei [palatine, [pe extremitatea imediala a cortilajului tubei *i [pe hamulus pterigoideus, impreuna cu fibrele musculare ale imuschiului constrictor superior at faringelui. Formeaza stilpul ,posterior (arcul palatofaringian) (arcus palatopharyngeus) aI valului palotului, 'iar in (partea inferioara majoritatea fibrelor musculare se continua cu lama submucoasa a portiunii inferioare a faringelui. Actiune: ridica faringele sau coboora valul; el strimteazel istmul faringelui (istmus faucium). Much u I palatog I os (m. pa latoglossu s) pleoca de pe fata infero-mediala a aponevrozei [palatine *i merge la partea laterala a [bazei limbii, formind arcus palatoglossus, stilpul anterior al valului palatin. Actiune: aceeasi cu cea a faringopolatinului. Mu*chiul uvulei (m. luetei) (m. uvulae) se desiprinde de spina nozola posterioara *i se terming in lueta.

Rezumind octiunea muschilor tensor *i ridicator ai valului palatin, reVnem ca primul intinde partea anterioara a valului, in timpuI pins Ika nivelul planului format de hamulus pterigoideus, cel de-al doilea intinde, de asemenea, valul palatin, insa el poate se'-I ridice dincolo de nivelul planului ce trece prin cei doi muschi pterigoidieni, aplicind palatul mode pe fate posterioara a faringelui. Ambii muschi sint dilotatori ai tubei. Prin vecinatatea lot inconjoara tuba faringo-timparrica: tensorul se insera pretubar, iar ridicatorul retrotubar. Ambii muschi deschid tuba *i permit ventilatio cavitatii timpanice. Mucoasa palatului moale este, in parte, asemanatoare celei a palatului dur. Ea este insa mai subtire, mai putin aderenta, despartita de pi:aura glandulora printr-o submucous() de tesut conjunctiv. Regiunea tonsilara (regio tonsillaris). Situate' la limita &Mire cavitatea bucala *i faring% ia [parte la formorea istmului faringian. Este formate din fosele tonsilare (fossae din tonsilele palatine (tonsillae palatinae). tonsillares) Fosa tonsillary are forma unei give, determinate' de divergent &stole' a stillpilor palatului mode. Stilpul anterior. Arcul palatoglos (arcus palatoglossus) anterior este constituit de proeminenta laterala a muschiului polatoglos acoperit de mucoasa. El se deta*eaza aproape de bozo luetei, trece pe peretele foringion, indreptind u -se spre ma rg n ea ilatera la a limb ii. Arcul pola tofa rin g ion sou stilpul posterior (arcus palatopharyngeus) este o plica musculo-membranoasa situate mai [medial decit stilpul anterior, [pierzindu-se ipe peretele faringian. De forma triunghiulara, cu o directie oblica inferior, lateral *i posterior, este acoperit de o plica a mucoasei faringiene. Peretele lateral at fosei tonsilare este constituit dintr-o parte [muscular formate de constrictorul superior a t faringelui *i de aponevrozele faringiene *i foarte rar de muschiul amigdologlos, cind acesta exists. Mai lateral se gasesc [muschii stiloglos *i stilofaringion, situoti in spatiul paraamigdalion. Bozo, [inferior situate, raspunde plicii glosoepiglotice laterole; peretele lateral este format de aponevroza intrafaringiana. Jumatotea superioara a acestei [fose este ocupata de tonsila palatine. Tonsila palatine (amigdala palatial) este formate' din gramezi de foliculi limfatici, [placati pe peretele faringian in loja tonsilara. Are forma ovalara, alungita supero-inferior, turtita latero-mediol. Fata mediala este piano sau convexa, ocoperita de mucoasa faringionet neteda, prezentind orificii (18-20) corespunzatoare criptelor amigdaliene. Fata laterala este !imitata de o condensare de tesut conjunctiv core formeozacapsula amigdoliona, greu de desprins de parenchim. Entre cele doua treimi superioare ale capsulei *i faringe exists un plan de clivoj, format de tesut conjunctiv lax spatiul periamigdalion folosit in amigdcdectomii, in care se colecteaza abcesele tonsilare, denumite impropriu flegmoane ale amigdalei. Treimea inferioara a capsulei este mai aderenta de rnu*chii invecinati i prezinta zone de acces ale pediculului amigdolian princip4a1 (fig. 15). Polul superior este [despartit de palatul dur prin foseta suproomigdolianel, rest al celui de-al doilea *ant branh al . Marginea [posterioara a tonsilei este despartita de stilpul posterior printr-un sant de adincime variabila. Polul inferior ramine in general lo 2 cm deasupra plicei glosoepiglotice laterale, separat de tesutul Hold din jur. Amigdala !palatine poate fi usor inspec.tata prin guru. Gura fiind larg deschisa, limbo [scoosa afara *i apasat6 in jos *i inainte cu o spatula, amigdala, situate' intre cei doi stilpi [polotini, apare mai mutt sou mai putin voluminoosa; ea este mai mare in copilarie *i mai atrofica la virstnici. Poate fi abordata prin covitatea bucala, digital sau instrumental. Explorarea pe [cale facial este anevoioasa deoarece ea este ocoperita de ramura mandibulei. Dace presam

27

puternic cu virful degetelor planurile moi sub unghiul mandibulei se poste simti o amigdala molt marito de volum; examenul este malt usurat dace] se introduce un deget in loja amigdaliana, dar este foarte delicat. Regiunea tonsilara se invecineaza: superior, cu palatul moale, catre care se propaga de obicei o colectie purulenta, a amigdalei; antero-inferior, cu barn lim:bii, spre care se propaga de regula un neoplasm; Ia partea inferioara, cu fosa submaxilara spre care se indreapta. flegmoanele laterale a'le tonsilei. Fata externs a ilojei, prin intermediul peretelui faringian, vine in raport cu spatiul , parafaringian (sau spatiul maxilo-faringion") p'lin cu tesut conjunctiv si gras, in care sint ingropati: muschii stiloglos si stilohioidian arterele palatina ascendents, facials, carotids externs si interna, vena jugulara interna si nervii glosofaringian, vag, accesor si hipoglos. Majoritatea acestora sint situati postero-lateral de aria de proiectie a tonsilei pe ,peretele farinian. Carotida interna se afla la o distanta de 1,5 cm lateral si inapoia tonsilei (mai rar chiar in imediata apropiere a acesteia), ceea ce oblige] pe chirurg se] fie foar - te prudent Ia efectuarea operatiilor in loja tonsilara. Artera facials poate coteasca uneori aproape de polul inferior al amigdalei palatine, fapt care necesita aceleasi masuri de precautie in scopul 1:31revenirii hemoragiilor. Dintre nervii amintiti mai frecvent este posibila vatamarea glosofaringianului, care este situat foarte aproape de pereteie faringelui. Vascularizatia si inervatia tonsilei A rte r e I e provin din linguala, faringiana ascendents si faciala, toate abordind afnigdala pe fata ei laterala (denumita si hilul amigdalian"). Dintre acestea mai importanta este a. palatina ascendens (din artera facials) care emite o ramura (r. tonsillaris) uneori groaso, generind hemoragii masive in timpul amigdalectomiei. V e n e I e se aduna Ia suprafata tonsilei intr-o retea fins, drenato de venele faringelui.
,

pe fetele lor vestibulara si bucala (palatine] sau linguala). Intre dinti gingia vestibularo se continua cu cea iar in jurul dintilor formeaza un inel gingival, care contribuie Ia fixarea acestora de alveola formind aici, cu periostul alveolodentar, o legatura trainica, elastics; ea trebuie desfacuta inainte de extractia dintelui respectiv. Mucoasa gingivala adera strins de periost, iar pentru acest motiv infiltrarea gingiei cu novocaina este foarte dureroasa.
,

Dintii

(Dentes)
Sint organe dure, irnplantate in alveolele maxilarelor, care servesc masticatiei si articularii cuvintelor. Dispusi pe doua rinduri, constituie arcadele dentare. In gura inchisa arcada maxilara se suprapune de obicei peste cealaltd, mandibulara, realizind ceea ce se , numeste muscatura individuala" sau ocluzia dentara. La am, dintii se schimba o singura data (dentitia difiodonta), process care incepe in jurul virstei de 6 ani si jumatate si se termina Ia 14-15 ani, pentru al treilea molar (maseaua de minte"), chiar cevo mai tirziu.

Dentitiile. Prima dentitie cuprinde 20 dirrti temporari sau de lapte (dentes decidui lactei), care Isint: 8 incisivi, 4 canini si 8 molari de lapte, ultimii ocupind locul premolarilor din dentitia definitive. Perioada lor de aparitie se intinde intre lunile 6-36 dupe] ,nastere. Initial apair incisivii mediali (lunile 6-9), apoi icei laterali (lunille 9-18), primii molari (lunile 22-26), caninii (lunile 28-34) si, in sfirsit, molarii din rindul al doilea (lunile 32-36) (fig. 18, 25).
Dintii definitivi (dentes permanentes) oar dupa expulzarea celor temporari, a caror radocina se resoarbe sub ,presiunea dintilor permanenti (exceptind molarii definitivi, care nu erau reprezentati in prima dentitie). Aici ordinea de eruptie este urmatoarea: primii molari (intre 5-7 ani), incisivii mediali (intre 6-8 ani), lHcistytl laterali (intre 8-9 ani), caninii (intre 10-12 ani), premolarii (intre 11-12 ani) si molarul ai doilea (intre 12-14 ani). Cel de al treilea molar (zis simaseaua de rninte") spare ultimul, I general dintii mandibulari ies intre 19-30 de ani. In inaintea celor maxiiari, la intervale de 2-4 luni. Dintii ,permanenti, in numar de 32, sint: 8 incisivi, canini, 8 premolari si 12 molari, fepartizali uniform pe cele doua arcade dentare (fig. 19, 20). In practica stomatologica pentru numerotarea si recunoasterea dintilor se foloseste formula dentara", care exprima numarul de ordine dintelui respectiv in raport cu lints mediana, pe fiecare din cele doua arcade: 8765 4 321 876 54321 sau mai simplu 1 2 3 4 5 6 7 8, 1 2 3 4 5 6 7 8, 2 1 23 2123

Lim fa tic e I e conflueaza inspre nodulii limfatici submandibulari, situati In jurul unghiului mandibulei si Ia nodu'lii limfatici cervicali profunzi (nodus lymphaticus jugulodigastricus). In cazul proceselor inflamatorii ei se tumefiaza si devin sensibi'li Ia palpare, constitui,nd uneori un bloc dureros dedesubtul unghiului mandibulei.

N e r v i i formeaza Ia suprafata tonsilei o retea fins alcatuita din fibre desprinse din nervul lingual (trigemen) si glosofaringian.
Vascularizatia si palatin inervatia boltii

A r t e r e]e boltii si valului palatin provin din artera facials (a. palatina ascendens) si din ultimul segment al arterei maxilare interne (a. palatina descendens), prin a. palatina major, respectiv aa. palatinae minores, care se ramifica in fosa ,pterigomaxilara. V e n e'l e formeaza plexuri care se aduna in trunchiulete, drenind singele in plexul pterigoidian si in venele faringelui. Li m f a t i c e 1 e dreneaza limfa spre grupul superior at nodulilor limfatici profunzi ai gitului. Nervii senzitivi sint ramurile nervului nazopalatin care ajunge aici ,prin canalul palatin anterior si din nervul maxilar (n. palatinus major, medius et minores). La acestia se .adauga fibre senzitive din nervii glosofaringian si vag. N e r v i i m a t o ri se desprind din nervii mandibular (n. tensoris veli palatini), glosofaringian si vag, respectiv din facial si hipoglos (acesta din urmo inervind numai muschiul glosostafilin).

ANEXELE CAVITATII BUCALE

Gingia

(Gingivae)
Este portiunea mucoasei bucale aderenta de periostul maxilei si mandibulei, care acopera procesele alveolare

Aspect general. De obicei, fiecare dinte prezinta trei parti: coroano, gitul si radocina (fig. 21, 22). Coroana (corona dentis) este partea vizibila a dintelui. de culoare alb-sidefie. Pe ea se observa o fata externs, indreptata spire vestibulul oral (facies labialis sive buccalis), o fata interna, spre limbo sau bolta ,palatina (facies lingualis seu palatina), fete in contact cu dintii invecinati din aceeasi arcade] (facies contactus), in functie de orientare, cite o fata mediala si laterala de contact, Ia incisivi si canini, respectiv, anterioara si posterioara de contact, Ia premolari si molari. 0 fate] trituranta (facies masticatoria), bine individualizato Ia dintii premolari si molari. Pe aceasta se evidentiaza proeminente (tubercula dentis), *wind rolul de a contribui Ia triturarea alimentelor. Gitul (coilum dentis) face legartura &nitre coroana si radacini, , aflindu-se in dreptul limitei dentare a gingiei.

28

dens caninus deciduus

e
Fig. 20. Dentitie ansamblu in ocluzie.

dens molaris permanens dentes molares decidui

Rodacina (radix dentis) este zona infipta in alveole, despartito de peretele acestora prin periostul alveolodental-. GituI si radacina dintelui au o culoare galbuie. Exists dinti cu una sou mai multe radacini, fiecore din ere terminindu-se cu un virf (apex radicis dentis).

Aspect particular (fig. 23, 24). Dintii incisivi (dentes incisivi) au forma de dalta, turtiti antero-posterior. Cei inferiori au o pozitie vertical& in timp ce cei superiori sint usor inclinati inainte. Dintii canini (dentes canini) au coroana mai puternica Radocina conics, mai lunbombeaza pe fata go,Iputernica este orientate, lateral. Dintii premolari (dentes premolares) se oaracterizeoz prin prezenta unei fete triturante cu doi tuberculi (vestibular si lingual sou palatin), separati partial printr-un an transversal. Radacina este scurf& de obicei deli uneori primul premolar poate avea o radacina bifida. Dintii molari (dentes molares) sint caracterizati printr-o fats masticatorie a coroanei care prezinta 3-5 tuberculi, avind astfel un rol important in masticatie. Coroana molarilor superiori este romboida sou elipsoidala, avind pe fats trituranta , patru tuberculi (2 bucall $i 2 linguali sau palotini), despartiti Iprintr-un sant. Coroana molaritor inferiori este de obicei cubic& mai mare si are in general, un tubercul in plus (tuberculul lui Carabelli) fats de , molorul superior corespunzator. Molarul al treilea (maseaua de minte" = dens serotinus sive sapientiae) este eel mai slab dezvoltat, putind lipsi uneori. Molarii au, cei superiori, trei radacini (doua bucale una polatino), iar doua (onterioara si posterioora), cei inferiori, axul lor fiind orientat oblic inapoi. Dintii temporari au coroano mai mica, cu nuanto spre albastru. Cavitatea dintelui este mai mare. Dintii sint dispusi pe aroadele dentare Si se asaza in rind, suprafetele de contact ale coroanelor atingindu-se reciproc. La nivelul gitului dintilor invecinati exists spatiile interdentare (spatia interdentaria). Premolarii molarii superiori sint orientati vertical, kir coroona molarilor inferiori este orientate medial, spre cavitatea bucala. Arvada dentara superioara (arcus dentalis superior) are forma unei eli:pse, jar cea inferioara (arcus dentalis inferior) este parabolica, existind numeroase variante. Tipul de contact a arcadelor dentare poorta denumirea de ocluzie" sou articulare". In ocluzie incisivii superiori depasesc pe cei inferiori, supropunindu-li-se in parte.

Fig. 18. Dentitia (ansamblu) Ia un copil de 6 ani.

dens caninus superior dens praemolares superiores sinus maxillaris

dens molaris Ill superior canalis mandibulae

dens molaris III inferior dens molaris inferior dens molaris I inferior dens praemolares inferiores dens caninus inferior

Fig. 19. Dentitia Ia adult (ansamblu).

Structura dintilor (fig. 26, 27). In interiorul fiecarui dinte se gaseste o cavitate inconjurato de dentine' (cavum dentis), care se continua cu unul sou mai multe canale dispose axial (canalis radicis dentis), avind cite un orificiu de deschidere Ia virful radocinitor (foramen apicis dentis). Cavitatea dintelui si ,conalele raddcinilor sint umplute cu un tesut conjunctiv motile, rosiatic, bogat in vase sanguine si nervi senzitivi (pulpa dentis).

29

d. molar/7

d. molarll

d. d. d. d. d. d. molar I praemolff pmemokT canin. inc. lat, inc.med

a dens incisivus superior mediatis

a b dens incisivus superior lateralis

Fig. 21. Dintii:

(incisivii 1-2, canini 3 premolari 4, 5, molari 6, 7, 8).

dens incisivus inferior medialis

a dens incisivus inferior lateralis

a dens caninus superior

Fig. 24. Fetele dentare.

i;10 9M9
Fig. 22. Dentitie definitive.
a b
dens caninus inferior

d.

d.

molar. J

d. d. canin. inc. /at inc. med.

Fig. 25. Dentitie deciduo.

b a c dens praemolans superior et inferior

a dens mo/aris superior

in jurul ,pulpei exists o substanta inrudito tesutului osos, ivoriul sou dentina (substantia eburnea), de culoare galbuie, mai dura decit osul mai bogata in soruri minerale. Radacina dintelui are dentine acoperita cu un strat subtire de tesut osos numit cement (cementum sive substantia ossea), de culoare brun-galbuie, legat de periostul alveolodentor printr-un sistem de fibre cologene (fibrele Iui Sharpey). Coroana are denting imbracata de smolt sau email (substantia adamantina), o substanta alba-lucioasa core reprezinta tesutul cel mai dur al organismului alcatuit aproape numai din saruri minerale, impregnate, cu apatite] din cutegoria fosfatilor. El este format din prime de email, elemente de forma hexagonala alungita, situate perpendicular pe suprafata coroanei unite printr-o substanta amorfa de legaturo.

Aparatul de sustinere si fixare al dintelui

tium) este constituit din patru elemente.

(paradon-

dens molars inferior

Fig. 23. Fetele dentare.

30

enamelum enamelum corona dentis dentinum collum dentis--' cavum dentis collum dentis cementum radix dentis canalis radix dentis cementum canalis radix dentis cavum dentis corona dentis dentinum

radix dentis

foramen apicis dentis

foramen apicis dentis

Fig. 26. Structura unui canin (sectiune longitudinala)

Fig. 27. Structura unui premolar.

1. Periodontul (periodontium). Este format din tesutul conjunctiv situot in jurul radocinii dintelui, intre aceasta peretele alveolei. Fibrele colagene fixeaza dintele elastic si amortizeaza presiunea exercitata de dinte, in timpul masticatiei, asupra alimentelor dure. La orificiul de intrare in alveola fibrelle sint orientate radiar, usor inclinate inspire suprafata dintelui (ligamentum circulare dentis), contribuind la fixarea gingiei de dinte. Inferior, fibrele au o directie mai biker, pentru ca Ia .nivelul apexului so alcotuiasca un complex de fibre longitudinale si radiare (Iigamentum apicale). 2. Gingia (descrisa anterior). 3. Procesele alveolare si alveolele dentare. Alveolele sint cavitati existente Ia nivelul proceselor alveolare ale ,mandibulei, in care sint fixati dintii. Osul osului , maxilar alveolar sufera in ipermanenta remanieri in functie de factorii meconici functions:Ili care actioneciza Ia acest nivel. 4. Cementul legat de periostul alveolo-dentar prin fibrele lui Sharpey.

canaliculele tind canalul dentar inferior al mandibulei strimte ale ,maxilarului, aceste artere se anastomozeaza multiplu, trimitind fiecarui dinte una sau mai multe ramuri dentare (rr. dentales). Irainte de a intro in orificiul apexului dentoir, ele emit ramurele destinate gingiei periostului alvedlodentar, apoi patrund in canalul radaciinii, unde se icapilarizeaza. V e n el e sint satelite arterelor. Li m fa ti ce le conduc limfa de Ia dintii superiori Ia grupurile si lateral a'le nodulilor limfatici submandibulari, in timp ce limfaticele care dreneaza limfa dintilor inferiori se indreapta spre grupul superior al nodulilor cervicali Iprofunzi. apartin teritoriului de inervaN e r vi i sint .senzitivi tie a trigemenului. Arcada dentara ,superioara trimite ramuri din nervul ,maxilar; ele iau nastere din plexul dentar, din care se desprind din loc in loc ramuri souse, gingivole $i denture (rr. gingivales et dentales superiores). Arcada inferioara este inervata de nervul dentar inferior (rarnura a mandibularului), care formeaza, in canalul un , plex dentar inferior, din care se ramifica firisoare pentru gingie dinti (rr. gingivales et dentales inferiores). Toate ramurile a:mintite ies din canialele radacinilor din pulps, in care formeaza o retea foarte bogata.

Vascularizatia si

inervatia

dintilor

A rte r e4 e alvedlelor si ale dintilor .provin din artera dentara inferioara (a. alveolaris inferior) i din arterele alveolare superioare (aa. alveolares superiores anteriores et a. alveolaris superior posterior), toate fiind ramuri primare sau secundare ale arterei maxilare interne. Straba-

31

REGIUNEA FARINGIANA

FARINGELE
(Pharynx)
Faringele este organul unde se incruciseaza oalea respiratorie (de la fosele nazale Ia laringe) si cote digestive (de la garb' Ia esofag); de aici numele de raspintie faringiana. Are forma unei pilnii musculo-membranoase, asezata anterior de coloana cervical& intinzindu-se pe o lungime de cca 15 cm de la baza craniului pins in dreptut morginii inferioare a oartilajului cricoid (corespunde vertebrei C6 lo adult, C4 la nou-ndscut si C7 la batrini). Aceste limite variaza cu miscarile faringelui, cu aiproximativ inaltimea unei vertebre. Faringele apartine capului in cele doua treimi superioare cuprinse iri concavitatea mandibulei; prin treimea inferioara, unde este in raport cu laringele si se continuo cu esofagul, apartine regiunii gitului. Anterior faringele comunica: in treimea superioaro cu fosele nazale prin aditus naso-faringeus (choane); in treimea mijlocie, cu cavitatea bucala prin isthmus faucium (aditus buco-pharyngeus), in treimea inferioara, cu laringele prin aditus laryngis (orificiul ari-epiglotic). Dependents de aceste comunicari este si impaqirea Iui topografica in etaje: etajal superior, epifaringele sau rinofaringele (epipharynx pars nasalis pharyngis), etajul mijlociu (mesopharynx pars oralis pharyngis) etajul inferior (hypopharynx pars Iaryngea pharyngis) (fig. 28-34).

Segmental cefalic intro in raport, lateral, cu glands parotids. Segmental cervical este in raport cu regiunea sterno-cleido-mastoidiana; el poate fi impartit printr-un plan care trece prin , marginea superioara a cartilajalui tiroid in doua etaje: unul inferior $i unul superior. n etajul superior, ,peretele lateral este In raport cu originea celor 2 artere carotide, interns i externs, cu artera tiroidiana superioara, cu artera faringiona ascendent& cu artera linguala cu vena jugulars inferno $i inferior cu trunchiul venos tiro-linguo-facial. Medial si superior de confluenta acestor doua vene trece nervul hipoglos. El incrucieaza artera carotids primitiva la 5-20 ram deasupra bifurcatiei, mai frecvent deasupra originei arterei linguale. Pe fetele laterale ale faringelui coboara nervii yogi cu nervii cardiaci superiori. In etajul inferior iperetele lateral este in raport cu artera carotids primitive, vena jugulars interns, nervul vag, cu partea posterioara a lobilor glandei tiroide si cu pediculii sai vasculari, cu ansa hipoglosului, care insoteste vena jugulara interns. Tesutul conjunctiv situat lateral de faringe (spatium parapharyngeum) contine muschii stilieni care formeaza impreuna cu fasciile tor, un sept frontal (aripioare faringiene Thoma lonescu) care imparte spatial s latero-faringian in doua zone, pre- si retrostiliano. Zona , prestiliano comunica direct cu loja parotidei, iar zona retrostiliana este strabatuta de artera carotids intern& vena jugulars si Inerval vag (X), impreuna cu nervil accesor (XI), glosofaringian (IX) $i trunchiul simpatic, formatiuni situate initial posterior de artera carotids interns; apoi nervul spinal accesor se indreapta lateral spre muschii sterno-cleido-mastoidian si trapez; nervul glosofaringian coboara oblic indreptindu-se spre faringe $i baza iar nervul hipoglos, cu traiect asemanator glosofaringianului insa situat mai jos, se va afla intre vena jugulara interns $i artera carotid& mergind in loja sublinguala. De asemenea, Ia acest nivel se afla nodulii limfatici cervicali profunzi.
,

Configuratia exterioara i raporturi. Faringele prezinta o fats posterioara, doua fete laterale, o extremitate supeHoare) " si una inferioara. Fata posterioara este aproape piano, continuindu-se de fiecare parte cu fetele laterale, impreuna cu care formeaza . doua unghiuri aproape rotunjite. Aceasto fate] corespunde cOloonei vertebrate cervicale, cu corpul $i procesele transverse ale primelor 6 vertebre cervicale acoperite de un strat muscular format de muschii prevertebrali (m. rectus colli et rectus capitis) si de fascia prevertebrala. De asemenea, vine in raport cu portiunea cervicato a lantului ganglionar simpatic.
intre faringe, situat anterior si fascia prevertebralo cu muschii prevertebrali, s ituati posterior se gaseste spatial retro-faringion (spatium retropharyngeum). In acest spatiu se afla tesut conjunctiv lax si doi noduli limfatici retrofaringieni), care primesc vase limfatice de la hipofiza, de la tonsil faringiano, de la tuba auditiva si de Ia fosele nazale.
:

Acesti limfonoduli 'sint foarte ,susceptibili Ia infectii (adenoflegmoane retrofaringiene). Spatial retrofaringian asigura mobilitatea faringelui in raport cu corpurile vertebrale. Prin intermediul peretelui posterior al faringelui se pot explora vertebrele superioare si se pot inciza adenoflegmoane, se pot , punctiona abcese reci aparute in urma unui morb Pott cervical.

Cavitatea faringelui (endofaringele) (cavum pharyngis). Se imparte in 3 etaje numite dupe comunicarea lor: nazofaringe, orofaringe i laringofaringe (fig. 31-34). Nazofaringele (pars nasalis pharyngis) se intinde intre baza craniului, care participa la formarea ,peretelui sau superior (bolta faringelui) (fornix pharyngis) i valul palatin. Are diametral vertical de 5 cm, cel transversal de 4 cm, iar cel antero-posterior de 2 cm. Comunica inferior cu pars oralis pharyngis, iar anterior cu fosele nazale, prin intermediul celor doua choane. Choanele sint doua orificii ovalare cu axul mare vertical, delimitate'latera'l de santul nazo-faringian, medial de marginea 'posterioara a septului nazal, superior de carpal sfenoidului si inferior de volts, palatin. Peretele superior sau tavanul (fornix pharyngis), format de carpal osului sfenoid si procesul bazilar at osului occipital, fiind orientat oblic in jos si indorat, se continua

32

cu peretele posterior format de planul prevertebral, situat anterior Iigamentului occipito-atlantoidian, arcului anterior al atlasului si corpului vertebrei axis. Peretele superior prezinta o masa limfoida, alungita, care constituie tonsilla pharyngaea (amigdala faringiana a Iui Luschka). Tonsila este un organ limfoid de culoare galbena, de consistenta mode, format din 7-8 lobuli neregulati, separati prin santuri (cryptae tonsillares). Unul din ele este median, mai adinc si se terming Ia extremitatea posterioara printr-un diverticul orb (bursa pharyngea). Spre aceasta foseta converg si celelalte santuri. Tonsila faringiana are o lungime de aprox. 3 cm, progreseaza pine] Ia 16 ani, virsta dupe' care involueaza. Hipertrofia acestei amigdale de] nastere vegetatiilor adenoide. Din cauza bogatei sale vascularizatii, palparea vegetatiilor poate provoca mici hemoragii. Ea face parte din inelul limfatic al lui Waldeyer. Anterior tonsilei faringiene se pot gasi uneori aglomerani celulare epiteliale, ramasite ale ductului hipofizar primitiv din care s-a dezvaltat adenohipofiza (punga lui Rathke); ele reprezinta hipofiza faringiana. La nivelul boltii faringelui, corpul sfenoidului si procesul bazilar sent acoperite de un periost gros, in care pot so spare] fibroame naso-faringiene. Peretele lateral. In acest perete se deschide, Ia 1 cm posterior de extremitatea posterioara a cornetului inferior si la 1 cm deasupra valului palatin, orificiul faringian al tubei (ostium pharingeum tubae auditivae), prin care coml.,nica cu urechea medie, constituind o cale prin care infectiile faringelui se pot propaga Ia urechea medie. In buza posterioara a orificiului tubar exists o proeminenta a mucoasei, datorita cartilajului tubei auditive (torus tubarius) aflat sub ea, de Ia care pleaco o plica inspire in jos si lateral, mai proeminenta spre valul palatin (plica salpingopharyngea); in ea se afro muschiul salpingofaringian. Posterior acestei plici si orificiului tubar se gaseste o depresiune numita foseta lui Rosenmuller sau recesul faringian (recessus pharyngis). Orificiul faringian at tubei este astfel orientat Inca el poate fi sondat direct cu o sonde] introdusa prin partea inferioara a foselor nazale, respectiv, prin meatul nazal inferior. Mucoasa din jurul orificiului tubar prezinta o masa limfoido, care constituie amigdala tubara a lui Gerlach (tonsilla tubaris). Peretele inferior nu apare decit in momentul deglutitiei, cind valul palatin is contact cu peretele posterior at faringelui, prin torus-ul sau urnflatura (de contractie a muschiului constrictor superior) lui Passavent. Tonsilele palatine, faringiana, tubare si linguala formeaze], impreuna, cercul (inelul) 'limfatic a lui Waldeyer. Orofaringele (pars oralis pharyngis) este limitat in sus de valul palatin si inferior de un plan ce trece prin corpul osului hioid. Cele trei diametre sent de aproximativ 4 cm. La acest nivel faringele comunica anterior, larg, cu cavitatea bucala prin istmul buco-faringian (isthmus faucium), delimitat superior de arcul gloso-palatin, alcatuit din cei doi stilpi anteriori si valului palatin, si inferior de limbo. Pe peretii laterali coboara inferior si posterior stilpii posteriori ai valului palatin (arcurile palato-faringiene) (arcus palatopharyngeus). Intre stilpii anteriori si posteriori peretele lateral este ocupat de fosa amigdaliana, in care sto tonsila palatine]. Prin intermediul peretelui faringian amigdala este in raport cu continutul spatiului latero-faringian. Laringo-faringele (pars laryngea pharyngis) este cuprins intr-un plan orizontal ce trece prin osul hioid si prin limita inferioara a faringelui, la nivelul cartilagiului oricoid. Inoltimea acestui segment este de 5 cm. Anterior se gosesc epiglota, baza limbii, tonsila lingualo si plicile glossoepiglotice cu valeculele, iar posterior, intrarea in laringe (aditus laryngis), elementele anatomice aferente (incizura interaritenoidiano, cartilagiile aritenoide, plicile ari-epiglotice) si recesurile piriforme, de o parte si alta a laringelui, in peretele corora mucoasa prezinta o plica data de nervul laringeu superior (plica Iui Hyrtl), unica plica ridiata de un nery in organismul uman. Peretele posterior corespu n d e carp u ri lor vertebrelor C3-C6.

Structura peretilor faringelui. Faringele este captusit de o mucoasa (tunica mucosa) de tip spitelial pavimentos, cu exceptia rinofaringelui, in care epiteliul este de tip prismatic ciliat (respirator), putind insa prezenta insule cu epiteliu pavimentos. Are in structure atit glandele faringiene (glandulae pharyngeae), de tip mixt, superficiale, in zona rinofaringiana, de tip mucos, in zona oro- si laringofaringelui, cit si foliculi limfatici. Sub mucoasa se gaseste un tesut conjunctiv (tela submucosa pharyngis), care devine dens, rezistent, infatisind o lama fibroasa compacts, denumita aponevroza faringiana. Aceasta lama este mai puternic dezvoltata in partea superioara a faringelui, Ia nivelul insertiei sale craniene pe exobaza, constituind un mijloc de sustinere a organului si luind numele de fascia pharyngobasilaris; reprezinta, la acest nivel, peretele faringian in exclusivitate, neavind muschi in constitutia sa. Musculatura. Tunica musculoasa (tunica muscularis) se imparte in doua grupe: muschi constrictori si muschi ridicatori (fig. 28, 30, 31). A. Muschii constrictori. Sint 3 muschi turtiti, plati, arcuiti medial, uniti posterior cu cei de partea opusa printrun rafeu, rafeul faringian median (raphae pharyngis), suprapusi invers decit tiglele de pe acoperis: constrictorul inferior acopera partial constrictorul mijlociu, care, Ia rindul sou, acopera partial, constrictorul superior. Muschiul constrictor superior (m. constrictor pharyngis superior) are originea pe: jumatatea inferioara a marginii posterioare a lamei mediate a procesului pterigoid (portiunea pterigo-faringiana) (pars pterygopharyngea), ligamentul ,pterigo- ma nd i bula r (raphae pterygomandibularis), situat intre procesul pterigoid si procesul alveolar al mandibulei (portiunea buco-faringiana) (pars bucopharyngea), pe extremitatea posterioara a liniei milo-hioidiene (portiunea milo-faringiana) (pars mylopharyngea), pe radacina limbii, formind muschiul faringo-glos (pars glossopharyngea). Se insera pe rafeul faringelui median: fibrele superioare se arcuiesc superior si posterior, terminindu-se pe tuberculul faringian al procesului bazilar al osului occipital, losind o portiune lipsita de musculature imediat sub exobaza craniului, formats uneori de aponevroza faringiana. Prin contractia sa, el inchide rinofaringele in timpul deglutitiei, prin formarea unei proeminente la nivelul peretelui posterior al faringelui (inelul sau torusut Iui Passavant), pe care se sprijina valul palatin contractat, astfel cei este inchisel comunicatia dintre oro- si rinofaringe. Muschiul constrictor mijlociu (m. constrictor pharyngis medius) are originea pe: marginea posterioara a cornului mic at osului hioid (portiunea condrofaringiana) (pars chondropharyngea), marginea superioar a cornului mare (portiunea cherotofaringiana)(pars cheratopharyngea). Se insera in evantai pe rafeul faringian in cele doua sferturi mijlocii ale lungimii sale totale. Muschiul constrictor inferior (m. constrictor pharyngis inferior) (Iaringofaringeu) are originea pe: fata externs a cartilagiului tiroid, Ia nivelul liniei oblice si pe corpul inferior (portiunea tirofaringiano) (pars thyropharyngea); pe fata laterals a inelului cartilagiului cricoidului (portiunea cricofaringiona) (pars cricopharyngea) si pe fata laterals a primului inel tracheal (pars tracheopharyngea). Se insera pe rafeul faringian aproape in toata lungimea sa. Muschiul amigdaloglos (m. amigdaloglossus) este inconstant si se intinde, cind exists, de la capsula amigdalei la marginea lateralei a limbii. Actiune: Muschii constrictori, prin contractia lor, asiguro progresiunea bolului alimentar. B. Muschii ridicatori (longitudinali) ai faringelui pornesc de pe exobaza, de unde coboara si se incruciseaza adesea cu fasciculele constrictorilor, prinzindu-se pe cartilagiile laringelui si pe aponevroza faringiana. Muschiul stilofaringian (m. stylopharyngeus) are originea pe procesul stiloid si se insera pe marginile superioath' si posterioare] ale cartilagiului tiroid, dupe] ce a patruns in peretele faringelui, intre constrictorul superior si mijlociu. 33

mplerygoideus Iat proc. styloideus stylohyoideum _

raphe pharyngis m. stylohyoideus m digastrIcus,venter post. m. stylopharyngeus m. stylohyoideus

m. stylohyoideus m. plerygoideus med.

177.

digastrkus, venter post

177.

sty/oglossus

p.pterygophal yng. p.buccopharyngea m. constrictor p.mylopharyngea pharyngis sup. p. glossopharyng. pars chondropharyngealm. constrictor pars ceratopharyngea j pharyngis medius

m. stylohyoideus

pars thyropharyngea m. constrictor pars cricopharyngea Ptarungsmf

glandula thyroidea, lobus dexter

Fig. 28. Fata posterioara a faringelui musculatura.

34

ft
Fig. 29. Raporturile laterale ale faringoIaringelui (vedere posterioar6).
nervus vagus velum palatinum m.palato-pharyngeus a. carotis interna nervus hypoglossus nervus accesorius nervus laryngeus superior nervus vagus

pars pharyngea linguae (verticalis)

epiglottis plica pharyngo-epiglottica

nervus laryngeus superior sinus piriformis

m. arythenoideus m. crico -arythenoideus posterior nervus laryngeus interior glandula thyroidaea

V. jugularis intern

a. carotis communis

esophagus a. thyroidaea inferior

_nervus laryngeus recurens (inferior)

177.

digastricus, venter post

n. facialis m digastricus, venter post.

a. pharyngea ascendens a. facia/is a. lingualis

n. hypogiossus n. accesor/u.s

m sternocleido-mastoideus
11

V. jugular's vagus

a. cares communis truncus sympathicus

glandula thyroidea

Fig. 30. Faringele, ultimele trei perechi de nervi cranieni si trunchiul simpatic (vedere posterioar6).

a thyroidea inferior n. laryngeus recurrens

35

septum nasi conchae nasales sup., med., inf.

m. pterygoideus med.

sphenomandib ulare m. pterygoideus proc, styloideus, m.stylopharyngeus

/77.

m. cligastricus, venter post.

tensor veil palatini m.levator veil paiailni uvula pathli/73 dorsum linguae

tonsilla palatina
/77.

palatopharyngeus epiglottis 177.stpOoharyngeus

radix linguae, tonsil/a lingualis plica pharyngoepiglottica aclitus /aryngis

111. /77.

aryienoidei oblicus et transversus

e,
m.cricoarytenoideus posterior

PEcessus piriformis

Fig. 31. Faringele interior (vedere dinspre posterior).

- Muschiul palatofaringian (m. palatopharyngeus) isi are originea de pe peretele dorsal al faringelui si marginea dorsals a cartilajului tiroid si se insera pe aponevroza palatine', pe linia median& unde se intrepotrunde cu fibrele muschiului omonim. - Muschiul salpingofaringian (m. salpingopharyngeus) are originea pe fata inferioara a cartilagiului tubei auditive si are aceeasi dispozitie ca si muschiul palatofaringian, patrunzind in peretele lateral al faringelui. Actiune: Muschii ridicatori au rolul de a ridica faringele in momentul deglutitiei, usurind progresiunea bolului alimentar, realizato de constrictori. Musculatura faringelui este imbreicato extern de un tesut conjunctiv (adventicea faringelui"), care se interpune inure faringe Si organele invecinate, usurind miscarile Iui. V ascularizatia inervatia - A rte rele. Vascularizatia faringelui este data mai ales de artera faringiana ascendents (a. pharyngea ascendens), ramura oarotidei externe, iar secundar de ramuri ale arterei palatine ascendents (sau artera facials), arterei sfenopalatine si vidiene (ramuri din maxilarei interne - ). - V e n e I e alcatuiesc, in submucoasei si in adventice, un plex venos care se dirijeath spre vena jugulars interns Si, mai putin, in plexul venos pterigoidian. Drenajul I i m f a t i c se face in nodulii limfatici retrofaringieni si cervicali profunzi (grupul inferior). I n e r v a t i a se realizeath, pentru mlisculatura faringelui, de un plex nervos (plexus pharyngeus), aflat la nivelul zonei laterale a constrictorului mijlociu si alcatuit din ramuri ale nervilor glosofaringian si vag. Exists, in acest plex si filete vegetative din ganglionul simpatic cervical superior, pentru mucoasei, provenind tot de la acest nivel, la care se adauga filete din nervul trigemen.

36

concha nasalis media

Fig. 32. Interiorul faringelui (peretele lateral vozut dupo efectuarea unei sectiuni sagitale a extremitOtii tonsilla pharyngis cefalice).
torus tubaius ostium pharyngeum tubae recessus pharyngeus

concha nasalis inferior

arcus palatoglossus

plica sa/pingo pharyngea velum palatinum

tonsilla palatina arcus palatopharyngeus

dorsum linguae
papillae vallatae epiglottis

cavum laryngis

corpus 0.551.5 hyoidei corpus adiposum epiglottidis cartilago thyoidea

ostium pharyngeum tubae m. tensor yell palatini a. palatina ascendens

M.

tonsilla pharyngea salpingopharyngeus

In

levator veli palatlni

m. palato-glossus v. tonsiilaris

m uvulae

177

palatopharyngeus

a. tonsillaris m constrictor pharyngis superior

.,-;;-,, - -,-,-:" ----

m. constrictor phayngi: medius epiglottis

/-%---- -_-_'- ---:-_-

4---

-: -__ _---=_:___L -----__,---. ---

cavum laryngis corpus adiposum epiglottidis

Fig. 33. Peretele lateral al faringelui (loja tonsilar6).

corpus ossis hyoidei cartilago thyroidea

37

m. levator veil palafini

m. salpingopharyngeus

ostium pharyngeum hthae 177.tensor vet/ palatial a. palatina ascendens

M. palatoglossus

m.palatopharyngeus a. tonsilaris m.styloglossus n. glossopharingeus m. hyoglossus lig. stylo-hyoideum m. constrictor pharyngis superior
vv. 1111,.. "

v.tonsilaris

M. constrictor pharyngis medius

m stylopharyngeus epiglottis

cavum laryngis

COITUS ossis hyoidei cartilago thyroidea

Fig. 34. Interiorul faringelui cu evidentierea musculaturii etajelor nazo si buco-faringian, dupa indepartarea tonsilei palatine (vedere lateralci).
-

38

REGIUNILE SUBMANDIBULARA $1 PAROTIDIANA

(vezi vol. I, fig. 46-48, 51, 52, 54)

REGIUNEA SUBMANDIBULARA (Glandula submandibularis)

Superficial, regiunea este limitata, superior, de marginea inferioara a mandibulei, inferior, de pintecele anterior si cel posterior al muschiului digastric, formind un trigon. Continutul regiunii este reprezentat, in principal, de glanda submandibulara, care este invelita de o fascie conjunctiva, dependents a fasciei cervicale superficiale, care delimiteaza loja glandei (vezi vol. I, fig. 52).

Loja prezinta trei pereti: peretele latero-superior, deprezentat de suprafata mediala a mandibulei sub insertia muschiului milohioidian; - peretele latero-inferior, format din fascia cervicalo superficial& platisma si piele; peretele medial, dat de muschii milohioidian, hioglos, stiloglos si milohioidian. Glanda submandibulanii nu ramine morginito in limitele trigonului; la marginea posterioard a muschiului milohioidian, intre acesta si muschiul hioglos, se gaseste un

_glandula parotis in. masseter, fascia mass &erica V. facialis

a facialis

v.jugularis ext. n. ling ua/is

M. my/ohyoideus

glandula submandibularis AP'

4. ";

glandula sublingualis ductus submandibuiarisdigastricus, venter ant m.geniaglos SUS -a /1179 Lid 1'1.5 v. iiii9v.3lis

n.hypoglos sus

m.stylohyoideus n.,v., a.laryng. sup. a.,v.thyroidea sup.

m.genionyoldeus

m. S ty loglossus
m. mylohyoideus n. hypoglossus m. hyoglossus m. digastricus, venter ant

tn. sternohyoideus m.omohyoideus,vent. sup.

Fig. 35.

Glandele submandibulara, parotidiana sublinguala (raporturi). 39

hiatus, prin care loja submandibulare comunica cu regiunea sublinguala, acesta fiend locul prin care patrunde o prelungire anterioara a glandei submandibulare, impreun'a cu ductul submandibular (Wharton) (ductus submandibularis), in regiunea sublinguald. In .aceasto zone' vine in raport cu extremitatea posterioara a glandei sublinguale, impreuna cu care face o mass glandulara comuna. Ductul submandibular se situeazd pe suprafata mediala a glandei sublinguale si se deschide in caruncula sublinguala (papila subl'ingualis) (fig. 35).

Vascularizatie

fi inervatie

A r t e r e I e. Vascularizatia glandei submandibulare este asigurata de ramuri ale arterelor facials si linguala. Venele sint satelite arterelor si tributare venei jugularei interne. L i m f a dreneaza in limfonodulii submandibulare. I n e rvatia parasimpatica a glandei submandibulare e asigurata de fibre din nervul coarda timpanului (intermediar al lui Wriesberg VII bis) ajunse aci cu nervul lingual, care de' ramuri ganglionului submandibular, unde de fapt fac sinapsa fibrele preglanglionare, din nucleul salivator superior, venite pe aceasta cale. Fibrele nervoase simpatice ajung Ia glands prin plexurile perifacial si perilingual, pe calea ramurilor glandulare ale arterelor facials si linguala. Regiunea este strabatuta de artera facial& vena facial& artera linguala, nervul hipoglos si vena linguala.

reprezentato de septul fibros interglandular, care desparte loja parotidei de loja glandei submandibulare; peretele anterior, osteomuscular, este alcatuit de marginea dorsals a ramurei mandibulare si de marginile posterioare ale muschilor maseter si pterigoidian medial; peretele intern, medial, faringion este format de aponevroza stiliana, intinsa in jurul buchetului musculo-ligamentar stilian (Riolan). Prin ea, prelungirea faringiona a glandei intro in spatial latero(para)-faringic, unde vine in raport cu peretele lateral at faringelui si spatiul retrostilian.

Glanda parotids. Bine invelita in fascie, prin intermediul careia contracts aceleasi rapoarte extrinseci ca si loja parotidiana, trimite doua prelungiri (fig. 35). prelungirea facial& anterioarik,care trece peste suprafata muschiului maseter si se continua cu portiunea extraglandulara a canalului excretor al lui Stenon; prelungirea faringiana. Canalul parotidian trece deasupra maseterului, strabate muschiul buccinator si se deschide in vestibulul cavitali' bucale, in santul gingivo-alveolar superior, in dreptul rodacinei celui de al doilea molar.
parotide A r t erele. Vascularizatia glandei e data de ramuri parotidiene ce vin din artera carotids externs si din ramurile sale de bifurcatie din grosimea glandei, arterele ternporala superficialo si maxilara. Venele satelite se varso in vena jugulars interns. Li m fa ticele. Limfa este colectata de limfonodulii parotidieni, superficial' si profunzi (intraglandulari) si vehiculata mai departe Ia limfonodulii cervicali din grupul cranial. Nervii. Inervatia e data de nervul facial, ce se raspindeste formind trunchiurile sale temporo- si cervico-facial, care se anastomozeaza cu ramuri din plexul cervical superficial si cu ramuri din nervul auriculo-temporal. Inervatia so parasimpatica e data de nucleul salivator inferior din bulb. Fibrele ajung, ,pe calea nervului lui Jacobson (n. timpanicus) i prin pietros'ul mic superficial pine' Ia ganglionul otic (Arnold), atasat nervului mandibular; de aici, pe calea nervului auriculo-temporal si a anastomozei acestuia cu facialul, ajung Ia glanda parotid& Neuronul preganglionar e situat in nucleul salivator, iar eel postganglionar in ganglionul otic. Inervatia orto-simpatico vine din simpaticul cervical (tractul intermedio-lateral), in care se afro neuronul preganglionar, care face sinapsa cu neuronul postganglionar in ganglionul cervical superior, iar de aici, pe calea plexului pericarotic si at arterelor temporalo superficialo si maxilara, ce dau ramuri parotidice, fibrele ajung Ia glanda. De asemenea, in regiunea parotidiana exists o serie de vase si nervi, dintre care citam: artera carotids externs, vena jugulars externs, nervii facial, auriculo-temporal, auricular mare, ganglioni limfatici superficiali si profunzi.

Vascularizatia si inervatia glandei

REGIUNEA PAROTIDIANA,
(Glandula pa rotis)
Limitele regiunii sint: anterior, marginea posterioara a mandibulei, superior, conductul auditiv extern, posterior, mastoida si muschiul sterno-cleido-mastoidian, iar inferior, o linie conventionalo in continuarea marginii inferioare a mandibulei pins la intilnirea cu muschiul sternocleido-mastoidian (vezi vol. I, fig. 46-48). Regiunea parotidiana este caracterizata de prezenta glandei cu acelasi nume, cea mai voluminoasa glanda salivara. Glanda parotids este invelita de o capsule' fibroasa (fascia parotidiana), care inchide loja parotidiana.

Loja parotidiana are forma unui paralelipiped cu axul mare vertical, patru pereti si doua baze: peretele extern, cutanat, corespunde fasciei superficiale a parotidei, care se continua, la fats, cu fascia parotideo-maseterina, iar la git, cu fascia sterno-cleido-mastoidianu lui, dependinta a fasciei cervicale superficiale; baza superioara, anterioara, este fermata de conductele auditive osos si cartilaginos; peretele posterior, muscular este format din muschiul sterno-cleido-mastoidian si pintecele posterior al muschiului digastric; baza inferioara este formate] de o lama conjunctiva,
'

40

REGIUNEA LARINGIANA
(Regio laryngica)
Este limitata superior de marginea superioara a cartilajului tiroid, inferior de marginea inferioara a cartilajului cricoid, iar lateral este in raport cu glanda tiroida.

LARINGELE
(Larynx)
Este organul fonatiei, asezat inferior de osul hioid, de care e suspendat prin membrana hiotiroidiana, si superior de primul inel traheal, de care se leaga prin membrana cricotrahealo. Posterior se afla faringele (pars laryngica pharyngis) i anterior este acoperit de muschii sternotiroidieni, tirohioidieni, sternohioidieni, care fac parte din sistemul muschilor drepti, intinsi intre pubis si marginea inferioara a mandibulei, de platisma si de piele. Marginea superioara a cartilajului tiroid, in pozitia normato a capului, se proiecteciza, la adult, pe marginea superioara a vertebrei C5, iar limita inferioara a cartilajului cricoid se proiecteazd Ia marginea inferioara a vertebrei C6. Deci, in inaltime, laringele, proiectat la coloana vertebral& se intinde cit inaltimea vertebrelor C5C6. Aceasta situatie prezinta variatiuni in raport de virsta. Pe viu, in ortostatism, laringele coboara si limita sa inferioara poate atinge marginea superioara a vertebrei C7, mai ales Ia virstnici. Pozitia laringelui variaza cu virsta si cu sexul. La felt si nou-nascut, laringele se proiecteaza pe corpul vertebrelor C3C4, pentru ca la batrini sa corespunda vertebrelor C6C7. Datorita conexiunilor anatomice, orice miscare produsa intre planseul bucal s.i diafragma influenteaza deplasarea conductului laringo-traheal. Miscarile coloanei vertebrate (flexiunea si extensia capului) modified lungimea acestui conduct cu 10-30%. In decubit dorsal, laringele si traheea se gasesc mai sus cu o jurnatate de vertebra sau chiar cu o vertebra intreaga. Laringele se deplaseaza in sens vertical: urea in extensia capului, in deglutitie si in timpul emisiei sunetelor inalte; coboara in emisia sunetelor grave si in flexia capului. Dimensiunile laringelui variaza cu sexul, cu virsta si de Ia individ la individ. Este putin dezvoltat la nastere, creste pins in jurul virstei de 3 ani, cind incepe so se dezvolte; Ia pubertate Ia boleti se dezvolta intens. Dimensiunile medii sint: 35-50 mini in sens vertical, 35-43 mm in sens transversal si 25-36 mm in sens sagital (antero-posterior). Laringele este un organ cavitar: el prezinta un schelet cartilaginos, articulatii, ligamente si membrane fibroelastice care leaga aceste cartilaje, muschi motori, vase si nervi (fig. 36-59).

La locul de unire at laminei dextra cu lamina sinistra, superior, se observa median, incisura thyreoidea cranialis. De Ia marginea posterioara a lamelor porneste, superior, cornu hyoideum cartilagii thyreoidei i inferior, cornu cricoideum, core are pe fata interns o fateta articular& facies articularis cricoidea, pentru articulatia cu cartilago

cricoides.

Fetele postero-mediale ale cartilajului tiroid incadreaza nu numai laringele, ci si fetele laterale ale faringelui, astfel incit, intre lamele cartilajului tiroid si proeminenta fetei posterioare a laringelui se formeaza doua jgheaburi verticale, santurile laringo-faringiene sau recesurile piriforme (recessus piriformis), situate in laTingo-faringe. are forma Cortilajul cricoid (cartilago cricoides) unui inel cu pecete posterioara (lamina cartilaginia cricoides) (pecetea), care are aproximativ o forma patrulatera cu marele ax vertical. Pe partea superioara a lamei se gosesc suprafetele articulare facies articularis arythenoidea pentru cartilajele aritenoide, iar lateral, aproape de marginea inferioara, facies articularis thyreoidea, pentru articulatia cu cartilajul tiroid (fig. 45-47). Epiglota (cartilago epiglottidis) are forma unei frunze, cu partea lata in sus si cu petiolul indreptat in jos (petiolus epiglottidis), care se prezinta, Ia examenul laringoscopie, sub forma unui tubercul tuberculus epiglottidis. Prin petiol se insera in unghiul diedru tiroidian, deasupra insertiei coardelor vocale (fig. 36, 37, 44). Marginile laterale ale epiglotei formeaza segmentul anterior al intrarii in laringe aditus laryngis. Epiglota contribuie Ia inchiderea orificiului laringelui, dirijind astfel lichidele si bolul alimentar inspre faringe si esofag. Epiglota prezinta o serie de orificii, care sint sediul unor glande mucoase. Cartilajul aritenoid (cartilago arythenoides) este pereche si are forma unei piramide triunghiulare. Fetele mediala si posterioara sint netede, spre deosebire de fata lateral& care prezinta neregularitoti. Baza (basis) prezinta fatete de articulatie cu cricoidul (facies articularis cricoidea) si doua procese: anterior (processus vocalis), pentru insertia ligamentelor vocale, iar latero-posterior, (processus muscularis), pentru insertia muschilor interni ai laringelui. Virful apex este incovoiat dorsal, articulindu-se cu cartilago corniculata (fig. 42-47). Cartilajele aritenoide, prin articularea lor cu cartilajul cricoid, coordoneaza, sub actiunea muschilor motori, ma' bilitatea plicelor vocale si intreaga mobilitate a laringelui. Scheletul laringelui. Este format din 3 cartilagii impare Cartilajul corrriculat (cartilago corniculata) (Santosi 4 perechi. rini), pereche, simetric, mic, rotund, situat in plica ariepi Cartilajul tiroid (cartilago thyreoides), eel mai more glotica, formeaza un tubercul (tuberculum corniculatum). cartilaj at laringelui este vizibil, palpabil si este format din Cartilajul cuneiform (cartilago cuneiformis) (Wrisberg) doua lame laterale (lamina dextra et sinistra), unite anteeste tot pereche, mic, asezat lateral de cartilajele cornirior intr-un unghi (Ia barb& are circa 90), care, prin Caculate, in plica ariepiglotica si formeaza, de asemenea, un patul superior, este palpabil subcutan (prominentia latubercul (tuberculum cuneiforme), vizibil Ia laringoscopie. ryngica) (marul lui Adam) (fig. 38-41).

41

epiglottis

cornu majus ossis hyoidei lig. thyrohyoideum car tilago triticea tunica mucosa valleculae epiglotticae tuberculum cuneiforme

vestibulum laryngis cornu sup. cartilaginis thyroideae

tuberculum corniculatum plica vestibularis ventriculus la ryngis plica vocalis m. vocalis m. cricoarythenoideys kg.cricothyroideum
:

m. arythenoideus transversus M. arythenoideus ob/iquus conus elasticus m. crkoarylhenoideus post cornu inf cart. thyroideae

glandula thyroidea (tabus sinister)

trachea

Fig. 36. Interiorul laringelui vazut dinspre posterior.

corpus ossis hyoidei lig. hyoepiglotticum lig. thyrohyoideum

cartilago epiglottica membrana thyrohyoidea cornu sup. cart thyroideae

corpus adiposum lig.thyl:oepiglotticum petiolus epiglottidis vestibulare vocale athyroarythenoideus m. cricothyroideus fig.cricothyroideum cart. arythenoidea

lig cricopharyngeum
lamina cart. cricoideae tunica mucosa pharyngis

carte/ago iracheaks

lig. anularia tracheae, glandulae fracheales

Fig. 37. Interiorul Iaringelui vazut dinspre lateral.

42

cornu superius

cornu superius cart/toga thyroideae

tuberculum thyroideum
incisura thyroidea superior proeminentia laryngea lamina sinistra cart.thyroideae facies articularis cricoidea cornu inferius tuberculum thyroideum infer/us cornu inferius cart//ago thyroideae tuberculum thyroideum inferius superius tuberculum thyroideum superius linea oblique

Fig. 38. Cartilajul tiroid (vedere lateral6).

Fig. 41. Cartilajul tiroid Ia femeie.

incisura thyroidea superior cornu superius

processus vocalis

cartilage epiglottica

facies articularis processus muscularis

lamina dextra cart. thyroideae

Fig. 42. Cartilajul aritenoid (fata articular6).

cornu inferius incisura thyroidea inferior

Fig. 39. Cartilajul tiroid (vedere anterioarth).

processus vocalis facies media/is facies articularis
processus muscularis petiolu5 Cpig/Offidi5

Fig. 44. Epiglota.

cornu superius cart thyroideae tuberculum thyroideum superius lined obliqua

Fig. 43. Cartilajul aritenoid (fata mediala).

cartilage arythenoidea

fovea triangularis

processus vocal's

facies
articularis

cartilage cricoidea

lamina

tuberculum thyroideum inferius cornu inferius cart. thyroideae

Fig. 40. Cartilajul tiroid Ia bOrbat.

Fig. 45. Cartilajele aritenoide (articulatiile cricoaritenoidiene vazute dinspre anterior).

43

cartllago corniculata apex c. arythenoidea processus vocalis processus muscularis

facies articularis thyroidea

lamina cricoidea

Fig. 46. Articulatiile cricoaritenoidiene (vedere dinspre posterior).

cartilago corniculata c alculus crista arcuate c. arythenoidea (processus muscularis) fovea iriangularis

c. arythenoidea (processus vocalis) fovea oblongata

lamina facies articularis thyroidea

arcus

c. cricoidea

Fig. 47. Articulatia cricoaritenoidiana (vedere latera1 a)

.

In grosimea ligamentului hyothyreoideum laterale se mai gasesc cele doua cortilajii triticee (ca bobul de griu) (fig. 36, 48, 50, 51).

Aparatul ligamentar al laringelui. Partile anterioare ale osului hioid, ale cartilc'jiilor tiroid si cricoid sint unite prin membrane, care suspends scheletul laringelui de osul hioid. Acesta, prin ligamentul stilohioidian si muschii limbii se fixeaza pe baza craniului. Membranele, intorite prin ligamente, alcatuiesc totodata code de acces chirurgicale pe Iaringe, Ia diferitele sale etaje (fig. 36, 37, 48, 55, 57). Aparatul ligamentar care leaga loringele de organele vecine este format de: membrana hiotiroidiena (vezi vol. I), membrana hioepiglotica, ligamentele giosoepiglotice, ligementele faringoepiglotice si tiroepiglotic si ligamentul sou membrana cricotraheala. Membrane hiotiroidiana (membrana hyothyreoidea) se intinde dela osul hioid la marginea superioara a cartilajului tiroid si pe cornul mare hioidion. Portiunea medians este intarita printr-un ligament (ligamentum hyothyreoideum medium), iar marginile sale dorsale libere formeaza un altul (ligamentum hyothyreoideum laterale), in grosimea corora se gasesc cartilajele triticee (cartilago triticeae). Prin strinsa legatura cu osul hioid, laringele is parte la miscarile acestuia. Pe partea laterals a membranei hiotiroidiene se afla orificiile pentru artera si vena laringica croniala si pentru ramura interne (ram. internus) al nervului laringian superior (n. laryngicus cranialis). Membrana hioepiglotica (membrana hyoepiglotti-

ca) leaga fata anterioara a epiglotei cu marginea supeHoara a osului hioid. Sub ea, intre epiglota si membrana hiotiroidiana se gaseste corpul adipos al laringelui. Membrana hioepiglotica este discontinua; ea delimiteaz.:5, impreuna cu membrane hiotiroidiana (anterior), cu epiglota (posterior) si cu cartilajul tiroid (superior), spatiul hio-tiroepiglotic. Ligamentele glosoepiglotice ridica mucoasa si se intind intre radocina limbii si epiglota; sint in num& de trei i formeaza plicele cu acelasi name: plica glosoepiglotica medians si plicele glosoepiglotice laterale. intre ele se gasesc valeculele. Ligamentul tiroepiglotic (lig. thyreoepiglotticum)(formeoza articulatia epiglotei cu cartilajul tiroid), situat sub precedentele, leaga petiolul epiglotei cu fora posterioara a incizurii tiroidiene. Ligamentul cricotraheal (lig. cricotracheale) se intinde intre marginea inferioara a cricoidului si primul inel traheal. Ligamentele vestibulare (lig. vestibulare) intro in constitutia plicelor vestibulare. Ligamentele vocale (lig. vocale) sint constituite din tesut elastic si se insera in unghiul cartilajului tiroid, pe o formatiune elastics (macula flava) si pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide. Membrane fibroelastica (membrana fibroelastica laryngis) a lad ngelui este situate sub mucoasa laringelui si prezinta importante ingrosari. In membrana fibroelastica distingem doua portiuni, superioara si inferioara. 1. Partea superioara, membrana quadrangulara (membrana quadrangularis), este dubla, simetrica, una dreapto si una stings, care pornesc de la nivelul plicilor ariepiglotice si se terming inferior la nivelul ligamentului ventricular, cu care fuzioneeza. Anterior membranele se insera pe cartilajul epiglotic, iar posterior, pe fata anterolaterala a cartilajului aritenoid. Ele confers vestibulului laringian forma de con trunchiat cu baza in sus. 2. Partea inferioara, conul elastic (conus elasticus), raspunde cavitatii infraglotice si este o importanta componenta conjunctivo-elastics a laringelui. El se prinde in jos pe arcul i marginile laterale ale lamei cartilajului cricoid si de aci se duce in sus si se fixeazo pe fata interne] a unghiului cartilajul tiroid, la 0,5 cm sub incisura thyreoidea cranialis, si inapoi, pe processus vocalis ale cartilajelor aritenoide. Marginea so superioara, libera, formeaza Iigamentul vocal. Segmentul anterior al conului elastic, asezat intre marginea inferioara a cartilajului tiroid si arcul cartilajului cricoid, is numele de pars libera coni elastici sou ligamentul cricotiroidian (lig. cricothyreoideum). Forma conului elastic se modifica Ia fiecare deschidere a glotei.

Articulatiile laringelui (fig. 45-47) Articulatia cricoaritenoidiano (articulus cricoarythenoideus) este o diartroza; unind baza cartilajului aritenoid (facies articularis cricoidea) cu marginea superioara a cartilajului cricoid (facies articularis arythenoidea) realizeaza o articulatie complete], cu sinoviala si capsule" intarita de un ligament medial. In aceasta articulatie se efectueazo miscari de alunecare in sens transversal si de rotatie in jurul unui ax vertical, miscari prin care cartilajul aritenoid indeparteaza sau apropie procesele vocale si plicele vocale. Aceste miscari de adductie-abductie ,sint indispensabile in functionarea laringelui (fonatie si respiratie). Toti muschii intrinseci ai laringelui actioneaza direct sau indirect asupra acestei articulatii. - Articulatia cricotiroidiana (articulus cricothyreoideus) este de tip diartroza planiforma; se realizeaza intre coarnele inferioare ale cartilajului tiroid si cartilajul cricoid (facies articularis thyreoidea), care lint mentinute in contact pri'ntr-o capsule articulara, intarita prin trei ligamente: lateral, posterior si anterior.
La acest nivel se prod= miscari de alunecare, de amplitudine mica si miscari de basculare in jurul axului transversal, care trece prin cele doua articulatii, ceea ce permite punerea in tensiune a plicelor vocale.

44

11111111MIIMMMiliwil.

vallecula epiglottis

plica glossoepiglottica medians

membrane thyrohyoidea

cornu 1775jUS ossi5 hyOidel

cartilago cuneiforme cartilago corniculata

membrana quadrangularis

cornu superius cart. thyroideae cartilago arythenoidea lig. cricaarythenoideum posterius

process us muscu/aris

cornu inferius cartilagius thyroideae

Fig. 48. Scheletul laringelui vazut dinspre posterior (cattilaje, membrane, Iigamente).

epiglottis os hyoideum

plica aryepigloitica

cornu minus ossis hyoidei cornu majus assis hyaidei membrane thy rohyoidea
cornu SUperhis cart. thyroideae

appendix ventriculi laryngis

cunedormae cart eorniculata

177

tuberculum

liyamentum thyro-

arythenoideue

epiglothcum cart. thyroidea

m m.arythenoideus

obliqui
cartilago cricoidea cornu inferius cart
thyroideae

tn. cricoarythenoideus
pasterius

ligamentum cricothyroideum

trachea

membrana hioFig. 49. Ligamentul cricotiroidian tiroidiana (vedere anterioara).

Fig. 50. Musculatura laringelui (vedere posterioara).

45

epiglottis

Fig. 51. Laringele (vedere posterioar6).

os hyoideum

_tuberculum epigloHicum

m. aryepiglotticus cartilago cuneiformis cartilago corniculata

cartilage arythenoidee mm. arythenoidei obliqui cartilago thyroidea

m. arythenoideus
transversus

m. cricoarythenoideus posterior

cartilago cricoidea

cartilage thyroidea

m. thyro epiglotticus

C011711

superius cart. thyroideae

epiglottis

membrana
hyothyroidea

177

aryepiglotticus proc. muscularis m. arythenoidei obliqui m.arythenoideus transversus

177. cricoarythenoideus

os hyoideum

plica pharyngo epiglottica

-

m. thyro arythenoideus m. cricoarythenoideus lateral's crico-tracheale

.thyroarythenoideus ventriculus laryngis

plica vestibularis plica vocalis m. vocalis

posterior facies articularis thyroidea

cartilago thyroidea

cartilago cricoidea

trachea

Fig. 52. MuKhii Iaringelui (vedere lateral6).

Fig. 53. Sectiune frontala prin laringe.

vestibulum laryngis

cartilago epiglottica

os hyoideum m. aryepig/otticus lig. vestibulere fascia cervicalis membrane quadrangular/5 ventrkulus laryngis rime vestibuli cart. thyroideae lig. 'locale rime glottidis cavum infraglotticum a., v. thyroidea sup.
177.

thyrohyoideus

pars thyropharyngee m. constr. pharyng.inf m. vocalis _m. sternothyroideus 177. cricoarythenoideus lat. m. cricothyroideus

cart. cricoidea

glandula thyroidea

Fig. 54. Sectiune frontala prin laringe.

46

plica glossoepiglottica mediana radix linguae

cornu sup. cart.

thyroideae

margo sup. laminae cart cricoideae

cartilago corniculata vallecula epiglottice epiglottis os hyoideum conus elasticus arcus cartilaginis cricoideae membrana hyothyroidea plicaaryepiglottica hyothyroideum plica vestibularis margo sup. cartilaginis thyroideae cart. corniculata ith sura interarythenoidea cart arythenoidea articulatio cricothyroidea

cartilaginis arythenoideae proc. muscularis

proc. vocalis

lig. vocale

cart cuneiformis

incisura thyroidea sup.

Fig. 56. Corzile vocale.

lig. cricoarythenoideum
posterius

cart. cricoidea

lig. cicothyoideum p osterlus

epigiottiS

plica aryepiglothica

Fig. 55. Laringele vozut dinspre posterior; membrana hiotiroidiano.

tuberculum cuneiforme tub. corniculate

n. laryngeus superior

/77.

arytenoideus transy. area Gallen

m. rico - arytenoideus post

/77.

crico-pharyngeus

cornu hferius cartilago-thyroidea gkindula thyroidea

glandula parathyroidea a thyroidea inferior

cartilago epiglaitiCa
05 hyoideum

lig. hyoepiglatticum
plica aryepiglottica

n. laryngeus recurrens

corpus adtposurn

lig.thyrohyoideum lig. ThyroepiglottiCum

cartilago ihyraidea plica vestibularis venticulus laryngis

tuberculum cuneifome tuberculum coniculatum vestibulum laryngis m.arythenoideus trans v. plica voca iis

cartilago cricoideae

lig. c ricothyroideum
cartilago cricoidea conus elasticus, cavum infraglotticum Tunica mucosa esophagi cartilaginis tracheaies

spatium esophagotracheale

Fig. 58. Inervatia Iaringelui.

Fig. 57. Sectiune sagitalo prin laringe.

47

epiglottis iuberculum epiglofficum

Nice vestibularis
ventriculus laryngis plica vocalis

plica aryepiglottica recessus piriformis tuberculum cuneiforme tuberculum cornicu/atum

paries posterior laryngis

Fig. 59. Aditusul laringian.

si in jos. Amindoi muschii apara reflex laringele impotriva patrunderii in el a unor corpi straini. Musculatura Iaringelui, in totalitate, indeplineste urmatoorele functiuni: de aparare reflexa impotriva patrunderii unor corpusculi straini in aparatul respirator; micsoreaza sau mareste rima glottidis contracts sau relaxeoza coardele vacate. Se realizeaza astfel o gams intreaga de modulatii in emiterea sunetelor, laringele fiind totodata organul fonatiei. Cavitatea laringelui (cavum laryngis) are forma asemonatoare cu a unei clepsidre, care se poate imparti in trei portiuni: partea superioara epilarynx sau spatiul epiglotic vestibulul laringian (vestibulum laryngis) este cuprinsa de la epiglota, in sus, pine] Ia plicile ventriculare, in jos. De Ia plicele ventriculare Ia plicele vocale se afla partea mijlocie mesolarynx sau ventriculul laringian (ventriculus laryngis). De Ia plicele vacate Ia marginea inferioara a cartilajului. cricoid, partea inferioara hipolarynx sau cavitatea infraglotica (cavum infraglotticum

laryngis).
Prin ridicarea arcului cartilajului cricoidian, partea superioara a lamei cricoidiene, impreuna cu cartilajiile aritenoide (care se articuleaza cu ea), se rostoarna dorsal in acest mod, coardele vocale (ligamentele vocale) intro in tensiune se intind. Prin coborirea arcului cricoid, punctele de insertie ale ligamentelor vocale se apropie unul de altul, deci se relaxeciza. Etajul superior cuprinde vestibulum laryngis (epilarynx), care prezinta superior intrarea in laringe aditus laryngis ce priveste inapoi si in sus. La formarea acestei deschideri superiaare iau parte, anterior, epiglota, lateral, cele doua plice ariepiglotice (plicae aryepiglotticae), cu o directie dinainte-inapoi $i in jos, apropiindu-se spre median, unde se formeaza incisura interarithenoydea. In grosimea plicelor ariepiglotice se gasesc cortilajele cuneiforme (Wrisberg) cartilajele corniculate (Santorini). Aditus laryngis este larg deschis in timpul miscarilor respiratorii normale, iar in timpul deglutitiei este acoperit de epiglota radacina Iimbii, sub care este tras laringele. Pe partite laterate ale plicelor ariepiglotice, mucoasa laringelui se continua cu mucoasa faringelui, formind, de o parte si de alto, un ant inspre gura esofagului, recessus piriformis. Epiglota este legato de radacina limbii, situate] inainte deasupra ei,iprin glosoepiglotice mediane si lateral, de o parte $i de alta, prin plicele glosoepiglotice laterale (fig. 36, 37, 53, 54, 57, 59). Mucoasa vestibulului laringic este formate] de un epiteliu pavimentos stratificat un #esut conjunctiv lax submucos bogat, care, in caz de inflamatii, de] nastere edemului glotic, numit astfel cu toate ca este situat deasupra glotei. Cind, din diferite motive (boala serului, crup etc.), se produce edemul glotic, atunci, anatomopotologic, plicele se tumefiaza, aditus laryngis se strimteaza mutt respiratia devine greoaie, citeodata imposibila amenintind cu sufocarea bolnavului. Dace, nu se intervine urgent, prin intubatie sau traheotomie, viola bolnavului este periclitato prin asfixie. Ventriculul laringic (mesolarynx) corespunde segmentului laringic situat intre plica ventricularis, in sus si plica vocalis, in jos. lntre aceste doua plice se formeaza cite un spatiu lateral denumit recessus laryngis (ventriculul lui Morgagni). Cele doua plice ventriculare delimiteaza o despicatura, numita rima vestibuli, iar cele doua plice vocale cuprind intre ele rima glottidis; astfel, partea mijlocie comunica cu partea superioara prin rima vestibuli i cu partea inferioara, prin rima glottidis (fig. 54, 57). Plicele ventriculare sint reprezentate de o cuts mucoasa, care incepe anterior, Ia insertia epiglotei pe cartilajul tiroid Si este dispusa orizontal. In grosimea tor se gasesc citeva fibre musculare prinse pe un ligament (ligamentum ventriculare). EIe sint denumite falsele coarde vacate. La acest nivel se terming membrana quadrangulara. Inferior de plicele ventriculare se aflo aparatul vocal propriu-zis, care constituie glotta (glottis). El este format din cele daua pliuri, coardele vacate sau labia vocalis plicae vocales care delimiteaza rima glottidis. in grosimea plicei vacate se fief m. vocalis, fixat pe ligamentum vocale. Marginea libera a fiecarei Iabii este plica vacate]. in aceasta plica se terming conul elastic, a carui margine superioara constituie ligamentul vocal (fig. 56). plicele vocale se prind anterior de cartilajul tiroid, imediat sub insertia epiglotei $i se insero pe processus vocalis al cartilajului aritenoid.
,

Musculatura laringelui (fig. 50-52, 54, 58) Muschiul cricatiraidion (m. cricothyreoideus) se intinde de la marginea inferioara cornul cricoidian ale cartilajului tiroid, Ia marginea superioara a arcului cartilajului cricoid. El ridica arcul cartilajului cricoid, Incline] dorsal lamina cartilajului cricoid sau inainte Iamela cartilajului tiroid si intinde astfel coardele vocale. I se descriu doua parti: pars recta, anterioora si pars obliqua, posterioara. Muschiul cricoaritenoidian posterior (m. cricoarythenoideus posterior) se intinde de Ia foto dorsals a lamei cartilajului cricoid Ia procesul muscular at cartilajului aritenoid. Trage dorsal procesul muscular, astfel ca acesta este tras lateral si deschide despicatura glotei (rima glottidis), coardele vacate fiind intinse spre lateral; este unicul abductor at coardelor vacate. in caz de paralizie unilaterata coarda vocale] de aceeasi parte nu este deplosata lateral. Muschiul cricoaritenoidian lateral (m. cricoarythenoideus lateralis) se intinde de la marginea superioara a fetei laterale a arcului cartilajului cricoid la procesul muscular at cartilajului aritenoid. Trage spre inainte procesul muscular, inchide orificiul glotei (rima glottidis), relaxind coardele vacate. Este adductor at coardelor vocale. Prin contractia so se indeparteaza unul de altul cele doua cartilaje aritenoide. Muschiut tiroaritenoidion (m. thyreoarythenoideus) se intinde de la fata interne] a segmentului inferior al cartilajului tiroid Ia fate] laterals a cartilajului aritenoid. Are doua fascicule, unul lateral (pars lateralis) i altul medial (pars medialis). Ingusteaza rima glottidis, apropiind cartilajele aritenoide (pars lateralis) regleaza tensiunea coardelor vacate (pars medialis), contractind sau relaxind plicele vacate, fapt rpentru care se mai numeste muschi vocal (mai ales ,partea so interna) (medial6). Muschiul aritenoidian (m. arythenoideus) prezinta un fascicul transvers (pars transversa), intre cele doua fete posterioare cele doua procese musculare ale cartilajului unull oblic (pars obliqua), Intins de Ia procesul muscular at unui cartilaj aritenoid Ia virful cartilajului aritenoid opus. El ingusteaz?:1 o ificiuil glotei (rima glottidis) i, partial, aditus laryngis. Muschiul tiroepiglotic (m. thyreoepiglotticus) se intinde de Ia fata interna a cartilajului tiroid Ia marginile laterale ale epiglatei si Ia membrana quandrangulara. El inchide aditus laryngis tragind epiglota in jos. Muschiul ariepiglatic (m. aryepiglotticus) se intinde de la virful cartilajului aritenoid Ia marginea laterals a epiglotei. El inchide aditus laryngis i trage epiglota inapoi

48

Astfel, rima glottidis se imparte intr-o portiune anteo portiune posterioara, Hoare!, pars intermembranacea

pars intercartilaginea. Etajul infraglotic (cavum infraglotticum) (hipolarynx) se

gase*te situat in segmentul cricoidian *i este limitat anterior *i superior prin arcul cartilajului cricoid conul elastic, iar posterior *i lateral prin lama cartilajului cricoid *i partite ei laterale, in jos continuindu-se cu traheea. De marginea superioara a cartilajului cricoid se prinde conul elastic, care urca inspre oartilajul tiroid, in segmentul median, formind ligamentul cricotiroidian (pars libera coni elastici), restul ajunge Ia corzile vocale terminindu-se in ligamentul vocal. In spatiul dintre conul elastic *i lamina cartilajului tiroid se gase*te mu*chiul tiroaritenoid ian. Mucoasa laringelui este strins fixate pe fate interne] a conului elastic. Ea este de tip respirator (epiteliu cilindric ciliat), cu exceptia mucoasei plicelor vooale, cele care suporta salicitarite mecanice in fonatie *i respiratie, sint acoperite de epiteliu pavimentos stratifioat.
'

gic cranial, ram. externus). Fibrele sale senzitive inerveaza mucous laringelui, superior depa*ind rima glottidis, iar inferior, pins la nivelul inelelor 2-3 traheale. In segmentul superior teritoriile celor 2 nervi laringieni se intrepatrund.

Vascularizatia

i inervatia Iaringelui A r t e r e l e laringice sint ramuri din arterele tireoidiene superioare *i inferioare. Artera laringiana superioara (a. laringea cranialis) iese din artera tiroidiana superioara, deasupra marginei superioare a cartilajului tiroid. Strabate, impreuna cu ram., internus al n. laryngicus cranialis, membrane hiotiroidiana, vascularizind peretii vest bulului laringic. Este insotita de venele laringice superioare. Mai prime*te ramuri *i din artera cricotiroidiano, ramura tot din artera tiroidiana superioara, care vascularizeaza peretele laringelui in segmentul inferior. Artera laringiana inferioara (a. laringea caudalis), ramura din artera tiroidiana caudate!, este o mica ramura care urca posterior *i in sus de articulatia cricotiroidiana *i da ramuri pentru musculature posterioara- *i mucoasa Iaringelui. V e n e I e laringelui se versa: cele superioare in vena tiroidiana superioara, iar cele inferioare plexul tiroidion. Limfaticele laringelui se impart in doua grupe: una superioara *i cealalta inferioara. In segmentul superior, limfaticele urmeaza traiectul artereilaringiene superioare *i dreneaza in limfonodulii cervicali profunzi, aproximativ la nivelul bifurcarii oarotidei. Limfaticele etajului inferior dreneaza in limfonadulii cervicali profunzi, dupa ce au trecut , prin limfonodulii prelaringici, in special cei din segmentsl supracricoidian, iar cei din segmentul subcricoidian trec de-a lungul nervului laringic inferior, Ia lirnfonadulii petraheali. Totalitatea limfaticelor laringelui se duce, in cele din urma, Ia Iimfonadulii cervicali profunzi ca ud a I i. N e r v i i .Iaringelui (fig. 58). Sint nervul laringean sunervul laringean inferior perior (n. laryngeus cranialis) (n. laryngeus caudalis), care contin atit fibre motorii, cit *i fibre senzitive. Nervul laringian superior (n. laringeus cranialis) este ram din nervul vag. in dreptul cornului more al osului hioid se imparte in doua ramuri, interne! *i externs. Ramul extern inerveaza m. laryngopharingeus m. cricothyreo ideus. Ramul intern patrunde prin membrane hiatiroidiana, inerveaza trece pe sub mucoasa recessus-u'lui piriformis mucoasa epiglotei *i a laringelui, pins sub plica vocalis (coarda vacate!). Nervul laringean inferior (n. laringeus inferior) este ramura terminata a nervului recurent. El ajunge 'la peretele posterior ail laringelui impreuna cu artera laringiana inferioara, in dreptul articulatiei cricotiroidiene. Ramurile sale motorii inerveaza tali mu*chii laringelui faro de mu*chiul cricotiroidian (care este inervat de ceitre nervul larin

Examenul Iaringelui. Palparea laringelui se face cu pulpa degetelor, pentru linia mediana *i intre police *i indice, pentru fetele laterale ale Iaringelui. Ea trebuie efectuata cu rabdare sistematic, cautind individualizarea diverselor elemente anatomice accesibile acestei metode. In partea superioara a regiunii subhioidiene se palpeaza o proeminenta putin marcata, reprezentata de osul hioid. Urmeaza o depresiune de aproximativ 2 cm, care este membrane hiotiroidiana, apoi incizura cartilajului tiroid, unghiul tiroidian, proeminenta laringiana sou marul lui Adam, o a doua depresiune mai redusa, care este membrane cricotiroidiana *i, In sfir*it,, arcul cartilajului cricoid. Lateral se percep coarnele marl ale osului hioid, ceva mai jos, ale cartilajului tiroid *i lamele laterale ale cartilajului tiroid, acoperite in parte de cei doi lob! ai glandei tiroide (G. Portman). Explorarea ariilor ganglionare prezinta un interes deosebit in special in cazul cancerului de laringe, pentru depistarea eventualelor metastaze Ia acest nivel. Se palpeaza ganglionii prelaringieni, lantul jugulocarotidian *i lantul spinal. Din punct de vedere practic, ne intereseaza mai ales lantul jugulocarotidian, care este cel mai frecvent afectat. Palparea limfonodulilor acestui lent se face cu pulpa degetelor, care sint insinuate in loja caratidiana, inante *i sub mu*chiul sternocleidomastoidian. 0 tehnica care u*ureaza aceasta explorare este urmatoarea: bolnavul este a*ezat pe taburet, iar medicul in spatele lui; caput bolnavului flectat, palparea se efectueaza concomitent pentru ambele lanturi, cu degetele mutt flectate. Examenul Iaringoscopic. In cadrul acestei examinari mentionam , numai examinarea motilitatii plicelor vocale a cartilajelor aritenoide. Laringele trebuie examinat in timpul fonatiei *i in tinnpul respiratiei. In acest scup, invitam bolnavul se emita vocale e" sau i" apoi se inspire adinc. In acest fel obtinem relatii asupra actiunii celor 3 grupe de mu*chi care conditioneaza fiziologia laringelui (tensorii *i constrictorii fonatia *i dilatatorii respiratia), precum *i functionalitatea celor doua articulatii cricoaritenoidiene. Examinind laringele in aceste conditii, obtinem cele trei imagini caracteristice ale aparatului glotic: In respiratie lini*tita, coardele vocale se gasesc in u*oara abductie *i drept consecinta glata are forma unui triunghi isoscel cu bozo posterior (inferior in oglinda); in inspiratie fortata, oartlejele aritenoide se departeaza to maximum, antrenind *i plicele vacate. Baza triunghiului devine mai mare, iar triunghiul devine pentagon; in fonatie, coardele devin paralele, iar cartilajelearitenoide se apropie de asemenea; orificiul glotic are dimensiuni minime. In realitate, in fanatic, plicele vocale vibreeze!, departindu-se *i apropiindu-se cu viteza mare, achiul liber neputind observe aceste rni*cari in mod disociat, ci numai rezultanta lor, care este tocmai imagine amintita. bate oscilatiile care depoesc frecventa de 10 ciclii/sec., din cauza fenomenului fiziologic de fuziune a imaginilor, nu pot fi urmarite cu ochiul Tiber, der pot fi evidentiate cu ajutorul unei surse luminoase pulsatile, de frecventa adecvata, gratie efectului stroboscopic. Prin examenul stroboscopic se pot observe modificari de frecventa, de amplitudine, precum i modul in care se face ocluzia despicaturii glotice, surprinzind astfel afectiunile vocale in fax' functionala.

49

REGIUNEA TIRO-TRAHEO-ESOFAGIANA

Este o regiune medians a gitului, care cuprinde glanda tiroida, traheea si esofagul cervical. Ea face parte din regiunea subhioidiana si are scheletul fibros alcatuit din fascia cervicala superficiala cu muschiul pielos (platysma) si fascia cervicala mijlocie (vezi vol. I, fig. 56-58). Didactic se poate delimits, distinct, regiunea tiroidiana de cea traheo-esofagiana. Regiunea tiroidiana se prezinta sub forma a doua triunghiuri in raport, medial, cu trahea, supero-lateral, cu pintecele superior al muschiului omohioidian, iar infero-lateral, cu muschiul sterno-cleido-mastoidian. Scheletotopic, superior, glanda tiroida se intinde ping la treimea mijlocie a cartilajului tiroid, iar inferior, pins la al VV1-lea inel traheal, corespunzind vertebrelor C5C7. Reg lune tra h eo - es ofa g ian a are o forma dreptunghiulara, limitata superior de cartilajul cricoid, inferior de incizura jugulars, iar lateral, de doua Iinii ce unesc articulatia sterno-Claviculara cu marginile laterale ale rmentonului.

Polul superior, ascutit, este locul unde artera tiroidiana superioara, ram din carotida externa, patrunde prin capsula tiroidiana si se raspindeste, prin ran-1mile sale, predominant pe fata antero- ' laterals a glandei. Artera e insotita de vena satelita si de ramurile nervului laringeu superior. Ramura externa a acestuia (nervul cricotiroidian) merge oblic descendent pe deasupra lobului lateral, catre muschiul cricotiroidian. Polul inferior al lobului lateral se gaseste in mod normal la 1,5-2 cm deasupra sternului (incisura jugularis). Invelisurile conjunctive tiroidiene sint urmotourele: capsula interns, proprie, invelis fibros intim aderent de glanda; capsula peritiroidiana externa, dependents a fasciei

colli media (fascia cervicald medic). Capsula peritiroidiand (capsula fibroasa sau externa) este diferita de capsula interns, iproprie a glandei, care acopera corpul tiroid aderind la el. Ea este formats din lame fibroconjunctive subtiri, mai rezistente postero-medial si foarte !axe in rest; reprezintO condensarea tesutului conjunctiv lamelar de origini diferite. Capsula peritiroidiana este, de fapt, o imbintare de membrane conjunctive separate :
anterior, fascia de invelis a muschilor sternotiroidieni, dependents ea insasi de lama mijlocie a fasciei cervicale; lateral si posterior, teaca vasculara a manunchiului jugulo-carotic posterior (vagina carotidiana); medial ea este formats din lamele conjunctive din jurul esofagului si traheii, care fac parte din teaca viscerala. Capsula externa mai este intarita de tesutul per-vascular al celor 4-5 pediculi glandultari. Portiunii peritraheo-esofagiene a capsulei i se mai adauga lamele conjunctive condensate de-a lungul nervilor laringei recurenti, care trec extracapsular, intre trahee si esofag. Descoperirea nervului laringeu recurent in portiunea ,mijlocie si inalto a traiectului sau cervical rupe capsula si deschide spatiul interfascial al glandei. Mai multe lamele fibroase prevertebrale insotesc atit artera tiroidiana inferioara, cit si ansa tiroidiana a lantului simpatic. La nivelul incrucisarii acestor lamele, prin condensare, se formeaza o membranes , unica, care intareste capsula fibroasa. De-a lungul acestor formatiuni, colectiile proprii sau abcedate in spatiul interfascial al tiroidei, se pot propaga in mediastinul superior, in regiunea soaleno-vertebrala, in fascia si spatiul prevertebral; superior capsula peritiroidiana se continua pins la osul hioid pe care se inserts; inferior istmului si extremitatii inferioare a lobilor tiroidieni, capsula se rasfringe si inconjoara lobii si istmul, sub forma unui fund de sac, care se fixetaza posterior pe trahee, contopindu-se cu restul lamei pretraheale. Tesutul conjunctiv subistmic se prezinta ca o lama unica, verticals, care coboara pins in mediastin, mentionata de unii autori sub numele de lama tiropericardica. Intre

GLANDA TIROIDA
Glands imparts, mai dezvoltata la femeie, da forma rotunda si largo' a gitului. Are aspectul literei H si e formates din doi lobi laterali, aproape egali, piramidali triunghiulari (cu un pal superior, subtire si unul inferior bath), uniti , printr-un istm intermediar. Mai fprezinta un proces piromidal (piramida lui Lalouette) care, atunci cind exists, pleaca de la istm sau lobul sting, indreptindu-se spre osul hioid (vezi vol. I, fig. 56-58; vol. II, fig. 60). Istmul tiroidian sty inaintea primelor doua inele traheale si uneoni chiar deasupra cartilajului cricoid. Raportul sou cu traheea imparte traheotomiile in supra-, transsau subistmice. Istmul e situat la 2,5-3 cm deasupra incizurii jugulare a sternului, reper important de cunoscut pentru traheotomie. Anterior, Istmul e acoperit de muschii sternohioidieni, fasciile cervicala medie si superficiala, muschiul pielos si piele.

Lobii laterali se prezinta ca doua mase glandulare, alungite in sens vertical, cu trei fete, care sint: musculara (antero-laterals), laringo-traheala (fata media - la), vasculara (posterioara); o margine vertebrala, un pol superior si o bozo, inferior. Fata antero-laterals vine in raport, prin intermediul tesutului conjunctiv adipos, cu muschii sternotiroidian, sternohioidian si omohioidian, cuprinsi in fascia mijlocie gitului (fascia colli media).
Fats postero-mediala este in raport cu primele inele traheale, cartilajul cricoid si tiroid. Posterior aceasta fata trece peste trahee, ajunge is esofag si vine in contact, in santul dintre aceste doua formatiuni, cu nervul laringeu inferior si limfonadulii traheali. Marginea posterioara este in raport cu manunchiul vasculo-nervos al gitului, indeosebi cu artery carotids primitiva.

50

capsule peritiroidiana si capsule proprie a glandei se gdseste spatiul peritiroidian sou tiroidian, veritabil plan de clivaj operator, strabatut de vase, bine decolabil anterior, inferior si postero-lateral. Cheia accesului asupra spatiului de clivaj consta in reperarea muschiului sternotiroidian, care odera mai strins de capsule peritiroidiana decit de restul fasciei cervicale imijlocii. Reperarea celor doi muschi si punerea in evidenta a fetei lor profunde, impreuna cu tesutul conjunctiv anexat ne duce In spatiul peritiroidian. Capsule peritiroidiana, in rest, este strins legato d o adventicea traheei si esofagului si de teaca vasculara. Pe o sectiune transversold, ansamblul tesutului conjunctiv mentionat , pune in evidenta o lama conjunctiva transversals, care a focut pe unii autori sa descrie aceste formatiuni ca o entitate aparte aponevroza transverse a gitului independents de lama mijlocie a fasciei cervicale. Posterior si medial, spatiul periglandular este redus pins la disparitie, prin contopirea celor doua capsule, proprie si periglandulara, care formeaza o lama unica ce inglobeaza si adventicea Iaringelui si a traheii. Aceasta devine un adevarat aparat de sustinere, prin ligamente laringo- si traheoglandulore, care fixeoza ansamblul glanda si capsule de cartilajul cricoid si trahee. Din acest motiv, la acest , nivel, decolarea strict intracepsulara a glandei este 'practic imiposibila, iar tentativele de disociere interfasciala sint periculoase. Glandele paratiroide sint in report intim cu glanda tiroida. Sint mici formatiuni glandulare, de obicei in numar de 4, cite doua de fiecare parte, una superioara si una inferioara. Paratiroidele sint sediul a numeroase variatii anatomo-topografice. Paratiroidele inferioare sint situate fie aproape de poai glandei tiroide, in unghiul dintre glanda si Iii esofag, fie in pozitie medie, dispuse intracapsular, Ia nivelul patrunderii arterei tiroidiene inferioare. Paratiroidele superioare se gosesc la nivelul fetei antero-laterale a cartilajului cricoid pozitie incite! (Silveirs); adesea sint situate 'mai jos, la nivelul celui de al 2-lea inel traheal pozitie mediana (Crisoli). Ele pot ,avea, rar, si o pozitie extraca ps ular a sou intra g land u la ra . In vederea pastrarii Jar in tiroidectomia subtotals, se menajeaza ramura posterioara a arterei tiroidiene superioare, facindu-se ligature selectivd numai a ramurii antero-laterale a arterei. Paratiroidele sint vascularizate cel mai adesea de ramuri ale arterei tiroidiene inferioare; fiecare arteriolo este terminals fora , posibilitate de supleere. Ligature arterelor tiroidiene provoaca deci o Iparatiroidectomie fiziologica prin ischemie; acelasi efect iI are enuclearea complete a lobului tiroidian lateral in afara capsulei peritiroidiene, de uncle , necesitatea chirurgicalo de a postra un perete" posterior de pare'nchim pentru a proteja ramurile glandulare ale arterei tiroidiene inferioare, paratiroidele inferioare si nervul laringeu inferior. Se evita lezarea Tor, care duce le tetanie postoperatorie, legind door ramura .antero-laterals a arterei superioare, cu menajarea ramurei posterioare. Vascularizatia si inervatia g landei tiroide Glenda tiroida este foarte bogat vascularizata. Marimea tiroidei variaza in report de cantitatea de singe care vine la glanda reglind astfel circulatia. La o crestere a presiunii sanguine in regiunea cefalicd, glanda tiroida poate prelim o importanta cantitate de singe pe care o trimite catre cord, sinusul ,carotic intervenind in acest mecanism de reglare a debitului sanguin. Fiecare din cele 4 artere tiroidiene au scalibrul egal cu al arterei radicle. Arterele tiroidiene aduc in tiroida aceeasi cantitate de singe 'cit duc arterele ,cercbrale la creier. Glenda tiroida , prezinta 5 pediculi vasculari: cite 2 laterali si unul inferior. A r t e r e. Artera tiroidiena superioara are originea pe fate anterioaro a arterei carotide externe, la 5 cm deasupra bifurcatiei ,corotidiere. Are un traiect 'mai intii ori-

II

Fig. 60. Scintigrama tiroidiana.

zontal in regiunea trigonului carotic, ea devine juxtaglandulara si se terming iprin trifurcatie, la polul superior al lobului lateral al glandei tiroide. In regiunea trigonului carotic, ea raspunde lateral pienurilor de acoperire si, medial, este oplicata pe laringe, pe care descinde si nervul laringeu cranial. In portiunea juxtaglandulara, artera este insotita de vena omonima si de Tamura externs a nervului laringeu superior, constituind pediculul tiroidian superior. Ea raspunde, lateral, muschiului sternotiroidian si pintecelui anterior al 'muschiului omohioidian; medial, membranei tirohioidiene si cartilajului tiroid; anterior, marginii posteHoare a muschiului tirohioidian, iar posterior, manunchiului jugulo-carotidian. Ramurile colaterale ale acestei artere sint: ramura infrahioidiana pentru muschii infrahioidieni, ramura sternocleidomastoidiana mijlocie, artera laringiano superioara, care impreuna cu nervul omonim istrabate membrane tirohioidiana, distribuindu-se peretelui Iaringelui si ramura cricotiroidiana, anastomozata cu cea de partea opusa. Ramurile terminale sint: romura medlar& care continua directia trunchiului arterei si coboara vertical, de-a lungul lobului tiroidian; ea formeaza cu artera omoloaga opuses anastomoza supraistmica; ramura posterioara urmeaza marginea Iposterioara a glandei tiroide si se anastomozeaza cu ramuna omoloaga a arterei tiroidiene inferioare; ramura Iaterala se re m if i co pe fate a nte ro - late re la a lobului tiroidian. Artera tiroidiana superioara vascularizeaza cele doua treimi superioare ale glandei tiroide, partial istmul si peretele leringelui. Artera tiroidiana inferioara, in majoritatea cazurilor, ia nastere ca ramura mediala a trunchiului tirocervical, rar direct din artera subolaviculara. Artera tiroidiana poate sa face trunchi coftwn cu oricare din colateralele arterei subclaviculare. De interes chirurgical este trunchiul comun cu artera vertebralo. Prezenta unui con arterial, format din portiunea de ,origine a arterei tiroidiene inferioare si a arterei vertebrate, se descrie in 6% din cazuri. Artera are trei ipartiuni. In prima (portiune, verticals, artera trece cicoperita de lama prevertebrala si de o lama grasoaso, intre ,pachetul vasculo-nervos al gitului .si antero-laterol de artera vertebrala ; descrie o prima curbura medio-inferioara, sub tuberculul carotidion pe care nu- I atinge niciodato, fiind Ia distanta de 1-3 cm, in medie Ia 1,5 cm, de el.
'

51

Portiunea a doua, orizontala, prezinta o curbs cu concavitatea anterioara, incruciseazo fata posterioara a arterei carotide comune si fata anterioara a arterei vertebrate. In 2% din cazuri in stinga si 3,5% in dreapta, ea trece posterior arterei vertebrae, conditionat de variatia originii arterei tiroidiene si de nivelui ridicat (C 5 C4) de patrundere In canalul transversal al arterei vertebrate. In aceasta portiune artera este fixate prin lama prevertebrala si prin ansa tiroidiana a simpaticului si prezinta raporturi de vecinatate cu ganglionul cervical mijlociu. La acest nivel, artera , primeste din simpatic ramuri vasculare. Aceste raporturi explica leziunile simpaticului in ligaturile arterei tiroidiene inferioare. La nivelul marginii mediate a arterei carotide comune, ea se redreseaza printr-o curbura portiunea a treia cu concavitatea superioara dupe, care, fie co se ramifica in 70 0/a din cazuri, fie urmeaza 3-4 cm ca trunchi arterial. Aceasta portiune de, artera ,pentru paratiroide si prezinta raporturi cu nervul laringeu recurent. Artera se incruciseazo totdeauna cu nervul in dreptul marginii posterioare a glandei tiroide. Mai frecvent, nervul laTingeu recurent drept incruciseaza anterior trunchiul arterial si nu ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare. Nervul laringeu recurent sting este mai medial, incruciseaza artera posterior in treimea ei interne. Portiunile a doua si a treia ale arterei tiroidiene inferioare sint totdeauna in raport cu fata , postero-inferioara a lobilor glandei roide, portiunea a treia fiind chiar intracapsulara. Ramuri colaterale sint pentru trahee, faringe, esofag si recurentiale, cind acestea nu provin din ramurile terminate ale arterei. Ramurile terminate ale arterei tiroidiene inferioare sint: ramura , posterioara, care urca posterior lobului lateral al glandei tiroide, dind, in mod exceptional, anastomoza longitudinala posterioara; ramura mediala inconjoara polul inferior al lobului lateral si urca pe marginea se, interne, anastomoza formind arcada subistmica, destul de rar intilnita. Cind exists, ea se desprinde dintr-o ramura antero-mediala, care urmeaza marginea inferioara a istmului; o ramura laterals, care se distribuie fetei posterolaterale a lobului; o ramura profunda, care continua directia trunchiului urmeaza marginea mediala a lobului, in spatiul dintre glanda si trahee, dind pe traiectul ei ramuri glandutare. Aceste artere terminate vascularizeaza jumatatea ferioara a lobi'lor laterali si se anastomozeaza in ,parenchim, atit inure ele cit si cu arterele tiroidiene superioare. lstmul se aflo la raspintia a 4 artere, dar prezinta putine anastomoze transversale, de uncle posibilitatea de sectionare a lui cu putina hemoragie. Artera tiroidiana mijlocie ,sau thyreoidea ima (Neubauer) este o arteriole inconstanto (10 0/o din cazuri); is nastere din trunchiul brahiocefahc sau direct din arcul aortic si urca pino la istm In lama tiropericardica. Cind exists thyreoidea ima, lipseste de regula una din arterele tiroidiene inferioare. Trebuie identificata in traheotomide sub- si transistmice. V e n e l e tiroidiene mijlocii .pot lipsi sou pot fi unite sou multiple; totdeauna scurte, pleaca de pe fata laterata a lobilor tiroidieni, trec anterior arterei carotide comune, pentru a se varsa direct in vena jugulars interne La alt nivel fata de origine, faro a urma traiectul unei ortere tiroidiene. Vena tiroidiana inferiaath se, nastere din mai multe radacirri, coboara In lama tiropericardiaca si se varsa in angulus venosus sou in vena ,brahiocefalica stingo. Calle si limfatici ai glandelor tiroide si pa ratiroid e. Din portiunrile laterale si supers-posterioare ale lobilor tiroidieni icolectoarele limfatice trec de-a lunguil , pediculului tiroidian superior, varsindu-se in nodulii limfatici cervical' 'profunzi (jugular' 'mediali). Din portiunile anterioare i superioare, ca si din istmul tiroidian, cdile limfatice formeaza un trunchi 'medial, care,

trecind pe fata anterioara a laringelui, poste se, intercepteze olparte a nodulitor limfatici cervical 'superficiali (medick prelaringieni). Intre cartilajul tiroid si cricoid se unesc cu colectoorele limfatice din portiunea superioara a laringelui si, impreuna, se varsa in nodulii limfatici jugulari profunzi. Din iportiunea inferioara a lobilor si din istmul tiroidian eferentele limfatice urmeazo o cote laterals si una mediala. Calea laterals urmeaza traiectul venelor tiroidiene mijlocii si inferioare si se varsa in limfonodulii cervicali profunzi inferiori (jugular' medial'). Calea aferenta mediate are ca intermediari 5-6 noduli limfatici profunzi (pre- si ,paratrahealli), situati de-a lungul nervilor laringeu recurent si vag, se uneste cu eferentele limfatice din portiunile dorsala inferioara ale laringelui si a portiunii superioare a traheii, varsindu-se in limfonodulii cervical' profunzi (jugulari mediali). Calea aferenta mediala poate urma un alt traiect (evitind nodulii jugulari), prin nodulii limfatici mediastinali posteriori si de aici in trunchiul limfatic bronhomediastinal. Intr-o cincime din cazuri vasele eferente ale tiroidei se varsa in limfonodulii retrofaringieni. e rva tia gland ei. E data de fibre amielinice simpatice (cervicale) perivcisculare si de nervii laringei superior si inferior. Ultimul are raport cu artera tiroidiana inferioara (pe care le-am mentioncrt) si trebuie ferit de chirurg cu atentie, deoarece lezarea lui atrage grave tulburari in respiratie si fonatie. Pentru acest motiv trebuie evitata lezarea manunchiului vascular at arterei tiroidiene inferioare, in cazul ligaturarii unora dintre ramuri'le care vin in contact cu glanda tiroida.

TRAHEEA CERVICALA
Traheea continua laringele, facind parte din code respiratorii inferioare. Ea incepe la nivelul spatiului intervertebrat C6-C7, Ia adult, aceasta protectie variind cu virsta, si se termina la bifurcatia ei, care corespunde vertebrelor

14 15.
Din punct de vedere topografic, deosebim la trahee un segment cervical (pars cervicalis tracheae) si un segment toraoal (pars thoracalis). Portiunea cervicala a traheii are, la adult, o lungime de 5-7 cm, cca jumatate din lungimea totals. La copil e mai scurta, 4-6 cm. Scheletopic,Iprimul inel traheal coresp u nde vertebrelor C6-C7 sau chiar T 1 (dupe Corn i n g Hafferl). Incepe sub marginea inferioara a cartilajului cricoid, pe care se insera si se terming Ia nivelul planului orizontal care trece pprin marginea superioara a manubriului sternal. In aceasta regiune traheea este situate median, usor deviate spre dreapta si coboara spre torace urmind curbura cotoanei vertebrate, oblic inferior si posterior. Raportul chirurgical cel mai important at traheii este cel cu fascia pretraheala. Aceasta este o lama conjunctiva dense ce acopera fata antero-laterals a fraheii. Fata profunda a lame' se rpoate desprinde de pe fate anterioara a traheei, punindu-se astfel in evidenta un spatiu pretraheal care coboara pine in mediastin, ideal plan de clivaj chirurgical, de-a lungul caruia se poate efectua endoscopia mediastinala. Reperarea planului de clivaj in timpul traheotomiei transforms aceasta interventie intr-un act nesingerind. Prin fata anterioara, fascia pretraheala vine in raport cu tuate elementele viscerale si neurivasculare ale planului subhioidian, pe care le apara in manopera de eliberare a traheei. Anterior, , prin intermediul lamei pretraheate, traheea este in raport la nivelul , primelor inele traheale (2, 3, 4) cu istmul glandei tiroide, cu tesut conjunctiv peritraheal, care formeaza o ,patura conjunctiva lama tiropericardica in grosimea careia se gasesc nodulii limfatici (grupul pretraheal, spre care, se indreapta li,mfanodulii laringelui si limfaticele istmului glandei tiroide), venele tiroidien, cu trunchiul venos brahiocefalic, in cazul in care deposeste ma-

52

nubriul sternal si, eventual, cu artera tiroidiana oind aceasta exists. Lateral are raporturi cu vasele marl ale gitului, de fieea re :parte; artera carotids comuna se indepiirteaza in unghi ascutit, fiind impinsa lateral de lobii tiroidieni pe care-i inconjoara. In spatiul dintre artera carotid& esofag si trahee patrunde artera tiroidiana inferioara, care, sub lobii tiroidieni, se imparte in ramurile ei. Nervul laringeu recurent drept este situat mai ,posterior in spatiul dintre trahee, esofag si coloane vertebrala, iar cel sting este situat ,mai anterior in unglhiul dintre fata laterala a traheei si esofag; ambii nervi laringei recurenti se incruciseaza cu ramurile arterei tiroidiene inferioare. Toate aceste elemente sint acoperite deiplanul musculofascial subhioidian si de piele. La nivelul cartilajului cricoid C6, traheea vine in raport cu gura esofagului. Posterior, prin intermediul esofagului, traheea vine in raport cu coloana vertebrola; cu esofagul este unit() prin tesut elastic si fibre musculare (ligamentele traheoesofagiene). Ambele organe , sint invelite de o lama conjunctiva (fascia visceral() a lui Monteiro), care pleaca de la baza craniului, acoperd faringele formind adventicea acestuia si se continua tpina in mediastin cuprinzind si traheea. Constitutie. Traheea are forma unui tub cilindric a carui ,patrime ,posterioara este turtita. Ea este structurata din: o tunics mucoasa interns care continua pe aceea a laringelui, alcatuita dintr-un epiteliu stratificat o su' mucoasa conjunctiva; o tunic() mijlocie, musculo-cartilaginoaso, formats din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete (lipseste partea posterioara) (au deci forma unor potcoave), in regiunea cervical usor turtite 'lateral, in torace turtite sagital; primul inel este ,mai inalt ca celelalte; sint legate inure ele ,prin ligamente elastite, care se continua cu perichondrul inelelor. Copetele p osteri oa re ale segmentelor cartilaginoase sint legate printr-o membrana muscular(), constituita din imusehi netezi, .dispusi transversal; o tunics extern() alcatuita dintr-o membranes fibroelastica care inveleste cartilajele, le leaga unele de 'altele (ligamente inelare) si acopera partea posterioara a lui (lama transversals), constituind tunica adventiceala.

motor. Se desprinde din nervul vag: in dreapta, sub punctul de origine a arterei subclaviculare, in stinga sub arcul aortic. De aiti, urca in unghiul traheoesofagian, usor oblic in dreapta, vertical in stinga. Trece pe fats iposterioara a lobului glandei tiroide, in raport, variabil cu artera tiroidiona inferioara, apoi se angajeaza sub constrictorul inferior al faringelui, (patrunde in !cringe si inerveaza toti muchii 'la ri n gel u i (exceptind m u soh i u I , cricoti roi d ion), care sint fonatori sau respiratori, constrictori sau dilatatori. El inerveaza, de asemenea, mucoasa posterioara si se anustomozeaza cu ramura medial() a nervului laringeu superior. In cursul traiectului sau, nervul recurent da nervul cardiac mijlociu si ramuri traheole, esofagiene si faringiene.

ESOFAGUL CERVICAL
Esofagul este un conduct musculo-membranes care uneste faringele cu stomacul. Se imparte, dupe", regiunile pe care le strabate, in trei segmente: un segment cervical, un segment toracic si un segment abdominal. (La studiul esofagului toracic vom reveni cu precizari ()supra diviziunii esofagul ui.) Segmentul cervical al esofagului este situat pe planul cel mai profund aI regiunii subhioidiene, indaratul portiunii cervicale a traheii. Are lungime de 5-6 cm, incepe la nivelul morginii inferioare a cartilajului cricoid, la 15-16 cm sub arcade, dentara (anterior vertebrei C 6) si se termina la nivelul , planului orizontal care trece prin marginea superiocura a manubriului sternal. Ca traiect raspunde liniei mediane, usor deviat spre stinga. Prin marginea Istinga depaete fats laterals stinga a traheei; marginea dreapta este prinsa in unghiul d'iedru dintre trahee si coloana vertebral& impreuno cu traheea este invelit intr-o tunics formatd din tesut conjunctiv, alcatuind o teaca fibrocisa care continuo" pe cea a faringelui si se rprelungeste in mediastin pins la muschiul diafragm. Aceasto teaca contine, in unghiul traheo-esofagian, nervii recurenti (ramuri ale nervului vag). Prezinto raporturi, anterior, cu peretele 'posterior al traheei. 0 mica portiune depaseste traheea in stinga si ramine neacoperito de ea. Aceasto parte vine in raport cu nervul recurent sting, cu ramurile arterei tiroidiene, cu venele satelite si gang'lionii recurentiali si cu marginea posterioara a lobului tiroidian sting. Posterior, esofagul este in raport cu fata anterioaro a coloanei cervicale, acoperita cu ,rniuchii i fascia prevertebrala. Marginea stinga, neacoperita de trahee, este mai accesibila si pe aici se ,praetica esofagotomia externs, fiind marginea chirurgicala a esofagului. Marginea dreapta, ascunsa, la o adincime de 2-3 mm inure ,coloana vertebral() si trahee, este superior in raport cu nervul recurent, care se apropie treptat de ,aceasta margine, si cu artera tiroidiana inferioara si ramurile ei, care se desfac in evantai, inure trahee si coloana vertebral(). La distant(), cele doua margini ale esofagului au raporturi laterale cu lantul simpatic cervical (ganglionul ciu), artery carotids primitivd, versa jugulars interne si nervii vagi. Marginea sting& inferioara, a esofagului este in raport cu canalul toracic. Vascularizatie si inervatie Irigatia arterials ,provine, mai ales, din artery tiroidiana inferioara prin ramurile sale esofagiene superioare, iar cea v en o a s a este reprezentata de venele esofagiene superioare, ce se varsa in venele tiroidiene superioare. Li m fa dreneaza in Iimfonodulii cervicali profunzi. I n ervatia este asigurato de ramuri ale nervilor vag (X), glosofaringian (IX) si filete din trunchiul simpatic cervical.

Vascularizatie si inervatie
A rte re I e portiunii cervicale a traheii provin din arterele tiroidiana inferioara si mijlocie, oind exists. Venele, asezate orizontal in spatiile dintre inele, se varsa in venele tiroidiene si in reteaua periesofagiana. Li'mfaticele strabat membrana fibroma si se deschid de fiecare parte in limfonodulii recurentiali; acestia se continua inferior cu Iimfonodulii traheobronhici. N e r v i i. Inervatia traheii este comuna cu cea a laringelui si este reprezentata de cele doua perechi de nervi ,superiori si inferiori. Nervul laringian superior, preponderent senzitiv, ra nastere din ganglionul inferior (plexiform) al ,nervului vag, descinde oblic in jos si inainte de-a lungul faringelui, incrucisind bifurcatia carotidiana la nivel'," cornului 'mare al osului hioid (reper pentru onestezie) si des cele doua ramuri terminale ale sale. Rarnura Imediala (sau superioara), subiacento arterei laringiene superioare, strabate membranes tirohioidiano si inerveaza mucoasa portiunii superioare a laringelui, cea a partii adiacente a faringelui si a rodacinii limbii. Se anustomozeaza frecvent cu nervul laringeu (recurent) inferior formind ansa inconstanto a lui Cohen. Ramura laterals (sou inferioaro) merge lateral, *de-a lungul insertiei muschiului constrictor inferior al faringelui, inerveaza muschiul cricotiroidian, apoi strapunge membrana cricotiroidiana si inerveaza mucoasele ventriculului, plicei vocale si etajului subglotic al laringelui. Asigura, de asemenea, tonusul tuturor muschilor laringelui. Nervul laringian recurent (inferior) este preponderent

53

TORACELE
(Thorax)

PERETELE TORACIC
Toracele scheletic (osteothorax) este format din cele 12 perechi de coaste, din cele 12 vertebre toracice si stern, care delimiteaza un spatiu, o cusca", core este, in totalitate, ocupota de viscerele toracale. Limit superioara a toracelui este data de prima vertebra toracala, icele cloud coaste ale perechii a 1-o si incisura jugularis a sternului (jugulum), care delimiteoza apertura toracala superioara (apertura thoracis cranialis). Limito inferioara, nurnita apertura toracala inferioara (apertura thoracis caudalis) este constituita din apendicele xifoid, marginea inferioara a coastelor, virful ultimelor trei coaste si procesele transverse al vertebrei XII toracala. Cavitatea viscerala toracica (cavum viscerum thoracis) se intinde peste aceste limite osoase superior. Astfel, pleura si pulmonul, in anumite momente respiratorii, depa-

sesc prima coasts, jar cupola pleurala ajunge chiar la jumatatea claviculei. In partea inferioara limita covitatii este determinate de dispozitia diafragmei, care se ridica uneori pins la spatiul 4-5 intercostal. Peretele toracic propriu-zis (vezi vol. 1) este format din urmatoarele elemente: osteotoracele, muschii intercostali externi, fascia extratoracica, continuarea fasciei superficiale a gitului (fascia colli superficialis), muschii intercostali interni acoperiti de fascia intratoracica. Intre fascia intratoracica si pleura se afla tella subserosa (fascia endotoracica), care adera intim de pleura parietals si impreuna cu pleura, cind este inflamato, genereaza procesul de pachipleurito (vezi vol. I, pag. 61-73). La nivelul peretelui toracic de un interes clinic deosebit este regiunea mamara (fig. 61-63).

v. jugularis inierna dextra nodi lymph. cervicales proff fruncus subclavius nodi lymph. axillares apicales nod/ Iymoh. fraclaviculares

m. sternoc/eidomastoideus nodi limphh. pared-env/es ra pectorak major

nodi yrnph. pecloraies nodi lymph, axillares centrales nodi lymph. subscapulares

vase lymphafica superficialth

duclus thoracicus anaslomosis vasorum 1,ymphaficorum nodus lymph. imiercostalis

Fig. 61. Limfaticele glandei mamare. 54

REGIUNEA MAMARA
(Regio mammae)
Topografic, aceasta regiune se intinde supero-inferior pe linia ,medio-ciciviculara, de la coasta a IV-a pines la coasta a VI/-a, iar medio-lateral, de la linia parasternala (a linia axilara anterioara. Lateral glanda mai prezinta o prelungire axilara constants. Regiunea mamara, in adincime, tine,pines la fascia muschiului pectoralis major, fiind deci separates de coaste si spatiile intercostale prin formatiunile - anotomice care formeaza peretele anterior al axilei (vol. 1).
ductus lactiferi 51.1711.5 lacifferi

Exista doua glande mamare. Uneori, se constata prezento de glande supranumerare (polimostie) sau absenta lor (ornastie), uni- sau bilaterala. Forma glandei mamare este voriabila, de obicei emisferica, alteori piriforma, discoidala sau cilindrica. Dimensiunile si volumul variaza cu virsta, cu starea fiziologica (sarcina, lehuzie) si cu subiectul considerat. Pines la ipubertate, glandes monnara este putin dezvoltata. 0 data cu aparitia pubertatii, glandes Incepe sa se dezvolte, pentru co, dupes menopauza, sa involueze (fig. 62). Pielea care acopera iglanda mamara prezinta in centru areola si mamelonul (papilla mamae). Areola este o zones circulara cu un diametru de 15-25 mm, care inconjura

glandulae areola res papilla mammae areola mammae

corpus mammae lobuil mammae panniculus adiposus

Fig. 62. Glandele mamare.

papilla mammae
sinus lactiferus ductus lactifeH
(17.intercostalis ext.

m. intercostalis int

gl. I 7 7 5177M3ria corpus adiposum mammae

costa V costa VII costa VI m. pectoralis major fascia pectoralis prof.

costa IV

costa Ill n.,a.,v. intercostalis

m. pectoralis minor

sectiune sagitala Fig. 63. Glanda mamara (structure).

55

baza mamelonului. Tegumentele acestei zone sint subtiri si iau o culoare raze]. Se 'observe peareola citeva mici proeminente, care reprezinta deschiderea Ia piele a unor glande sebaceea, usor hipertrofiate, cunoscute sub numele de tuberculi. In timpul gestatiei Ia hivelul aredlei apar mici tuberculi considerati de unii autori drept glande imamare accesoriii, numite tuiberculii Montgomery. In centrul areolei se gaseste mamelonul, o proeminenta de forma cilindrica, avind 10-12 mirn tunglime si 9-10 mm largime. Uneori, maimelonul, in loc de a constitui o proeminenta, este infundat (marnelonuil ombilicat). Suprafatia mamelonului este neregulata, rugoasa, iar culoarea este mai inchisa decit aceea a arecolei virind spre brun. La nivelul virfului se deschid 15-20 orificii, care reprezinto deschiderea canalelor galactofore (ductus lactiferi). La acest nivel pielea este subtire, aderenta, avind ipe fata'profunda o serie de fibre musculare nedete, care constituie muschii subareolari, prin contradict carora mamelonul este pus in erectie. Tesutul conjunctiv grasos din regiunea mamara se imparte in cloud straturi: unuil situat inaintea glandei tesutul gras, premamar, mai dezvoltat si care da forma glandei altul situat posterior glandei tesutul gras retromamar mai putin dezvoltat. Aceste doua straturi comunico intre ele iprintre ,parenchimul glandei. Tesutul glandular este de tip tubulo-acinos. Un grup de acini constituie un lobul, iar un grup de 'lobuli un lob glandular. Acinii cuprind o membrane bazala subtire, greu de distins, un strat de celule stelate, numite mioepiteliale, deoarece isint contractile si au rol actin in expulzia laptelui. glandulari cuprind un strat de celule mioepiteliale si iunul sau mai multe straturi de celule cubice sau cilindrice. Lobulii au o dispozitie radiara, fiecare deschizindu-se printr-un canal ilactifer la nivelul marnelonului, prezentind inaintea deschiderii cite o dilatare numita sinus lactifer. Acinii glandulari se afro intr-o rasa de grasime dispusa pre- si retromamar (fig. 63). Glanda marnara prezinta citeva prelungiri, iunele inconstante subclaviculara, sternala si inferioara si alto constants, prelungirea axilara, care se indreapta spre axila, ocolind marginea inferioara a muschiului pectoral mare. Glanda (mamara este imbracata intr-o fascie rezultata din diferentiere a hipodermului, care, topografic, este impartita intr-o fascie ipremamara si o fascie retromaimara. Fascia retromamara este separator de fascia muschiului pectoral more printr-un tesut conjunctiv lax, care confera mobilitatea glandei (pe planul muscular, tesut descris sub numele de bursa retromamara) (Chassaignac). Fascia retromaimara, superior se fixeciza \pe fascia muschiului pectoral si chiar pe iperiostul unindu-se cu fascia (premamara, formind un adevarat ligament suspensor al glandei mamare. Reilaxarea acestui ligament duce Ia ptoza mamara, stare in care mamelele sint coborite, ptoza insotita de hipertrofie dureroasa (mastodinie). Vascularizatia si inervatia A rte r e it e provin din artera mamara interns, ram din artera subclavicuilara (indeosebi segmentul medial si superior al glandei), d'in artera mamara externs (artera to-

racala laterals), ram din artera axilard (indeosebi segmentuil lateral al glandei) si din arterele 'intercostale, prin PO murille iperforainte (pentru segmentul profund as glandei). V e n eil e urmeaza in sens invers acelasi traiect cu arterele. L iim fa t i ceile (fig. 61). Vasele limfatice se impart in 3 grupuri : extern, intern si 'inferior. Grupul extern se indreapta spire grupul toracic ail limifonodulilor axilari; grupuil intern ajunge la nodulii ilimfatiici isituati (pe traiectul vaselor mamare; grupul inferior se indreapta spire limfonoduliii axilari si subtlaviculari. Limfaticele formeaza o retea superficiala si una profunda. Reteaua superficiala realizeaza un plex dermic si altul subdermic, mai dense in regiunea areolara, iar cea profunda se dispune inter- si perilobular. Vasele aferente de la acest nivel pot fi sistematizate in cai principale si secundare. Calle principale sint: axilara si toracica inferno. Vasele eferente ale call axilare de la imarginea laterals a glandei inconjoara marginea inferioara a muschiului marelie pectoral (uneori chiar iI strabate) si ajung la limfonodulii axilari, indeoseibi la grupul limfonodulilor mamari externi, dar i la grupul central, scapular si subclavicular. Ele colecteaza limfa in special din cadiranul extern. Limfonodulii axilari dreneaza limfa la limfonodulii supraclaviculari. Limfonodulii mamari interni sau parasternali sint apezati de-a lungul vaselor mamare interne. Ei colecteaza Iiimfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul imedial si dreneaza fie in ganglionii cei mai interni ai regiunii supraclaviculare, fie direct in ductusul toracic (la stinga) sau in marea veno limfatica (in dreapta). Calle accesorii. Calea supraclaviculara director (Marnard) este reprezentata prin vase eferente care (pornesc din isegmentul superior ail regiunii mamare (privind mamela impartita, prin cloud linii perpendiculli6re dose prin mameIon, in ipatru quadrante) si dreneaza limfa la limfonodulii supracaviculari, fie pe deasupra, fie pe dedesubtul regiunei dlcivicu lore. Calea axilara centro-laterals (Gerota) trece de Ia o regiune imaimara (la cea de partea opusa, ajungind la limfonodulii axilari de partea opusa. Calea accesorie inferioara, MO i rare, porneste de Ia segmentul inferior al regiunii mamare si ce se indreapto spre partea superioara a muschiului marele drept abdominal. Din aceaista distribuire a teritoriilor limfatice ale regiunii mamare, se vede clar greutatea mare pe care o intimpina chirurgul, ca sa nu spunem imposibilitatea in care acesta se gaiseste cind este vorba de a ridiica in bloc, odata cu glanda mamara invadata de (procesul neoplazic si totalitatea teritoriilor limfatice tributare. De aci imperativul de a (pune diagnosticul de neoplasm maimar cat mai precoce, adica inainte de a fi invadate grupele ganigilionare limfatice, mai ales cele mamare interne. In ervat i a glandei mamare provine din nervii intercostali, iperechile a 11-a pins Ia a V/-a, din raimura supraclaviculara a (plexului cervical si din raimurile toracice ale plexului brahial. Inervatia vegetative este constituita din fibre, care merg de-a lungul vaselor.

56

CAVITATEA TORACICA

Covitatea toracica, limitata superior i inferior prin cele doua aperturi toracice, antero-lateral prin stern, coaste i musculature intercostala i posterior prin coloana vertebral& contine un spatiu visceral in core se gosesc diferite viscere (fig. 64, 65; vezi i fig. 120). Unele dintre organe (pulmonul i cordul) sint invelite de seroase, iar altele se gasesc in tesutul conjunctiv subseros. Seroasele sint in numar de cloud', pleural& care imbrace' cei doi plamini si pericardica, invelind cordul, realizindu-se astfel in torace trei marl covitati seroase. Formatiunile anatornice cuprinse in tesutul conjunctiv subseros au, in general, o directie longitudinal& iar in jurul lor tesutul conjunctiv formeaza adventice, ligamente sau se dispune sub forma de tesut conjunctiv mediastinal (lamina fibrosa mediastini) si tesut conjunctiv subseros (tele subserosa), in strinsa legatura cu seroasa, formind fascia endotoracica sau pericardul fibros.

PLEURA
Pleura reprezinta inveliul seros al plaminilor. Seroasa pleurala se compune dintr-o foita visceral& care invelete plaminul si una parietal& care diptueste fata interns a peretelui toracelui la nivelul fasciei endowracice. Cele doua foite se intilnesc Ia nivelul hilului pulmonar formind o seroasa neintrerupta, intre ele o cavitate virtuala, inchisa, , numita cavitate pleural& Din punct de vedere topografic se deosebesc urmataarele regiuni ale pleurei parietale: portiunea cuprinsa intre partea laterals a coloanei vertebrate, coaste i spatiile intercostale i o portiune din stern, care is denumirea de pleura costo-vertebrala (pars costovertebralis pleurae parietalis); portiunea pleural& care acopera fate suiperioara a muchiului diefragm se numete pleura diafragmotica (pars diaphragmatica pleurae parietalis); pleura care imbraco de o parte i alto organele din regiunea medicine

aorta ascendens

V. ca va crania/is valvula aortae valvula bicuspidalis valvula venae cavae cauda/is

a. pulmonalis cavum pericardii pericardium cavum pleurae ventriculus sinister

diaphragma /obus sinister hepatis rani venae portae

lien
corpus ventriculi

colon transversum

duodenum vesica fellea

Fig. 64. Sectiune front-ale, prin cavitotea toracica si eta jut supramezocolic abdominal.

57

pleura pars mediastinalis esophagus bronchus principalis dexter a. pulmonalis dextra

vertebra toracica VI rprocessus spi/Wis) truncus sympathicus mediastinum aorta ciescendens bronchus principalis sinister

pulmo sinister
N

&fetus thoracicus

V. azygos
nodi lyn7phatici

pulmo dexter v. cava superior bu/bus aortae

cartilago costalis

sternum

tracheobronchiales a. pulmo nails pleura pars mediastinalis pericardium

Fig. 65. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T6.

vertebra toracica VII pi-ocessus v. pulmonalis dextra pleura pars costovertebralis cavum pleurae

Sp//8111

v azygos ductus toracicus mediastinum pars dorsalis esophagus aorta descendens

pulmo sinister atrium sinistrum

dexter
v. cava inferior

cavurn pleurae valvula atrioventricularis sinistra ventriculus sinister ventriculus dexter

atrium dextrum va/vu Is tricuspidalis (v. atrioventricularis dextra) sternum

pleura pars mediastinalis sinus cos tomediastinalis mediastinum pars ventralis

Fig. 66. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T7.

58

vertebra thoracica VIII pulmo dexter

aorta thoracic a -pulma sinister

n. phrenicus
costa IV sinister epicardium ericardium

esophagus atrium dextrum ventriculus dexter sternum

ventriculus sinister atrium sinistrum sinus costomediastinalis

Fig. 67. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T8.

vertebra toracica Morozov_ v. azygos sinus interazygo esophagian v. pulmonalis dextra pleura pars costovertebralis .cavum pleurae ductus tracicus mediastinum pars dorsalis esophagus aorta descendens sinus interaortico esophagian

pulmo sinister atrium sinistrum pulmo dexter cavum pleurae v. cava inferior atrium dextrum valvula tricuspidalis(v.atrioventricularis dextra) sternum valvula atrioventricularis sinistra ventriculus sinister ventriculus dexter pleura pars mediastinalis sinus costomediastinalis mediastinum pars ventralis

Fig. 68. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T9.

59

(mediastinul) a cutiei torocice, organe care stau deci in mijlocul ei (quod in medic stat), se numeste pleura mediostinola (pars mediastinalis pleurae parietalis); are o portiune Ipericardica, ce acopera pericardul fibros, core delimiteoza lateral acest mediastiin de cele doua cavitati Ipleurale (fig. 66-68). Pleura mediastinala, prin rasfringerea lo nivelul hillului in pleura pulmonara, do nostere ligamentului pulmonar sub pediculul si hilul plaminului, pine la pleura diafragmatica, avind o forma triunghiulara si numit de Waldeyer, mezopneumon. La nivelul trecerii de pe un perete pe altul, pleura parietala determine o serie de funduri de sac, numite sinusuri pleurale. ,costo-mediastinal is nastere la nivelul trecerii pleureli costale pe pleura imediastinala; sinusul frenico-mediastino!, lc nivelul trecerii pleurei diafragmatice, .pe mediastin; Isinusul costo-vertebrall, Ia nivelul la care pleura, de , pe coaste, trece pe corpul vertebrelor. In continuare pleura mediastinala va do nastere unor serif de sinusuri in report cu organele mediastinului posterior (aorta, esofag si vena azigos): sinusul interaortico-esofogian, in Istinga, Ia insinuorea 'pleurei intre aorta si esofag in hemitoracele sting si sinusul interazigo-esofagian, In dreapta, unde seroasa trece de pe vena azigos pe esofag, insinuindu-se. Cele doua funduri de sac sint legate intre ele printr-un ligament interpleural (Morozov), format de o lama de tesut conjunctiv fibros, dens, dispus frontal. La nivelul trecerii pleurei costale pe diafragma, devenind pleura diafragmatica, se formeaza sinusul frenicocostal, in care plaminul patrunde numai partial in inspiratia fortata, in rest existind un fund de sac pleural. Pe peretele anterior al tora , celui, indarotul sternului, is nastere un spatiu neacoperit de pleura, care are forma a doua triunghiuri asezate cu bazele superior si inferior, care se unesc prin virfurile lor (trigonul timic si trigonul cardiac). Triunghiul superior, numit area interpleuralis cranialis, contine, Ia copil, timusul, iar la adult tesut conjunctiv gras si resturi ale glandei timice. In triunghiul inferior, nurnit area interpleuralis caudalis, se afla pericardul, in contact cu peretele anterior al toracelui, neacoperit de pleura. In acest triunghi se face ,punctia pericardului, fora so se patrunda in cavitatea pleurala. In zone virfului pulmonar (apex pulmonis), deasupra primei coaste, pleura mediostinala se continua cu pleura costo-vertebrala, determinind formarea unei bolti, domul pleural (cupola pleuralis), in care virful pulmonului isi seste adapost. Anterior, domul pleural depaseste coaster I-a si, uneori, si clavicula, iar posterior se afla la nivelul vertebrei I-a toracale. Domul 'pleural este fixat prin tesutul conjunctiv al fasciei endotorocice core, in functie de topografia Jul, is numele de ligament: costopleural, vertebropleurall, vertebrop leu ro- costa I, bronho- si es ofa go- p le u ra I, , a I catuin d a pa ra tul suspensor pleural a lui Sebileau. El mai este fixat si prin tecile conjunctive vasculare si nervoase din vecinatate, precum si prin fasciile muschilor scaleni. Dornul pleural prezinta urmatoarele raporturi: posterior, capu'l si colul prime' coaste, muschiul longus colli, , acoperit de fascia ,prevertebrala si trunchiul ortosimpatie, care pretinta aici ganglionul inferior stelat; anterior si lateral domul este in raport cu imuschii scaleni, cu artera subclavia in portiunea retroscalenica, cu artera toracica interns, cu artera intercostala suiprema, ramura din aorta si cu nervul frenic.

Tunica rnuscularis

trachea

-...

_-

bronchus sinister

Tunica muscularis bronchi

cartilago bronchi

Fig. 69. Bifurcatia traheei.

Bronhiile iprincipale au o directie ()bile& in jos si lateral, dind nastere intre ele unui unghi cu o valoare de circa 70 0 . Bronhia dreapta este mai aproape de vertical& mai scurta si mai voluminoasa si indreptata usor anterior, iar bronhia , stinga este aproape orizontala, usor sinuous& in forma de S italic, mai lunge si mai subtire, cu o curbura initialer concava latero-superior, legate de prezenta cirjei aortei, iar apoi o a doua curbura, concava medial si inferior, odaptata la convexitatea inimii (vezi si fig. 75). Bronhiile principale au o portiune extrapulmonara si una intrapulmonara (vezi si fig. 82). Pedieulii pulmonari (radix pulmonis) sint constituiti din totalitatea elementdlor anatomice care intro si ies din plamini 'la nivelul hilurilor pulmonare. Fiecare pedieul cuprinde: bronhia principal& ramurile .arterei si venei pulmonare, arterele bronhice, nervi si limfatice (vezi si fig. 71). Raporturile bronhiilor cu celelalte elemente ale pediculului pulmonar sint diferite in dreapta fats de stinga (vezi si fig. 113, 114). Fiecare bronhie este in raport: anterior, cu artera pulmonary corespondent& care, la nivelul hilului pulmonor in dreapta este strict onterioara fats de bronhie, jar In stinga este deasupra si anterior bronhiei stingi; anterior si , inferior bronhiei se gasese cele doua vene pulmonare, care se situeoza una deasupra si iputin inaintea celeitalte si sub nivelul arterelor; iposterior, bronhiile sint in raport cu vasele 'bronhice. De asemenea, bronhia este la nivelul ,pediculului in report cu si cu iplexurile pulmonare nervoase vegetative anterior si posterior. Totodata bronhiile ,prezinta raporturi cu organele din vecinatatea Astfel, bronhia stinga este incrucisata superior de cirja arterei aorte, iar posterior e in raport cu aorta toracica descendenta si nervul vag sting. De asemenea, superior se afla nervul recurent sting, care trece sub crosa aortei, iar posterior esofagul, care depaseste morginea stinga a traheei. Bronhia dreapta este incrucisata postero-superior de crosa venei azigos, iarlposterior de ea se afla nervul vag. Anterior are raporturi cu vena cave superioara si cu nervul frenic drept, care coboara lateral de aceosta vena.

BRONHIILE PRINCIPALE
(Bronchi principalis)
Bronhiile principale, dreapta si stinga (bronhus principales dexter et sinister), pentru cei doi plamini, iau nastere prin bifurcarea traheii, la , nivelul discului dintre vertebrele T4T6. Ebe au directie catre hilul plaminului corespunzator, iar apoi se ramified in bronhii lobare si segmentare (fig. 69).

60

Fig. 70. Aspect radiologic al plominilor (colectia serviciului de radiologie a Spitalului Militar Central).

61

bronchus dexter a. pufrn nails ('W.dex/er)

bronchus sinister pamonalls sinistrae

L v. cava superior
Fig. 71. Artera pulmonoro.

I I I i 1 1 i ll 1 li 1 11 I I 1 11 1 1 1111 11 11Y1 1 i 1 11 11 1) 11 1 1 (11111 1I III 1 111 1 1 1111111 1.:: I 1 I I II 1 111 11/11111)111 111111 11 I I I V11 111 1111 11111 1 19 ii,111) , tii , I I I; 1 11 11;11111111111111181111 ' $ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1111 11 141, Ill r'11 I I 1 I I 1 1 1111 1 1(1 111 111 nit I 1 I 1 11111111 1a 1111 11,111! 1 Il i 11 11111 11 )WItit 1;t 1011, ft 1 i ttlt II 1 lsly Vi III Ii yr 111 1 iI
1

11

III 1 111 . 1 1 1 f 1 1 II 111 1iti.1)1 11 1 ft f ly I I

1 1 11 11 11;111" ?1111 1 11111/1) 1111,1:1 1 h."111i ilit,1!;i1,011 1,1 11))11 1 1 :1 1 1 1 ; 1 411 I 1 1 1 1, 11

I I ! II '1 1:111/1111/111 111 I

;

11.1111 1 11 11,1

II

lit! Vli:// 111 1 1; 111 11

t 1I

1 11 1 1 1

I ll '! ?111 1 (it'll I I 1 11 II 11 11 11111 ;I 11 1 r 11111111 1 1 II I I I II I

' 1

111 i 1 111 1 11 1 1 1 1 111 Ili 1 1 11

1111 11

1 I

1 1

I I

I II 1 I I I I 1

11

Fig. 72. Scintigrafia pulmonary normalo (colectia laboratorului de medicino nucleard a Spitalului Militar Central).

62

apex

lobos superior

fissura obliqua

a.pulmonalis sinisfra

bronchus sinister V. pulmonalis sinistra

lig. pulmonale

impressio Cardiaca lobos inferior

Fig. 73. Suprafata mediala a plominului sting.

su/cus v. azygos apex

tabus superior impressio cardiaca bronchus principaks dexter

a. pulmonalis dextra

V. pulmonalis dextra

facies cliaphragmatica

lobos medius

Fig. 74. Suprafata mediastinal6 a plaminului drept.

63

Vascularizatie si inervatie
Irigatia a rte ri a I a a bronhiilor este data de arterele bronhice, ramuri din aorta toracica. Singele v e nos este drenat iprin cele doua bronhice tributare Ia dreapta venei azygos, iar la 'stinga venei hemiazigos. Li 'm faticel e dreneazo in limfonodulii peritracheobronhici, iar n e r v i i provin din 'plexurile pulmonare.

PULMONII
(Pulmo)
Pulmonii reprezinta orgonele respiratorii lo nivelul carora singele venos devine singe arterial. Sint in numar de doi, despartiti prin mediastin. Prezinta variatii individuate de forma si volum, in legaturd cu capacitatea toracica si cu fazele de inspiratie si expiratie. Plaminul idrept este mai mare decit cel sting, <wind ambii forma unui hemicon cu o tato convex& una mai 'mutt 'sou putin:plans, o bozo si un virf (fig. 70, 82). Pulmonii prezinta o 'tato costala (facies costalis), o fata medialo (facies mediastinalis), cu o portiune anteHoare, in report cu ,pericardul si una 'posterioara, in raport mai intins cu coloana vertebral& o bozo diafragmatica (facies diaphragmatica) si un virf in report cu formatiuni vasculare si venoase de la baza gitului, o margine anteHoare] 'sternal& ascutita (margo sternalis), una posterioaro, vertebral& rotunjita ca un sul (margo vertebralis) si o morgine diafragmatica, 'semicirculara (margo diaphragmatica) (fig. 71-74). Raporturile fetelor pulmonare sint marcate de intipariturile lasatelpe ele de vecinatatea cu organelle din torace. Pe fate costala se vad urmele losate de coaste si spatiile intercostale (fig. 73, 74). Pe fate rmediastinala dreapta, ventral de mezopneumon (ligamentul pulmonar), atriul drept lass a impresiune numita impressio cardiaca, care se intinde inainte pine la marginea anterioara (margo sternalis), iar superior pima* Ia impresiunea losata de vena cave superioara (sulcus venae cavae cranialis). Marea vena azigos lase si ea o impresiune, care se gaseste deasupra hilului Ipeste care aceasta vena trece, pentru a se versa in vena cave superioara, formind crosa venei azigos. Posterior de hilul pulmonar exists impresiunea data de esofag (impressio esophagea). Pe fata mediastinalo stings exists impresiunea cardiaca, mult imai evidenta decit in dreapta. Superior se continua cu santul aortic (sulcus aorticus) dat de aorta toracica. La punctul cel :mai inalt al acestui sant arcuat se formeazo santul arterei subclavie (sulcus arterae subclaviae) stingi, care se continua si pe virtu! pulmonului (apex pulmonis). Fetele mediastinale mai 'prezinta raporturi, ipe lingo cele mentionate si cu esofagul, traheea, nervii vagi, frenici si timusul. Portiunile posterioare ale rfetelor mediate (pars vertebralis) au raporturi cu corpurile vertebrate toracale, extremitatile posterioare ale coastellor, , ganglionii simpatici toracali, nervii, arterele si venele intercostale. Facies diaphragmatica (fates diafragmatica) numita si baza (basis pulmonis) are raporturi diferite Ia nivelul cetor doi tplamini. Astfel, in stings, vine in contact, s prin intermediul diafragmei, cu spline, fundul stomacului si lobut sting al ficatului, iar in dreapta, icu fete diafragmatica a ficatului, ceea ce explica eventualitateo co, uneori, abcesele fsubfrenice sa strobato muschiul diafragm si sa afecteze cavitatea pleurala si 'pulmonul drept. Fate costala (facies costalis) are raporturi cu coastele. Virtu! Ipleiminului (apex pulmonis) prezinta aceleasi raporturi ca si domul pleural (cupola pleurala). Cele 3 'margini ale iplominului sint: una anterioara

rotunjito, care separa fata 'costala de cea vertebrala si o margine inferioara (margo inferior), ce circumscrie baza ,plaminului. Pulnnordi sint alcatuiti din lobi despartiti prin santuri adinci, care merg de Ia suprafata Ipina la hilul pulmonar (hilus pulmonis), numite fisuri sau scizuri din care doua pentru s pulmonul drept si una pentru pulmonul sting. La , pulimonul sting, fissura obliqua (fisura oblica), care trece de sus in jos si inainte, it imparte in doi lobi, lobul superior (lobus superior) si lobul inferior (lobus inferior). Fisura incepe pe fate mediastinala, deasupra hilului, se indreapta superior si posterior pine Ia fate costal& de unde ajunge Ia marginea diafragmatica, se continua pe fata diafragmatica si apoi pe fate mediostinala, pine la hit. Pulmonul drept are doua.scizuri, care II impart in trei !obi: fissura obliqua, care are aproape acelosi traiect ca si in stings, delimitind 'lobul superior (lobus superior) si lobul inferior (lobus inferior); fissura horizontalis pulmonis dextri, care incepe 'posterior, de la nivelul fisurii oblice de pe fata costala pulmonului si are un traiect aproape orizontal spre marginea sternald a ,pulmonului si apoi pe fate mediastinala, pina la hil, delimitind lobul mijlociu (lobus medius), cuprins intre fisura orizontalo si fisura oblica. Se 'mai ,pot gasi si lobi supranumerari, dintre care citom lobul venei azigos, lobul inferior accesoriu (lobus cardiacus) si lobul posterior. Lobii supranumerari se gasesc mai frecvent in plaminul drept. Lobul venei azigos se desprinde incomplet din lobul datorita unei fisuri suplimentare, formats 'printr-o anomalie in traiectul venei azigos. Lobul cardiac (retrocardiac inferior) este mai frecvent decit lobul azigos. Radiologic se vede in proiectie sagitala, in unghiul format de cord si diafragm, la dreapta, si are aspectul unui triunghi dreptunghi, iar Ia sting este mascot de umbra cordului. Lobul posterior este format din segmentul apical al lobului postero-bazal, core se transforms in lob independent. Hilul pulmonar (hilus pulmonis) reprezinta locul de potrundere a pediculului , pulmonar in pulmon si este situat pe fate mediastinala a celor doi pulmoni (fig. 71). In hilul pulmonar se gasesc: bronhia, ramura arterei pulmonare, venele pulmonare, arterele si venele bronhice, limfatice si plexul pulmonar. Asezarea lor este diferita in dreapta fats de stinga. In hilu'l drept bronhia rprincipala se gaseste de cele mai multe on superior (eparterial), romura dreapta a arterei pulmonare se bifurca aici si se efts inferior si anterior fats de ,bronhie. Mai 'inferior si anterior se afro cele doua vene polmonore. La stings, artera pulmonora este situate superior fats de 'bronhie, care este inferior si mai posterior (hyparterial); inferior si anterior sint venele ipulmonare. Constitutia anatomica a pulmonilor. Plaminii sint constituiti din: portiunea interpulmonara a arborelui bronhic; reteaUCI vasculara arterials venoosa si limfatica; ramuri nervoase; tesut conjunctiv-elastic flat intre elementele branho-vasculo-nervoase.

Arborele bronhic
Bronhia principals dreapta

(Bronchus principales dexter)

Se divide in 3 bronhii lobare: bronhia lobului superior drept (bronchus lobaris superior dexter), bronhia lobului mijlociu drept (bronchus lobaris medius dexter) si bronhia lobului inferior (bronchus lobaris inferior dexter). Fiecare din bronhiile lobare se divide intr-un num.:5r de bronhii segmentare, care patrund in anumite teritorii

(margo anterior), care separa fata costala de cea medic'stinalo si care 'la iplaminul sting iprezinta o incizura in raport cu cordul (incisura cardiaca pulmoni sinistri), care se tprelungeste in jos printr-o zone de parenchim numita lingula" (lingula pulmonis sinistri), o margine posterioara,

64

epiglottis

cart//ago fhyroidea

cartilago cricoidea

bronchus principalis dexter

bronchus principalis sinister

bronchus lobaris superior dexter

bronchus segmentalis apicalis bronchus segmentalis apicalis bronchus segmentalis posterior

bronchus segmentalis anterior bronchus segmentalis posterior

bronchus lobaris superior sinister

bronchus segmentalis anterior bronchus lingularis superior bronchus lingularis inferior
,

bronchus lobaris medius dexter

bronchus segmentalis lateralis bronchus segmentalis medialis bronchus segmentalis apicalis (superior)

bronchus segmentalis apicalis (sup)

bronchus lobaris inferior sinister bronchus segmentalis

bases anterior

bronchus lobaris inferior dexter

bronchus segmentalis basalis anterior__.

064
bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus)

bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) bronchus segmentalis basalis lateralis bronchus segmentalis basalis posterior

bronchus segmentalis basalis lateralis bronchus segmentalis basalis posterior

Fig. 75. Arborele traheo-bronhic.

65

Fig. 76. Segmentele pulmonare (vedere laterala, plamin drept).

segmentum apicale

segmentum posterlus

segmentum anterius

segmentum apicale

segmentum laterale

segmentum mediale

segmentum basale anterius segmentum basale posterius segmentum basale laterale

segmentum apicale segmentum posterius

segmentum anterius

segmentum apicale

segmentum mediale

segmentum basale mediale

segmentum basale posterius segmentum basale

anterius

Fgi. 77. Segmentele pulmonare (fata medial& plamin drept).

segmentum basale
mediale(cardiacum)

segmentum basale posterius

Fig. 78. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica a plominului drept)

segmentum basale laterale

66

segmentum apicale

Fig. 79. Segmentele pulmonare (vedere lateral& plamin sting).

segmentum posterius segmentum anterius

segmentum lingulare superius

segmentum apicale

segmentum lingulare infer/us segmentum basale lafera le

segmentum basale anterius

segmentum basale posterius

segmentum apicale segmentum pcsterius_

segmentum anterius

segmentum apicale segmentum lingulare sup erius

segmentum lingulare infe r/us

segmentum basale posterius

segmentum basa/e anterius

segmentum basale
anterius

Fig. 80. Segmentele pulmonare (vedere mediala plamin sting).

segmentum basale posterius

Fig. 81. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica a plaminului sting).

67

din lob. Aceste teritorii, de forme.' piramidolo, constituie segmentele pulmonare. Bronhia lobara superioara emite 3 bronhil segmentare: apical& posterioara si anterioara; bronhia lobara mijlocie emite doua, una mediate' si alto laterals; iar bronhia lobara inferioara se imparte succesiv in: bronhia segmentare apicala a lobului inferior, bronhia medio-bazola (paracardiaca), bronhia antero-bazeta, bronhia latero-bazalo si se terming printr-un trunchi bronhic aferent segmentului bezel posterior, in total 5 bronhii segmentore (fig. 75).

ele nu sint marcate decit prin scizurile interlobere, !invite intersegmentoro constituind rar un adevarat sept. Septurile intersegmentare au o directie in zig-zag si in ele se gasesc limfaticele si ramurile vasculare, cunoasterea lor avind o importanta deosebita pentru chirurg in realizarea segmentectomiilor, core permit o chirurgie functionalO si reparatorie a plaminului.

Bronhia principals stings (Bronchus principales sinister)

Se divide in doua bronhii lobare: bronhia lobara superioara (bronchus Iobaris superior sinister) i bronhia lobora inferioara (bronchus lobaris inferior sinister). Bronhia lobara superioarth sting6 nu do nastere direct bronhiilor segmentore, ci se divide in doua trunchiuri, unul superior si altul inferior. Trunchiul inferior patrunde in partile anterioara si inferioara ale lobului superior sting (numita lingula), dind nastere la doua bronhii segmentare, una superioara si una inferioara. Trunchiul superior se ramifica in partite superioara si posterioarei ale lobului superior, divizindu-se in trei bronhii segmentare, anterioara, apicalei si posterioaro (fig. 75). Bronhia lobara inferioara stings prezinta aceeasi dispozitie ca si bronhia omoloaga a plaminului drept, singura diferento fiind ca bronhiile segmentare antero-bazeta si porocardiaca iou nastere dintr-un trunchi comun.

Structura alveolelor pulmonare. Alveolele pulmonare sint oavitati hemisferice midi, cu aspect veziculos, care se deschid in ductele alveolare si in bronhiolele respiratorii: ele comunica intre ele prin pori sou stomate alveolare, care se gasesc in numor de 1-6 pe olveolo. Acesti pori, considerati alto data ca orificii de uzura, apar consecutiv descuomorii celulelor alveolare si favorizeoza extinderea proceselor potologice de la alveola la alveolo. Alveolele pulmonare sint, in realitate, mici cavitati incluse in substanta fundamentals elastics reticulinico a plaminului. Fiecare alveola are peretele constituit de un epiteliu propriu pavimentos, unistratificat, epiteliul alveolar si sint separate intre ele prin septe interalveolare (peretii alveolari). La adult, diametrul Ion mediu este de 100-300 microni, dimensiuni care variaza in expinatie si inspiratie (fig. 87). Complexul structural alveolo-capilar". Alveolele pulmonore sint delimitate de un complex epitelio-mezenchimal, cu semnificatia unei bariere hemato-aeriene (a carui modificare patologica constituie substratul lezional al ownumitului bloc alveolo-capilar"). Acest complex, dinspre cavitatea alveolon:5 spre capilarul sangvin, este format din urmatoarele structuri: (1) peliculo de surfactant situate intre aerul atmosferic si epiteliul alveolar; (2) epiteliul alveolar; (3) membrane bazala epitelialo; (4) substanta fundamentals localizato intre membranele bazale epiteliale si capilare; (5) membrane bazolo capilara; (6) citoplasmo celulelor endoteliale ale capilarelor interseptale (pulmonare). Unitatile morfo-functionale ale plaminilor sint reprezentate de acinii pulmonari. Acinul pulmonar este format din totalitatea parenchimului tributar unei bronhiole respiratorii, ei fiind constituit din ductele, sacii alveolari si alveolele pulmonare. Vascularizatia si inervatia plaminilor
Circulatia arterials si venoaso a plaminilor este de doua categorii: functional& alcatuita din arterele si venele pulmonare si nutritive, formats din arterele si venele bronhice (fig. 71-74, 88; vezi si fig. 92, 94-96, 98). A rtere I e p u I monar e. Artera pulmonare, pornito din ventriculul drept se divide in doua ramuri, dreapta si sting& fiecare mergind Ia plaminul corespunzotor. Ele incruciseoza fata anterioara a bronhiei principale, sub bronhia lobara superioara, in dreapta si deasupra bronhiei lobare superioare, in stinga, dupe core, in general, urmeaza traiectul bronhiilor lobare si segmentare. Artera pulmonare dreapta del un ram pentru lobul superior, ce se divide in 5 ramuri segmentare, un ram pentru lobul mijlociu, ce doua diviziuni segmentare si doua ramuri pentru lobul inferior, una pentru segmentul apical si ceolalta care se va divide in 4 ramuri segmentare. Artera pulmonare stings se divide in 3 ramuri principale, una pentru lobul superior, ce Ia rindul ei se divide in 5 ramuri segmentare, una pentru segmentul apical al lobului inferior si una inferioara, ce se divide in 4 ramuri pentru celelalte segmente ale lobului inferior. Ramurile segmentare se divid in continuare urmind diviziunile bronhice pins la nivel de alveole, unde se capilarizeaza. V e n e I e se formeoza, initial, din reteoua capital - a perialveolara. De Ia acest nivel incep so se formeze trunchiuri din ce in ce mai voluminoase, core au un traiect independent de cel al bronhiilor. In ultimo instants, se constituie cite doua vene pulmonare, una superioar6, alto inferioara, Ia dreapta si Ia sting, care se vor \torso in atriul sting.

Bronhiile segmentare (bronchi segmentales) sint ultimete conducte aeriene situate in strome pulmonare si dotate cu un schelet cartilaginos discontinuu. Din oceste bronhii segmentare se desprind bronhiolele (bronchioli) lobulare, apoi bronhiolele intralobulare care corespund lobulitor pulmonari. Fiecare bronhiola lobulara se ramifica in mai multe bronhiole terminate, care nu mai prezinta in structure peretilor lor piese cartilaginoose, ci numai musculature' neteda. Bronhiolele terminate dau nas(bronhioli respiratorii), dotere bronhiolelor respiratorii tote cu alveole pulmonare si care participa la procese respiratorii. La rindul lor, bronhiolele respiratorii se ramifico in ducte alveolare (canale alveolare) (ductuli alveolares), care se terming prin sacii olveolari (sacii aerieni), (sacculi alveolares), in care se deschid alveolele pulmonore (alveoli pulmonis). In organizarea structurala a plaminului, bronhiolele respiratorii ocupo o pozitie particular& deoarece ele fac parte atit din segmentul de conducere, reprezentind un conduct aerion, cit si din cel de respinatie, fiind dotate cu alveole pulmonare (fig. 75, 87). In acest mod, oferent bronhiilor segmentare se delimiteoza segmentele pulmonare. Segmentul pulmonar reprezintO o unitate anatomico chirurgicala cu o bronhie segmentare; este de fopt un mic pulmon care poseda: un hil anatomic, artera, vena, bronhie, limfatice si nervi bine individualizati, putind permite o exereza separate avind o potologie coracteristicei radioclinic (fig. 76-81, 83-86). Virful segmentului este orientat in directia hilului pulmanor. Segmentul, in afera de diferentierile morfologico si functionalo ce iI reprezinta, este si o unitate intrucit modificarile patologice (bronhopneumonii, tuberculoza, bronsectazie) sint looalizote, de obicei, la inceput, la nivelul unui singur segment. In imprejurari normale segmentele or putea se' nu fie diferentiate unul de altul in tobloul rOntgenologic, aceasta diferentiere . este insa Clara in anumite boll (infiltrat, atelectazie etc.), cind posibilitatile de absorbtie a razelor X se modifica. Segmentele nu prezinta de obicei intre ele o limits regulata, vizibila atit pe suprafata pulmonului, cit si in profunzime. Limitele segmentelor prezinta numeroase variatiuni individuate, care sint in report cu forma toracelui si cu situatia pulmonului in cavitotea toracica;

68

M11

s11MI,

Circulatia nutritiva este asigurata de arterele si venele bronhice. A r t e r e I e bronhice, in numar de dou6, dreapta si sting& au originea la nivelul aortei, de unde ajung pe fat posterioara a bronhiei corespunzatoare si patrund in plamin prin hilul pulmonar, dind ramuri pentru vasele pulmonare si pentru arborele bronhic, ping la nivelul lobulilor pulmonari. V e n e I e bronhice sint anterioare si posterioare. Cele posterioare au un traiect posterior de bronhii, nu sint satelite arterelor bronhice si se varsa, in dreapta, in vena azigos, iar Ia stinga, in vena hemiazigos superioara; cele anterioare se varsa fie in venele pulmonare, fie in vena azigos, la dreapta si in vena hemiazigos superioara, Ia stinga. Lim fa t i ce I e pulmon -ului pornesc de Ia nivelul unei retele perilobulore si subpleurale, de unde dreneaza in Iimfonodulii peritraheobronhici, apoi in cei mediastinali anteriori si posteriori. Se pot distinge, in fiecare pulmon, trei teritorii lirnfatice. in pulmonul drept exista un teritoriu superior ce dreneaza limfa in limfonodulii ioterotraheali drepti, un teritoriu inferior care dreneaza in limfonodulii intertraheobron-

hici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in Iimfonodulii laterotraheali drepti si intertraheobronhici. In plaminul sting exista un teritoriu superior ce dreneaza in Iimfonodulii laterotraheali de partea stinga, un teritoriu inferior, care dreneaza in limfonodulii intertraheobronhici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in Ianturile mediastinale anterioare si in limfonodulii de Ia nivelul bifurcatiei traheale (intertraheobronhici). I n e r v a tia este asigurata de plexurile vegetative pulmonare.

Plaminii si mediastinul. Plaminii au raporturi cu mediastinul prin fetele lor mediate, acoperite de pleura, care dubleaza lama fibroasa mediastinala, fiind legati de mediastin prin mezopneumoniu si pediculul pulmonar (radix pulmonis). Anterior, mediastinul este delimitat de spatiul extrapteural retrosternal, situat intre cele doua pleure parietale simetrice, avind forma unui ceas de nisip, constituit din cele doua triunghiuri unite prin virful lor, superior trigonul timic, iar inferior, trigonul cardio-pericardic. Posterior, mediastinul toracic are dimensiunile coloanei vertebrale, la nivelul careia se afla sinusurile mediastino-vertebrale si, respectiv, la dreapta recesul interazigoesofagian, Ia stinga recesul interaortico-esofagian.

Fig. 82. Plaminii si arborele traheo-bronhic (ansamblu). 69

Fig. 83. Segmentele pulmonare (fata posterioara a plaminului drept).

segmentum apicale

segmentum posterius

segmentum apicale (superius)._

segmentum basale laterale

segmentum basale posterius

segmentum apicale

segmentum anterius lobus medius

segmentum basale laterale segmentum mediale

Fig. 84. Segmentele pulmonare (vedere anterioara a plaminului drept).

segmentum basale anterius

segmentum apicale

segmentum anterius

segmentum /ingulare superius

segmentum lingulare inferius

segmentum basale anterius

Fig. 85. Segmentele pulmonare (vedere anterioaro a plaminului sting).

70

Fig. 86. Segmentele pulmonare (fata posterioura a

plaminului sting).
segmentum apicale

segmentum posterius

segmentum apicale(5uperius)

segmentum basale laterate

segmentum basale posterius

bronsioa

arferiog,ou/monari

fibre musculdre
netede venu/iparnonari fibre elaslice

Fig. 87. Structura complexului alveolo-pulmonar.

refeaua capilard whim/are"

alYeole pulmonare

Trachea ramus dexter a. pulmonalis bronchus eparterialis ramus sinister apulmonalis r.apicaiis

bronchus dexter et sinister

Fig. 88. Arborele traheo-bronhic si artera pulmonara. (schema).

71

MEDIASTINUL

Spatiul dintre cele doua regiuni pleuro-pulmonare alcatuieste mediastinul (spatium mediastini). El este situat intre stern, inainte, coloana vertebral(), inapoi , apertura toracica superioara, in sus si muschiul diafragm, inferior, limitat de lamina propria mediastini, formatiune conjunc-

tivo, dependinta a fasciei intratoracice. In el se afla viscere, vase, cordul, pericardul. Mediastinul se imparte, printr-un plan conventional care trece anterior de bifurcatia toracelui corespunde insertiei ligamentului pulmonar, in mediastinul anterior si posterior.

MEDIASTINUL ANTERIOR
Mediastinul anterior este subdivizat in doua etaje, superior (vascular) si inferior (cardio-pericardic).

Efajul Limo-vascular
Regiunea superioara a mediastinului anterior cuprinde timusul si vasele marl de Ia baza cordului baza gitului. Timusul involueoza ()data cu intrarea in actiune a gonadelor, dar poate uneori persista in statusul timico-limfatic poate da nastere unor accidente de tip stop cardiac (in conditii uneori de stress minim sou ca urmare a anesteziei generale); in acest caz se impune excizia timusului (timectomie). Mentionam Ca tumorile timusului determine tulburari prin comprimarea formatiunilor anatomice cu care vine in raport, indeosebi vasele marl si nervii din vecinatate.

TIMUSUL
(Thymus)
Timusul este un organ limfoepitelial cu rol in procesele imunologice. Se dezvolta pins la pubertate pentru co ()poi so involueze, fiind inlocuit treptat de tesut fibros si adipos. Situat in etajul superior at mediastinului anterior, are forma variabilo, fiind alcatuit din doi lobi inegali, drept $i sting (lobus dexter; lobus sinister), care se unesc in portiunea lor mijlocie, dind aspectul literei H (fig. 90). Are raporturi, in mediastin, anterior cu sternul si primele 4-5 perechi de oartilaje costole, posterior, dinspre superior inspre inferior, cu venele brahiocefalice, vena cova superioara, arcul aortic, aorta ascendent(), trunchiul pulmonar, inima pericardul, iar lateral, cu , pleurele mediastinale cei doi nervi frenici. in conditii de dezvoltare maxima, de la nou-nascut pine"' Ia 12-15 ani, ajunge in regiunea cervical(), contractind raporturi, anterior, cu muschii subhioidieni, posterior, cu traheea, iar lateral, cu pachetul vasculo-nervos (artera carotid() cornuna, nervul vag vena jugular() interna). Timusul prezinta o capsule fibroma ce-I inveleste, din care pornesc in interior septe care delimiteaza lobuli thymi) i ()poi foliculii, care, Ia nivelul lor, prezinta o zone"' medulara una cortical(), ambele fiind constituite din tesut reticular, care delimiteoza timocitele (limfocite mini). in medulara se afla $i corpusculii Hassal, formati din celule reticulo-epiteliale concentrice, care iau aspectul de foi de ceopo $i al caror numaf variaza cu virsta starea de activitate.

Vascularizatia inervatia
Irigatia arterial() este reprezentata de ramuri din artera tiroidiana inferioara, trunchiul brahiocefalic, subclavia sting() artera toracala interns. Venele sint satelite arterelor, ele fiind tributare venei brahiocefalice stingi. Drenajul iimfotic se face in Iimfonodulii parasternali jugulari inferiori bronhomediastinali, pentru ca apoi, in majoritate, sa ajunga in ductal toracic. Inerva t i a este asigurata prin ramuri din nervul vag, lantul simpatic cervico-toracal nervul frenic. inapoia timusului se afla vasele marl de Ia baza cordului, vena cave' superioara, crosa aortei artera pulrnonor& care, in partea for inferioara, sint cuprinse in sacul pericardic, iar partea lor superioara sint extrapericardice. Aceste vase cup) partea inferioara a etajului superior al mediastinului anterior. In partea superioara a acestuia se afla vasele marl de Ia baza gitului: trunchiurile venoose brahiocefalice drept stung, care colecteaza venele jugulare interne $i subclavii; posterior, arterele care emerg din crosa aortei, trunchiul brahiocefalic arterial (format din carotida comuna artera subclavie); Ia stinger, artera carotida comuna artera subclavie, care ies separat din cross aortei.. Subliniem deci co vasele etajului superior al mediastinului anterior sint dispuse pe doua planuri: inferior, planul arterial (crosa aortei si orAINIMM

s111s"

72

tern pulmonara), situat anterior si posterior si spre dreapta, planul venos (vena cava superioara); superior, planul venos (trunchiurile brachiocefalice cu venele lor de origine), situat anterior si posterior, planul arterial at oarotidelor si subclaviilor. Se mai afla, Ia acest nivel, lirrifoganglionii mediastinali anteriori (ligamentul arterial Botallo), intre crosa aortei si ramura stinga a arterei pulmonare, de unde emerge recurentul respectiv, nervii frenici coborind, Ia dreapta, la nivelul venei cave superioare, iar Ia stinga, lateral de nervul vag si plexul nervos corollaaortic cu ganglionii cardiaci. Crosa cortica, care leaga aorta ascendenta de cea descendents, este situata in plan parasagital, incrucisind la stinga pediculul pulmonar, ass cum la dreapta are o directie similara cu crosa venei azigos (fig. 91-96).

aorta toracica, de la vertebra T4 pina Ia hiotul aortic al diafragmei, respectiv T12 (fig. 89).

Cirja aortei
Cirja descrie un arc de cerc situat intr-un plan aproape sagital, vertical, inclinat usor oblic dinainte-inapoi si de la dreapta Ia stinga, fiind formats din doua portiuni: una ascendenta, care este la inceput oblica in sus, inainte si la dreapta, de 3-4 cm lungime, apoi devine brusc verticala, avind de asemenea lungimea de 3 cm pina la inoltimea primei articulatii condrosternale stingi; o portiune orizontalo, oblica inapoi si Ia stinga, in asa fel incit fata sa stinga priveste inainte si fate sa dreapta priveste inapoi; incaleca, cu concavitatea sa inferioara, pediculul pulmonar sting, si coboara, devenind aorta toracica descendents, terminindu-se Ia nivelul fete' laterale stingi a vertebrei T4 (fig. 91, 92, 96, 97).

AORTA TORACICA
Aorta este trunchiul de origine al tuturor arterelor marii circulatii. Aorta toracica prezinta doua segmente: crosa aortei: poqiunea initiala a aortei, de la orificiul aortic pina Ia flancul sting al vertebrei T4;

Portiunea ascendenta a cirjei oartei se alatura trunchiului arterei pulmonare cu care formeaza pediculul arterial al inimii, fiind aproape in intregime intrapericardica.

Fig. 89. Aortografie (colectia Spitalului Militar Central.

411111.1.1111111111MIMIPMW

73

truncus brachiocephalicus v. brachiocephalica dextr

a. carotis communis sinistra

V. brachiocephalica sinistra

a et V. toracica intern
thymus

pericardium fibrasum

a. carotis communis sinistra a. SIthadV13 sinistra

a. carotis communis dextra a. subclavia dextra

Fig. 90. Mediastinul anterior, etajul superior (timusul, raporturi).

truncus brachiocephalicus nodi lymph. tracheales

V. cava superior

nodi lymph. fracheobronchiales inferiores,

arcus aortae nodus lymph. tracheobronchialis superior V. az ygos bifurcatio tracheae

v.pulmonalis superior sinistra a. pulmonalis 51.171.01*3 nodi lymph . fracheobronchiales superiores bronchi lobares

bronchus principab:s dexter nodi lymph.fracheobrondilates superiores a. pulmonalis dextra nodi lymph.tracheobronchiales inferiores bronchi lobares

V. pulmonalis inferior sinistra

pericardium

v. pulmonalis inferior dextra

nodi lymph mediast/nales posteriores

Fig. 91. Cordul si vasele marl de la baza sa (vedere posterioara raporturi).

vcava inferior

V. thyroidea ima
dZygos

v.brachiocephalica sinistra trachea a. carotis communis sinistrae

ugula

l'n/erna

a. 5ubcla Via V. Subclavia

v. subclavia

V. brachiocephalica dextra

a. subclavia sinistra

arcus aortae v. cava superior lig. arteriosum R. sinister a. pulmonalis a. pu/monalis

R.

dexter a.pulrnonalis

aortascendens r, v. pulmonales dextrae v.cava superior r..,v pulmonales sinistrae .a.pulmonalis

Fig. 92. Mediastinul anterior (etajul vascular si cordul

raporturi).

75

Raporturile cu pericardul. Pediculul arterial este invelit intr-o teaca pericardica seroasa: pericardul seros core captuseste sacul pericardului filoros, ce urca pe pediculul inimii, confundindu-se cu adventicea vaselor. Trunchiul arterei pulmonare is nastere din ventriculul drept inaintea orificiului de origine al aortei, core se gaseste in partea so stinga si do, indata dupes iesirea so, emergenta arterelor coronare, fiind in raport si cu firisoorele nervoose ale plexurilor cordiace. In portiunea extrapericardica aorta ascendents are raporturi: Ia dreapta: cu vena cava superioara extrapericardica, nervul frenic drept si cu pleura mediastinala, care acopera si pericardul fibros; Ia stinga: cu bifurcatia arterei pulmonare, ligamentul arterial si pleura mediastinala stinga; posterior: cu artera pulmonare dreapta si ganglionii intertroheobronhici; anterior: de la suprafata in profunzime are raporturi cu sternul, vasele mamare interne, fundurile de sac pleuro-costo-mediastinale anterioare si cu timusul.

rior, aorta toracica este in raport cu arterele intercostale, care kw nastere pe fata so posterioara, lantul simpatic toracic sting si nervul splonchnic, venele hemiozigos superioara si inferioara, care o incruciseaza pe dindarat, la nivelul vertebrei a VI-a toracale, pentru cea superioara si celei de a VII-a sau a VIII-a, pentru ea inferioara si, prin mijlocirea acestor elemente, cu cabana vertebrala; lateral, Ia stinga este acoperita de pleura mediastinala, iar la dreapta se gaseste, superior, marginea stinga a esofagului, iar pe tot traiectul, canalul toracic (ductul toracic), care din retro-aortic devine in jos retro-esofagian, si marea vena azigos, despartita de aorta prin canalul toracic. Aorta toracica strabote muschiul diafragma prin orificiul aortic, fibros, inextensibil, cuprins intre stilpii principali mediali ai diafragmei, situat Ia nivelul vertebrei T 12 . Anterior este in raport cu esofagul, core strabote diafragma prin hiatusul esofagian proiectat la vertebra T 10 , iar posterior cu vertebra T12 (vezi si fig. 110, 113).

Ramurile aortei toracice se impart in dow5 grupe, viscerale si parietale.

Portiunea orizontaki a crosei aortei

raporturi.

are urmatoarele

Fata anterolateralo sting6 raspunde pleurei mediosti-, nate, fetei interne a plaminului sting si urmatoarelor formatiuni: nervul frenic sting, nervul vag sting si nervii cardiaci simpatici. Fata posterolaterala dreapta vine in raport, dinspre anterior inspre posterior, cu: vena cova superioara, in care se versa cross venei azigos; traheea (amprenta aortica); nervul recurent sting; nervii cardiaci ai simpaticului si nervul vag; esofagul toracic, care depaseste marginea stingd a traheii (ingustarea aortica); canalul toracic retroesofagian, care devine retro -s u bclov icu la r ; fla ncul sting al vertebrei T4; mica vena azigos superioara si lantul simpatic toracic sting. Fata inferioara incruciseaza , pe deasupro, succesiv, dinainte-inapoi si de to dreapta la stinga, urmatoarele elemente: ramura dreapta a arterei pulmonare, bifurcareo arterei pulmonare la stinga liniei mediane, artera pulmonara stinga, bronhia stinga.
Aorta este units cu bifurcatia pulmonara prin ligamentul arterial care este un cordon fibres, rest al canalului arterial.

Fata superioar6 des nastere celor trei marl trunchiuri arteriole: dinainte-inopoi, trunchiul arterial brahiocefalic, pre-traheal; artera carotids primitives sting& latero-troheal sting; artera subclaviculara stinga, latero-esofagian. intre trunchiul arterial brahiocefalic si carotids primitiva stinga este triunghiul vascular pretraheal: artera tiroidiana mijlocie (thyreoidea ima) a lui Neubauer (rind este prezenta), un limfonodul traheobronhic si, uneori, o artera tiroidiana aberanta. intre artera carotids primitive stinga si artera subclaviculara se afla patrulaterul lui Bourgery limitot de: artera carotids primitive stinga inainte; subclaviculara stinga inapoi; aorta in jos; vena intercostala superioara stinga in sus (in aria acestui patrulater se incruciseaza nervul vag sting si nervul frenic sting).

Ramurile viscerale sint arterele bronhice, esofagiene si med iastina le. Arterele bronhice sint, de obicei, in numar de doua, dreapta si stinga, uneori in numar de trei, care iau nostere pe .partea superioara a aortei descendente (sau de pe fata interioara a crosei), ajung pe fata anterioora a bronhiei, uneori retrobronhic si se terming in plamini, unde se ramifico. Arterele esofagiene, doua ping la patru, iou nastere de pe fata onterioara a aortei. Se anastomozeaza in sus cu ramurile esofagiene ale tiroidienelor inferioare si arterele bronhice, iar in jos cu ramurile arterelor diafragmatice inferioare si ale arterei gastrice stingi. Arterele mediastinale sint arteriole fine, anterioare, destinate pericardului, pleurei si ganglionilor vecini. Ramuri parietale sint arterele intercostale aortice. In mod obisnuit in numar de opt sau noua, pentru ultimele opt sou noua spatii intercostale (arterele primelor doua sau trei spatii provin din trunchiul cervico-intercostal, ramura a arterei subclaviculare), isi au originea pe fates posterioan5 a aortei, de o ,parte si de alto a liniei mediane, fiind insotite de venele intercostale, care se varsa in sistemul venelor azigos si se terming prin anastomoza cu intercostalele anterioare, ramuri ale arterei toracice interne (artera mamara interns).

ARTERA PULMONARA
Artera functionala, conduce singele venos al ventriculului drept la plamini unde este oxigenat. Prezinto un trunchi si doua ramuri de diviziune: arterele pulmonare dreapta si stinga (fig. 71, 88, 92, 94, 107, 113).

Trunchiul arterei pulmonare

isi are originea Ia nivelul orificiului pulmonar situat la virful conului arterial at ventriculului drept. Are un traiect oblic inapoi, la stinga si in sus, descriind o curbs cu concavitatea postero-laterals dreapta care incaleca fetele anterioura si stinga ale aortei ascendente. Se terming prin bifurcare, ramurile nascute formind un unghi foarte obtuz, oceasta bifurcatie situindu-se la stinga liniei mediane, la 2 cm dedesubt'ul bifurcatiei traheale. Este aloturata aortei ascendente, cu care formeoza pediculul arterial. in interiorul sacului pericardic are raporturi cu: trunchiul aortei ascendente (Ia inceput situat posterior, jar apoi antero-lateral in dreapta); arterele coronare, care marginesc cele doua laturi ale sale si cu ramurile nervoase ale plexului cardiac. Prin intermediul pericardului are urmatoarele raporturi extrapericardice: anterior, de Ia suprafata in profunzime,

Aorta toracica descendents

Are originea in continuarea crosei aortei, la marginea stinga a vertebrei T 4 (fig. 94, 96). Traiectul sou este vertical, coborind in mediastinul posterior de-a lungul coloanei vertebrate tor acale. Strobate muschiul diafragma to nivelul vertebrei a XII-a toracale, devenind aorta abdominala. In mediastihul posterior este organul situat cel mai posterior impreuna cu canalul toracic, avind urmatoarele raporturi: anterior, dinspre superior inspre inferior; cu pediculul pulmonar sting, cu nervul vag sting, esofagul toracic cu sinusul pleural interaortico-esofagion; poste-

76

peretele toracic (sternul, portea interns a cartilajului al doilea costal si at spatiului at doilea intercostal sting, in care se proiecteazo), vasele toracale interne stingi, fundurile de sac pleurale costomediastinale anterioare, marginea anterioara a plominilor si portiunea inferiocith lojei timice; posterior si inferior, venele pulmonare situate la distanto; Ia dreapta cu vena cavo superioara extrapericardica, nervul frenic drept si pleura mediastinale; Ia stinga, pleura mediastinale stinga, plaminul sting si nervul frenic sting; superior, raporturile sint cele ale bifurcatiei pulmonare cu bifurcatia traheala, pe de o parte si cu fats inferioara a crosei aorte, de care este units prin ligamentul arterial, pe de alto parte.

Traiectul este aproape vertical si se terming in peretele superior al atriului drept, printr-un orificiu fora valvule, ce se proiecteaza Ia extremitatea anterioara a celui de al doilea spatiu intercostal drept; raspunde posterior ver. tebrei T6 sau marginii superioare a vertebrei T 7 Vena cava superioara este situate in portiunea superioara a mediastinului anterior, paramedian drept. Este extrapericardico in cele doua treimi superioare, intrapericardico in treimea sa inferioara.

Segmentul extrapericardic
Are urmatoarele raparturi: anterior, de la suprafato in profunzime, plastronul sterno-costal, vasele toracice interne drepte, fundul de sac costo-mediastinal anterior, loja timica (in spatiul triunghiular mediastinal superior); posterior este divizat in doua portiuni, superioara si inferioara, de crosa venei azigos, care se deschide in ea pe fata sa posterioara. Portiunea superioara vine in raport cu lantul ganglionar limfatic latero-traheal drept (nodulul crosei vena azigos). Portiunea inferioara corespunde partii superioare a pediculului pulmonar drept (bronhia dreapta extrapediculara, artera pulmonare dreapvena pulmonare superioard dreapta), care este incrucisat pe dinapoi de nervul vag drept; Ia dreapta are raporturi cu nervul frenic drept, lantul simpatic toracal drept si pleura mediastinale dreapta; Ia stinga, cu aorta ,ascendents si cu etajul supraarterial al recesului inter-aortico-cav, intre: vena caw) superioara Ia dreapta, aorta Ia stinga, trunchiul venos brahiocefalic sting in sus, pericardul seros in jos.

Artera pulmonare dreapta

Este ramura dreapta de diviziune a arterei pulmonare care duce singele venos in plaminul drept (artera functionala). Originea sa este aproape in continuitate cu cea a arterei pulmonare stingi, Ia stinga liniei mediane. Are doua segmente: unul pre-pedicular, indreptcit transversal spre dreapta, care se incruciseaza pe dinapoi cu aorta si cu vena cava superioara si unul pedicular, care intra in constitutia pediculului pulmonar drept.

Artera pulmonare stinga

Este ramura stinga de diviziune a arterei pulmonare, care conduce singele venos in plaminul sting, caruia ii este artera functionala. Originea sa este aproape in continuitate cu cea dreapta si este legata cu aorta prin ligamentul arterial. Are douCi segmente: unul extrahilar, care tinge marginea superioara a bronhiei stingi faro sa o depOseasca si altul hilar, ce descrie o turbo concave inspre anterior si medial, si trece posterior de bronhia lobaro superioara.

Segmentul intrapericardic
Prezinto, succesiv, raporturi in pericard si raporturi prin intermediul pericardului. Raporturi prin intermediul foitei viscerale a pericardului sint cu auriculul drept, anterior, iar posterior, cu segmentul intrapericardic al venei pulmonare superioare drepte si cu fata inferioara a arterei pulmonare drepte. Raporturi extrapericardice sint: anterior, cu al doilea spatiu intercostal drept; Ia sting, cu lantul cavo-aortic, intre cele douCi vase; Ia dreapta, cu nervul frenic drept, cu pleura si plaminul drept; posterior, cu pediculul pulmonar drept (artera pulmonara dreapta, bronhia dreapta, vena pulmonare superioara dreapta).

VENA CAVA SUPERIOARA

Este trunchiul colector al singelui venos din portiunea supradiafragmatico a corpului uman; este lipsito de valyule (fig. 91, 93, 95, 98, 107, 116, 117). Originea sa se afla inapoia marginii inferioare a primului cartilaj costal drept, de-a lungul sternului, Ia nivelul vertebrei a 11-a toracalo, prin reunirea trunchiurilor venoose brahio-cefalice, drept si sting: cel drept aproape vertical, cel sting foarte oblic in jos si Ia dreapta.

Efajul cardio-pericardic

Este limitat: anterior, de peretele toracic, inferior, de muschiul diafragma, lateral, de pleurele mediastinale dreapta si stinga; posterior, de planul conventional care trece anterior de bifurcatia traheei; superior, de un plan conventional ce trece pe deasupra inimii. Acest etaj mediastinal contine pericardul si inima.

Pericardul fibros
Are forma unui trunchi de con cu baza inferioara, prinso de centrul tendinos al diafragmei abdominale (pars diaphragmatica) si cu virful indreptat in sus, unde adera de adventicea vaselor man de Ia baza inimii. Fetele laterale sint In raport cu pleurele parietale mediastinale, care, acoperind pericardul fibros, .acopero totodata nervii frenici, in drumul Ion spre muschiul diafragma, impreuna cu vasele pericardiaco-frenice. Fata posterioaro a pericardului fibros este in contact cu esofagul si aorta (pars vertebralis). Fats sa anterioara (pars sterno-costalis) este in raport cu pleura si plaminii (pars retro-pleuro-pulmonaris) i, partial, direct cu peretele costal (pars extrapleuralis), prin triunghiul inferior de pe plastronul sterno-costal. Pericardul fibros este legat de schelet si organele ve-

PERICARDUL
Pericardul este un sac fibros si seros, care imbraca inima si vasele sale, fiind alcatuit din doua componente: una externs, fibroaso, pericardul fibros (pericardium fibrosum) si cealalto profundo, formats din doua foite, pericardul seros (pericardium serosum) (fig. 95, 96, 97).

77

p larynyeus recurrens n. phrenicus a. toracica interne n. vagus a.subclavia sinistra

v. trachio . cephalica dextra

Iruncus brachioceplhylicus

v. brachthcephalica sinistra

V.

cave superior
17. vagus n laryngeus recurrens lig.arteriosum

n phrenicus pericardium fibros U/77

cupola pleurae truncus simpaticus a v eln. intercostalis costa

Fig. 93. Mediastinul anterior, etajul superior, planul vascular, raporturi.

a. subclavia dextra v lugula pis interna v. subclavia dextra sterni

Oa/7UL) rium

fruncus brachlocephalicus a toracica interna brachiocephalica dextra vbrachiocepnalica sinistra n vagus trachea n. phrenicus v: cave superior

esophagus pericardium

bronchus dexter v. pulmonalis dextrae v. azygos

Fig. 95. Mediastinul (vedere laterals dreapto, dupe indepartarea plorninului drept).
diaphragina

78

trachea

n laryngeus recurrelio esophagus

R. vagus
a, subclavia sinistra

Fig. 94. Mediastinul anterior dup6 sectionarea vaselor si indepartarea cordului (raporturi).
costa/ n. cardiaci

arcus aortae

a. pu /mona Ii
dextrd

a OP/de a. pu/mona/is v pulmanalis sinister 5up.et inf

a. subclavia sinistra cupula pleurae a. intercostalis suprema v. subclavia sinistra a, v. et n. intercostalis

ma nubrium storm'

o'uc/us thoracicus
a. carofis

communis sinistra

a. subclavia
esophagus

v. brachiocephalica sinistra

n. phrenicus aelv.loracica interna

arcus aortae n.vagus lig. arterfosurn

a. pulmonalis sinist

bronch us

v. pulmonalis

Fig. 96. Mediastinul (vedere laterala stingo, dup6 indeportarea plorninului sting).

uncus simpalicus

79

in continuare directs la nivelul fundurilor de sac pericardice sau la nivelul sinusurilor pericardice. Astfel, dupd ce pericardul seros visceral, epicardul, a imbrdcat inima vasele sale coronare cu ramurile lor, aflate in santurile dintre ventriculi si atrii, ajunge de Ia Ligamentele sterno-pericardice. Sint in numar de doua, virful ei spre bath, adica la pediculul vascular, arterial superior i inferior. inainte format de aorta i artera pulmonary i venos Ligamentul sterno-pericardic superior se insera pe indarat alcatuit de vena cava superioaro, situate sus in manubriul sternal, dedesubtul muchiului sterno-tiroidian sacul pericardic i vena cava inferioara, aflato jos, Ia nii se terming pe pericard in dreptul marilor trunchiuri arvelul orificiului ei de trecere 'prin diafragma, dor i Ia veteriole, fiind, de fapt, un ligament cervico-pericardic. nele pulmonare (doua drepte i doua stingi) situate pe fata Ligamentul sterno-pericardic inferior se intinde de la posterioara a bazei inimii. extremitatea inferioara a sternului i de la apendicele xiEpicardul, pericardul visceral deci, urco pe fata antefoid, la partea inferioara a pericardului. Hoard a inimii Si ajunge pe fata anterioara a arterii aorte, situate la baza inimii, in dreapta i pe fata anterioara a arLigamentele freno-pericardice sint dependente ale fasterii pulmonare, situata in stingi. Le inveleste pe amindoua ciei endotoracice, care este formatd dintr-un strat conjuncintr-o teaca seroasa comuna i urca pe amindoua pint:5 Ia tiv gras subpleural i un strat fibros ce se confunda cu insertia pericardului fibros pe adventicea lor, unde se raspericardul, formind trei lame fibroase, rezistente, ligamenfringe de 'pe fata anterioara a aortei pe fata profunda a tele freno-pericardice, a caror descriere variaza in functie pericardului fibros, formind un fund de sac preaortic (side autori. nusul preaortic); Ia fel se comports i Ia nivelul arterei pul Ligamentul freno-pericardic anterior raspunde regimonare, dind natere fundului de sac prepulmonar (sinusul unii anterioare a bazei diafragmatice a pericardului. prepulmonar), devenind Ia acest nivel pericard seros parieLigamentul freno-pericardic drept acoperd fata postal. Prin invelirea comuna a celor doua artere in seroasa tero-laterald a venei cave inferioare. viscer.alo, acestea sint imbricate intr-un monon seros. In Ligamentul freno-pericardic sting, inconstant, este sidaratul arterelor is natere sinusul transvers al Iui Theile, tuat in partea postero-laterals stings a bazei conului peri(indicele, introdus indoratul arterei pulmonare, rozbate in cardic. dreapta aortei). Dar seroasa viscerala anterioara a inimii Ligamentele vertebro-pericardice. Au originea pe apoajunge i pe fats anterioara a venei cave superioare, Ia nevroza prevertebrala, de Ia a VI-a vertebra cervicald pins locul de insertie a pericardului fibros pe adventicea ei, la a IV-a vertebra toracica i se terming, in jos, pe partea unde se rasfringe pe pericardul fibros, i do natere, aici, superioare a pericardului, la dreapta, deasupra pediculufundului de sac precay. Acoperind atriul drept, coboara pe lui pulmonar, in stinga, prin doua lame care inconjura linia venelor pulmonare drepte, unde acestea potrund in crosa aortei. atriul sting, le imbraca i se rasfringe pe pericardul fibros, pe linia verticals care coboara pins la vena cava inferiLigamentele accesorii. Leaga pericardul de organele veoara. 0 invelete i pe aceasta Ia locul de patrundere cine: ligamentele traheopericardice, bronhopericardice, prin diafragma in atriul drept, rasfringindu-se i Ia nivelul esofagopericardice, Se descrie, de asemenea, i aponeei pe pericardul fibros, devenind deci pericard seros pavroza tiropericardica, dependents a fasciei cervicale mijrietal i la acest nivel. locii (fascia colli media). Dor epicardul pericardul visceral acopera i fata posterioara sau diafragmatica a inimii i ajunge Ia poarta Raporturile pericardului fibros sint cele ale inimii, cu venoasa a inimii, care este posterioara. Se insinueoza, exceptia celor superioare, unde pericardul depaete inima dupa ce a imbracat fata posterioara a atriului sting, intre acoperind vasele marl. venele pulmonare drepte i cele stingi i, la nivelul locului Anterior, cu peretele toracic, cu pleura i plaminii, care Ion de patrundere in atriu, se rasfringe pe pericardul fibros; delimiteaza cele doua triunghiuri mediastinale: superior aici da natere unui fund de sac, adinc, oblic inspre in sus cu timusul; inferior cu franjurile grasoase ale pericarsi spre dreapta, fundul de sac oblic sau sinusul oblic al dului. Iui Haller; trece, in continuare, pe fata anterioara a Posterior, cu formotiunile din mediastinul posterior i in venei pulmonare sting' superioare pe fata anterioara a special cu esofagul. atriului sting , ajunge la vena cava superioare i forLateral, cu pleurele mediastinole i cu tesutul celular meazo astfel seroasa peretelui posterior al sinusului translax, in care coboara nervii frenici i vasele diafragmatice vers al lui Theile. superioare. Degetul explorator, introdus in sinusul transvers al lui Inferior, cu centrul frenic al mwhiului diafragma Si, Theile are, anterior, peretele arterial, format de artera pulprin intermediul diafragmei, cu viscerele abdominale, indeomonara Si aorta, posterior, peretele anterior al atriului sebi cu stomacul, raport care poate provoca, in anumite sting, superior, artera pulmonary dreapta i inferior, unghiul sindromul gastrocardiac, caracterizat prin dureri format de intilnirea pediculului arterial cu peretele anterior cardiace care pot simula infarctul In caz de suferinte gasal atriului sting. trice. Orificiul drept al sinusului transvers al lui Theile este Superior, portiunea posterioara, sternocostala i cele o despicatura verticals cuprinsa intre aorta, medial, aurilaterale se intilnesc sub forma unei capsule (capsula pericardii), pe unde parasesc sacul pericardic, aorta i artera culul drept, atriul drept i vena cava superioare, lateral; artera coronary dreapta raspunde bazei sale. Degetutl pulmonare i patrund in el vena cowl superioare. La introdus prin acest orificiu inconjoara pediculul arterial. acest nivel se formeath, prin prelungirea pericardului pe aorta, recessus aorticus. Orificiul sting este o despicatura alungita intre artera

cine prin ligamente, ligamentele pericardului, care pot fi sistematizate in trei grupuri principale: ligamentele sternopericardice, freno-pericardice i vertebro-pericardice. Exists i ligamente accesorii (fig. 90, 93, 98).

Pericardul seros
Prezinta, ca toate seroasele, doua foite, o foito viscerala sau epicard, care imbraca inima i o foita parietals (pericardum serosum), care captuete pericardul fibros. Intre cele doua foite se delimiteaza o cavitate capilara, cavitatea pericardice (cavum pericardii), in core se gasete o cantitate mica de lichid seros albuminos, ce inlesnete micarile muchiului cardiac (fig. 97, 98, 99). Cele doua componente ale seroasei pericardice sint

pulmonary, medial, auriculul sting i atriul sting, lateral, artera pulmonare stings, in sus i artera coronary stings, in jos. Linia de reflexie a pericardului seros visceral pe cel parietal seamana cu litera T. Intre rasfringerea pe vena cava inferioara i venele pulmonare drepte, de o parte i venele pulmonare stingi, de cealalta 'parte, se gaseste

recessus inferior pericardii (sinus obliquus Haller).

Degetul explorator, introdus in sinusul oblic al lui Haller, trebuie mai intii sa ridice inima de Ia virful ei i sa potrunda apoi indaratul inimii, aceasta rominind in palms, i sa intre in sinusul, delimitat, de o parte alta, de cele

80

a. carolis communis sinistra truncus brachiocephalicus

a SUbC1c3Ind sinistra

arcus aortae

a. pulmonalis sinistra

a. pulmonalis dextra
sinus transversus pericardi cava superior rior sinistrae (superior et inferior) (supe Vv. pulmonales dextrae (superior at inferior) v. cava inferior sinus ob/iquus pericardi ericardium serosum pericardium fibrosum

Fig. 97. Pericardul (vedere interioara , dupa indeportarea inimii).

Trachea n. laryngeus recurrens V. brachiocephalica sinistra

V. brachiocephalica dextra

n phrenicus a, v. pericardia cophrenica

sinus transversus

a. pulmonalis sin.

a. pulmonalis dextra
v. pulmonalis sup. sin. pulmonalisint sinus obliqus pericardi lamina parietalis pericardi serosi

v. pulmonalis sup. dextra v. pulmonalis inf. dextra

Fig. 98. Pericardul fibros (raporturi extrinseci).

81

Trachea truncus brachiocephalis v. Jugularis interna brachiocephalica v. subc/avia glandula thyroidea n. laryngeus recurr ens \ I a. carotis communis n. vagus

alapyngeus pecurrens t7. vagus v. brachiocephalica n.phrenicus

V. Cava

AMP7Itsmosirmemask 4M411111111101:

IT

superior

t: plexus cardiacus

pu/mo dexter

pulmo- sinister

n.phrenicus lamina parietalis pericardii serosi

diaphragma

Fig. 99. Pleiminii

mediastinul anterior dupa inde-

partarea timusului (vedere anterioara de ansamblu; nervul vag sting este tras anterior).
doua vene pulmonare drepte i stingi, anterior, de peretele posterior al atriului sting i posterior, de peretele pericardului fibros diptusit de seroasa parietals perioardico. Dincolo de , pericardul fibros, deci posterior lui, se fie' esofaAutorii clasici i in special Luschka au descris numeroase ramuri nervoase pericardice de origine vagala, simpatico, recurentiala sau frenica. Recent, aceste ramuri nervoase au fost negate. Incidentele reflexe care apar Ia deschiderea sau la simpla excitare a pericardului, dovedesc insa existenta unei bogate inervatii, de ordin, probabil, microscopic. Este probabil co inveliurile pericardului sint inervate din aceeasi sursa ca cordul. Ramuri nervoase din plexul cardiac dau ramuri care perforeaza tecile vasculare sau chiar pericardul Ia nivelul liniilor de reflexie (Hovelaque), iar altele mai profunde se ramifica sub epicard, constituind un plex intrinsec inainte de a patrunde in miocard.

gul

Sinusul oblic al lui Haller are o profunzime de 10 cm, este situat pe fats posterioara a.atriului sting, intre venele pulmonare (intre cei doi pediculi veno0), comunica, inapoi, cu marea oavitate pericardica i prezinta raportul mentionat cu esofagul toracic.
La nivelul pediculuIui venos se mai intilnete un fund de sac care raspunde venelor pulmonare stingi Si un fund de sac intre vena pulmonary superioara stingy i ramura stings a arrerei pulmonare (recesul pulmonar sting), limitat medial de pliul vestigial al lui Marshall.

Vasele

nervii pericardului Pentru pericardul seros sint reprezentate de ramuri din

CORDUL
(Cor) Cordul este un muchi oavitar care prezinta patru cavitati: doua atrii i doua ventricule (fig. 100-112). Forma este de trunchi de con, cu baza posterioara virful anterior. Axul mare este oblic inainte, in jos i la stings, practic orizontal Ia brevilini i aproape vertical la (cor pendulum). Greutatea este de circa 270 g Ia barbat, mai mica la femei, iar culoarea, roiatica. Inimii i se disting, datorita formei sale, trei fete, trei margini, o baza i un virf. Santurile inimii marcheaza, pe fatasa externa, limitele dintre cele patru cavitati cardiace. Vasele coronare le parcurg, mascate fiind de grasime. Se disting: un ant intera-

arterele i venele coronare. Limfaticele merg Ia reteaua subpericardica a inimii. Nervii provin de Ia plexul cardiac subpericardic.

Pentru pericardul fibros:

a rt e r e I e sint reprezentate de ramuri ale arterelor diafragmatice superioare, bronhice i esofagiene; venele satelite se varsa: in venele azigos i in venele diafragmatice superioare; limfaticele dreneaza in limfonodulii mediastinali anteriori $i posteriori, diafragmatici intertraheobronOci; nervii sint reprezentati de ramuri ale nervilor frenici, vagi, recurenti Si simpatic cervical.

82

trial (sulcus interatrialis), un pant interventricular (sulcus interventricularis), un ant atrioventricular (sulcus corona-

r:3).
Fetele, in numar de trei, anterioara (sternocostala), inferioara (diafragmatica), separate antero-inferior printr-o margine mai ascutita (margo acutus) - - si o margine mai groosa, Ia stings i uor posterior (margo obtusus), care poate fi considerate!, in realitate, cc o foto laterals stings, mediastinala. Inima, fiind situate asimetric, doua cincirni din masa so se gasesc in dreapta liniei medicine, cuprinzind cea mai mare parte a atriului drept i o mica parte a ventriculului drept, restul de trei cincim i aflindu-se in stinga acestei linii. Inima dreapta, venoaso, este anterioara, i.ar cea sting& arteriole's, este dispusa posterior. Este fixate numai prin pediculii venos i arterial de mediastin, ceea ce ii ,permite efectuarea pulsatiilor cu uurinto, fiind Si intr-o cavitate serook.' care ii inlesnete miKarile sale de contractie i relaxa re. Baza inimii este constituito de fate posterioara a tailor i de venele aferente, respectiv cele doua vene cave (superioara i inferioara), pe de o parte i venele pulmonare, pe de alto parte.
'

Raporturile inimii sint urmatoarele (vezi i fig. 92): Anterior, de Ia suprafata in profunzime: cu plastronul sterno-costal, de care este legato prin ligamente sterno-

pericardice i pe care poate fi proiectata pe o zone' numita aria cardiaca; cu vasele i limfaticele toracice interne; cu fundurile de sac pleurale costo-mediastinale anterioare, care se alatura aproape mediastinal, de Ia al II-lea Ia al IV-lea spatiu intercostal, formind cele doua triunghiuri apropiate prin virfurile lor. (superior iraspunde lojei timice; inferior raspunde pericardului); cu marginea anterioara a plarnindor. Inferior intro in report foarte Intins cu diafragma, de care este fixate indirect cu ajutorul , ligamentelor frenopericardice. Prin intermediul diafragmei este in raport cu bolta (fornixul) stomacului i lobul sting al ficatului. Marginea antero-inferioara (margo acutus) este in raport cu unghiul format de peretele toraco-abdominal cu fate anterioara a sacului pericardic. Fata dreapta a atriului drept corespunde fetei mediastinale pre-hilare a plaminului drept, dinaintea mezopneumonului, Si nervului frenic drept, care coboara pe pediculul fibros, dar sub pleura mediastinala, de-a lungul venelor cave. Fate stings corespunde pleurei mediastinale stingi, impresiunii cardiace de pe plorninul sting, nervului frenic sting care coboara de-a lungul pericardului fibros, patrunvaselor diazind in diafragma la nivelul virfului inimii fragmatice superioare stingi, mai anterioare ca in dreapta. Posterior inima este in raport cu esofagul, nervii vagi,

foramina venarum cordis minimarum

v. cava superior septum interatriale m.m. pectinati

ostium vcavae.inferior

limbus fassee ovalis Fossa ovalis valvula venae cavae inforioris ostium sinus coronarii valvula sinus coronarii---- cusps posterior valvae tricuspidalis atrium dextrum ostium afrioventrica lare dextrum cuspis septalis va/vae tricuspidalis cuspis anterior valvae tricuspidalis

ventriculus dexter

trabecula septomarginalis septum interventriculare

Fig. 100. Cordul drept deschis (vedere interioara).

83

pulmonalis superior sin.

v u pumonales dex/pae

v pulrnonalis SMIWPd
atrium sin/strum septum uileratriale fossa ova/is

odium atrioventriculare Jill

anu/us f/j5rosus cuspis posterior va/vae atrioventricularis sin. (vale mitralis) chordae tendinae

v. cordis magna auricu/a sinistra ventriculus sinister

papillares septum ventriculorum

myocardium
trabeculae carnae

apex cordis

Fig. 101. Cordul sting deschis (vedere interioara).

a. pulmonalis dextra

a. pulmonalis sinistra v v. pulmonales dextrae v V. pulmonales sinistrae

atrium sin strum

atrium dexhum ventricu/us sinister

V. cam inferior ventriculus dexter

Fig. 102. Cordul (structura miocardului). 84

ostium truncipulmonalis

valva trunci pulmonalis:

valva aortae:

valvula semilunaris anterior valvula semilunaris dextra valvula semilunaris sinistra

valvula semilunaris sinistra valvula semilunaris dextra valvula semilunaris posterior

ostium aortae trigonum fibrosum sinistrum trigonum fibrosum dextrum ventriculus sinister
valve atrioventricularis (va/va mitralis) :

ostium atrioventricufare dextrum

ventriculus dexter

cuspis anterior cuspis posterior

ostium atriovenfriculare sinistrum

cuspis anterior valva atrioventricuspis posterior cularis dextra cuspis septalis (valva tricusp idalis)

Fig. 103. Orificiile cordului.

{cusp's anterior va/va atrioventricularis cusp's s ep falls dextra (v. tricuspidalis) cuspis posterior ostium atrioventriculare dextrum ostium atrioventriculare sinistrum aorta ascenders

arteria pulmonalis

Callus arteriosus

ventriculus dexter

trabeculae carnae
/77, M.

papillares

ventriculus sinister

Fig. 104. Ventriculul drept (interior) si orificiile atrioventriculare dupe indepartarea atriilor.

85

a. carotis communis sinistrae a. subc/avia sinistra

vv.pulmonales dextrae v. ca va superior

arcus aortae

v V. pulmonales sinistrae

auricula dextr a

fosse avails

auricula sinistra

septum interatriale

va/vu/a bicuspidalis

valvula tricuspidalis

a. coronaria dextra m m. papillares

m m.papfilares

septum interventriculare

Fig. 105. Cordul (vedere interioara).

fundurile de sac pleurale (interesofogo-pericardice, inter aortico- esofagiene, interazigo-esofagiene), aorta descen denta, venele azigos, hemiazigos Si cu ductul toracic Raportuil atriului sting cu esofagul prin intermediu sinusului transversal lui Haller explica du , rerea in spate, la nivelul vertebrelor cardiace precum jena in deglutitie in afectiunile cordului sting, mai ales in cazul unei pericardite cu revarsare. Pumnalul implintat de Brutus in pieptul lui Caesar, i care i-a provocat moartea, a patruns prin aceasta zone vertebrala. Raporturile cavitatilor inimii sint urmatoarele: atriul drept, in raport cu peretele sterno-costal pleura mediasfinale] . prin mijlocirea pericardului; atriul sting, cu bifurcatia traheii cu esofagul; ventriculul drept, cu peretele sternocostal sinusul costo-mediastinal; iar ventriculul sting, cu diafragma plaminul sting.
'

catuita din doua compartimente: inima dreopta inima stinga, rezultate in urma septizarii inimii (septurile interventriculare Si interatriale). Atriile ventriculele comunica intre eIe prin orificiile atrio-ventriculare prevazute cu cite un aparat valvular, constituit din valvule atrio-ventriculore. Fiecare ventricul comunica cu artera corespondents printr-un orificiu arterial prevazut cu trei valvule, valvulele sigmoide.

Septurile inimii

Configuratia interioanii a inimii

Inima, de forma unui con este compartimentata, prezentind cloud atrii daub' ventricule, m ' orfo-fiziologic fiind al-

Septul interventricular este triunghiular; virful sou, anterior, coboara spre virful inimii ajungind in partea sa dreapta, incit virful apartine ventriculului sting; baza sa, posterioara, se continua cu septul interatrial; marginile sale, anterioara inferiocura, se unesc cu peretii corespunzatori ai inimii, de-a lungul anturilor interventriculore (fig. 100, 101, 105, 109). Fata sa dreopta, convexa, apartine ventriculului drept, iar cea stings, conoava, apartine ventriculului sting. Partea posterioara a septului in-

86

Fig. 106. Vasele marl de in baza cordului; atriul si ventriculul drept

v. v. pulmonales dextrae v. cava inferior

a. pulmonalis dextra V. cava superior

deschise.
aorta ascenders

uricula dextra ostium sinus coronarius cordis

___ventriculus dexter

Fig. 107. Irigatia cordului; artera pulmonary sectionato (vedere anterioara

truncus ,, ,achiocephalicus

va/vu/a sinus coronarii cardis(Thebesii) a. carotis communis sinistra a. subclavia sinistra

arcus aorta

aorta ascendens
a .pulmonalls dextra

liganteriosum a. pulmonalis sinistra iruncus pulmonalis aUHCIlla a. coronaria sinistra

eUrIeVla dextra a. coronaria dextra

r. circumflexus a. coronariae sinistrae r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae V. cordis magna

sulcus longitudinalis anterior

ventriculus sinister C01711S anteriosus infundibulum

ventriculus dexter

87

a pulmonalls dextra

a. pulmonalis sinistra

v. cava superior vv. pulmonales dextrae

v. v. pulmonales sinistrae

v. cordis magna

atrium dextrum v. cava inferior

R. circumflexus
a. coronariae sinistrae

V. posterior ventriculi SifliStri V. cordis parva a. coranaris dextra

ventriculus sinister

sinus coronarius cordis ventriculus dexter

R.
apex cordis

inter venfricularis posterior a.coronariae

dextrae

Fig. 108. Irigatia cordului (vedere posterioara).

terventricular este sinuoasa, rospunzind in dreapta orificiilor tricuspid Si pulmonar, jar in stinga, orificiilor mitral si aortic. Septul interatrial, subtire si s membranos, desparte cele doua atrii, carom le formeaza peretele medial. Fata so dreapta corespunde atriului drept si prezinta In partea sa postero-inferioara o depresiune: foss ovals (fossa ovaHs) (Botallo) marginita in sus si inainte de o morgine proeminenta si arcuata (limbul fosei ovate) sau inelul Jul Vieussens (limbus fossae ovalis).

(a nteri oara, postero-Iaterala dreapta si postero-latera la stinga).

Ventriculii
Sint doua cavitati piramidale, anterior si inferior atriilor $i despartite prin septul interventricular. Peretii ventriculilor, mai grosi ca cei ai atriilor, prezinta proeminente musculare de ordinele 1 II III (trabeculae corneae).
,

Ventriculul sting. Are doi pereti ce prezinta si ei coloane musculare de trei ordine, dar sint mult mai grosi decit cei ai ventriculului drept (fig. 101, 102, 107, 109). Orificiul atrioventricular este situat in partea inferioara a bazei, prevazut cu cele doua valve care-I caracterizeaza ce au infatisarea unei mitre episcopate, denumite de aceea $i valvule mitrale. Orificiul aortic este prevazut cu trei valvule sigmoide asemanatoare cu valvulele arterei pulmonare, insa mai rezistente si cu dispozitie inversa, una posterioara, una antero-laterala stinga si una antero-laterals dreapta.

Atriile
Sint despartite prin septul interatrial avind peretii, care le dau o forma oarecum cuboidala, mai subtiri decit cei ai ventriculilor (fig. 100-103, 108, 109).

Ventriculul drept. Are trei pereti, care prezinta in structura lor trobecule carnoase sub forma unor cologne in relief, de cele trei ordine amintite $i cei trei muschi papilari (musculi papillaris) (fig. 100, 104, 107, 108). Baza sa este strabatuta de cele doua orificii, atrioventricular si arterial, ultimul origine a arterei ,pulmonare. Orificiul atria-ventricular drept (tricuspid) este situat in partea inferioara a bazei ventriculului drept, pe care-I face sa comunice cu atriul drept. Acest orificiu este prevazut cu o valvula tricuspid& care este alcatuita din trei valve triunghiulare, homologe celor trei pereti : a nterioora, inferioara si mediate!. Orificiul pulmonar se gaseste in partea antero-superiaro a bazei si urmeaza infundibulului putmonar: conul arterial, care constituie , portiunea neteda a peretilor yentriculului (pars glabra), este situat deasupra, anterior $i la stinga orificiului tricuspid, fund prevazut cu trei valvule (in cuib de rindunica), co si orificiul aortic, numite sigmoide

Atriul drept. Prezinto urmatoarele caractere:

pe peretele anterior, colocmele musculare numite muschii pectinati; - peretele medial constituie fata dreapta a septului interatrial; peretele superior prezinta orificiul de deschidere venei cave superioore; peretele inferior prezinta: orificiul venei cave inferioare prevazut cu a valvula (valvula lui Eustachio) si orificiul sinusului coronar, mai anterior si mai intern, prevazut cu o valvula (valvula lui Thebesius); peretele anterior inferior prezinto: orificiul atria-ventricular drept sau tricuspidal; Ia marginea dreapta a orificiului color daub vene cave este crista terminalis, care corespunde santului terminal al lui His (sulcus terminalis).

88

Atriul sting. Are, de asemenea, o forma cuboida cu muchiile rotunjite si prezinta pe peretele posterior deschiderea celor patru arificii ale venelor pulmonare, iar pe peretele anterior, orificiul mitral.

Structura inimii
tram, invelta intr-o tunica fibro-seroasa, pericardul, este alcatuita din trei externs: epicardul (seroasa); mijlocie: miocandul; inferno: endocardul. Tunica seroasa externa corespunde perioardului seros visceral.

Scheletul inimii este alcatuit din patru inele fibroase ce formeaza conturul celor patru orificii ale inimii, avind aceeasi forma si orientare. Acolo unde inelele fibroase ale orificiilor ventriculare intilinesc inelul fibros al aparatului valvular aortic iau nastere doua triunghiuri fibroase (trigone fibrosa), dintre care, cel drept corespunde punctullui nodal al inimii. Partea membranoasa superioara a septu4ui interventricular face corp comun cu scheletul fi.bras al inimii (fig. 103).

Endocardul
Captuseste cavitatile inimii si se continua cu endote. liu4 arterelor (fig. 105). Valvulele cu scheletul lor fibros sent acoperite si ele de fajta endocardica.

Miocardul
Este o tunica musculara groasa, alcatuita din fibre musculare cardiace, striate, proprii pentru fiecare cavitate si din fibre comune sou unitare celor doua ventricule (fig. 101, 102). Fibrele sale se insera pe un aparat fibros dispus la intre atrii $i ventricule, care formeaza scheletul baza (planul ventilelar).

Interiorul cordului este structurat diferit la dreapta la stinga; cele doua jumatati ale inimii, in mod normal, stint complet despartite prin septurile interatrial si, respectiv, cel interventricular. In atriul drept, prin sinusul venos se deschid cele doua verse cave, ale caror curente se la-

V. Cava superior V. pulmonalis dextra ostia venarum pulmonarium

nodes sinuatrialis
septum interatriale atrium dextrum fosse avails m. pectinate V. cave inferior

atrium sinistrum v. v. pulmonalis sinistra

411172

ostium v.pu/monalis sinistra nodus atrioventricularis vase cordis

fasciculus atrioventricularis va/va atrioventricularis dextra (tricuspidalis) chordae tendinae

va/va atrioventricularis sinistra (mitralis) chordae tendinae

m.m.papillares

.m. m, paglares

Vasciculus atrioventricularis)
yen/Haus dexter

crus dextrum

CPUs sin/"strum rfasciculus atrioventricularis)

ventriculus sinister

septum interventriculare

Fig. 109. Inervatia autonomy a inimii.

89

Fig. 110. Schema circulatiei sanghine.

a.carotis externa a.c arotis interna

a . carob's commum:s
v. brachiocephalica dextra v.cava superior

a.subclavia sinistra

f fl

Al

;MAMMON&

arcus aortae vv.pulmonales

huncus pulmonalls

V. cave inferior

iruncus coeliacus
V. porfae

aorta descendens a. brachialis

a.mesenterica superior
aorta abdominalis

a.mesenterica inferior Pa dialis a iliaca communis

a ulnaris iliaca interna a.femoralis profunda fern oris arcus volaris profun dus

a. iliaca ext.

arcus volaris superficialis

a. poplitea

a. tibialis anterior

a, fibialis posterior

a, peronea(fibularis)

adorsalis pedis a, arcuata

a. plantaris medialis

mineazo, separindu-se astfel: curentul venei cave inferioare este indreptat, de valvula sa (Eustachi), medial, spre septul interatrial, iar al venei cave superioare, de torus-ul intervenas lateral (tuberculul Iui Lower) (tuberculum intervenosum Loweri), dind nastere unui virtej spre ventriculul drept. Pe peretele septal mai exists Inca valvula sinusului coroner (Thebesius), fosa ovats si limbul fosei ovale, peretele neted septal continuindu-se pe peretele areolar al auriculei drepte. Curentul sanguin, intrat in ventricul prin valvula tricuspidala, se indreapta unghiular spre conul arterial, patrunzind, in timpul sistolei ventriculare, in artery pulmonary, deschizindu-i valvulele semilunare, in timp ce se inchide valvula tricuspid& Curentul sanguin in ramura stings a arterei puimonare este mai iputin deviat foto de cel din trunchiul arterei; se scurge mai intii prin

aceasta ramura si, mai ince6nit, pe cea dreapto. Orificiile cardiace (ostii) se vad bine pe o piesa in care au fast separate atriile de ventricule. Orificiile atrioventriculare sint asezate unul lingo altul, iar cele arteriale unul inaintea celuilalt. Pe aceeasi piesO se observd, de asemenea, scheletul fibros, care se gaseste intre atrii si ventricule, fiind dispus Intre fibrele musculare ale acestor ramasite, neexistind alto legatura intre ele decit cea neuro-musculara prin fasciculul lui Hiss, precum si cele douo trigonuri fib roase, drept Si sting, ale scheletalui, care delimiteaza inelele fibroase ventriculare de cel at aortei, la originea sa. Cele douo orificii drepte, atrio-ventricular (tricuspid) si pulmonar sint separate in interiorul inimii prin creasta supraventriculara (crista supraventricularis Wolf), dind celor doua compartimente ventriculare (descendent, pars ventri'

90

cularisi ascendent, pars infundibularis), de aceasta parte, forma unui U, comparativ cu parte stings, unde separarea o face vulva ventral . (cuspis aorticus) a bicuspidei, din care ceuza curentul sanguin, in ventriculul sting, are forma unui V. Valvulele tricuspidei sint: anterioara, posterioara mediala (septala), iar ale bicuspidei sint: dorsals (parie. (aortica). Prin pozitia oblica a inimii, sitals) si ventral tuatio orificillor corespunde unui plan oblic, perpendicular pe axul sau longitudinal.
Sistemul cardio-nector reprezinta un dispozitiv neuromuscular, care asigura generarea impulsului de contractie intermitent si transmiterea lui din atrii in ventricule. El incepe cu nodulul sino-atrial (Keith si Flack), situat in santul terminal, in partea so superioaro, intre sinusul versos, Ia locul de varsare a cavei superioore si atriul drept, sub epicard. Excitatia pornita de la acest nodul se difuzeaza in musculature atriala trecind la nodulul atrio-ventricular (Aschoff si Tawara), situat in peretele interatrial, sub Iimbul fosei ovate si inaintea orificiului sinusului coroner. De Ia acest nodul pleaca fasciculul atrioventricular (Hiss), care strabote scheletul fibros, situat intre musculature atrial de cea ventriculara, sub forma unui trunchi comun (crus commune), pe marginea posterioara a septului membranos, impartindu-se poi intr-o ramurai dreapta ,subtire (crus dexter), pentru ventriculul de oceeasi parte si o ramura stings, mai tato, ramificata (crus sinister) (ramus anterior, ramus posterior), pentru ventriculul sting. Bratul sting al fasciculului este deci mai dezvoltat decit cel drept, dezvoltare conditionata de musculature mai puternicii a ventriculului sting si aceasta datorita teritoriului de distributie mai mare a sistemului arterial al aortei (fig. 109). Nodulul lui Keith si Flack este irigat de o artera atriala anterioara, ramura unela dintre cele doua artere coronare (cel mai frecvent cea dreapta). Nodulul lui Aschoff-Tawarra $i trunchiul fasciculului Iui Hiss sint irigati de prima aftery septala posterioara, ramura a arterei coronare drepte (uneori mai ran din stinga). Ramura dreapta a fasciculului lui Hiss este vasculorizata de a doua aftery septa la anterioara (corona ra stings); ramura stinga este vascularizota de arterele septale 'anteHoare si posterioare. Aceasta Va SC la ri za ti e ex p I i co gravitates info rctelo r septale (tulburari de ritm : bloc atrio-ventricular, bloc de ramura).

Vascularizatia si

inervafia

inimii

Sint arterele coronare, in numar de doua, dreapta $i stings (fig. 107, 108). Artera coronery stingy sau anterioara (a. coronaris sinistra) is nastere din aorta, imediat deasupra portiunii mijlocil a valvulei sign-1 ,6de stingi: ostiumul de origine al arterelor coronare este mai mult sau mai putin acoperit de valvula sigmoida, in timpul sistolei; patrunderea singelui in ele este maxima in diestolo. Acoperita de pericardul seros, inconjurath de grasime, ea strabate depresiunea care desparte artera pulmonary, medial, de auriculul sting, lateral, ajunge in santul interventricular anterior Si coboara in acesta pins Ia virful inimii, pe care-I inconjuro. Se termina in santul interventricular posterior la citiva centimetri de virful inimii. Artera coronary dreapta (a. coronaris dextra) este mai voluminoasa decit cea stings. Ia nastere in dreptul valvulei sigmoidale drepte, merge intre artera pulmonary, situates medial si auriculul drept, lateral, ajunge in sontul atrioventricular sting $i 0pol, pe fats inferioara a inimii; patrunde in santul interventricular posterior. Se termina in santul interventricullar posterior, unde se anastomozeaza, in vecinatatea virfului, cu coronary stings. Anastomozele exists i n 97 0/o din cazuri, insa cel mai adesea insuficiente, circulatia fiind de tip terminal, ceea ce explica gravitates infarctelor. Venele inimii se caracterizeuza prin existenta unui mare sistem colector, care dreneoza majoritatea venelor inimii, sinusul 'coroner, caruio insa nu ii stint trilbutare venele mici ale inimii venele lui Thebesius. Sistemul sinusului coronar. Este format din ,marea vena coronery care se deschide direct in sinusul coroner. Sinusul este prevazut cu clout:5 valvule: una la originea sa, valvula Iui Vieussens si alta Ia varsarea sa, in atriul drept, valvula lui Thebesius. Venele mici cardiace provin din partile anterioara si dreapta ale ventriculului drept; se deschid In peretele superior al atriului drept prin orificii (foraminae); cea mai importanta este vena marginala dreopto sau vena lui Gc lien. Venele lui Thebesius. Sint vene mici, parietale, care se deschid in covitotile cardiace prin porii lui Vieussens sau

Arterele inimii.

foraminula.
sint formate dintr-o retea Li m f at i cele i n i rn subpericardica, care primeste limfaticele retelelor miocar-

linea mediosternalis

81'CUS aortae

arcus 'mimeos/is

arcus venae cavae

311pC110/* arcus atrii sinisfri

arcus atrioventricularis

sfrilstri

arcus atrii dexter arcus ventriculi sinistri angulus atrioventricularis dexter

cupola diaphragmae dextra

cupola diaphragmae sinistra

Fig. 111. Ortodiagrama cordului.

91

Fig. 172. Radiografia cordului.

dului si endocardului prin colectoare valvulate periarteriale. Reteaua subpericardica dreneazO prin douo trunchiuri colectoare principale, sting si drept. Colectorul sting dreneaza partea stings a retelei, um:5 de-a lungul fetei stingi, apoi posterior arterei pulmonare si se terming in Iimfonodulii intertraheobronhici, care dreneaza in lantul latero-traheal drept. Colectorul drept dreneaza parte dreapto a retelei, santul auriculo-ventricular, apoi ajunge pe fata anterioara a aortei si se terming intr-un limfonodul al lantului mediastinal anterior sting (precarotidian). Astfel teritoriile de drenaj sint incrucisate". Nervii inimii. Provin din .plexul cardiac, format de ramurile simpaticului si ale vagului. Ramurile simpaticului, in numar de trei de fiecare parte, superior, mijlociu si inferior, se desprind din ganglionii cervicali corespunzatori. Ramurile vagului, tot in numar de trei, superior, mijlociu si inferior, isi au originea, dupe] cum urmeaza: ramul superior direct din nervul vag; cel mijlociu din nervul recurent laringian, iar cel inferior tot din nervul vag, din zona inferioara a nervului recurent. Plexul cardiac este format prin anastomoza acestor ramuri in jurul vaselor marl de la baza ini.mii. Cuprinde: un plex anterior arterial si un plex posterior venos.

92

MEDIASTINUL POSTERIOR
Limita dintre mediastinul anterior i cel posterior o constituie un plan conventional pretraheal, astfel co traheea face parte din mediastinul posterior. El mai contine esofagul cu nervii vagi, vagul drept pe marginea sa dreapto si posterioara, iar vagul sting pe marginea stings si anterioara. Posterior de esofag se afla canalul toracic (ductus thoracicus), in partea sa stings si apoi, posterior, aorta descendents, venele azigos la dreapta i, de fiecare parte, trunchiul ganglionar ortosimpatic toracic cu ramurile respective la organele toracale sau abdominale (nervii *splanchnici) (fig. 113).

n. vag us
trachea vazygos (crossa ductus thoracicus n.laryngeos recurrens sinister esophagus crossa aortae

Fig.

113. Regiunea bifurcatiei traheale dupa extragerea cordului (raporturi).

93

TRAHEEA TORACALA
Constituita din 16-20 inele traheale (cartilagines traheales), incomplete in partea Ior dorsals (in forma de potcoava), care ii.mention lumenul deschis, legate in lung prin niste Iigamente inelare clastice (ligamenta anularia). Fata posterioara a tubului traheii este cornpletata prin membrana traheala (membrana trachealis), constituita de fibre musculare netede cu asezare transversal& Pe foto interne are o mucoasa respiratorie bogata in glande, iar pe fate' externs o adventice, care o fixeoza prin tracturi fibro-musculare de esofag. Ea este asezata usor spre dreapta, in timp ce esofagul trece usor spre stinga, inapoia traheii.

in partea inferioara bifurcatia traheii are raporturi, anterior, cu bifurcatia arterei pulmonare si ramura dreapta a arterei, deoarece bifurcatia arterei pulmonare se situeaza cu 0,5-1 cm la stinga bifurcatiei traheii. Anterior de bifurcatia arterei pulmonare se afla crosa aortei, care incruciseaza partea antero-laterals stinga a traheii, pie care determine' o zone' numita depresiunea aortica. Intre trahee $i aorta se afla plexul cardiac posterior (fig. 113, 114). Deasupra aortei, fats antericara a traheii vine in raport, dinspre dreapta spre sting, cu trunchiul brahiocefalie arterial, cu artera carotids primitive] stinga $i cu lantul ganglionar mediastinal. intre trunchiul brahiocefalic $i artera carotids primitive] stinga se afro artera thyreoidea ima (Neubauer), cind exista. Trunchiurile acestea arteriale sint incrucisate anterior de trunchiul brahiocefalic venos sting. Vence cave superioara coboara inaintea marginii drepte a traheii, de care e separate] prin limfonoduli. Anterior de trunchlul brahiocefalic venos sting se afla resturile timice, Ia adult. Fata posterioara a traheii toracale se gaseste inaintea esofagului. Lateral, raporturile sint diferite in dreapta fate! de stinga. in stinga vine in raport cu: crosa aortei, artera carotids primitive] si nervul vag sting, artera subclavie sting& canalul toracic, nervul recurent laringian sting, [antul ganglionar simpatic sting, pleura mediastinala stinga. In dreapta este in raport cu crosa venei azigos, trunchiul brahiocefalic arterial, nervul vag drept, limfonoduli pleura mediastinala dreapta.

bronchus dexter pu/mo dexter

Vascularizatie fi

inervafie

esophagus (pars cervices)

lrigatia arterials este asigurata de arterele traheale, iar drenajul venos de venele traheale satelite. lnervatia este vegetative', simpatico si parasimpatica. Prezenta traheii descrisa anterior imparte mediastinul posterior in un etaj traheal, situat de Ia apertura toracica superioara pine] la bifurcatia traheil (T 4 ) si un etaj infratraheal, spatiul retrocardiac al radiologilor, in care se vede existenta adenopatiilor traheobronhice sau atriul sting, cind cordul sting este dilatat. Etajul inferior este separat anterior, de atriuil sting, prin pericard, ce prezinta Ia acest nivel fundul de sac al Iui Haller, care se , moireste in pericardite[e exudative. in atriul sting se deschid, in partile sale lateraIe, venele pulmonare stingi si drepte, care trec posterior $i inferior de bronhii;le respective. Bronhia principalo stinga vine (Bourgery) superior de crosa aortei, pe sub care trece nervul recurent laringian sting, fapt ce explica paralizia coardei vocale stingi, cind nervul este comprimat de un anevrism aortic sau de o tumors mediastinalo de alto nature!".

pulmo sinister bronchus sinister

esophagus (pars theracali9

ESOFAGUL TORACIC
incruciseaza, in partea sa inferioara, aorta descendent& trecind spre stinga liniei mediane, cind se indreapto spre cardia, care se proiecteaza Ia stinga vertebrei a XI-a toracale. Lungimea totals a esofagului este de 22-25 cm, Ia care, dace", adaugam distanta de Ia rima oris la gura esofagului, situate! Ia nivelul tuberculului carotic Chassaignac (vertebra C 6 ), de 15 cm, aflarn distanta minima de 40-45 cm pe care trebuie so o parcurga o sonde] esofagiana (Faucher) spre a intra in stomac (fig. 113-114). Calibrul esofagului este aproape uniform, prezentind in ansamblu urmatoarele strimtori: la gura esofagului (strimtoarea cricoidiano), Ia crosa aortei (strimtoarea cortica), Ia bronhia stinga (strimtoarea bronhica) Ia card'ia (strimtoarea cardiaca), unde uneori poate exista un spasm prin hipertrofia musculaturii, in care s-a preconizat sectionarea acestui sfincter (cardiotornia lui Heller). Uneori poate exista o strimtoare Ia nivelul diafragmei (strimtoarea diafragmatica), orificiul esofagian al diafragmei

hamentum falciforme

Fig. 114. Aorta, traheea

esofagul (raporturi). 94

v. brachiocephalica dextra

ducks lymphaticus dexter

V. brachiocephalica sinistra nodi lymph.

ductus thoracicus

nodi limph.intercostales V. azygos

cysterna chyli

nodi lymph. sacrales

Fig. 115. Circutatia limfatico.

vertebrei a X -a toracole. Esofagul proiectind.u-se prezinta, in partea sa superioara, in continuorea foringefibre musculare striate, iar in cea inferioora, musculatura neteda. Mucoasa esofogiona are ip ici ilongitudinale si este mobile] ,pe tunic musculora iprin .subnnucaasei.

CANALUL TORACIC
(Ductus thoracicus)
Canalul toraci'c este cel mai voluminos trunchi Iimfatic al orga nism ul ui. Col ecteci za I imfa din roma subd iafragma tica cu exceptia unei peirti din ficat si din limfaticele supraombilicale ale iperetelui iabdorninal. Primeste, de asemenea, limfa de la nivelul peretetui ipostero-lateral al toracelui si a unei parti din baza gitului (fig. 115). El rezulta din jonctiunea a doua trunchiuri limfatice lombare, Ia , nivelul primelor doua vertebre lornbare sou ultimelor doua tor -coolie, avind deci origine fie in abdomen, fie in torace. Clasic se consider-a ca inceputull canolului toracic se face iprintr-un segment dilatat nunnit cistern lui Pequet. Aceasta insa nu exista dealt Baca ductul toracic are origine .abdominalla si loco trundhiuriIe limfatice intestinale i lombare se deschid direct la nivelul extremitatii Jui inferioare. De Ia iorigine, conalul toracic .urca pe partea dreopta a cartel, ajunge Ia baza gitului unde descrie o curba concava in jos si inainte (crosa conalalui tom:clic), merge apoi spre inainte si Ia stinga, pima Ia confluent jugulocloviculara, unde se termina, deschizinclu-se fie in acest lac, fie in vena jugulora interna, fie in vena subClavie stinga. Trunchiurile limfatice jugular si subclovicular sting se

Vascularizatie si inervatie
e esofagului toracic vin din ramurile din veA rt e r cinatate (arterele tiroidiene inferioare, arterele bronhice Si ceIe frenice superioare). V e n e ii e formeaza plexuri submucoase, care, in pattea inferioara se unesc cu venele gastrice, intrind in teritoriul venei porte hepatice, kr in partea superioora, cu vena azigos, deci in teritoriul venei cave superioare. Venele situate in iportiunea distala a esofagului devin varicoarse in cazurile de compresiune pe trunchiul venei porte (ciroze, tumori hepatice), fiind sursa unor hemoragii digestive superioare.. Limfaticele esofagului dreneaza in limfoganglionii dispersati ,de Ia cardie pins la grupul supraclavicular, explicind metastazele ganglionare ce pot afecta pina si limfonodulul supraclavicular at lui Troisier-Virchow. N e r v i i yogi abordeaza esofagul Ia nivelul bifurcatiei troheii. Pina aici esofagut primeste ramuri din nervii recurenti si din lantul ortosimpatic cervico-toracic.

95

K thyroidea ima

1I

x thyroidea inferior vjugularis inferno

V.

Sithe'aria

Fig. 116. Sistemul venei azigos.

truncus brachiocepha/icus sinister V. cave superior

hemiazygos accessorfa
bronchia/is posterior

V. hemiazygos

VV.IillOrcostales WI, /X.

vv esophageae

tn. diaphragmatis V. lumbalis ascenders

m. quadrates
lumbOrum

v. sacra/is media
v. iliaca comments

varsa in canal inainte de deschiderea sa, sau direct in unghiul venos. Raporturile canalului toracic slnt urmatoarele. in abdomen, Baca psi are aceasto origine, el se afla posterior de flancul dreptal aortei si medial pilierului drept al iimuschiului diafragm (crus mediate). In toracedeasebim un segment interazigoaortic si altul supraaortic. In cel interazigoaortic canalul toracic se afla in partea dreapta a aortei; superior incruciseaza fata interne a crosei aortei. De asemenea, in dreapta canalului toracic se 0%5 vena azigos, iar posterior este in raport cu arterele intercostale drepte. In segmentul suptaaortic, canalul toracic urca pe fat(' postero-mediala a arterei subclavie e in raport cu artera carotids comuna stings si nervul vag, anterior, muschiul longus colli, posterior, esofagul si nervul recurent Loringian, medial, artera subtlavie si pleura, lateral. La git, crosa canalului toracic traverseaza un spatiu triunghiular numit trigonul arterei vertebrale cuprins intre muschiul longus colli si esofag, medial, muschityl scalen anterior, lateral si prima coasts, inferior. El trece postero-lateral de pachetul vasculo-nervos al gitului si anteromedial de artera si vena vertebralo si, de asemenea, medial de nervul frenic. Canalul toracic are aferente colaterale din nodulii intercostali, juxtavertebrali si mediastinali posteriori.

SISTEMUL VENEI AZIGOS

Marea vena azigos (v. azygos) isi are originea in cavitatea toracica, Ia nivelul spatiului 11 intercostal drept, prin unirea a douci ramuri de origine, respectiv, unul extern, format din vena 4ombarei ascendents dreapta si vena a XII-a intercostala si unul intern, inconstant, format fie pe fata venei cave inferioare, fie din vena renala dreapta (mai rar) (fig. 116, 117). In torace, vena azigos moo pe fata anterioara a coloanei vertebrale, Ia dreapta liniei mediane, pins Ia fivelul T4, unde formeaza o curbura anterioaro deasupra pediculului pulmonar drept si se deschide prin cross so, Ia nivelul peretelui posterior at venei cave superioare. In portiunea sa ascendent& toracal& are raporturi: medial, cu canalul toracic i mai departate cu aorta, lateral, cu pleura mediastinala dreapta, posterior, cu coloana vertebrala si arterele intercostale drepte, anterior, cu pediculul pulmonar, iar mai jos cu esofagul, prin intermediul fundului de sac interazigo-esofagian. Cross azigos trece deasupra bronhiei si arterei pulmonare drepte si sub limfonodulii laterotraheali drepti, fiind cuprinsa intre pleura dreapta, lateral si esofag, trcihee si nervul vag drept, situate medial. Vena azigos primeste vena bronhica dreapta posterioath, venele esofagiene si pericardice, venele intercostale,

96

vena intercostala superioara dreapta si venele mici azigos (care coboara pe ,marginea stings a coloanei vertebrate, in afara aortei, pine] Ia coasta a VII-a, unde se curbeaza la dreapta, trec posterior de aorta, canalul toracic si se terminel in vena azigos; colecteaza singe de la nivelul primelor 6-7 artere intercostale, de obicei, si de la vena bronhica posterioara stings).

LANTUL GANGLIONAR ORTOSIMPATIC (T runc us sympathicus)

Este ultimo formatiune anatomica situate] tot simetric, paravertebral, la nivelul capetelor costate si inaintea vaselor intercostale, pe care le incruciseaza. Ganglionii simpaticului toracic, spre deosebire de cei cervicali, au o dispozitie segmentara. Numai , primul (si uneori si cel de al doilea ganglion tomcat) este contopit cu ultimul ganglion cervical in ganglion stellatum, cu care formeaza ansa subclaviculara (Vieussens). Ortosimpaticul toracic ramuri cardiace (nervus cardiacus imus), bronho-pulmonare, esofagiene si aortice. Din ultimii 6 (uneori 7-8 ganglioni) ies nervii splanchnici mare (major) si mic (minor), care trec prin diafragma la viscerele abdominale, la a caror inerva-

tie participa. Lantul simpatic toracic cuprinde, in general, 11 ganglioni (de fapt, primul ganglion este in general unit cu ganglionul cervical inferior pentru a forma ganglionul stelat), care sint situati in dreptul articulatiilor costo-vertebrale. Lantul ganglionar are urmatoarele raporturi: posterior, vasele intercostale; lateral, pleura; medial, rachisul; anterior, aorta, care nu acopera decit partea superioara a Iontului toracic si venele azigos. Nervii splanchnici sint, in general, in numar de doi, marele si micul splanchnic. Marele splanchnic rezulta din reunirea ramurilor care provin constant din ganglionii 6, 7, 8, 9 si, inconstant, din ganglionii toracici 5 0 10. Micul splanchnic este format de ramurile detasate din ganglionii toracici 10, 11 si 12. Coboara intre marele simpatic, situat inapoi si in afara si marele splanchnic, situat inainte si medial. Traverseazo diafragmul, in general cu cordonul simpaticului, mai rar cu marele splanchnic sau aorta. Ajuns in abdomen, se divide in 3 grupe de ramuri: superioare, care merg Ia convexitatea ganglionului semilunar; mijlocii, care merg in ganglionul mezenteric superior; inferiocre, care merg la plexul renal.

V. jugularis

0
v. brachiocephalica dextra V. cave] superth
V. azygos

V. axillaris brachiocephalica sinistra v. hemiazygos accessoria

aorta

hepaticae

v. hemiazygos

glandula suprarenalis

NAIN it,VIN

.
\\ ,

truncus coelicicus a. mesenterica supenor

r617

V. renags sMistra a. mesenterica inferior

Jj

v. spermatica d&ra
v. iilaca communis v.lumbalis asceadens
nib) opineyi ,inprytioiC

Fig. 117. Sistemul venelor

CtiVe

9i3021iligg5.b

97

ABDOMENUL
Abdomenul constituie partea trunchiului aflata intre torace, de care este separat prin muschiul diafragm, si bazin (pelvis), cu care comunica formind impreuna o cavitate comuna (cavum peritoneale). Limita dintre cavitatea abdominala si cea pelvina este strimtoarea superioara a bazinului (aditus pelvis), iar zone perineala corespunde strimtorii inferioare (vezi vol. I, pg. 61-73).

LIMITE $1 PERETI
Limiter superioara a cavitatii abdom i n a I e este data de muschiul diafragm, care astfel o separa de cavitatea toracica.

MuKhiul diafragm. Are forma de cupola alungita transversal, a carei convexitate priveste in sus, se insera prin baza sa pe elementele anatomice care delimiteaza aperture toracica inferioara. Este format din doua parti: una central& tendinoasa, numita centrul frenic (centrum tendineum) si una cperiferica, muscular& formats din fascicule inserate pe diferite zone ale aperturii toracice inferioare. Diafragma poate fi considerate ca alcatuita din o serie de muschi digastrici ale carer pintece musculare se Inscriu pe doua puncte opuse ale toracelui, iar tendoanele lor intermediare se intretes, formind centrul frenic. Fasciculele pot fi sistematizate in trei portiuni: vertebrala (lombora) (pars lumbalis), costala (pars costalis) si sternala (pars sternalis). Portiunea vertebrata lombara prezinta o parte interns si alto externs. Partea interns se insera pe coloana lombara, dreapta ,pe primele patru vertebre lombare, iar stinga pe , primele 3, prin doi stilpi simetrici, pilierul intern (crus mediates) si pilierul extern (crus laterale). Se mai descrie un pilier mijlociu sau accesoriu (crus intermedius). Partea externs este o lama musculara ale carei fibre se ataseaza de arcade psoasului (arcus lumbo-costalis medialis) si de 'arcade patratului lombar (arcus lumbo-costalis lateralis). Portiunea costala (pars costalis) se insera prin 6 digitatii pe fata interne- a coastelor VIIXII, intretesindu-se cu digitatiile corespunzatoare ale , muschiului transvers. Portiunea sternala (pars sternalis) se insera pe fata posterioara a apendicelui xifoid. De ambele Orli ale liniei methane exists cite un spatiu numit trigonum fibrosum sterno-costale (spatiul lui Larrey), intre cele doua fascicule musculare inserate (Joe apendicele (procesul) xifoid, iar postero-lateral altul, numit trigonum fibrosum lombo-costale, ce pune in comunicare regiunea renaia cu tesutul subpleural (hiatul lui Bogdalek), prin care iau nastere, uneori, hernii diafragmatice.
Diafragma prezinta 3 marl orificii traversate de: vena caw) inferieure"! (prin foramen venae cavae), esofag, canalul toracic si cei doi nervi vagi (prin hiatus esophageus), aorta (prin hiatus aorticus). De asemenea, este strabatut de trunchiul simpatic, in interstitiul dintre stilpul lateral (crus laterale) si lama musculara inserata pe arcade muschiului psoas, de nervii marele si micul splanhnic si de trunchiul de origine al venei azigos, de artera mamara interne-, prin faleta lui Larrey. Vascularizatia si inervatia diafragmului A r t e r e. In partea superioara, artero musculofrenica (din artera toracica interns) si artera frenica superioara (din aorta descendents), iar in cea inferioara, de artera frenica inferioara (din aorta abdominala). Sistemul ve n o s este satelit in mare , parte arterelor. Diafragma este bogata in vase limfatice. Se deosebeste o retea subperitoneala si una subpleurala. Prin

aspiratia intratoracica, circulatia limfatica este favorizata inspre cutia toracica. Astfel, o pleurita" asociata unor afectiuni din spatiul subdiafragmatic se produce mult mai des decit o participare secundara a peritoneului subdiafragmatic in supuratii pleurale, pulimonare sau mediastinole. Nodulii limfatici regionali, in care limfa diafragmului dreneaza mai frecvent, sint situati in mediastinul anterior si posterior. Limita inferioara a cavitatii abdominale este fermata de fosele iliace interne, in care se gasesc muschii psoas iliaci. Ele sint situate lateral, marginind, impreuna cu promontoriul (angulus Jumbo sacralis) si cu osul pubis, strimtoarea superioara a bazinului (aperture pelvina superioara). Perete'le antero- lateral al abdomenului este format de muschi lati (muschiul oblic extern, muschiul oblic intern si muschiul transvers), de aponevrozele ,lor si fasciile care ii invelesc (vezi vol. I). Posterior de acesti muschi si de fascia care inveleste muschiul transvers (fascia transversalis) se goseste tesutul subperitoneal si peritoneul. Tesutul subperitoneal este abundent si lax in partea inferioara a peretelui, unde poate fi usor decolat, in rest fiind bine reprezentat si realizind o legare mai aderenta a peritoneului de peretele abdominal. Pe partea interns peretelui abdominal se gasesc plice peritoneale ce pornesc de la ombilic si care sint, in cea mai mare parte, rudimente ale vaselor circulatiei embrionare. Superior, inspre diafragma si feta superioara a ficatului, porneste ligamentul falciform, care contine in marginea sa vena ombilicala obliterates, din care a rezultat ligamentui rotund al ficatului (lig. teres hepatis). Inferior, coboara pe ,ambele laturi cite o plica ombilicalo laterals (plica umbilicalis medialis), ce contine vasele ombilicale obliterate (ligg. umbilicale mediale), iar median plica ombilicala medie (plica umbilicalis mediana) continind uraca obliterate (urachus) (lig. umbilicale medianum). Plicele epigastrice (plicae epigastricae), care contin vasele epigastrice inferieure, se gasesc lateral de plicile ombilicale laterale si nu sint in legatura cu ombilicul, .ci patrund paramedian posterior in teaca muschiului drept abdominal. Aceste plice delimiteaza fosetele inghinale supravezicale (fossa inguinalis supravesicalis), mijlocii (fossa inguinalis medians) si laterale (fossa inguinalis lateralis), situate lateral de plica epigastrico. La nivelul ei se , gaseste orificiul profund al canalului inghinal. Straturile peretelui abdominal sint: lateral : pielea; tesut subcutanat gras; muschiul oblic abdominal extern; muschiul oblic abdominal intern; muschiul transvers abdominal; fascia transversals; peritoneu; iar paramedian: pielea; tesut celular subcutanat; foita anterioara.a tecii muschiului dreptabdominal; muschiul drept abdominal; foita posterioara a tecii muschiului abdominal; fascia transversals si peritoneu.

98

Regiunea inghinala. Regiunea inghinala (regio inguinalis) corespunde in profunzime canalului inghinal (canalis inguinalis). Are o forma triunghiulara, fiind limitata in jos de arcoda femorala, superior, printr-o linie orizontala tangenta la spina Waco antero-superioara si intern, prin marginea externa a muschiului drept abdominal. Planul superficial at regiunii este dot de tegument si de santul conjunctiv gras subcutanat, in grosimea caruia se afla ramuri ale arterei circumflexe, arterei iliace superficiale (pulsatiile permanente ale arterei circumflexe iliace superficiale determine condensarea tesutului celular subcutanat sub forma fasciei lui Thomson), venele satelite, si filete nervoase din nervul abdomino-genital. Sub acest plan se gaseste aponevroza muschiului oblic extern. In planul subaponevrotic se gaseste un interstitiu numit canalul inghinal, strabatut de cordonul spermatic la barbat si ligamentul rotund la femeie. Canalul inghinal prezinta 4 pereti (anterior, ,posterior, superior si inferior) si doua orificii, superficial si profund. Canalul inghinal. Are o lungime de 4-6 cm si incepe Ia orificiul inghinal profund (anulus inguinalis profundus), in fosa inghinala lateralo. Este asezat lateral de plica epigastric& in care se gasesc vasele epigastrice inferioare. Trece oblic de sus in jos si medial prin straturi?le peretelui abdominal si se terming Ia orificiul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis), care se gaseste la nivelul fosei inghinale mediane (fig. 118, 119). Delimitarea canalului inghinal este urmatoarea: inferior: ligamentul inghinal (lig. inguinale) si ligamentul reflex (Collies) (lig. reflexum); superior: muschiul transvers abdominal, muschiul oblic abdominal intern, in jumatatea lateral() si tendonul conjunctiv, in jumatatea mediala; posterior: fascia transversal& tendonul conjunct (tendo conjunctivus aut falx inguinalis) i ligamentul reflex (Colles); anterior: aponevroza muschiului oblic abdominal extern cu partite mijlocie si lateral& fibrele intercrurale ale aponevrozei muschiului oblic extern si fascia abdominal() superficial& Orificiul superficial (anulus inguinalis superficialis), situat sub piele, este delimitat de trei ,stilpi, medial (crus mediale sive superius), lateral (crus laterale sive inferius), ce vin din aponevroza oblicului mare, de aceeasi parte si posterior (crus posterius), care vine din aponevroza muschiului din partea opusa si este tot una cu ligamentul reflectatal lui Colles. Acest inel capata o margine falciforma prin fibrele intercrurale (arciforme), inghino-abdominale (din fascia extraabdominala) si inghino-fernorale (din fascia femorala), care patrund in linia alba, opunindu-se indepartard stilpilor. Orificiul profund al canalului inghinal (anulus inguinalis profundus) este situat in fascia transversalis, superior si medial de mijlocul arcadei femorale. Marginea libera e formate prin reflexia fasciei transversale care se invagineaza in canal, iar inferior este limitat de ligamentul lui Hesselbach (lig. interfoveolare) si bandeletele iliopectinee. Continutul canalului inghinal este format: la barbat: muschiul cremaster, filete din nervii ilioinghinal si ilio-hipogastric, canalul deferent, artera deferential& ram din artera vezicala inferioara, ram din artera hipogastrica, artera spermatic& ram din aorta, artera funicular& ram din artera epigastrica; plexul venos anterior, foarte voluminos si flexuos, intovoraseste artera spermatica; se varsa, in dreapta, in mod direct, in vena cava inferioara, iar la stinga, in vena renala sting& care se deschide, Ia rindul sau, in cava inferioara. Dilatarea plexului venos anterior, de partea stinga, survine tocmai datorita varsarii venei spermatice sting' in vena renala sting& fapt ce constituie, in anumite cazuri, o piedica in calea fluxului venos spre inima; cunoscut cu numele de varicocel", (se opereaza prin cura AMARRAL" sau IVANISIEVICI", prin extirparea venelor in care singele este oprit in drumul sau spre inima); plexul venos posterior, mult mai

redus, este dispus in jurul arterei funiculare; venele de aici se varsa in venele hipogastrice; limfaticele dreneaza in ganglionii lombari; la femeie, canalul inghinal contine ligamentul rotund (lig. teres uteri). Pornit de la unghiul uterului, el strabate pelvisul pe fata anterioara a ligamentului larg si patrunde apoi in orificiul profund al canalului inghinal. Mai putin gros decit cordonul spermatic, strabate canalul, iese prin orificiul superficial si se fixeazo pe spina pubelui, simfiza pubiana si tesutul adipos din [abide marl. El contine ramuri din nervii marele si micul abdominogenital, din nervul genito-femural, ca si Ia barbat. Este intovarasit de o arteriold, care provine din artera epigastrica, si de vene. Regiunea inghinala constituie o zona l,a nivelul careia se , pot produce herniile. Clinic se ,deosebesc claw) forme principale de hernii: directe si indirecte. Herniile directe strabat , peretele abdominal, medial de vasele epigastrice ale plicii epigastrice (laterale), de aceea se numescsi hernii inghinale mediate. Cele indirecte patrund prin canalul inghinal si incep lateral de vasele epigastrice (hernii inghinale laterale). Herniile laterale pot fi congenitale sau dobindite, cele mediate sint totdeauna dobindite. 80 0/0 din totalul herniilor inghinale sint hernii laterale, 20% mediate. La herniile inghinale congenitale ramine deschis procesul vaginal (canalul peritoneo-vaginal). Herniile directe 'perforeaza peretele abdominal in sens vertical, cele indirecte in sens oblic. Ambele se exteriorizeaza Ia nivelul inelului inghinal superficial, der herniile directe ramin, de obicei, la rockicina scrotului si sint mai reduse ca volum. Herniile interparietale sint acele hernii indirecte care nu se exteriorizeaza, ci ramin in canalul inghinal, iar la presiune se asaza intre straturile peretelui abdominal. Prin criptorchism se intelege o stagnare in dezvoltarea si descinderea testiculului. Doc() testiculul mai ramine dupe nastere in cavitatea abdominal& rezulta un criptorchism abdominal (testicul abdominal, retentio abdominafis). Daca ramine in canalul inghinal, criptorchismul este inghinal (testicul inghinal, retentio inghinalis). Descinderea completa a testiculului in scrot este un semn de maturatie a noului nascut. La 96% din nou-nascuti testiculul se gaseste in scrot, la prematuri insa numai la 68 0/o . In ectopia testicular& testiculul se gaseste in locuri atipice. Testiculele distopice, de regula, degenereaza repede, distrugindu-se numai epiteliul germinativ si nu cel secretor. In 10% degenereaza malign. Jumatate din tumori sint semonoame. De aceea se indica de timpuriu corectarea chirurgicala a ,anomaliilor testiculare, inclusiv extirparea testiculului atrofic, atunci cind nu poate fi coborit in bursa. Herniile cordonului ombilical sint rare si se dezvolto in urma unei repozitii incomplete a organelor in cursul vietii fetale. Ele se produc deci , prin persistenta herniei ombilicale fiziologice, care, in mod normal, regreseaza foarte timpuriu, pina la nastere. Contrar herniei ombilicale, hernia cordonului ombilical nu este acoprita de epiderm, ci de amniosul fin, transparent si de tesutul gelatinos al cordonului ombilical. Peretele posterior at abdomenului este format din regiunea rahidiana si regiunile lombo-iliace. Regiunea rahidiana contine coloana vertebrala. si partile moi care o ,acopar posterior (piele, tesut gras subcutanat si planurile musculare ale regiunii posterioare a trunchiului vezi vol. I). Regiunea lombo-iliaca este delimitata, superior, de coasta a X11-a (mai precis, de arcadele muschiului psoas si muschiului patrat lombar), lateral, prin marginea lateral() a muschiului patrat lombar, inferior, prin creasta iliaca si medial, de corpurile vertebrate. Muschii si aponevrozele se prezinta, stratigrafic, dinspre anterior inspre posterior, in modul urmator: muschiul patrat lombar, muschiul psoas iliac (vezi vol. I), aponevroza de insertie posterioara a muschiului transvers ,abdoAIMs11M.

99

muschii posteriori ai trunchiului de la acest nivel Ivezi vol. I muschii, spinali, dintat postero-inferior, oblic intern, dorsalul mare (m. latissimus dorsi)]. Intre marginea posterioara a muschiului oblic intern (lateral), marginea laterala a muschilor spinali (medial), muschiul micul dintat posterior si coasta a X11-0 (superior) se delimiteaza un spatiu denumit lombo-costo-abdominal (patrulaterul Grynfeltt"), unde aponevroza muschiu-

lui transvers se situeaza direct pe muschiul dorsal mare (m. latissimus dorsi), care reprezinta o zona herniara a peretelui abdominal. 0 alto zona asemanatoore este trigonul lui J. L. Petit" (trigonum lumbale), situat intre m. latissimus dorsi, m. obliquus externus, avind bozo alcotuita de creasta Waco, si acest trigon reprezinta o zona de &lobo rezistenta a peretelui abdominal posterior, prin care se pot produce hern ii.

m.fransversus abdominis

m. obligus internus abdominis

in. blips externus abdominis m.obliqus internus abdominis

/77. blips externus

abdominis

falx inquinalis m. cremaster ref/exam (Collesi)

V.

femaralis
annulus inquinalis subcutaneul funiculus spermaticus

Fig. 118. Peretele superior al canalului

a.,v. epiqastrica inferior interfoveolaris ( Hesselbachi)

m.transversus abdominis

linea semicircu/aris Poupasi)

a., v. spermatica intern

linea alba
/77. reCtin abdOn7b74

lacunare (Gimberneh)
ductus deferens a. femoralis ___v. femora/is

fair (aponevrotiq inguin ails

fig. inquinalis
annulus [W7701'311'5

Fig. 119. Peretele posterior al canalului inghinal.

1 00

!VOL Ili I P
.

at r4 $21

c 4

CAVITATEA ABDOMINALA
a. carotis communis (sin.) v. jugularia interna sinistra n. vagus sinister
V

brachiacep ca sinistra

v. brachiocephali

pulmo dexter

pulmo sinister

hepar
kg. hepatogastricum lig he patoduadenale lig. phrenicacolicum

flexura calf dextra

tlexura duodena _
jejunalis

duodenum ren dexter

v,a.mesenterica
superior ren sinister

radix mesenterii

aorta abdominalis a mesenterica inferior

Fig. 120. Vedere de ansambiu a cavitatilor toracico si abdornino-pelvina.

101

Deoarece abdomenui pelvisul sint captusite de seroasa peritoneal& termenul de cavitate abdomino-pelvina este sinonim cu acela de cavitate peritoneala (fig. 120). Cavitatea abdomino-pelvina este situata intre diafragm si perineu. Limits dintre cavitatea abdominala si cea pelvina este la nivelul strimtorii superioore a bazinului. limita are numai valoare didactic& intrucit, din punct de vedere practic, supuratiile si hemotoamele se pot raspindi in toots cavitatea indiferent de tocul genezei lor. Apoi, unele organe: de pilda, uterul, devine intraabdominal in graviditate, ior altele, in caz de ptoza, pot fi gasite in bazin, desi au localizare abdominala (fig. 120-199).

PERITONEUL
Peretii si viscerele cavitatii abdomino-pelvine sint captusite sou imbracate de seroosa peritoneala. Suprafata so este de circa 1 500 cmp.

Ca si celelalte seroase, peritoneul este format de o foita parietals si una viscerala. Peritoneul parietal (peritoneum parietale) tapeteoza intern peretii cavitatii abdomino-pelvine, de care este fixat printr-un tesut conjunctiv, tela subserosa (fascia endoabdominalis), care reprezinta o continuare a fasciei endotoracice, ce dubleaza pleura (fig. 126). Foita viscerala (peritoneum viscerale) inveleste organele abdomino-pelvine. Foita parietals este mai groasa si mai rezistenta, dar mai putin aderento decit foita viscerala. Cele doua foite se continua una cu cealalta si inchid intre ele cavitatea peritoneala (cavum peritonei), o cavitate virtuola care devine reals door in cazuri patologice. In aceasta cavitate cu pereti netezi si luciosi se gaseste o lama subtire de lichid albuminos care iniesneste alunecarea organelor. La barbat, cavitatea peritoneala este complet inchisa, iar .10 femeie comunica cu exteriorul prin orificiile tubare, trompe, uter si vagin (fig. 126, 127). Unele organe sint invelite aproape in totalitate de peritoneu si se numesc organe intraperitoneale, altele sint

vazygos v. ca va inferior

aorta descendens esophagus

pericardium
177.

diaphragm

hepar lobos sinister hepar lobos dexter falci forme hepatis ven/riculus

vesica fellea colon ascenders

CdeCU/17

ileum co/on symoideum

Fig. 121. Vedere anterioara a viscerelor abdominale dupa ridicarea peretelui anterior.

102

kg. teres hepatis

omentum minus vesica fe/lea facies visceralis hepatis flexura coli sinistra flexura duodenojejunalis recessus duodenalis sup. ren sinister pars ascendens duodeni ventriculus

mesocolon transversu flexura co/i dextra _ duodenum

radix mesenterii
colon ascendens aorta v. cava inferior colon descenders _a. iliaca communis _mesocolon sygmoideum p/ice iliocaecalis mesoappend4 caecum appendi a. iliaca extern v. iliaca externa rectum

colon sygmoideum

Fig. 122. Etajul supramezocolic vedere anterioara; firidele colice din etajul inframezocolic.
acoperite dour partial i poarta denumirea de organe extra peritoneale. Foita viscerala a peritoneului este, in continuare, la nivelul unor complicate linii de reflexie care genereaza pliuri peritoneale, impartite in mezouri, ligamente si omenturi (epiploonuri). Ele constituie atit mijloace de fixare a viscerelor, cit i locul prin care pediculii vasculo-nerv4 patrund sau ies din organe. M e z o u I este un pliu al peritoneului ce leaga un organ cavitar al tubului digestiv de peretele abdominal (mezentarul, , mezocolonul). Mezourile contin pediculii vasculonerv4 care merg de la peretele abdominal la organele invelite in , peritoneu. Fiecare mezou este format din doua foite separate printr-o Tama subtire de tesut conjunctivoadi'pos, prin care trec vase i nervi. Cele doua foite pornesc de la peritoneul parietal, pe care it continua inspre organele din cavitatea abdominala i se continua cu peritoneul visceral al acestora, la nivelul Iocului unde vasele i nervii Ipatrund in organele carora le sint destinati respectivii pediculi vasculo-nervoi. E p i p I o a n el e sint formatiuni peritoneale cu individuctlitate proprie, care unesc intre ele organele etajului supramezocolic at cavitatii abdominale. Prezinta trei zone: stinga sau superioara, mijlocie i dreapta. Zona stings sau superioara, care contine ramuri vasculare si ramuri nervoase .provenite din vagul sting, poartzli denumirea ide pars densa, datorita faptului ca este mai groasa. Zona mijlocie se numete pars flaccida, deoarece la acest nivel epiploonul mic este foarte subtire i transparent. Zona dreapta, foarte groasa, corespunde marginii libere a epiploonului mic, in care se gasete pediculul hepatic i poarta denumirea de pars vasculosa.

Epiploonul mare sau gastro-colic (omentum majus). Epiploonul mare, provenit dintr-o portiune a mezogastrului posterior, este reprezentat de o peritoneale de forma aproximativ patrulatera, care pornete de la curbura mare a stomacului, trece pe dinaintea colonului transvers, de care adera, i coboara spre bazin, anterior de ansele jejunileonului i de cadrul colic ce inconjoara aceste anse.
Prezinta mai multe elemente (fig. 121, 123). 0 lama anterioara, care se insera superior pe curbura mare a stomacului, de la rpilor .pins la epiploonul gastrosplenic, Cu care se continua i, inferior, se rasfringe pentru a se continua cu foita sa posterioara. In constitutia lamei anterioare a omentului mare se gasesc doua foite: una anterioara, din peritoneul visceral at fetei anterioare a stomacului i alta posterioara, rezultata din peritoneul visceral at fetei Iposterioare a stomacului, care, ajunsa la marea curbura, se alipete foitei anterioare amintite. Amindoua, dupe ce s-au rasfrint in sus, formeaza lama posterioara, care trece superior peste colonul transvers i peste mezocolonul acestuia. Aici cele doua foite se despart. Cea care a coborit de pe fata posterioara a stomacului urca in

Epiploonul mic sau esofago-gastro-duodeno-hepatic (omentum minus). Epiploonul mic, provenit dintr-o portiune a mezogastrului anterior, este .reprezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera, care leaga ficatul de esofagul abdominal, de curbura mica a stomacului si de prima portiune a duodenului. El prezinta doua fete (anterioara i posterioara) i trei margin' (esofago-gastro-duodenala, hepatica i libera) (fig. 131, 132).

10:3

vestibulum bursae omentalis lobus cauclahl5

facies ant corporis pancreatis curvura ventriculi minor

lobus hepatis dexter

lobus hepatis sinister

labus quadrates vesica felled lien corpus ventriculi lig. hepatogastricum omenti minoris curvature ventriculi major

kgastrocolicum amenti majoris flexura co/i dextra

omentum maps colon ascendens

co/on sygmaideum intestinum tenue

Fig. 123. Etajul supramezocolic dupes sectionarea anientului mic si tractionarea mult spre stinga a stomacului; evidentierea pancreasului; omentul mare.

continuore peste pancreas, devenind parietalo totodato perete posterior al bursei omentale (deci a acestei cavitati mici peritoneale care se gasete indaratul stomacului $i a micului epiploon sau omentului mic). Cealolta foil& dupe ce s-a fixat de peretele abdominal posterior, se indreapta inspre ventral, ca foita a mezocolonului transvers, inve)leste colonu'l transvers, devenind deci peritoneu visceral si iI paraseste, formind foita inferioara a , mezocolonului transvers. Dupe ce ajunge Ia peretele posterior al abdomenului se rasfringe in jos pe perete, devenind peritoneu parietal. In urma proceselor de coolescenta din cursuil dezvoltarii peritoneului, lama ,posterioara fuzioneoza cu rmezocolonul transvers si cu lama anterioara, astfel ca epiploonul mare (omentul mare) este format din patru foite de seroasa peritonealo, carora Ii se mai adouga, in ligamentul gastrocolic, inca cele doua foite ale mezocolonului, incit acest ligament este alcatuit din case foite seroase. Din fcele expuse s-ar parea ca epiploonul mare nu este tot una cu epiploonul gastro-colic si ca epiploonul mare are doua portiuni: una superioara, reprezentata de epiploonul gastro-colic alto inferioara, mai mare, epiploonul

mare propriu-zis. Cercetarile efectuate, printre care si cele ale lui I. Filip, au dovedit lipsa coalescentei celor doua lame si rolul lor in producerea volvulusului gastric. Bazat pe aceste date, Gh. Niculescu a introdus un procedeu operator personal ce consta in refacerea coalescentei, cu bune rezultate Epiploonul gastro-splenic (lig. gastrolienale). Este reprezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera care uneste fornixul stomacului cu hilul splinei formeaza peretele anterior al prelungirii stingi a bursei omentale (receSul splenic sau lienal al bursei omentale). Epiploonul gastro-splenic este constituit din doua foite: una anterioora, provenita din marea curbura a stomacului si alto posteriaro, rezultata din ,peritoneul bursei omentale, care vine Ia splina de pe fata posterioara a stomacului. Intre cele doua foite se gasesc vasele scurte artera gastro-epiploica stinga (fig. 130). Epiploonul pancreatico-splenic (lig. pancreatolienale). Are forma patrulatera si se intinde de 'la hilul splenic

104

la coada ipancreasului. Este format din doua foite peritoneale: una anterioara, rezultata din peritoneul bursei omentale alto iposterioara, venita de la peritoneul marii cavitati abdominale. intre cele doua foite se afla coada pancreasului vasele , splenice. L i g a rn entul este pliul peritoneal care leaga de peretele abdominal organ'e intraperitoneale, de obicei parenchimatoase, ale tubului digestiv sau care nu fac parte din acesta (ligamentul coronar, ligamentul falciform, ligamentele tri u ngh i u'la re, ligamentele rotunde, I ig a m e ntele largi s.a.) (fig. 128). un organ, care in cursul 1ntre ,peretele abdominal dezvoitarii sale din intraperitoneal devine retroperitoneal, se afla fascia de coalescenta (fascia lui Treitz", retropancreatica; fascia Jul Toldt", retrocolica). Aceasta fascie rezulta din sudura imezou'lui primitiv cu peritoneul parietal primar prin fenomenul de coolescenta (fig. 132). Covitatea abdominala este impartita prin prezenta coin doua marl etaje: etajul supramezocolic lonului supraomentale) si cel inframezocolic (cavum infrao(cavum mentale). Etajul supramezocolic (sau glandular) e limitat; superior, de diafragm, inferior de colonul si mezocolonul trans-

marele epiploon vers cu cele doua ligamente frenocolice (omentum majus), prin fato sa antero-superioan5. loja hepaEtajul supramezocolic e impartit in trei tica, loja gastrica, loja splenica intre care se afla bursa omentala (fig. 122, 123, 125).

Bursa omentala (cavitatea epiploica sau retrogastrica)

Bursa omentala (cavitatea peritoneala mica) este un diverticul al marii cavitati peritoneale situat inapoia stomacului. Ea comunica cu marea cavitate peritoneala prin hiatul lui Winslow (foramen epiploicum) (fig. 124, 129). Bursa omentala prezinta de studiat doua portiuni: vestibulul (vestibulum bursae omentalis) $i bursa omentala propriu-zisa, care comunica intre ele printr-un orificiu ce poarta denumirea de foramen bursae omentalis. Peretii vestibulului sint formati: anterior, de epiploonul mic; posterior, de peritoneul parietal ce tapeteaza peretele abdominal posterior intre vena cava inferioara pliurile peritoneale determinate de arterele coronara stomachica si hepatica"; superior, de fata inferioara a ficatului; inferior, de curbura mica a stomacului (fig. 131).

lig.falciforme
05f/UM CdrdIkUffl

facies gastric', lienis fuedus vesicae felled corpus pancreatis pars pylorica ventricu/i (sectionat)

lig.phrenicocolkum colon transversum

f/exura coli dextra

colon sygmoides

plica

/aterale plica umbilicalis mediate

plica umbilicalis mediale

Fig. 124. Etajul inframezocolic si bursa omentala deschiso anterior, prin indeportarea stomacului.

105

Vestibulul se largeste progresiv de jos in sus. Portiunea sa superioara trimite o prelungire inapoia ficatului, intre lobul Iui Spiegel si diafragm, pins Ia ligamentul coroner. Hiatul lui Winslow reprezinta orificiul drept al vestibululai bursei omentale prin care se realizeaza comunicarea cu mares cavitate peritoneala. Acest orificiu alungit de sus in jos este delimitat: anterior, de marginea dreepta libera a , micului epiploon (pars vasculara), in care se gaseste pediculul hepatic (vena porta situate' in ligament, posterior; inaintea sa si Ia stings, artera hepatica; Ia dreapta, canelul coledoc); posterior, de relieful venei cave inferioare; superior, de tuberculul caudat al lobului lui Spiegel; inferior, de prima portiune a duodenului. Foramen bursae omentalis este orificiul sting al vestibulalui bursei omentale, ,prin care vestibulal comunica cu bursa omentala propriu-zisa. Acest orificiu este delimitat: anterior, de curbura mica a stomacului; postero-superior, de ligamentul gastro-pancreatic (plica peritoneala Ia fivelul coronarei stomachice); postero-inferior, de ligamentul duodeno-pancreatic. Bursa omentala se intinde de Ia dreapta la stings, intre foramen bursae omentalis hilul splinei. Ea este marlig. triangulare sinistrum hepar

ginita, superior, de reflexia peritoneului parietal pe peritoneal visceral, care imbraca fata posterioara a stomacului Si inferior, de mezocolonul transvers si de sudura foitelor constitutive ale marelui epiploon, in care se poate prelungi sub forma recesului omental. Peretele anterior este reprezentat, superior, de fate posterioara a stomacului si inferior, de foita a ' nterioara a marelui epiploon, iar peretele posterior vine in raport cu corpul si coada pancreasului, rinichiul si glands supranerala stings si diafragmul. Bursa omentala prezinta trei prelungiri: prelungirea superioara, reprezentata de recesul esofagian, prelungirea stings sau lienala si prelungirea inferioara sau omentala. Prelungirea stings (recessus lienalis) se intinde pine" la splina si este delimitata: posterior, de epiploonul pancreatico-splenic, prin care merg vasele splenice si anterior, de epiploonul gastro-splenic, in care se gasesc vasele scurte si artera gastro-epiploica stings. La nivelul hilului splinei, foita anterioara a epiploonalui pancreatico-splenic se continua cu foita posterioara a epiploonului gastrosplenic. Prelungirea superioara (recessus superior) urca pins Ia diafragm si formeaza un fund de sac pe partea stinga a esofagului.

a hepafis communis esophagus

Hell

ventricaus

a. hepatica propria

truncus coeliacus a, v. lien/is lig. gastrocolicum pancreas V. mesenferica inferior a. mesenterica superior flexura call sinistra flexura duodenojejunalis recessus duodenaiis sup. Pen sinister Paps ascendens duodeni radix mesenterii eon descendens orta abdominalis v. cava inferior a. Ana communis
mesocolon sygmoideum

V. &wails
a. gastroduodenalis

V. mesenlerica sup. a. gastroepiploica dextra

gestroepiploica (sec-111We

flexure coil dextra a. pancreaticoduodenalls duodenum colon ascendens

pike, ileocaecalis mesoapendix caecum appendix vermiformis a, v. /lists extern rectum

colon sygmoideum

veska urinaria

Fig. 125. Vasele eta jului supramezocolic (stomacul si pancreasul partial indepartate; ficatul si splina tractionate in sus; mezocolonul, in jos) si firidele colice (dupe' sectionarea mezenterului si indepartarea anselor intestinale).

106

Mentionam Ca ,seroasa perito , neala fixeaza de peretele dorsal portiunea supramezocolica a portiunii a doua a duodenului, poate fi urmarita deasupra rinichiului drept, in firida hepato-duodeno-reno-colica (firida hepato-renala al lui Rutherford-Morisson). Acest spatiu, cuprins, duipa cum il arts numele, intre duoden, polul superior at rin'ichiului drept, ficat i unghiul hepatic al colonului, stabileste o comunicatie intre spatiul subhepatic, vestibulul bursei omentale spatiul perieto-colic drept (etajul inframezocolic); pe deasupra ,unghiului hepatic at colonului. Etajul inframezocolic sau intestinal este limitat, superior, de icolonul transvers cu mezocolonul sau, de ligamentul colofrenic sting marele epiiploon (grin fata sa postero-inferioara), inferior, de apertura superioara a bazinuIui anterior, lateral dorsal, de peretii respectivi ai cavitatii abdominale. Este divizat de mezenter, colonul ascendent descendent in 5 spatii sau loji (fig. 124): spatiile parieto-colice drept si sting, intre colonul ascendent, respectiv, cel descendent si peretii laterali, sting, ai abdomenului; drept spatiul mezenterico-colic drept (firida condi dreapta), colonul ascendent, intre partea dreapta a mezenterului avind forma de triunghi cu baza in sus;

spatiul mezenterico-colic sting (firida colico stings) tot de forma triunghiulara, cu baza in jos, avind comuni. care largo cu pelvisul; pelvisul sau bazinul se gasete in partea inferioarZ a cavitatii peritoneale, fiind despartit printr-un plan con. ventional care trece de Ia promontoriu, de-a lungul liniilo arcuate, spre pubis.

Desfaprarea peritoneului in diferitele portiuni ale cavitatii abdominale

Topografia peritoneului in diferitele regiuni ale cavitatii abdominale contribuie Ia intelegere.a modului de continuare neintrerupta a foitei peritoneale asigura o vedere de ansamblu a acesteia (fig. 126, 127, 129-134). De Ia fats profundo a ombilicului, peritoneul parietal coptueste fata posterioara a ,peretelui abdominal anterior Si apoi fata inferioara a diafragmei, pins Ia ligamentele coronare triunghiulare ale ficatului. Aici formeaza foita se contriunghiular superioara a ligamentelor coronar tinua cu peritoneul visceral al ficatului, care acopera fata superioara a ficatului, ajunge Ia marginea anterioara apoi trece pe fats inferioara a ficatului, pins la hilul lui,

I1g. coronarium hepatis

hepar

peritoneum parietal& omentum minus bursa omentalls (recessus superior) pancreas

funica serosa venfriculi

ventriculus

mesocolon transv. duodenum

paries post. omenti majoris

recessus interior omenta/is

colon transversum cavum peritonei

amentum majus

promontorium _colon sigmoideum corpus uteri cavum uteri

_cervix uteri - -excavatio rectouterina __rectum _vagina __anus ostium vaginae

peritoneum parietale excavatio vesicouterina spatium retropubica vesica urinaria symphyssis pubica urethra clitoris

Fig. 126. Dispozitia peritoneului Ia nivelul cavitatii abdomino-pelvine (sectiune sagital6). 107

aorta omentum minus lobUs caudatus a gastric-a

Si/Wild

hepar

a. liena/is pylorus corpus pancreatis

V.PC/28/%5 SI/7/s1Pd

_perit0fldeum
mesoco/on transversum

parietals

duodenum
C0/0/2 fi'd175VETSU/71

omentum maps

mesenterium

Y.

iliaca comm. sin.

ileum processus yermiformis

C3eCti/77

phea

1/177billed/iS

lateral/s colon sigmoideum pica rectoyesica/ls

plica umbilicalis media plica deferentia/is

ves1.- a

UP/118P/d

ureter sinister

prostata rectum

Fig. 127. Sectiune sagitala prin cavitatea abdominala dispozitia peritoneului.

unde se continua cu foita anterioara a epiploonului mic (omentum minus). La curbura mica a stomacului, peritoneul acopera fata anterioara a stomacului pines Ia curbura mare, devenind tunica seroasa a acestuia, apoi formeaza foita anterioara a epiploonului gastro-colic, care se continua cu lama anterioara a epiploonului mare (omentum majus). La nivelul marginii libere a epiploonului mare, care poate ajunge uneori pines in pelvis, peritoneul se rasfringe in sus si se continua cu lama posterioara a epiploonului mare. Aceasta urca pines Ia peretele abdominal dorsal, unde se prinde pe el, si apoi se continua cu foita superioara a mezocolonului transvers; ajungind Ia colonul transvers, iI imbraca si devine tunica- seroasaa acestuia, dupes care ajunge peretele abdominal posterior. La acest nivel, peritoneul visceral se continua cu Iperitoneul parietal, care acopera peretii abdominali posterior si duodenal. Dar, dupa cum am mai aratat mai inainte, stomacul este imbracat si pe fate sa posterioara de seroasa peritoneala, care vine de la epiploonul mic (omentul mic). Aceasta foita peritoneala alcatuieste peretele anterior al bursei omentale i totodata, ajunsa la marea curbura, formeaza foita posterioara a ma,

relui epiploon (omentum majus). Coboara imipreuna cu foita anterioara a acestuia pines in alpropierea pubisului, citeodata, urca spre peretele abdominal dorsal, acopera ipancreasul si devine perete dorsal at bursei omentale Captuseste acest perete si diafragma, apoi fata inferioara a ficatului, iar lateral formeaza, spre stinga, ligamentul gastro-splenic (foita sa posterioara). 1 , n etajul inframezocolic, seroasa peritoneala, devenita parietala Ia nivelul radacinii mezocolonului, coboara spre radocina mezenterului, unde devine din nou peritoneu visceral; imbraca.ansele intestinale subtiri, formind mai intii foita dreapta a mezenterului; dupa ce a invelit jejunileonul, se rasfringe si se continua cu foita stings a mezenterului, pines la peretele abdominal posterior, de unde ajunge Ia nivelul radacinii mezocolonului sigmoidian. 1,mbraca colonul sigmoid, devine visceral, si apoi din nou seroasa parietala, care descinde pe peretele abdominal posterior si coboara in pelvis, uncle se continua diferit la barbat si Ia femeie. La barbat acopera fate anterioara a rectului, coboara in fundul de sac al lui Douglas (punctul cel mai de declin al marii cavitati peritoneale), trece peste vezica urinara si

108

apoi urca pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior, pina Ia om'bilic, locul de la care am plecat in descrierea facuta. La femeie, peritoneul captuseste fata anterioara a rectului, formeaza fundul de sac at Iui Douglas, urca pe fornixul vaginului pe fata posterioara a uterului, imbraca fundul uterului si coboara pe fate Iui anterioara, acopera vezica urinara si apoi merge in sus pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior, ajungind Ia ombilic. Urmarind comportarea seroasei peritoneale in sees transversal si plecind de Ia ligamentul falciform at ficatului in doua directii, dreapta si stings, iputem observa citeva amanunte ale comportarii sale. Incepind de la dreapta ligamentului falciform, peritoneul .acopera ficatul pe fata sa inferioara pins la hil, unde se continua cu peritoneul bursei omentale. De la nivelul hilului, peritoneul continua cu foita posterioara a omentului mic pina la curbura mica a stomacului, trece pe fata posterioara a stomacului, continua cu foita posterioara a epiploonului gastro-splenic, 'pina la hilul splenic. De oici formeaza foita anterioara a epiploonului pancreatico-splenic pina la peretele abdominal posterior, uncle devine peritoneu parietal. Acopera s pancreasul $i ,peretele abdominal posterior, pina la inivelul venei cave inferioare, uncle se continua cu peritoneul parietal at marii cavitati iperitoneale, si, in continuare, fata anterioara a rinichiului drept; trece pe peretele abdominal lateral drept si apoi pe peretele abdominal anterior, pina la foita dreapta a ligamentului falciform ad ficatului.

De pe fata stings a ligannentului falciform, peritoneul inveleste ficatul ipina Ia hil, unde se continua cu foita anterioara a epiploonullui mic; ajunge Ia curbura mica a stomacului, trece pe fata anterioara a acestuia, devine tunics serousa si, ajuns la curbura mare, formeaza epiploonul gastro-splenic; costa merge pina Ia hilul splinei, acopera splina si ajunge din nou Ia hil, uncle se continua cu foita posterioara a epiploonului pancrecitico-splenic, pina la oxidic] pancreasului, de la care trece pe peretele abdominal posterior, uncle peritoneul visceral devine peritoneu parietal. Acopera rinichiul sting $i peretii abdominon posterior, lateral sting si anterior, pina k foita stings a ligamentului falciform ail ficatului. Urmarindu-i comportarea in plan transversal, sub mezocolonul transvers Vii, incepind de la peretele abdominal anterior, seroasa peritoneala ,acopera peretele posterior lateral drept in spatiul parieto-colic drept, ajunge Ia colonul ascendent, it acopera. Apoi captuseste spatiul mezenterico-colic drept, pina la rodacina mezenterului, unde peritoneul parietal devine foita dreapta a ,mezenterului apoi peritoneu visceral. Imbraca jejunul ileonul si, devenind tunics seroaso a acestora, deci peritoneu visceral, se continua apoi cu foita stinga a mezenterului pina 1a peretele abdominal posterior, unde din nou devine peritoneu parietal, captusind spatiul mezenterico-colic sting pina Ia colonul descendent. 11 acopera si pe acesto (partial este jumatate retroperitoneal, captusind spatiul parieto-colic sting), trece pe peretele lateral sting at abdomenului $i ajunge pe fata posterioara a iperetelui abdominal anterior.

corpus pancreatic

lig. fakiforme hepatis

kg. toronarium hepatis V. cave inferior esophagus lig. phrenicogastricum Ig.phrenicolienale

lig.coronapiym hepatis pylorus

lig. phrenicocolicum mesocolon transversum ren sinister

pars descendens duodeni jejunum Pen dexter

radix mesenterii

aorta abdominalis v.cava inferior ureter recessus intersigmoideus colon descendens (locus) co/on siginoideum cavum pelvis

colon ascenden (locus) promonforium vase /liana externa

cavum pelvis

rectum vesica urinaria

Fig. 128.

Peretele posterior al cavitatii pelvine.

abdomino-

109

diaphragm a tabus sinister hepatis

Vel7triculus

r sinister venae partae

bursa omentaiis

ren sinister pancreas

mesacalan 1- ansversum duodenum n.ileohypagastricus _.peritonaeum parietale

C01017 fra175VerSUM

m. civadatus lumbcrum

amentum ma: us

Fig. 129. Sectiune parasagitala Ia nivelul bursei omentale.

V. rena/is sinistra vertebra thoracica X/

ren dexter

11W MR sinister
a., v. gastroepip/oica smistra

Y. cava inferior

duodenum (pars descenders 17epar a., v. gastroduodenalls

aorta peritonaeum parietale a.mesentertca sup.

ait

Ifi ukihu

gasfrollenek pancreas bursa omenta/is

duodenum superior

ventricu/us

Fig. 130. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei Til.

1 10

pancreas

aorta abdominalis vertebra toracica xn

glandula suprarenalis sinistra ren sinister lien

lig. phrenicolienale
m.latissimus dorsi
177.

guadratus lumbarum

diaphragma
ren dexter

hepar (lobus dexter) V. cava inferior

lig.gastrolienale bursa omentalis

kg.hepatoduodenale vestibulum bursae omentalis hepar (tabus sinister) ventriculus

11111kIK

AN ,
0

omentum minus (lig.hepatogastricum

/77. rectus

abdominis

peritoneum viscerale lig. falciforme

Fig. 131. Sectiune transversal6 prin cavitatea abdominala Ia nivelul vertebrei T12.
diaphragma spatium retroperitoneale ren dexter cavum peritonei peritoneum parietale diaphragma ( pars co stalls)

fasciaTreits processus spinalis vertebra toracica XII aorta descendens costa XII ren sinister T pancreas lien

.011111111111111111111ivaires 011
lobus dexter hepatis vcava caudalis v. portae ductus choledochus bursa omentalis ventriculus cavum peritonaei _omentum minus a.gastroduodenalis pancreas

*gag

Fig. 132. Sectiune Ia nivelul spatiului dintre vertebrele T12 Si L1.

111

Cana lis vertebralis a rcus vertebra lis v.cava inferior ren dexter discus intervertebralis (L 2 - L 3) jejunum 177. latissimus dorsi m. obliques externus abdominis

colon descendens colon ascenders vesica pancreas duodenum (pars descendens) arcus costalis 177. transversus abdominis M. rectos abdominis a. mesenterica superior v. portae

Fig. 133. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei L3.

vertebra lumbalis7processus .spinalis)

177. psoas major,

m. quddratus lumborum
capsula adiposa rents

mesocolon descendens jejunum colon descendens

ren dexter colon ascenders colon transversum flexua duodeni caudalis pars caudalis duodeni v. cava caudalis

omentum majus colon transversum mesocolon transversum omentum majus peritoneum parietale aorta abdominalis

Fig. 134. Sectiune transversals la nivelul vertebrei L4.

112

ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC
Organele continute in acest etaj au fost prezentate, pentru o ,mai usaara intelegere, nu numai din punct de vedere topografic, ci s-au avut in vedere considerentele functionale.

Regiunea gasfrica
Cuprinde portiunea abdominala a esofagului macul. sto-

ESOFAGUL ABDOMINAL
Este un segment scurt care continua esofogul toracic sau, , mai exact, esofagul diafragmatic, deschizindu-se in stamaic iprin orifitiul numit cardia. Aceasta regiune esofago-cardiala joaca un rol fiziologic insemnat, deoarece ea se opune refluxului de suc gastric spre o mucoasa core nu poate neutralize efectele peptice. Esofagul abdominal este foarte scull', circa 3 cm lungime, dupe core se implanteaza in stamoc; marginea ski dreapta se continua cu mica curbura, ior marginea sa stinga formeoza .un 'unghi ascutit, deschis in sus spre diafragma, cu fornixul sou bolta stomacului. El este situat in spatiul subfrenic sting, Ia nivelul vertebrei a X-a toracale, cardia proiectindu-se Ia sting vertebrei a XI-a toracale. Fota anterioara este acoperita de foita anterioara a seroosei peritoneale, care se continua apoi cu micul epipioon, sub care coboara ramificatiile nervului vag sting si intro in rapart i cu ficatul, ipe care lase .] o intiparitura sub forma unui sant vertical. Fota posterioara este in raport cu nervul vag drept, cu stilpii muschiului diafragma coloana vertebrala. Marginea dreapta corespunde ficatului (lobul lui Spiegel) $i micului epiploon, a carui foita anterioara trece inaintea esofagului, in timp ce foita posterioaro se rasfringe ipentru a se continua cu peritoneul diafragmatic. Marginea stings fonmeoza, dupe cum a fast mentionat, un unghi cu fornixul storm:mat.

(pancreas, rinichiul sting, glanda suprarenalo stings); anterior, limita este fonmata de peretele anterior al trunchiului si de ficat; in stinga, de loja splenica; in dreapta, de loja hepatica (vei si fig. 120, 122). Forma $i dimensiunile stomacului prezinto extrem de numeroase variatii individuale. Examinot pe viu, stomacul are in general forma literei J" majuscule, cu o portiune descendenta, verticals, mai lungs o portiune orizontala, scurta. Portiunea verticals este oblica, orienmdi tate antero-inferior prezinta doua segmente: bolta stomacului (fundus ventriculi sive fornix) i conpul stomacului (corpus ventriculi), despCirtite printr-un plan orizontal conventional, tangent la marginea superioara a cardiei sou dus prin incizura cordiaca. Portiunea orizontala (pars pyIorica), la rindul ei, este alcatuita din alte doua segmente: antrul pilloric (antrum pyloricum), situat la dreapta corpucanalul pi loric (canalis pylolui stomacului, usor dilatat scurt, core se continua cu ricus), segment cilindric ingust duodenul; locul continuarii cu duodenul este marcat de sontul duodeno-piloric, unde se gaseste vena prepilorica (v. praepylorica). Limita dintre corpul stomacului sau pars digestoria $i portiunea antrala a stomacului este formats de , un plan conventional dus perpendicular, pe tangenta morel curburi, din incizura unghiulara, care este situate in locul unde curbura mica i i schimba directia, din verticals devenind orizontala (fig. 141).
:

Vascularizatia
I ri g ati a arteria la este data de ramuri ale arterei gastrice stingi (coronare gastrice), care dau arterele esofago-cardio-gastrice Si ramuri din artera diafragnnatica inferioara. V e n e I e constituie o retea submucoasa, care dreneoza in vena coronaro 7 gastrica, realizindu-se Ia acest nivel anastomoze porto-cave. Li m f a t i c e I e dreneaza mai ales in lantul nodular coronar gastric.

STOMACUL
(Gaster)
Este un organ dilatat al tubului digestiv, situat intre duoden, in spatiul subfrenic, in loja gastrica, care esofag cu cea splenica. Loja comunica larg cu loja hepatica gastrica e limitata: inferior, de calonul transvers si de mezocalonul transvers; superior, de muschiul diafragma; posterior, de peritoneul parietal care formeaza peretele posterior al bursei omentale $i de organele pe care le acopera

stratum drculare stratum longitudinale

stratum circulate stratum longitudinale

Fig. 135. Stomacul dispozitia fibrelor musculare

(vedere externs).

113

fundus ventriculi esophagus

areae gastricae ostium cardiacum, pars cardiaca ventriculi

tunica mucosa tunica muscu/aris tunica serosa plicae gastricae curvatura ventriculi minor

pars sup. duodeni pylorus pars pylorica

curvature ventriculi major

pars descendens duodeni

plicae circulares O(erckring)

plica longitudinalis duodeni pars horizonta Ifs (inf.) duodeni

Fig. 136. Structura interioara a stomacului.

m. sphincter pylori ostium pyloricum

ventriculus pars pylorica

Fig. 137. Structura cardiei.

Fig. 138. Pilorul structures interioara.

Stomacul prezinta doua fete, una anterioara si alta posterioara, care sint despartite prin cele doua curburi, curbura mica (curvatura minor), orientate spre dreapta Si in sus, pe ea inserindu-se omentul mie si curbura mare (curvatura major), orientata spre stinga si in jos, legata de colonul transvers prin ligamentul gastro-colic si de splines prin ligamentul gastro-lienal. El comunica, in sus, prin cardia, cu esofagul, iar in jos, Cu duodenul, Lorin orificiul piloric (fig. 136, 139). In functie de gradul de tonicitate, stomacul poate fi: ortotonic, in forma de J, asa cum a fost descris, cu aspect de corn de bou; hipertonic, in core deosebirea dintre cele doua portiuni nu mai este evidenta; hipotonic, In core cele doua curburi se apropie, iar partea orizontala tinde spre vertical iza re ; atonic. Sub raport anatomo-functional stomacul este considerat a avea doua portiuni: o portiune digestiva (pars digestoria), verticala, alcatuita din fundus corpus ventriculi o portiune de evacuare a alimentelor (pars egestoria), alcatuita din antrum pyloricum canalis pyloricus.

Configuratia interioara
Suprafata interioara a stomacului prezinta numeroase pliuri ale mucoasei dintre care unele urmeaza axul mare al organului, de-a lungul curburii, ior altele, mici, sint verticale, transversale sou oblice, neregulate. De-a lungul curburii mici se afro un sant, intre doua plice longitlidinale, numit canal gastric (canalis ventriculi) sau calea gastrica (Magenstrasse") a lui Waldeyer. Exists $i niste santuri mai fine ce delimiteaza zone poligonale numite arii gastrice (areae gastricae), la suprafata carora se vad niste ridicaturi (plicae villosae), separate prin alte santuri, in care se deschid glandele gastrice, la nivelul criptelor gastrice (foveolae gastricae). Orificiul cardiac prezinta valvula cardio-esofagiana care este, de fapt, consecinta unghiului ascutit format de esofag cu bolta stomacului (unii considers ca orificiul cardiei nu are valvula si nici sfincter anatomic). Separatia dintre mucoasa esofagiano si cea gastrica este foarte nets. Orificiul piloric are un sfincter (m. sphincter pylori) o valvula (este formata de o plica a mucoasei, fiind o formatiune de ordin func-

114

rami esophagei a.,v. gastricae sthistrae pars abdominalls esophagei incisura cardiaca

a,v.gastrica sinistra

fundus ventriculi insertio omenti minoris a. hepatica communis a. hepatica propria v. par tae ductus choledocus bg. hepatoduodenale bulbus duodeni pylorus pars pylorica antrum pyloricum pars descendens duodeni hepatogastricum)

inserfio omenti majoris a.,v.gastroepiploica sinistra

a.,v. gastroepiploica dextra tunics muscular* strat. longing/.

Fig. 139. Irigatia stomacului.

tava superior

v.portge ductus hepaticas lig. fa/ciformae hepat/s ductus cysticus hepar a. cystica

a. hepatica comrnanis //g. phrea.-gash: esophagus diaphragms

4 1111 7%
1 1 11 . 111francas coeliacas

a. ggstrica sinistra
a lien/is lien

vesica fe/lea

g.gasfroduadenall:s pylorus

pancreas

, 61
, II -I( (\, colon trans versa/77 a. castroepip/oica deft& omenturn /rajas

a. gastroepOloics sinZstra

Fig. 140. Trunchiul celiac.

115

Fig. 141. Radiografia stomacului.

Vona', inconstantel, fapt pentru care nu e recunoscuto in nomenclatura anatomic()) (fig. 136-138). Portiunea mijlocie, care corespunde prelungirii retro-gastrice a bursei omentole prin intermediul acesteia, stomacul vine in raport: cu corpul coada pancreasului, libera in ligamentul pancreatico-splenic, care tontine vasele splenice; cu fata anterioara a rinichiul ' ui sting, cuprime] intre glanda suprorenala, splino si coach pancreasului. Portiunea inferioara, situate] dedesubtul marginii inferioare a pancreasului, uncle stomacul coboara spre mezocolonul transvers relspunde arcadei lui RioIon, pediculul colic ,superior sting. Prim intermediul mezocolonului, el are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal prirnele anse ale intestinuiui subtire. Mica curburei (curvatura minor) de] insertie micului epiploon ce, Ia acest nixed, !prezintei dou6 segmente, pars flaccida, i pars condensa, mai sus, inspre esofag. Vasele ramurile nervilor vagi coboara in apropierea micii curburi. Sub micul eplploon este vestibulul bursei omentale. Mica curbura prezinta, inspre partea sa dreopta, limita fate, de prima , portiune a duodenului, prin incizura piloroduodenala, regiunea celiacei (pe al celrei plan profund, sub peritoneul parietal al vestibulului bursei omentale, se gasesc vena cave] inferioara, aorta abdominalel cu trunchiul celiac si plexul solar), de unde iii au emergenta, la , nivelul marginii inferioare a lui T 12 , pe fat() anterioara a aortei, trunchiul celiac si cele trei ramuri ale sale Incadrate de plexul solar. Mares curburei (curvatura major) prezinto douei portiuni: una verticals si alto orizontala.

Raporturile stomacului
Fata anterioara , prezintel raporturi cu dou6 regiuni ale peretelui trunchiului: peretele toracic cel abdominal. Regiunea toracicei este delimitate de arcul condrocostal sting. Raporturile stomacului se fac cu viscerele torncice prin intermediul diafragmulu i. Stomacul se ,proiecteozei in sus pine] Ia al cincilea spatiu intercostal sting. El corespunde plaminului pleurei stingi, pericardului. Lobul sting al fioatului se interpune mai mult sou mai putin intre diafragma fata so anterioara, dor stomacul se afle] in contact direct cu trunchiul peretelui Ia nivelul spatiului semilunar a Iui Traube, cuprins intre matitatea ficatului Ia dreapta, a splinei, un stingo, a iniimii, in sus si arcul costal in jos. Este o zone timpanica de percutie. Regiunea abdominalo. Stomacul se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in aria triunghialui lui Labbe, cuprins intre marginea inferioara a ficatului, in epigastru, arcul costal sting si colonul transvers, in jos (sou linia care uneste extremitati ale coastelor perechii a X-a). Fata posterioara ;prezinta trei portiuni. Portiunea superioaro, Ira nivelul careia se gaseste ligamentul frenico-gastric, iar stomacul vine in raport cu muschiul diafragm.

116

 Portiunea vertical6 raspunde, dinspre superior inligamentului frenico-gastric, epiploonului spre inferior, gastro-splenic, foarte ingust, care cuprinde arterele scurte, ramuri ale arterei Portiunea orizontal6 da insertie ligementului gastro-colic, care confine, Ia o anumita distanta de Ia marea curbura, cercul arterial format de arterele gastro-epiploice. Pilorul este constituit de un veritabil canal a carui musculaturo este structurata ca sfincter. El face comunicarea dintre antrul gastric $i prima portiune a duodenului, fiind indreptat oblic in sus, inapoi, spre dreapta. Pijorul se proiecteaza pe vertebra L 1 . Situat in profunzirne, el are raporturi: anterior $i superior, cu lobul patrot al ficatului cu gitul vezicii biliare; inferior, cu pancreasul, vena porta, artera hepatica, artera gastro-duodenolo, originea arterei gastroepiploice drepte, cu colonul transvers cu ligamentul gastrocolic; posterior, pilorul corespunde vestibulului bursei omentale $i, prin intermediul sau, gitului pancreasului arterei gastro-duodenale; in jos, el , mai limiteaza regiunea celiaca $i intro in report arcade lui Riolan; superior cu mezocolonul transvers cu pediculul hepatic. este in report cu micul epiploon Raporturile cardiei , sint aceleasi cu cele ale esofagului abdominal.

Structura stomacului
Stomacul prezinta urmatoarele tunici (fig. 135-138): tunica mucoasa, formats dintr-un epiteliu cilindric glande mucinoase, care secrets mucus, in unistratificat glande fundice, cu secretie acidozona antropilorica peptica; tunica submucoasa, in care exists vase sanguine, plexul submucos al lui Meissner; limfatice tunica musculara este alcatuita din trei straturi: unul superficial longitudinal, sub seroosa, al doilea mijtreilea profund, cu fibre lociu, cu fibre circulare oblice; tunics serous& reprezentata de peritoneul visceral; ea lipseste pe o mica zona de le nivelul fornixului, uncle exists un tesut fibros care uneste fornixul cu muschiul diafragmatic (lig. gastro-frenic). marii curburi Peritoneul se rasfringe in zona micii omentul mare formind omentul mic (epiploonuil mic) (epiploonul mare); de asemenea, de la fornix (fornix ventriculi) i marea curbura peritoneul se rasfringe spre hilul splinei, formind ligamentul gastro-splenic. (fig. 139, 140) Si inervatia Vascularizatia A r t e r e l e hranitoare provin din trunchiul celiac (artera gastrica sting& artera hepatica $i artera lienala), formind doua cercuri arteriale perigastrice, situate de-a lungul celor doua curburi. Cercul vascular al micii curburi este constituit de doi pediculi anastomozati: coronara gastrica (a. gastrica sinistra) i artera pilorica (a. gastrica dextra). Artera coronara gastrica (a. gastrica sinistra) ia nestere din trunchiul celiac, coruia i i reprezinta ramura superioara de trifurcatie (uneori apace ca ramura collaterally a arterei splenice). Traiectul sau este reprezentat de trei portiuni: portiunea parietals posterioara, in care artera este aderenta inconjurata de ramuri planurilor posterioare, fiind fixa limfonoduli preaortici; portiunee mijlodin nervul vag cie, in care artera, Ia inceput aproape vertical& se indreapta spre curbura mica, ridica o (peritoneal& coma coronarei, care desparte vestibuful de bursa omentala propriu-zisa; portiunea gastric& in care artera ajunge Ia mica curbuffi, la unirea treimii superioare cu cele doua treimi inferioare $i se divide in doua ramuri, anterioara posterioara, care au traiectul foarte aproape de mica curbura $i se anastomozeaza cu ramurile omoloage ale arterei pilorice (a. gastrica dextra). Vena coronara gastrica (v. gastrica sinistra) is inastere in apropierea pilorului, urca de-a lungul micii curburi devine satelita arterei pe care o insoteste in coasa ei.

Ajunsa sub ,peritoneul ,parietal posterior, se indreopta inapoia pancreasului $i se versa in flancul sting al venei rporte. Artera pilorica ia n ,cistere cel mai adesea din artera hepatica comuna, sau, uneori, din cea gastro-duodenala. Este mutt mai subtire decit artera coroner& pediculul hepatic artera pilorica este situata inaintea $i Ia stings elementelor sale (vena porta inopoi, canalul hepatic Ia dreapta, artery hepatica Ia dreapta). Este deci continuta in marginea libera a micului epiiploon, urca de-a lungul curburi pentru a se anestornoza cu artera coronara gastric& Vena psilorica, ,satelita arterei, se versa in trunchiul portei. Cercul vascular al marii curburi este constituit de anastomoza arterelor gastro-epiploice dreapta stings. Artera gastro-epiploica dreapta ia , nastere iprin bifurcarea arterei gastro-duodenale la marginea inferioara a primei portiuni a duodenului. Este mai groosa decit cea stings. Lima de-a Fungal curburii in omentul mare (epiploonul mare). Vena gastro-epiploica dreapta este satelita arterei apoi, ajunsa dedesubtul pilorului, se recurbeaza $i merge inaintea corpului pancreasului, participind Ia formarea arcadei pancreatice anterioare. Se terming unindu-se cu vena colica superioara dreapta, $i se versa in vena mezenterica superioara. Artera gastro-epiploica stings ia , nastere din artera splenica sau dintr-una din ramurile sale. Abordeaza stomacul prin epiploonul gastro-splenic, avind un segment retrogastric altul subgastric. Vena gastro-epiploica stings este satelita arterei $i se versa in vena splenica in hilul splinei. Vasele ,scurte ia u , na stere din artera splenica , sa u din iriga partea ,superioara a marii curburi ramuriile ei fundul stomacului. Limfaticele stomacului dreneaza in trei grupe nodulare, care trebuie extirpate in gestroectomiile practicate in cancer (fig. 142):

Fig. 142. Limfonodulii gastrici:

Prima statie: 1 paracardiac drept; 2 paracardiac sting; 3 ai micii curburi; 4 ai marii curburi; 5 suprapiloric; 6 subpiloric. A doua statie; 7 grupul arterei gastrice stingi; 8 grupul arterei hepatice comune; 9 grupul trunchiului celiac; 10 grupul hilului splenic; 11 grupul arterei splenice. A treia statie: 12 grupul ligamentului hepatoduodenal; 13 grupul retropancreatic (pe schema, acoperit).

117

 grupul ilinfonoduilar al arterei coronare gastrice (artera gastrica stinga), de la mica curbura !Dina la origi , nea arterei; grupul nodular satelit arterei splenice situat in hilul splinei; - grupurl limfonodular satelit arterei gastro-epiploice drepte, cu ganglioni retropilorici ai lantului gastroduodenal si sub-pilorici. Al doilea releu limfatic este reprezentat de nodulii hilari preaortici. De asemenea, exista conexiuni ale lim-

faticelor gastrice cu limfonoddlul supraclavicular (a lui Troisier, in cancerul gastric). Inervatia gastrica este dubla: simpatico, provenita din plexul solar prim intermediul plexurilor periarteriale; parasimpatica, provenita din nervul vag. Trebuie insistat asupra importantei lor fiziologice, in motricitatea, secretia sensibilitatea gastrica, fapt ce explica sectionarea lor chirurgicala (vagotomia lui Dragstedt) in ulcerele gastro-duodenale.
a./ienalis

ductus cysticus ductus hepaticas

tit-par Ootrus dexter)

V.

ductus choledochus
v. portse

a. hepatica propria
vesica tellea

ductus pancreaticus minor

ductus chaledochus ductus pancreaticus major

cauda pancreatis
corpus pancreatis

flexure duodenojejunalis
pars descendens duadeni

a mesenterica superior V. mesenterica superior

Fig. 143. Pancreasul (canalele excretoare dispozitie)

v. porta e a. hepatica propria ductus choledochus a. et v gastrica sinister pancreas a et v. penes a et v. lienalls lien a. supra duodenalis

pylorus a. gastroduodenalis a. pancreaticoduodenalis a. gastroepi ploica dextra a,v. mesenterica superior a. p a n creatico cluodenall:s inferior a. et v. colica dexlra ren sinister

a. et v. ileocolica

a.colica media

Fig. 144. Duodenul si pancreasul oara, vascularizatie.

vedere anted-

118

lien

Fig. 145. Duodenul, pancreasul si ductul biliar, v6zute dinspre posterior.

truncus coellacus

a. hepatica
a. et V. gastrica sinistra cauda pancreatis a, et v. lienalis v. portae duc- fus chaledocus

jejunum

duodenum pars descendens caput pancreatis

vena mesenterica inferior a. et v. mesenterica superior

duodenum pars transversi

Fig. 146. Regiunea celiaca.

v. Cava inferior a. hepatica propria v. porthe ducks hepaticus cornmunis diaphragms giandula suprarenalis

a. hepatica coin. aorta thora Cka

a. gastrica sinistra truncus coe/iacus glandula suprarenalis sinister a. v. liens/is

lien

ductus cysticus

pen dexter

cauda pancreatis ren sinister a. v. rena/is sinistrae

a. v. mesenterica sup.

pars descendens duoden caput pancreatis

jejunum

pars horizonta/is (MO

m.padratus lumhorum duodeni

ureter sinister v. mesenterica a. mesenterica inf.

119

Regiunea duodeno-pancreafica
Regiunea duodeno-pancreatica este formate' din doua organe, respectiv duodenal si pancreasul, strins 'interdependente sub raport embriologic, anatomic (indeosebi copal pancreasului si duodenal; mai putin coada pancreasului aflata in raport cu splinei) si patologic. Le prezentam odata cu etajul supramezocolic, deli sint situate in spatial retroperitoneal (sint organe secundar retroperitoneale), deoorece, prin intermediul bursei omentale, prezinta raporturi strinse cu organele acestui etaj, iar pediculii vasculori proveniti tot din trun'chiuI celiac creeeza un plus de interdependenta. De asemenea, regiunea duodeno-pancreatica constitu'ie o zone' de trecere intre etajele supra- si inframezocolic, sub raport topografic (fig. 143-151). timp ce segmental distal si portiunile a doua, a treia si a patra ale duodenului sint acoperite de peritonea numai pe fata lor anterioara. Portiunea a doua este incrucisata de radacina mezocolonului transvers, iar portiunea a treia de radacina mezenterului (fig. 147). Peritoneal segmentului proximal al bulbului duodenal, segmental prepiloric, se continua in sus cu portiunea duodenote a epiploonului gostro,hepatic, care poorto si denumirea de ligament duodeno-hepatic si in grosimea carule se afla elementele pediculului hepatic. Peritoneal celei de a patra portiuni a duodenului si a unghialui duodeno-jejunal formeazo, in majoritatea cazunumar de plice semilunare, sub care se gasesc niste depresiuni mai mult sou mai putin distincte, numite fosete duodenale sou recesuri, determinate de un defect de coalesce* - fie de s un exces de coalesce*, fie de prezenta vaselor care ridica peritoneal sub forma acestor pile'. La nivelul lor se pot produce herniile interne, prin patrunderea anselor intestinale in recesurile respective. Ele sint (fig. 148, 149): -,foseta duodenala superioara situate" Ia nivelul segmerttului superior al portiunii ascendente a duodenului; - foseta duodenal6 inferioara, in dreptul segmentului inferior al portiunii ascendente a duodenului; - foseta paraduodenal6 superioar6 sau venoasa situate - intre fosetele duodenale superioara si inferioara; - foseta paraduodenal6 inferioara sou arterials, intilnita foarte rar,determinate'. de after() colico stings superioaro; - foseta duodeno-jejunala superioara (Thome lonescu), determinate de plica venei mezenterice inferioare, situato in stingy coloanei vertebrale, intre marginea (superioara a unghiului duodeno-jejunal si radacina mezocolonului transvers; - foseta retro-duodenala superioara (Gruber-Landzert), situate' indaratul portiunii a IV-a a duodenului.
,

DUODENUL
Constituie prima portiune a intestinului subtire, fiind asezat intre portiunea pilorica a stomacului si jejun, terminindu-se Ia nivelul unghiului duodeno-jejunal (flexure duodeno-jejunala) (local unde intestinal devine mobil prin existenta mezenterului). Are forma de potcoava cu concavitatea indreptato in sus, incon jura capul pa n crea s u I ui, stabi leste Iegaturi foarte strinse atit cu pancreasul, cit si cu canalele excretoe re pain creatice i b it is re. Prezinta patru portiuni: prima portiune (pars superior), de Ia sentul duodeno-piloric Ia colul vezicii biliare, numita si bulb duodenal; a doua (pars descendens), de Ia coital vezicii biliare, unde duodenal isi schimba directia si devine vertical, la polul inferior al rinichiului drept; a treia (pars horizontalis), in care isi schimbei din nou directia si se intinde de la polul inferior al rinichiului drept pins Ia latura stings a coloanei vertebrate, mai precis, pine' la radacina mezenteru'lui; a patra (pars ascendens) ce urca pe fate stings a corpului vertebrei L9, incepind de Ia fata stingei a mezenterului. Pe acest traiect descrie trei flexuri: flexura duodenala superioara (flexura duodeni superior), flexura duodenala inferioara (flexura duodeni inferior), flexura duodeno-jejunala (flexura duodeno-jejunalis) (fig. 143, 145). in interiorul duodenu'lui se gasesc plice circulare (Kerkring) (lipsesc in portiunea superioora) si vilozitati intestinale. La nivelul portiunii descendente se gaseste o plica longitudinala a mucoasei (plica longitudinalis duodeni), in peretele medial al organului, determine' de coborirea ductului caledoc in grosimea peretelui; in partea inferioara a phicii se gaseste o proeminenta, papila duodenala mare (papilla duodeni major), ce contine ampule lui Voter, in care se deschid, impreuna, ductul coledoc cu ductul pancreatic principal (Wirsung); iar cu 3 cm mai sus se afla papila duodenala mica (papilla duodeni minor), in virful careia se deschide ductul pancreatic accesor (Santorini) (fig. 143, 145, 150). Peretele duodenal , prezinta patru tunici : serous& , mussubmucoasa si mucoasa. in submucoasa se gelsesc glandele duodenale Brunner (glandulae duodenales) de tip tubulo-alveolar, gruipate compact, indeosebi in prima portiune a duodenului, de dimensiuni pine' Ia 3 mm, vizibile macroscopic, caracteristice pentru duoden.

De asemenea, imentionam ca duodenal inconjoara superior, lateral si inferior - capul , pancreasului. Portiunea superioar6 (I) are raporturi: anterior si superior cu ficatul si vezica biliara; posterior, cu ductul coledoc, vend porta si artera gastroduodenala; jar inferior, cu capul pancreasului. Portiunea descendents II-o) este incrucisata anterior de rnezocolonul transvers. Portiunea supramezocolica are raporturi cu ficatul si vezica biliara, de care uneori e legato prin ligamentul cistico-duodeno-colic, iar portiunec inframezocolico are raporturi cu ansele intestinale subtiri. Posterior, aceasta portiune prezinta raporturi cu fata anterioara a rinichiului drept, cu pediculul renal (motiv pentru care se mai numeste portiunea prerenala a lui Cruveilhier") si cu vena cave, inferioara. intre duoden si aceste organe exists fascia de coalescenta a lui Treitz. Medial are raport cu pancreasul, iar lateral, cu ficatul si colonul ascendent. Portiunea orizontalei, inferioara (a III-a), este situate' in etajul submezocolic sou intestinal si este, anterior, in raport cu radacina mezenterului si cu vasele mezenterice superioare (artera Ia stings, vena la dreapta), care o incruciseaza, iesind de sub pancreas si cu ansele jejunole superioare. Posterior, prin intermediul fasciei lui Treitz, are raporturi cu muschiul , psoas, vena cave' inferioara, ureterul drept, cu aorta si cu originea arterelor spermatica interno dreapta sau ovariana dreapta. Superior este in report cu pancreasul, de care este despartita prin vasele mezenterice superioare, iar inferior, cu ansele intestinale subtiri. Portiunea ascendent6 (a IV-a) vine in raport: superior si anterior, cu stomacul - prin mijlocirea mezocolonului transvers - si cu ansele intestinului subtire (jejunele); posterior, cu muschiul psoas, cu pediculul renal sting, si cu aorta; medial este in Fraport cu aorta si originea supe-

Raporturile duodenului
In ceea ce priveste raporturile cu peritoneal, Ia adult devine retroperitoneal, ca urmare a unui proces de coalescenta ce formeoza fascia lui Treitz, prin care fate posterioara a duodenului se sudeoza de peritoneal peretelui abdominal posterior. Mezoul persists Ia nivelul segmentului proximal al primed portiuni a duodenului, in

120

rioara a mezenteruliul care trece peste ea, iar lateral, cu marginea mediala a rinichlului sting de care este despartit prin ureter si arcul vascular al Iui Treitz (format, superior, de vena mezenterica inferioara, Ia mijloc, de aceasta insotita de artera colica stinga $i inferior, de artera colica stingy); sub arcul lui Treitz peritoneul se poate insinua si forma un reces cu concavitatea indreptota putind da nos -tem unei hernii interne. Vascularizatia si inervatia (fig. 144, 146) Irigatia a r t e r i a 11 a este data de arterele 'pancreatico-duodenole care ,provin: cele doua suiperioare, din ortera gastro-duodenala, ram din artera hepatica, iar cele doua nfe rioa re, din artera mezenterica s up eri oa ra V e n e I e sint satelite arterelor Si tributare venei porte. Li m f a t i c e I e sint imbinate cu cele ale pancreasudreneazo in limfonodulii hepatici lui Inervatia este simpatica si parasimipatica.

una infrannezocolica. Este un organ promezqcolico fund, solidar cu duodenul (fig. 143-147, 150). Alungit transversal, are forma aproximativ de cioprezinta patru porcan cu Iminerul Ala ,stingy (Miackel) -tiuni Caput (caput pancreatis), de forma oarecum circulora, inscris in potcoava duodenala, prezinta o prelungire indreptata medial si inferior, situata posterior de vasele mezenterice superioare, numita proces uncinat (processus uncinatus). CoIuI, segment ,mac ingustat, este cuprins intre prima portiune a duodenului si vasele mezenterice supeHoare. Corpul (corpus pancreatis), alungit, de forma prismatic-triunghiulara pe sectiune, are 3 fete (anterioara, inferioara) si 3 margini (superioara, anteposterioara inferioara). Fiala anterioaro prezinta, aproape de rioara (tuber cap, o proeminenta, numita tuberculul omental omentale), iar fata posterioara contine doua santuri pentru vena artera lienala. Coada (cauda pancreatis) se gaseste in epiploonul poate avea forme diferite fiind pancreatico-splenic lung sa u scurta (fig. 146). Este prins de peretele abdominal posterior, Ia nivelul oapului, prin fascia lui Treitz, raspunzind coaIescentei me-

PANCREASUL
endocrine, siPancreasul este o glands mixta exotuate] posterior de peritoneul parietal dorsal, fiind un orduodenul. Ca $i acesta gan secundar retroperitoneal ca e impartit de ri5dacinia mezocolonului intr-o zone supra-

ventriculus

hepar
lien

omen/urn maps

colon transvegsum caput pancreafis pars descendens duodeni pars ascendens duodeni radix mesentery/
colon descender's sulci peracolici colon sygmoideum

colon ascendens
plica ileocaecalis intestinum ileum mesocolon

sygmoideum recessus
intersigmoideus

plica caecalis caecum Pecessus Petrocaecalis fosse caecalis

rectum

peritoneum

parietals
vassa iliaca ext.

plica rectovesicalis

vesica urinaria

appendix vermiformis

mesoappendix

cavum pelvis

Fig. 147. Etajul supramezocolic vedere anterioard si etajul inframezocolic, dupe sectionarea colonuIui ascendent, transvers si a mezenterului.

121

plica duodenolejunalis sinistra recessus duodeno-jejunalis_ plica duodeno-jejunalis dextra mesocolontranversum jejunum

rnesocolon transversum plica duodenalis superior

recessus duodenalis superior ,,:.,-:-.'' -7 - ,-.:;'<!----

,
-----

---%.. --<-=;,e--75,*-'
' - ' ' -). --..:5..''

1 -=-*z:-""_..,-

recessus duodenalis inferior

'...

,..
mesenteium a. colica sinistra plica duodenalis inferior duodenum (pars ascendens)

a.colica sinistra aorta duodenum (pars ascendens) a.mesenterica Inferior

Fig. 148. Fosetele duodeno-jejunale.

ductus choledochus ductus pancreaticus access

Fig. 149. Fosetele duodenale.

papilla duodeni minor

pancreas

ducks pancreaticus

papilla duodeni major

ductus choledochus ductus pancreaticus plica longitudinalis duodeni

Fig. 150. Structura duodenului deschiderea canaIelor pancreatice.

zoduodenului, la nivelul corpului, prin coalescenta mezogastru(lui posterior. La nivelul capului, rodacina mezocolonului transvers determines pozitia pancreasului in cele doua etaje ale Cavitatii peritoneale. Exists doua portiuni ale seroasei peritoneale, care acopera pancreasul pe foto sa anterioara: supra- submezocolica. La nivelul corpuiui, pancreasul corespunde bursei omentale este deci supramezocolic (fig. 147). Raporturile pancreasului sint urmatoarele. Capul pancreasului, anterior, este incruciwt transversal de radacina mezocolonului transvers, care il imparte intr-o portiune supramezocolica, in raport cu portiunea pilorica a stomacului &Iota in vestibulul bursei omentale o portiune infromezocolica, in raport cu colonul transvers cu ansele intestinului subtire. Pe fates anterioarii a capului se afla vasele gastroepiploice drepte uneori, cele pancreatico-duodenole. Fata posterioara este in raport cu canalul coledoc, care se indeparteoza de vena porta d6 mwere unui ant sou unui tunel in tesutul pancreatic, fiind aplicat pe pancreas min fascia Iui Treitz, apoi cu arcadele vasculore duodeno-pancreatice, iar prin intermediul fasciei Jul Treitz corespunde venei cave inferioare, marginii interne a rinichiului, ureterului drept pediculului renal drept.

sphincter bulb duodenal sphincter media duodenal Ofapandj0

sphincter duodenal inferior (Albot-IlapandIV sphincter Ochsner

Fig. 151. Sfincterele duodenului.

122

lobus caudatus appendix fibrosa hepatis v. hepatica

v. cava inferior fossa venae caves _impressio suprarenalls facies diaphragmatica, ,va cs affixa

impressio esophagica

lig. venosum v. portae impressio renalis ductus choledochus a. hepatica prapria ductus hepaticus ductus cysticus collum vesicae felleae

impressio 9astrica

lobus dexter (facies %/is ceralis)

/
chorda venae impr essio duodenalis lobus quadratu5 vesica fellea collum vesicae felleae impressio colica

Fig. 152. Fata inferioara a ficatului.

lig coronarium hepatis

lig. falciforme hepatis

119.ridngulare dextrum
facies diaphragmatica lobus hepatis dexter

lig. triangu/are sinistrum

lobus hepatis sinister lig. teres hepatis

vesica fellea margo inferior

Fig. 153. Dispozitia peritoneului la nivelul ficatului (ligamentele hepatice).

123

 Marginea superloara este in raport cu prima portiune a duodenului. Marginea dreapta este imbratisata de a doua portiune a duodenului care o inconjoara si este in raport cu confluentul biliopdncreatic. Marginea inferioara corespunde portiunii a treia a duodenului, cu care este in contact strins. Marginea stinga este in raport cu vasele mezenterice superioare. Co lul pancreasului este o portiune strangulata a pancreasului cuprinsa intre prima portiune a duodenului si vasele mezenterice superioare, care, de altfel, it si determina. Fata sa anterioara este In raport cu peritoneul peretelui posterior al bursei omentale Ia nivelul arterei gastro-duodenale, cu radacina mezocolonului transvers care se prinde pe el, cu pilorul si colonul transvers. Fata ,posterioara, prin intermediul fasciei Iui Treitz, este in raport cu vena cave inferioara si cu locul de origine at venei porte. Marginea superioara e in raport cu duodenul. Marginea inferioara corespunde vaselor mezenterice superioare, care trec peste ea. Corpul pancreasului prezinta trei fete si trei margini, avind o forma neregulato, de prisms triunghiulara. Fata anterioara (facies anterior) este acoperita de foita parietals a bursei omentale, fiind in contact prin intermediul ei cu stomacul. - Fata posterioara (facies posterior) vine in raport cu fascia lui Treitz, iar prin intermediul acesteia stabileste raporturi, de la dreapta la stinga, cu urmatoarele elemente: cu aorta si originea arterei mezenterice superioare; cu plexul celiac; cu vena renala stinga; cu pecliculul renal sting si rinichiul sting; cu artera si vena lienala (care primeste la acest nivel vena mezenterice inferioara); cu limfonodulii pancreatico-lienall. Fata inferioara, MCI i reduso ca intindere, prezinta trei amprente, de la dreapta Ia stinga: duodeno-jejunolo, determinate de flexura duodeno-jejunala; jejundla, lasata de ansele jejunale superioare; calico, lasata de colonul transvers. Marginea superioara corespunde, in partea dreapta, trunchiului celiac si plexului solar, iar in stinga, pediculului splenic. Marginea anterioara este locul de inser tie a mezocolonului transvers.

Marginea posterioara corespunde unghiului duodeno-jejunal si rinichiului sting. Coada pancreasului este continuta in epiploonul pancreatico-splenic. Fata sa anterioara face porte din peretele posterior al bursei omentale si este in raport cu vasele splenice. Fata posterioara raspunde rinichiului sting. Fota inferioara do irisertie colonului transvers. Extremitatea libera raspunde hilului splinei.

Structura pancreasului
Este o glands mixta, exo-endocrine, Ia periferie fiind invelita de o capsule conjunctiva. Pancreasul exocrin este alcatuit din acini de forma sferica, asemonatori cu cei ai glandei parotide. Sistemul canalicular excretor porneste de Ia nivelul acinilor, prin ductele intercalare, care se unesc died ducte colectoare si, in ultimo instants, formeaza canalul excretor principal al lui Wirsung, ductul pancreatic (ductus pancreaticus) i canalul excretor accesor at lui Santorini (ductus pancreaticus accessorius), ce se deschid in duoden, intre cele doua papile, inferioara si superioara (sau mica). Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langershans rdspindite difuz in tesutul glandei exocrine. Ele contin celule beta, care secrets insu,Uina si celula alfa, care secrets glucagonul si factorul lipocaic. Vascularizatia si inervatia (fig. 144, 145)
,

lrigatia a rte r i a I a e data de arterele pancreaticoduodenale (din artera gastro-duodenala, ram din arterele hepatica si mezenterice superioara), precum si de arterele pancreatice, ramuri ale arterei lienale. Uneori, artera hepatica comuna trimite direct pentru pancreas o artera hepatica media. V e n el e, satelite arterelor, dreneaza singele in vena porta. Va sele I im f a ti ce merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici, care colecteaza si s i m pa tica e data de plexul celiac si plexurile mezenrici superiori, pancreatico-lienali, pancreatici superiori si inferiori si in limfonodulii celiaci. Inervatia vegetative simpatico si paras i m p a t i c a e data de plexul celiac si plexul mezenteterice superior si lienal.

Regiunea hepatica
Regiunea hepatica (regio hepatica), aflata in partea dreapta a etajului supramezocolic at cavitatii abdominale, contine ficatul (fig. 152-170). El este situat in hipocondrul drept (spatiul subfrenic), in zona superioara a epigastrului si hipocondrului sting. Este in raport, superior, cu muschiul diafragm, cu care vine in contact prin fata sa convexa (facies diaphragmatica), iar inferior se afla in contact cu organele etajului superior abdominal (esofag, stomac, duodenul supramezocolic) si prin mijlocirea fetei sale inferioare (facies visceralis), cu unele organe delimitante ale etajului (unghiul hepatic al colonului si jumatatea dreapta a colonului tra nsvers).
,

visceral, cu exceptia zonei de coalescenta a ficatului prin pars affixa si desigur, a liniilor de insertie ale ligamentelor, cum sint: ligamentum falciforme, ligamentum coronare, ligamentum triangulare, ligamentum coronare ventriculi, plica gastropancreatica, ligamentum hepato-esophagicum-pars tensa et ligamentum hepato-gastricumpars flaccida, ligamentum hepatoduodenale, ligamentum hepato-renale, ligamentum renocolicum, respectiv, ligamentum phrenocolicum dexter.
,

Inferior, loja hepatica este in raport cu spatiile limitrofe ale celor doua etaje, supramezocolic si inframezocolic. Astfel, prin hiatul lui Winslow (foramen epiploicum) comunica cu bursa omentalis; prin spatiul hepato-renoduodeno-colic (spatium hepato-colicum), cu spatiul parieto-colic drept (spatium parieto-colicum dexter); pe deasupra incizurii cardiace si a fundului stomacului (fornix ventriculi), cu loja splenica (loja lienalis) si anterior de epiploonul mare (omentum majus), cu etajul inferior abdominal.
,

Este captusita aproape in intregime de peritoneul parietal, iar organele continute sint acoperite de peritoneul

Peritoneul hepatic. Peritoneul visceral imbraca ficatul si se continua cu peritoneul parietal, prin ligamente si cu peritoneul celorlalte organe ale tubului digestiv, printr-un epiploon: micul epiploon (omentum minus). Ligamentele hepatice sint formatiuni peritoneale care unesc ficatul cu diafragma si cu peretele abdominal anterior (fig. 153-155). Ligamentul coronar (ligamentum coronare), intins transversal de la dreapta la stinga, situat intr-un plan transversal, are doua foite: una superioara si alta inferioara. Fiecare reprezinta reflectarea peritoneului parietal pe float, devenind peritoneu visceral, in asa fel incit ficatul, in aria ligamentului, intro in raport cu elementele posterioare, faro interpozitie peritoneala (pars affixa hepatica). Foita superioara este in continuare cu ligamentul fa lciform.

124

 Foita inferioara trece pe foto anterioara a venei cave

inferioare, urca de-a lungul marginii sale stingi, incadrind lobul lui Spiegel. Urmeaza marginea superioara, apoi marginea stinga a acestui lob *i se une*te cu foils posterioara a miculai epiploon. Segmental sting al foitei inferioure a ligamentului coronar se continua, in parted dreapta, cu foita anterioara a micului epiploon. Cele doua extremitati ale sale contribuie Ia formarea ligamentelor triung:hiulare (ligamentum triangulare), cel sting fiind mai bine individualizat.

Ligamentul triunghiular sting (lig. triangulare sinistrum) reprezinta extremitatea stinga a ligamentului coronor, ale carui foite sint coalescente. Este o lama aproape orizontala care lectga lobul sting cu diafragmul. El cuprinde deci o fats superioara, o fate inferioara Si trei margini: posterioara diafragmatica; anterioara hepatica; laterala libera. Ligamentul triunghiular drept (lig. triangulare dextrum) are o dispozitie identica, insa este mai scurt *i mai putin bine individualizat dealt cel sting. falciforme) se in(ligamentum Ligamentul falciform dreapta transversal, de la peretele abdominal anterior Si de la diafragm la ficat, situat intr-un plan care prive*te inapoi *i stinga. Este de forma triunghiulara *i fprezinta: la o margine antero-superioara, intinsa de la diafragm ombilic; o margine postero-inferioara, intinsa de la foils superioara a ligamentului coronar Ia ligamentul rotund; o margine libera, intinsa de Ia ombilic Ia ligamentul rotund. Ligamentul falciform tontine ligamentul rotund in mar ginea so liber6 (rest fibros al venei ombilicale obliterate) *i vena paraombilicala. Micul epiploon (omentum minus) este o lama verticals transversals intinsa, de Ia ficat, la esofagul abdominal, Ia stomoc *i Ia prima portiune a duodenului. Constituit din doua foite, i se descriu deci doua fete *i patru margini. Marginea hepatica prezinta dispozitii variate in functie de segmental topografic. Astfel, Ia nivelul esofagului, foita anterioara acopera foto anterioara a esofagului, jar foita posterioara se reflects pe marginea . so dreapta; la nivelul micii curburi a stomacului cele doua fo0 se continua cu peritoneal visceral al stomacului devenind, prin urmare, tunica seroosa a acestuia (cercul vascular al micii curburi). La nivelal duodenului mobil (bulbul duodenal), la stinga arterei gastro-duodenole, dispozitia este identica. La nivelul duodenului fix, foita anterioara acopera duodenul, iar cea posterioara se reflects *i se continua cu peritoneal parietal, formind ligamentul duodeno-cay. Marginea diafragmatica este foarte scurta. Cele doua fete se continua cu peritoneal diafragmatic. Marginea libera contine pediculul hepatic *i limiteaza anterior hiatul lui Winslow. Uneori exists o prelungire a micului epiploon Inspre partea dreapta a etajului, realizind ligamentul cistico-duodeno-colic. Fata anterioara a epiploonului mic este acoperita de float (loja subhepatica). Fata posterioara constituie peretele anterior al vestibulului bursei omentale *i corespunde regiunii celiace. Micului epiploon i se disting trei portiuni: dreapta: este pars vascularis *i contine pediculul hepatic (vena porta posterioara, canalul hepato-coledoc, iar anterior *i Ia dreapte sa artera hepatica) anterior *i la stingo; mijilocie: este pars flaccida, transparenta, foarte subtire; supero-stinga (pars densa): mai groasa, tontine ramura hepatica a arterei coronare gastrice *i ramura hepatica a nervului vag.

phragmatica) *i inferioara (facies visceralis), despartite, in portiunea lor anterioara, printr-o margine inferioara (margo acutus). Posterior, cele doua fete se continua una cu cealalta, fora a fi o limiita separative, printr-o margine rotunjita (margo obtusus), care poste fi considerate' *i ca o fats posterioara corespunzatoare zonei hepatice neacoperite de peritoneu (pars affixa). Fates superioara sou diafragmatica (facies diaphragmatica) este convexa *i Iota sub diafragm, fiind impartita in doi lobi printr-un ligament peritoneal antero-posterior, numit ligamentul falciform (care a fort descris), care une*te ficatul de mu*chiul diafragma. Delimitarea in cei doi lobi este intregita, pe foto inferioara, de *antul sagital stung. Lobul drept, pe foto diafragmatica, prezinta adesea impresiunea arcului costal, iar cel sting prezinta intiparitura cardiaca (fig. 153, 154). Fata inferioara (facies visceralis) prive*te in jos, inapoi *i Ia stinga *i are trei *anturi (fig. 152, 155, 157): *antul antero-posterior sting (sagital sting) (sulcus sagitalis sinister) pleats de la scobitura marginii ajunge posterior la incizura ligamentului veanterioare nos. Este format din doua componente: una anterioara, care corespunde ligamentului rotund (ligamentum teres. hepatis), portiunea obliterate a venei ombilicale *i una posterioara, datorita ligamentului venos (ligamentum yenosum), raima*ita obliterate] a canalului lui Arantius; *antul antero-posterior drept (sagital drept) (sulcus sagitalis dexter) prezinta anterior fosa vezicii biliare (fossa vesica felleae), iar posterior, *antul venei cave (sulcus venae cavae). Segmental anterior e despartit de cel posterior printr-o zona de parenchim hepatic, numita proces caudat (processus caudatus) al lobului caudat al lui Spiegel; *antul transvers (sulcus transversus) confine hilul ficatului (porta hepatis) format din elementele pediculului hepatic (posterior vena porta, anterior Ia stings, artera hepatica, iar anterior *i Ia dreapta, ductal hepatic). Cele trei *anturi impart foto viscerala a ficatului in trei zone, doua laterale, una in dreapta *i cealcdta in stinga *anturilor sagitale *i a treia mijlocie, situates intre cele doua *anturi. lobului hepatic Zona laterala dreapta corespunde drept *i are urmatoarele intiparituri, datorate viscerelor cu care vine in contact: impresiunea colica (impressio colica), inainte; impresiunea renala (impressio renalis), indarat, cu impresiunea suprorenala (impressio suprarenalis); impresiunea duodenala (impressio duodenalis), medial, intre amindoua. Zona lateraia stinga corespunde lobului sting hepatic *i vine in contact cu fornixul *i cu o portiune a fetei anterioare a stomacului (impressio gastrica), anterior, *i cu esofagul (impressio esophagea), in partea posterioara, unde se gase*te *antul determinat de prezenta acestui organ, medial de care se gase*te tuberul mental (tuber

omentali).
Zona mijlocie e impartita de hilul ficatului in doi lobi: lobul patrat (lobus quadratus), situat anterior de hil (de *antul transvers), care vine in raport cu pilorul *i bulbul duodenal; (lobus posterior, cel de al doilea lob, lobul caudat caudatus) a lui Spiegel, situat in bursa omentala; el vine in raport, posterior, cu diafragma, Ia dreapta cu vena cave', la ,stinga cu esofagul, iar inferior cu trunchiul celiac, cu marginea superioara a pancreasului *i cu curbura mica a stomacului. Fata so diafragmatica este aproape in intregime In conto ,:t cu mu*chiul diafragm, fiind convexa. Numai in partile sale anterioara si mijlocie vine in contact cu peretele abdominal, in spatial triunghiular al unghiului infracostal, in epigastru, unde formeaza trunghiul hepatic, in care ficatul este accesibil Fata diafragmatica are o zono:5 neacoperita de peritoneu (pars affixa), delimitate] de foitele peritoneale ale ligamentelor coronare, de la care pornesc, de o pa rte si de alto, ligamentele triunghiulare drept si sting (ligamentum

FICATUL
(Hepar) Ficatul (hepar) este o glands voluminoasa situates in loja subfrenica dreapta, in etajul supramezocolic al abdomenului. Prezinta doua fete, superioara (facies diaam.

125

lig. falciforme hepatis lobos hepatis sinister: . lobos hepatis dexter

lig.

hepatis

lobos caudatus venae hepaticae

vena cave inferior venae cavae appendix fibrosa hepatis

Fig. 154. Fata diafragmatica a ficatului

(vedere posterioara).
lobos caudatus ligament venosum impressio esophagica v. cava inferior pars superior facies cliaphragmaticae (pars afixa)
bg.coronarium hepatis triangulare dextrum impressio renalls

impressio gastrica lobos hepatis sinister

impressio ducdenall6

Peres hepatis

lobos guaLIPatlI5
vesica fel/ea
impress/0 colica

lobos hepatis dexter

Fig. 155. Fata inferioara a ficatului hilul hepatic (antul transvers).

triangularis dexter et sinister) spre fate] superioara, Iigomentul suspensor at ficatului (ligamentum falciforme). Pe aceasto fate] diafragmatica ficatul prezinta o depresiune (aria cardiaca), restul suprafetei sale corespunrind raportului cu regiunile pleuro-pulmonare (ariae pleuralae et pulmonalae). In zona neacoperito de peritoneu (pars affixa), ficatul este in contact cu diafragma, de o porte si de alta a venei cave inferioare. Cavitatea peritonealo formeoza, superior si anterior de pars affixa, marginito de ligamentul coronar al ficatului, douo spatii peritoneale, spatiul peritoneal frenico-hepatic anterior, separat in dou'a zone, dreapta si stings, prin ligomentul falciform, si spatiul peritoneal frenico-hepatic posterior in raport cu fate] ce corespunde fetei viscerale a ficatului. In aceste spatii se locolizeazo abcesele subfrenice.

Structura ficatului
in structura ficatului intro ramificatiile venei porte, arterei hepatice, coile biliare intrahepa6ce, vase limfatice si nervi.

Segmentarea ficatului. Ficatului i se descriu doi lobi principali, drept si sting, care nu prezinta insa un interes chirurgical deosebit, deoarece nu corespund reolitatii vasculare a ficatului. De fapt, ficatul este divizat intr-un anumit numar de teritorii, dependente fie de sistemul port, fie de sistemul suprahepatic. Acest lucru este foorte important intrucit, in caz de tumori, chisturi hepatice etc., se pot efectua extirpari ale acestor segmente dupe] o prealabilo ligaturare a vaselor corespunzatoare. Aceste teritorii siint

126

vesica fe/lea impressio duodenalis

a.cystita C cluctus y 5 ficus
lobus quadratus

fig.teres hepatis

impressio caca impressio renata duc/us hepaticus communis

uctus hepaticus sini 5 /ET

impressio gastrica

ductus cho/edochus

/lig venosurn

pars affixa

vcava inferior

portae

_ a. hepatica propria

lobus caudatus

Fig. 156. Fata viscerala a ficatului (dispozitia venei porte, arterei hepatice si a ductului coledoc; irigatia
colecistului).

I II 11 11 1 I 11111 1"11 II"' Yill'ili 1 111111111111"11 111111" 1 l'i '1'1' l'i'd"1 11111 1 1 11 ' III 1 1 111 11 1 I 1 i 1111111111111111111 11 1 1 is m in 1 1 i 1 Hi minus 1 11 I 11 1111 II 11 1 1 inn 11 1111111111111 1 1 1 1 1 1 inii i I II , 111,1,11111,1,1,y 111 III 1 1 1111111 1 1 1 1 1111 '1"1111111 11111 1111"1 1 11 1111" Ill 1 1A"11 111 11111 1 i'l 11" 1 1"1 " PIP11111 '111111 11111 11 11111 1 111111111"1111111 1' 1IIIIIII' 11 11111r i 't ' I l' 11 1 1 11111" 1111 11'1'11W I III I lil ICI` ' I "1 il 'Phi in Vi'11111111"1111 "11 11'illl'i'llIM111111 1111 1111"11111 111111 111i111111111 111 111 ill' i I, Alk ai i 1 1111 nun li mn I inn inn l i ii iiii inn Iininin i 1,1,1 1, II ,,,0140 1 i i nil in ii I I1 mn n mnm i i 11111111 mini 1 , 1,11 ,1,111,1, hot 01 .1, iik,imio,,I , 1 4.1"11 1PIII IIIII I IIII IIIIii i i IIIIIiiiniiiii"1 11111111111111iiiiiiiiiiiii 1 m iiiiiiiiiiiiiiiiii lip wow nun Hi itillilli Itiliiiiiiiiiii 1 1111111"i 11,1it i PI II II i III II um' 1 1 11 111111111111" 111 1111 11ilninitl i1111" I I " iiii11 1111111 1 11 111 1 iiiiiii ..,,,, .,,_........._ . i 11 1111" 1 1 ii 1"1111 11 ili iti 111'1111 1m l 1 11 i 11 1 1111 1 11Viiii" I I aililit"iil i HI iii 1 1111 1 "11111111 1" ' l liiiiiiii 1 11 111 11111 1 I I I 11 111111 1 111111 1 1 1 1 111111 1111 1 111111 111 1 1 111
, ' "

11111 1 1 1 1 I 11 1

1 I 111111 111111111111111111

1 1111 11 1 I I 11 ei; II 1 1111r h MI 111111 11

' 'II ' i ii 111'1 111111

litli1110
"A' .i ,

11

1 II

II .

I I

II

11 1

III 1 II I 1 I II 1 1 1 IIIIIIIIII 1

11 1

1 I

1 I III 1111 II III II I 1 1 i li i ll 1 il

T 1 111111'1 1 ; I ,11P,

I II li ii ii iii" I il I I 1 1 11 11111111 1111 ' I 11 I ' 1111111 1111111 1 1 I 1,1,111,,,111,1,11 111 111 1111 II I I , 11 1 ininininiinni. moniviii iil l 1 , s 1 11
1

.i.

Fig. 157. Scintigrama hepato-splenica normala.

127

despartite de planuri cu o vascularizatie mai redusa, respectiv scizurile, care sint virtuale (fig. 160, 161, 163, 164). Scizurile sint in numar de trei. Scizura porta principals, care merge de Ia vezica biliara la marginea stinga a venei cave inferioare, realizind un plan inclinat de 70 in jos si Ia dreapta incruciseoza hilul Ia nivelul bifurcatiilor vascula-biliare. Scizura porta dreapt6, care se intinde de Ia extremitatea dreapta a hilului Ia marginea anterioara a ficatului, pe fata inferioare. Pe fata superioara, se termina Ia marginea dreapta a venei cove. Scizura stinga realizeoza un unghi diedru de 90 0 ; cuprinde doua segmente, until sagitol, urmind canalul Iui Arantius, altul frontal, ce prelungeste hilul spre stinga. Scizurile sint ocupate de venele suprahepatice. EIe delimiteaza intre ele sectoare. Sectoarele sint in numar de cinci: - sectorul paramedian drept, situat intre scizura principala scizura dreapta; sectorul lateral drept, situat Ia dreapta scizurii drepte; sectorul paramedian sting, situat intre scizura principals si scizura stinga; sectorul lateral sting, situat Ia stinga scizurii stingi; - sectorul dorsal, respectiv lobul lui Spiegel, este o entitate aparte care isi is vascularizatia din cei doi pediculi. Sectoarele sint divizate fiecare in segmente, frigate de o ramura a venei porte. Sint numerotate de la 1 Ia 8, in sensul acelor de ceasornic: sectorul dorsal raspunde segmentului 1; sectorul lateral sting raspunde segmentului 2; sectorul paramedian sting, segmentelor 3, 4; sectorul paramedian drept, segmentelor 5 si 8; acesta din urma este singurul vizibil pe fata superioara a ficatului; sectorul lateral drept raspunde segmentelor 6 si 7. Propriu-zis, nu exists plan de separatie intre aceste diferite segmente. Distributia pediculului este de tip terminal, ligatura antrenind necroza teritoriului corespondent. Sistematizarea suprahepatica a ficatului se suprapune in mare cu sistematizarea porta. Sectoarele suprahepatice sint in numar de trei: sectorul suprahepatic drept este drenat de vena suprahepatica dreapta; sectorul suprahepatic median este drenat de vena suprahepatica sagitala, care urmeaza scizura porta principals; sectorul suprahepatic sting este drenat de vena suprahepatica stinga.

Vena porta. Este trunchiul venos colector al singelui din

tractul digestiv subdiafragmatic, pe care it readuce la fioat. Ia nastere prin trei radacini venoase principale: vena mezenterica inferioare, care dreneaza colonul sting; ea se varsa in vena splenica formind un confluent venos; acesta se uneste cu vena mezenterica superioorO, care dreneaza intestinul subtire, pancreasul, colonul drept; este continuota, cu directia Inspre ficat, de vena porta. Aceste trei vene se unesc la nivelul celei de a doua vertebre lombare, inapoia colului pancreasului, pentru a constitu'i trunchiul venei porte (fig. 165, 166). Vena porta arca spre hilul ficatului, unde se terming bifurcindu-se. Lungimea sa este de 8-10 cm; calibrul sem este de 15 mm. Are raporturi: La nivelul fetei posteriosare a pancreasului: anterior, cu colul pancreasului; posterior, prin intermediul fasciei Iui Treitz, cu vena cave inferioare; Ia dreapta, cu coledocul retropancreatic; la stinga, cu originea arterei mezenterice superioare. In pediculii hepatici i se disting venei porte trei segmente: Ia baza pediculului, Ia marginea libera a micului epiploon, in hilul ficatului. In baza pediculului are raporturi : anterior, cu micul epiploon (foita anterioara) tuberculul epiploic al Iparicreasului, care-1 separa de prima portiune a duodenului; Ia stinga, cu artera hepatica, care descrie crosa sa si emite artera gastro-duodenala; la

dreapta, cu canallul coledoc, care delimiteaza triunghiul inter-porte-coledocian; posterior, ligamentul duodeno-cay. In marginea libera a micului epiploon raporturile elementelor pediculului hepatic sint urmatoarele: vena porta se afla posterior in pedicul; artera hepatica urca pe flancul seiu sting; canalul hepatic se afla pe flancul sou drept primeste, Ia nivel variabil, canalul cistic; limfaticele mascheaza vena porta; plexurile nervoase se plaseaza inainte si Inapoi; raporturile cu organele vecine se fac prin intermediul marginii libere a micului epiploon si sint: anterior, cu ficatul, posterior, cu hiotul lui Winslow care il sepora de vena cave inferioare, iar Ia dreapta este comiunicarea cu marea cavitate peritoneala. In hilul ficatului vena porta este elementul cel mai posterior si se bifurca in (par -tea dreapta a ramura sa dreapta, scurta, pare sa fie in prelungirea trunchiului, iar ramura sa stinga, lung& este arciforma. Artera hepatica se bifurca pe flancul antero-sting al venei: ramura sa dreapta trece intre canalul hepatic, inainte $i ramura dreapta a venei porte, inapoi si se plaseaza sub canalul hepatic drept; ramura , stinga se plaseaza dedesubtul canalului hepatic sting, inaintea venei porte stingi. Canalele hepatice drept si sting se unesc inaintea venei porte drepte, dind nastere canalului hepatic comun (ductus hepaticas communis). Trunchiul port mai primeste: vena coronara gastrica (vena gastrica stinga), vena pilorica vena pancreaticoduodenala superioara dreapta. Ramura sa dreapta mai primeste cele doua vene cistice, iar ramura stinga este in legatura cu doua vene obliterate, canalul Iui Arantius vena ombilicala a ligamentului rotund. Ramurile terminale ale venei porte (fig. 158, 159): a. Ramura dreapta, foarte scurta, continua directia trunchiului $i se divide in doua ramuri sectoriole: - vena latero-inferioare (sectorul lateral drept), care descrie a curbs cu concavitatea postero-stinga; din cudura iau nastere ramurile segmentului 6; din terminatia sa, ramurile segmentului 7; vena centro-superioara (sectorul paramedian drept), care descrie o curbs cu concavitatea posterioara si se indreapta spre fata superioara a ficatului; din convexitatea sa iau nastere ramurile segmentului 5; din terminatia so, ramurile segmentului 8; b. Ramura sting6, [a inceput indreptata transversal in hit se recurbeaza brusc Ia nivelul sontului venei si se terming Ia 2 cm de marginea anterioara a ficatului; ea va da, in hil, ramurile segmentului 1; Ia nivelul unghiului sau, da nastere venei angulare care se indreapta spre segmentul 2, iar din terminatia sa km nastere doi pediculi: pediculul drept, ce se indreapta spre segmentul 4; - pediculul sting, spre segmentul 3. Anomaliile sint posibile incit poste lipsi ramura dreapta care poste fi inlocuita de o bifurcatie. Exists anastomoze porta-cave care se dezvolto in caz de obstructie portals. Se disting 5 tipuri. 1. Anastomozele exo-cardio-tuberozitare. Venele polului superior al stomacului se anastomozeoza cu venele esofagiene (sistemul azigos) si cu vena diafragmatica inferioare stinga, insa, in caz de obstacol portal, derivatia realizata de aceste vene este insuficienta; ele se dilate si se rup antrenind hemoragii digestive grave. 2. Anastomozele ombilicale. Se fac prin intermediul venelor para-ombilicale; uneori vena ombilicala ramine ea insasi permeabila. 3. Anastomozele rectale. Se realizeaza prin unirea yenelor hemoroidale superioare, ramuri ale mezenterici inferioare, cu venele hemoroidale mijlocii inferioare, dependente de sistemul cav inferior. 4. Anastomozele peritoneo-parietale. Sint venele lui Retzius, anostomoza porto-renala si venele ligamentare ale ficatului. 5. Anastomozele porto-suprahepatice sint foarte rare.
,

128

In afara de vena ports hepatica exists vene porte accesorii, situate in grosimea ligamentelor peritoneale, care leaga circulatia viscerelor intraabdominale indeosebi stomaculul, veziculei biliare ficatului cu cea a peretelui abdominal si a boltii diafragmatice. Dintre ele citam: venele Iigamentului falciform; venele Iigamentului triunghiular sting; venele Iigamentului rotund; venele cistice; venele parabiliare, , ce realizeaza a veritabila arcade de-a lungul caii biliare.

tici; unele insatesc vena cave inferioara si se termina in torace; limfaticele vecine Iigamentului falciform merg Ia limfonodulii retroxifoidieni, intratoracici. Limfaticele profunde urmeaza ramificatiile venoase si se grupeaza in cloud' curente: portal, care se indreapta spre ganglionii hilului; supra-hepatic, ce se termina in jurul venei cave, in interiorul toracelui.

Artera hepatica. Ia nastere din trunchiul celiac, pe marginea ,superioara a tuberculului epiploic al pancreasului, dupe ce acesta a dat artery coronary gastrica (artera gastric] stings) (fig. 166). Aceasta artera voluminoasa continua, la inceput, directio trunchiului celiac, oblica inainte, Ia dreapta usor in jos. CInd intilneste vena porta, se divide in doua ramuri terminale: hepatica proprie artera gastro-duodenala. Artera gastro-duodenal] este oblica in jos, inainte si Ia dreapta, incruciseaza fats posterioara a primei portiuni a duodenului, marcheazo limita intre portiunea fix] portiunea mobile $i se bifurca pe marginea sa inferioara arterele pancreaticoin artera gastro-epiploica dreapta duodenale anterioara si superioare. Artera hepatica proprie. Urca pe flancul anterior sting al venei porte, in marginea libera a micului epiploon $i se divide la inivelul hilului in cele doua ramuri ale sale, stinga dreapta. Raporturile sint cele ale pediculului biliar descrise odata Cu vena porta. Da o serie de ramuri colaterale, printre care artera pilorica, artera cistica ramuri terminale. Ramificatiile arterei hepatice proprii urmeaza, in ansamblu, pe cele ale venei porte (fig. 159). Ramura 'stings se indreapta inainte $i dedesubtul ramurii stingi a venei porte si se divide in doua ramuri terminale: ramura anterioara, ce se distribuie segmentului 3; ramura posterioara, transversals, se indreapta spre segmentul 2. doua colateinainte de a se bifurca, ramura stinga rale, un ram anterior, ce iriga segnnentul 4 si un ram !posterior, ce incruciseoza vena porta si iriga segmentul 1. Ramura dreapta, thansversala, se indreapta lateral, ramura trecind intre canalul hepatic drept, inainte dreapta a venei porte, inapoi. Se plaseoza apoi pe marginea superioare a venei porte drepte, careia Ii este satelita ea in doua ramuri: paramediano, pentru si se divide ca segmentele 5, 8; laterals dreapta, pentru segmentele 6, 7.
profunde. Limfaticele ficatului. Sint superficiale Limfaticele superficiale se gasesc sub peritoneul hepatic: limfaticele jumatatii anterioare a fetei superioare cele ale fetei inferioare rmerg Ia ganglionii hilului; limfaticele jumatatii posterioare a fetei superioare i cele ale fetei posterioare merg Ia ganglionii latero-aorv. cave inferior lob. lateral sting (lobul clask sting)

Venele suprahepatice. Se disting patru grupe: venele principale (dreapta, medians stings) venele suprahepatice, accesorii, ce ajung Ia fat() posterioara a ficatului pe marginile venei cave (fig. 152, 154). Vena supra-hepatica stingy se formeaza prin unirea unei ramuri sagitale, voluminoase, ce dreneaza segmentul 3, a unei ramuri transversale, subtiri, pentru segmentul 2 si a unei ramuri intermediare, inconstante. Astfel constituit, trunchiul venei supra-hepatice stingi, lung de Ia 1 Ia 3 cm, se uneste cu vena suprahepatice mediana pentru a se versa in &maul anterior sting al venei cave inferioare. Vena suprahepatice median6 se formeaza din ramuri provenite din segmentul 3 si segmentul 4. Primeste, in plus, vena segmentului 8. Trunthiul, lung de 12 cm, merge in lungullscizurii porte principale si se termlna printr-un trunchi comun cu vena stings. Vena suprahepatice dreapta este formate] de ramurile de drenaj ale singelui venos al sectorului lateral drept. Ocupo scizura porta dreapth, are lungimea de 12 cm, iar calibrul sou este foorte important. Descrie o curbs concave in jos urmind domul thepatic. Prezinta un scurt traiect extrahepatic, mergind in spatiul conjunctiv retrohepatic si se varsa in flancul anterolateral dreipt al venei cave inferioare, Ia 1, 2 cm deasupra confluentului celor ,doua vene (precedente. Venele suprahepatice posterioare sint venele suprahepatice accesorii sau venele marginii drepte venele lobului lui Spiegel. Caile biliare intrahepatice. Carle biliare intrahepatice sint canale segmentare care se unesc pentru a forma canalele hepatice drept sting. Canalul segmentului 3, la inceput oblic inainte si Ia dreapta, se curbeaza pentru a deveni sagital. Se uneste cu canalul segmentului 2, pentru a forma un trunchi transcare primeste, pe fata so versal, indreptat Ia dreapta anterioara, unul sau mai multe canale ale segmentului 4, iar pe ifata sa posterioara, unul sau mai multe canale ale segmentului 1. Astfel se formeaza, de obicei, canalul hepatic sting. Canalele segmentare 6 Si 7 se unesc pentru a forma canalul lateral drept. Canalele segmentelor 5 si 8 se unesc pentru a forma canalul paramedian drept. canalul lateral drept se Canalul paramedian unesc pentru a forma canalul hepatic drept. Acest mod de formare este supus unor numeroase variatii.
ramuri portdle superioare pentru segmente superioare) V. cava inferior

Job. lateral drept (parteaposterloara a lobului drept clasic)

y
lob. medial (paramedian)drept (parted ventrara a lobului drept c/asic) lob. medial (paramedian) sting (lohil caudal si patrat)
Pd177U1i

/4111411
AL lint
vportae portale inferkare 0'--4'pentrcl segmente inferioare)

Fig.

158. Topografia intrahepatica a venei porte si venelor suprahepatice (schema).

129

ductus hepaticas pars media/is /obus sinistrae (regio centre/is) segmentum dor terale fissura ,orincOalis

artera hepatica

Fig. 159. Dispozitia venei porte, arterei hepatice si canalelor biliare in ficat schema.
segmentum dorsocaudale

fissura accessoria

segment= ventrolaterale segmentum intermedlum pars medialis /obus sinistrae (regio ventralis lobos dexter
A

Fig. 160. Segmentele hepatice fata visceralo (C. H. Hjortsjo).

segment= ventrocraniale segmenturn Intermedium_

/obus sinister , fissure principalis pars medialis /obus sinistrae (regio centralis) fissura accessoria Segment= dorsolaterale

Fig. 161. Segmentele ficatului fats diafragmatica (C. H. Hjortsjo)

7
segmentum dorsocaudale

egmentvm ventrotaterale

_pars medialis lobo sinistrae (regio ventralis)

cerdoane Remak canalicule billare intra/obutare

versa Mler/obulari artera inter/obalari canal/ Put biller inler/obular

Fig. 162. Structura ficatului Iobul hepatic schema.

capilare bihare sinuscide bepalice versa cenirolobulari

Fig. 163. Segmentele hepatice fata diafragmatica (Reiferscheid).

lobus dexter
paramediosuperior lobus sinister paramediosuperior

laterosuperior

laferosuperior

paramedioinferior paramedioinferior vesica fellea

a. facies diaphragmafica

lobus dexter paramedioinferior

lobus sinister

paramedioinferior
vesica fellea

lateroinferior

lateros uperior

paramediosuperior

paramediosuperior

Fig. 164. Segmentele hepatice fata viscerala

b. facies visceralis

(Reiferscheid). 131

Ficatul este invelit de o capsula conjunctiva, capsula Iui Glisson, care este dublata de seroasa peritoneal& La nivelul capsula lui Glisson inconjoara vasele care patrund in ficat si se distribuie, impreuna cu acestea, sub forma de evantai, impartind ,parenchimul hepatic in unitoti lobulare.

Lobulul hepatic clasic este reprezentat printr-o unitate morfologica separata de cele similare printr-o stroma periacinoasa. La om acest ilobuil hepatic a fast delimitat prin analogue cu lobulul hepatic de porc, la care tesutul conjunctiv perillobular este foarte precis si bine dezvoltat. Acesti lobuli au o forma piramidala sau de con cu baza hexagon, cu baza de obicei indreptata spre capsula Iui Glisson. La periferia acestor formatii se desemneaza, sub forma unor benzi subtiri, stroma perilobulara care, Ia fivevelul virfurilor poligoanelor si, in special, in zona de contact a mai multor lobuli, se tprezinta sub forma unui spatiu conjunctiv triunghiular, numit a lui Kiernan, care contine cele patru elemente tubulare: ramura venei porte, ramura arterei hepatice, canalul biliar si vasul limfatic. Astfel, in mod real, lobulul hepatic de porc este separat de structurile similare printr-o stroma perilobulara, unghiurile poligonului fiind marcate de spartii porte (spatiile stromei perilobulare care confine cele patru elemente ale hilului), iar centrul de vena centro-lobulara, catre care converg atit capilarele sinusoide cit si cordoanele hepatice. La om, lobulul hepatic clasic este mai putin sistematizat din punct de vedere al structurii, cauza fiind lipsa unei strome perilobulare complete. Acest lobul este definit ca fiind format din totalitatea parenchimului cordonal, tributar unei vene centrolobulare si delimitat rperiferic de linia arbitrara care uneste spatiile porte. Spatiile porte Ia om nu sInt legate intre ele prin travee conjunctive, ci numai prin vasele circulare iperilobulare. Lobulul hepatic portal. La om intilnim in realitate, lobulul hepatic portal sau intervertit a Iui Sabourin, care este centrat de un spatiu port adevarat si, mai precis, de un canal biliar. Acest lobul portal este format din totalitatea unitatilor secretorii, indiferent de localizarea lor, care sift tributare aceluiasi duct biliar. Periferia lobulului portal este reprezentata prin linia arbitrary care uneste, intre ele, trei vase centralabulare mai apropiate si are o forma triunghiulara.
Din vasele situate in aceste ,spatii iportale se desprind arterele si venele perilobulare care inconjoara periferia asigura irigatia parenchimului lobular prin intermediul capilarelor sinusoide. Paralel cu ,aceste vase perilobulare se gasesc situate canaliculele biliare periilobulare, in care este drenatei bila din canaliculele infralobulare si care se varsa in spatiile porte in canaliculele interlobulare.

in acelasi lobul clasic hepatic. In lobul se mai gasesc cordoane celulare, cordoanele hepatice ale Iui Remak, care au o dispozitie radiara fata de vena centrolobulara, catre care converg. Cordoanele hepatice Sint inconjurate de capilare sinusoide, cu un perete discontinuu. Intre capilarele sinusoide si cordoanele hepatice exists spatiile dui Disse, in peretele corolla se gasesc retele tridimensionale de fibre reticulinice. Hepatocitele pot varia milt in ceea ce , priveste forma lor. Ele intro in constitutia cordoonelor hepatice. Sint celule cubice, cu doua fete poliedrice, dintre care una reprezinta polul vascular, iar cealalta polul biliar. Polul biliar este format de isuprafato celulei care prezinta un jghiab liniar; ,acesta, impreuna cu cel celulei vecine, delimiteaza capilarul biliar. Polul (sau suprafata) vascular vine in contact direct cu ,singele din capilarele sinusoide. Intre polul vascular si peretele capilar de tip discontinuu se gaseste spatiul lui Disse. Nu exists nici un raport de contiguitate intre capilarele biliare si ,cele sinusoide sangvine, intre ele interpunindu-se corpul hepatocitului; modificarea acestui raport in anumite conditii ipatologice are drept consecinta trecerea bilei in singe si aparitia icterului.

CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Calle biiliare extrahepatice alcatuiesc o structura de sine statatoare din punct de vedere topografic, ce cuprinde si elementele vasculo-nervoase ale ipediculului hepatic (artera hepatic& vena porta, vase limfatice si plexul vegetativ). Sint situate in regiunea hepato-reno-duodenocalico, marginesc anterior ihiatusul lui Winslow (foramen bursae omentalis), au superior fata viscerala a ficatului, inferior, rinichiul drept si regiunea duodenala, lateral si in stinga, zona hepato-gastrica a micuiui epiploon (pars flaccida). Sint constituite dintr-o cale biliara principals si o cale biliara accesorie (fig. 150, 156, 167-170).

Calea biliara principals este formats de canalul hepato-coledoc. Canalul hepatic (ductus hepaticus communis) se formeaza prin unirea celor doua canale hepatice, drept si sting (ductus hepaticus proprius, dexter et sinister). El cobooth in marginea libera a micului epiploon si fuzioneaza, Ia un nivel variabil, in general la nivelul marginii superioara sau inapoia , primei portiuni a duodenului, cu canalul cistic (ductus cysticus), venit de Ia vezica biliara (vesica fellea). Formeaza canalul coledoc (ductus choledochus), care descrie o curbs cu concavitatea spre dreapta si anterior si se terming la nivelul treimini mijlocii a celei de-a doua portiuni a duodenului. Masoara, in medie, 5 cm, iar calibrul este de 5 mm (fig. 156).
Coledocul prezinta 4 segmente: supraduodenal, foarte scurt, a des ea a bsent; retrod u od ena I ; retropa ncreatic ; traparietal (in fperetele doudenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic (ductus pancreaticus major), unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Voter (ampulla hepatopancreatica) (fig. 150). In ce priveste raporturile coil 'biliare principale (canalul hepato-coledoc), mentionam urmatoarele mai importante.

Acinul hepatic. La om intilnim acinul hepatic descris de Rappaport, care este format din totalitatea unitatilor morfofunctiondle tributare aceleiasi vascularizatii si aceluiasi biliar; cu alte cuvinte, acinul hepatic este constituit din totalitatea celulelor care sint irigate de aceIasi vas si care isi varsa 'bila in acelasi canalicul biliar. hepatici sint unitati mai mici decit lobulii ei intrind ca elemente constituente atit in structura lobulului clasic cit si In a celui portal a'l ficatubui.
,

Lobulul hepatic clasic trebuie interpretat ca fiind constituit din mai multe subunitati morfo-functionale, acinii hepatici. Fiecareacin hepatic este Iocalizat in doi clasici unvecinati. In cadrul aceluiasi lobul hepatic clasic, unitatile acinoase sint structuri independente atit din , punct de vedere a irigarii cit si a drenarii bilei. Existenta acinilor hepatici demonstreaza si realitatea unei ,circulatii segmentare" a lobulului, fapt care explica inegalitatea dezarii diferitelor zone lobulare. Aceste structuri acinoase explica multe din aspectele infinite in patologia hepatica, deoarece, in astfel de cazuri, se observa afectarea inegala a diferitelor zone situate

In portiunea retroduodenala trece posterior de primul segment al duodenului. Este incrucisat de artera pancreatico-duodenala dreapta, superioara. In portiunea retro-pancreatica coboaro ipe fata posterioara a capului pancreasului, in care isi saps un an sau chiar un canal. Posterior se afla fascia lui Treitz, vena cava inferioara, vena renala dreapta, vena spermatica dreapta si vena suprarenala dreapta. In portiunea intraparietala se uneste cu canalul lui Wirsung si amindoua patrund in dilatatia numita ampula lui Voter" (ampulla hepatopancreatica). Alteori, mai rar, ele se deschid separat.
Ambele canale (despartite) cit ampula lui Voter" sInt inconjurate de fibre musculare oblice si circulare care constituie sfincterul Iui Oddi".

132

V. pancreatko-duodenalls superior duodenum

v.porfae V. gastrica sinistra v. lienalis

pancreas v. gastroepiploica sin. v.gastroduodenalis

V. mesenterica superior
v. pancreatico-duodenalis inferior v. gastroepiploica dextra co/on transversum

Fig. 165. Venele porta, lienala colico medie.

Vascularizatia si inervatia (fig. 167) A r t ere I e coil biliore ,principale sint reprezentate de ramul recurent al arterei cistice, ramuri ale arterei hepatice, ramuri din arterele pancreatico-duodenale, indeosebi din cea superioara. V en e I e sint tributare venei porte si sint, mai ales, satelite a rterei hepatice, deschizindu-se in dimfonodulii pediculului hepatic. Nervii sint reprezentati de plexurile hepatic anterior, satelit arterei hepatice si cel hepatic posterior, satelit venei porte.

Calea biliara accesorie este formate' de vezicula biliara (vesica fellea) si de canalul cistic (ductus cysticus). Vezica biliara (vesica fellea) are forma de para. si este situate' in foseta cistica a feted inferioare a ficatului. Ea ,prezinta urmatoarele portiuni: un fund (fundus), care depaseste de obicei marginea anterioara a ficatului; un Corp (corpus), care se afla sub ficat, in fosa ei, in raport cu unghiul drept al colonului si cu bulbul duodenal (intre fate' superioara a corpului vezicii biliare si fata inferioara a ficatului exists un tesut fibros in care se gasesc vene porte accesorii); gitul vezicii (collum), care se continuo cu canalul cistic (ductus cysticus). Ca structure' i se descriu trei tunici: seroasa peritoneala, care acopero fata ei inferioara, dar care ,poate uneori o imbrace in intregime si formeze un mezou, ce o leago de fats inferioara a ficatului; musculara, foarte subtire; mucoasa, care formeaza pliuri , permanente ce dimiteaza depresiuni poligonale si alte pdiuri, care dispar rind se destinde, cind este plina avind o capacitate de circa 50-60 mc. Canalul cistic (ductus cysticus) este cudat pe colul vezical; se indreapta in jos, la stinga si inapoi si se terming in unghi ascutit in flancul drept al canalului hepatic, in care se deschide sau conflueoza formind canalul coledoc.

Confluentul se proiecteaza, in general, la , marginea inferioara a vertebrei L 1 . Lung, in medie, de 3 cm, calibrul sau &mina! dinspre coledoc spre vezicula. Neregulat, el apare boselat la exterior, ceea ce corespunde la interior cu o duzina de pliuri transversale si oblice, care constituie valvula a lui Heister. Canalul cistic, do nivelul marginii libere a micului epiploon, are raporturi mai importante cu: vena porta, situate' posterior; canalul hepatic care, impreuna cu canalud cistic si cu ficatul, formeaza triunghiul lui Budd, strabatut de ramura dreapta a arterei hepatice; artera hepatica, Ia stinga canalului hepatic. La nivelul bazei pediculudui hepatic, , unde conduit cistic se gaseste de obicei alipit de canalul hepatic, (prezinto raporturi, anterior, cu prima portiune a duodenului, de care e despartit prin micul epiploon (foita ipostericara), iar Ia stinga, cu vena porta si bifurcatia arterei hepatice comune. Prin intermediul micului epiploon, la test nivel, este in raport anterior cu ficatul si prima ,porliune a duodenului, iar posterior, cu hiatul lui Winslow si vena cave' inferioara (vezi si fig. 169, 170). Vascularizatia si inervatia (fig. 167) A rte r e l e coil bidiare accesorii sint: artery cistica, ramura fie a arterei hepatice ,proprii, fie a ramurii drepte a arterei hepatice, insa in toate cazurile ea ipatrunde in vezicula Ia nivelul gitului si se imparte in doua ramuri: dreapta si stinga. Vein e I e cistice, superficiale, in nuimar de doua, sint satelite arterei si se vorsa in ramura dreapta a venei porte. Venele profunde, care merg direct in ficat, sint venele parte accesorii. L :i m fa ti ce I e dreneaza in Iimfonodulii gitului si in limfonodulii marginiui anterioare a histusului dui Winslow; de acolo ajung la nodulii retro-duodeno-'pancreatici. N e r v i i ,provin din plexul hepatic anterior.

133

Fig. 166. Sistemul venei porte.

lig. coroner/urn hepatis

a. hepatica communis a.,v. gastrica sinistra irunc us caellacus

falciforme hepatis lig. teres hepatis

'vedriculus V. portae, a. hepatica propria vesica fellea ductus cystkus V. gastrica dextra a.gastroepiploic dextra a.pancreatico '" 6

vv. gastricae breves

r ,

4WillIER42662/ B -4

bIliViggategli

4sTiirc ;It

a.,v. liena/is a. mesenterica superior a.gastro-duodenalis v.gastroepiploica sinistra aorta abdominalis

'VPOir4410WA , '4,V

4112,11111111114W3,
-

.1460
40

(
v colica media v. mesenterica superior v.mesenterica inferior vv.colkae sinistrae

duodena/,

vv.pancreatico-duodenales V. co//corned/a et dextra

laral

v. cave inferior v. ileocolica

fundus vesicae felleae tunica serosa

v v. sigmoideae

corpus vesicae felleae

co/lam vesicae felleae a. cystica r. dexter a. hepaticae propriae ductus cysticus

ductus hepaticus communis

ductus choledochus

Fig. 167. Vezica biliaro irigatie.

134

ductus hepaticus communis ..... _

1- 2
vesica fellea ductus cysticus ductus choledocus

O
a

T2'

0
...

O
p

S.- ......

............

Fig. 168. Variante ale coilor biliare extrahepatice:

a canal unic colecistohepatic; b canal dublu colecisto-hepatic; c canal cistico-hepatic; d canal coledoco-hepatic; e canal hepatic cu 3 ramuri; f canal hepatic cu 4 ramuri; g canal colecistohepatic drept; h deschidere inalta a cisticului; i variante ale originii caii biliare principale; j canal cistico-hepatic sting; k varsare joasti a cisticulului; I canal cistic spiralat anterior; m cistic spiralat posterior; n cistic dublu-spiralat; o absenta canalului hepatic comun; p hepaticele deschise in colecistic, iar cisticul in duoden; q dubla varsare in duoden a canalelor hepatice; r asemanator cu pozitia q; s bifurcarea coledocului terminal; t diverticul distal al coledocului; u chist congenital al hepato-coledocului (dupa B. Kourias).

135

Fig. 169. Colecistografie imaginea colecistului inainte de contractia sa.

136

Fig. 170. Colecistografie imaginea colecistului contractat.

137

Regiunea splenica

Regiunea splenica confine ,splines (lien) (organ limfoid).

Peretii lojei splenice:

superior, posterior *i lateral cupola diafragmatica stinga, deasupra careia este fundul de sac (sinusull) Pleural, bozo tplaminului sting, coostele IX, X, XI *i spatiile intercosta le cores pun za toa re ; inferior, jumatatea (superioara a fetei antero-laterale a rinichiului sting, glands suprarenala sting: *i ligamentul freno-colic sting (sustenitaculum lienis); medial, ,corpul vertebrei a Xl-a, jumatatea superiOara a corpului vertebrei a Xll-a toracala *i curbura mare a stomacului, ,prin ligamentul gastrolienal; anterior, ligamentul gastro-colic i, pe un plan anterior, (peretele toroco-abdominal sting. Splina este un organ limfoid de forma tetroconica, in general variabila, prezentind ,patru fete *i doi poli. Se afla in spatiul subfrenic sting *i se proiecteaza pe peretii anterior *i lateral al abdomenului, in hipocondrul sting, Ira mivelul vertebrei T 11 , iar lateral, in dreptul coastelor IX, X XI, fiind astfel situate' oblic sub arcul costal sting *i, in mod normal, nu poate fi palpate). Arcul ei lung se gosege de-a lungul coastei a X-a (fig. 171-173). Pe viu, fiind bogat vasculorizata, prezinta o fata laterala in raport cu diafragma, o fats medially subimpartita, prin iprezenta in trei fotete de contact cu organele invecinate (*i anume: medial *i posterior, fateta cu intiparitura rinichiulu'i sting; medial *i anterior, fateta stomacului; 'medial *i inferior, fateta unghiului aortic sting), doua margini *i doua extremiteiti. La cadavru este oarecum lipsita de singe, ior organele din jur i*i lases intiparitura lor asupra so dupes cum s-a aratat moi inainte.

Fata calla: (facies colica) sau,bona splinei este fats de contact a splinei cu unghiul colic sting *i cu ligamentul freno-cOlic sting (sustentaculum lienis). Marginea crenelatii (margo crenatus sive acutus) sau antero-superioara delimiteoza fata diafragmatica de fata gastrica. Marginea groasa postero-inferioarei (margo inferior sive margo obtusus) este limits intre fats diafragmatica *i cea renala.Marginea inferno (margo medialis) desparte fats gastrice) de cea renala. Polul ventral (sau antero-inferior sau extremitatea ventral:) se proiecteaza in spatiul al X-lea intercostal sting *i se sprijina pe ligamentul frenocolic. Polul posterior sou ipostero-superior este situat in apropierea coloanei vertebrale in dreptul T 10 , de aceea mai este denumit *i extremitatea vertebrala. SPlino este invelita intr-o capsule) fibroasa proprie, destul de ezistenta. Acest fapt are o deosebito valoare intructit, in caz de traumatiste puternice, localizate in hipocondrul sting sau Ia baza hemitoracelui sting se poate iporenchimul sa se rupa, dar capsula sa ramina intreaga (ruptures subcapsulara). Aiteori se dezvolt6 hematomul subcapsular care rupe coipsula *i se produce o hemorogie extracapsulara )ntraperitoneala (hemoragie in doi timpi). De aceea, ace*ti traumatizati trebuie sa fie atent .supravegheati *i, in oaz de prabu*ire sau scadere a tensiu.nii arteriole, accelerare a pulsului, Ia aparitio setei a sudoratiei reci deci in prezenta semnelor de hemoragie sa se intervina de urgent: chirurgical, pentru a putea fi salvati. Si:Aim:3 este acoperita in intregime de .peritoneul visceral, care se rasfringe is , nivelul hiilului ape vasele splenice *i des ,na*tere ligamentelor pancreatico-lienal *i gastrolienal. Vascularizatie inervatie
Vascularizatia a r t e r i a I 6 a splinei este data de a rtera splenica, romura din trunich i ul celiac, care a junge Ia hilul splinei de-a lungul marginii superioare a pancreasului; crici se imparte in doua ramuri, care se romifica in 6-8 a rteriole *i acestea ,patrund in parenchim u I splinei. Artera lienala des na*tere unor ramuri pancreatice, artera gastro-epiplica stings romurile scurte pentru fornixul stomocului. Verna splenic 0,- mai voluminoasa decit artera omonima, este situate' posterior de ea, prime*te vena mezenterica inferioara *i se unelte opoi cu vena mezenterica superioara varsindu-se in vena porta. Limfati ce e dreneaza in limfonodulii retro-poncreatici celiaci. Inervatio vegetative) provine din irilexu I solar.

Fates diafragmatica sau laterals (facies diaphragmatica) apare neteda *i are forma convex: datorito diafragmei. Prim intermediul acestuia este in raport cu sinusul Pleural sting *i cu plarninul tsting. Este acoperita de peritoneu, organul fiind intraperitoneal. Tot Ia acest nivel mai poste uneori sa se gaseasca *i extremitatea lobului sting al ficatului, care se insinueoza intre ,splines diafragma, cind lobul sting al acestu 1i organ este ,mai dezvoltat. Fata gastric: (facies gastrica) sa u a ntero- med iota este concaves indaratul ei se gase*te hilul splinei care o im(parte intr-o portiune prehilara, in raport cu stomacul *i o portiune retro-hilara, in contact cu rinichiul sting. La nivelul hilului splenic ,poate avea raporturi cu coach pancreasului, in ligamentul poncreatico-splenic, cind coada pancreasului este mai I ungo.
,

Fate renal: (facies renalis) este orientate' postero-me*i este ceva mai redusa ca intindere; are o suprofata neteda in raport cu fata antero-laterala a rinichiului sting *i cu gland() suprarenala.

Nsrimmial

138

extremitas posterior

argo superior facies gastrica facies diaphragmatica

bursa omentalis
a. lienalis v. lienalis

hi/us lienis

lig. gastrolienalis

a. gastroepiploica sinistra extremitas anterior

Fig. 171. Splina vasele lienale.

extremitas posterior facies diaphragmatica hilus lienalis fades gastrica

a.gas-trica brevis

extremitas anterior

hilus limes
a. lienalis v. lienalis

a. gastroepiploica sinistra

fades renalis

extremitas anterior

Fig. 172. Splina hilul splenic.

maryo crenetus

facies renalis

extremitas posterior

Fig. 173. Splina vedere de ansamblu.

139

ETAJUL INFRAMEZOCOLIC

In acest spatiu abdominal, situat inferior de mezocolonul transvers, se afla jejunul $i ileonul, inconjurate de cadrul intestinului gros, respectiv, cecul cu apendicele, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid continuat cu rectal acesta din urma insa situat in pelvis. Viscerele eta ju lu i inframezocolic sint acoperite, anterior, de merele epiploon (omentum majus). Prins superior de mares curbura a stomacului, el coboara peste colonul trans I vers, pe care II acopera la nivelul teniei omentale si trece si ,peste ansele intestinale subtiri, invelindu-le si pe ele. Are forma patrulatera, cu suprafato neregulata, strabatuta de vase $i masse de grasiime, cu o foita anterioara si una I posteriaara, prezentind marl variatii individuate.
-

Vascularizatia omentului mare

inervatia

Irigatio a rt e Hal 6 este foarte begata si se reolizeaza prin anastomozb arterelor gastro-epiploice dreapta stings, pentru foita anterioara si ,prin ramuri din arterele lienala si paincreatifo-duodenala inferioara, pentru foita posterioara. Venele sint satellite arterelor; cele ale foitei anterioare se varsa in vena gostro-epiploica stings sou in vena Iiena9a iar cele a'le foitei posterioare in vena mezenterica isuperioara, de obicei. Vas e I e I i m f a tic e sint foarte numeroase. Foita anterioara dreneaza lin-J(1 in limfonodulii gastro-epiploici drepti si, mai deporte, in ganglionic si hepatici, de uncle re i ese neces itatea Isn depa rtarii omentului mare in cancerul gastric. Foita posterioara dreneaza Iiimfa in IimfanaduIii lantului , pancreatico-splenic. in e r vat i a este de .asemenea foarte begot& nervii fiind dispusi in plexuri. Ei provin, inideosebi, din plexul hepatic si cel splenic.
,

JEJUNUL $1 ILEONUL
(Jejunum et ileum)
Jejunul si ileonul constituie segmentul mobil al intestinului subtire, s,pre deosebire de duoden, deja studiat, care constituie portiunea sa fixes. Jejuno-ileonul se intinde de la unghiul duodeno-jejunal Ia volvula ileo-cecala (sou unghiul Unghiul duodeno-jejunal se gaseste in partea stings a coloanei vertebrale, Ia nivelul discului intervertebral L 1 L 2 , iar unghiul Nee-teed este in fosa ilioca dreaptO, anterior de internnia articulatiei sacro-iliace drepte, Ia mijlocul distantei dintre cele cloud , margini ale muschiului psoas Lungimea medie este die circa 6,5 m, jar diametrul sou descreste dinspre jejun spre ileon, de la 2,5-3 cm la 2 cm. El are forma cilindrita, iar , mezenterul iI leaga de peretele posterior al trunthiului. De Ia origine Ala terminatie realizeaza o serie de flexuozitati numite , anse intestinale. Ansele superioare, jejunale, se dispun orizontal, une'le deosupra ciltora, in partite superioara medians si stings

ale etajului sub-mezocolic. Ansele inferioare, Neale, se dispun vertical, , unele alaturi de celelalte, in afora de cele ale ultimului segment, lung de citiva centimetri, care este dispus ,perpendicular pe cec, in care se descihide. Limita dintre jejun si ileon .nu este nets, dor se ,socotete ca cele 2/5 , proximale ale intestinului subtire formeaza jejunul, iar celelalte 3/5 constituie ileonul. Exists insa unele elemente de diferentiere, printre care faptul ca: jejunul are pike circulare mai inumeroase $i este mai consistent Ia palpare, dor ii lipsesc lui Peyer, core, la ileon, sint foarte numeroase; are o irigatie mai bogota decit a ileonului; musculature jejunului e mai puternica decit cea a ileonului. Raporturile jejuno-ileonului sint urmatoarele: anterior, cu marele epiploon, care-I desparte de iperetele abdominal anterior; posterior, cu peretele abdominal posterior i organele existente retroiperitoneale (duoden, rinichi, uretere, marile trunchiuri arteriole, venoase si limfatiee); superior, cu colonul si mezocolonul transvers; in spatiul mezenterico-colic drept e in report cu portiunea orizentala a duodenului, capul Ipancreasului, polul inferior al rinichiUlui sting, cu vasele colice $i ureterul drept, iar in spatiul mezenterico-colic sting, cu portiunea ascendents a duodenului, cu unghiul duodeno-jejunal, cu flexure( condi stings, cu vasele mezenterice inferieure si cu ureterul sting; inferior, ansele intestinale coboar6 spina la nivelul foselor Niece si a bazinuilui, uncle yin in report cu vezica urinara, rectul (si iuterul, la femeie); lateral este in report cu portiunile scenic:lento si descendents ale colonului. Diverticulul lui Meckel reprezinta restul oanalului omfale-enterit, existind in 2% din cazuri. Este situat la circa 80 cm departare de valvula ileo-cecala si are forma de deget de manusa lung de 5-6 cm, fiber in cavitatea peritoneala. In locul Jul petite exists ,1716 rar un cordon fibres care se intinde pins Ia cicatricea profunda a ombilicului.

Mezenterul
(Mesenterium sive mesostenium)
Este legatura sereasa care uneste ansele jejuno-ileale cu peretele abdominal posterior. Contine pediculul vasculo-nervos al intestinului. In timp ce marginea iparietala (radacina so) masoara 15 cm, marginea intestinala are lungimea intestinului subtire. Inaltimeo este voriabilla, intre 12-15 cm, dar mult mai redusa la cele doua capete: Ia unghiul duodeno-jejunal si Ia cec. Este orientat oblic de la stinga Ia dreapta si de sus in jos, de Ia nivelul laturn istingi a vertebrei L 1 , sacroiliacs dreapta si imparte etajul pinslarteuo inframez000lic yin cele dou6 firide: calico dreapta si colica stings. I se descriu doua fete, antero-dreapta si postero-stinga si doua margini, intestinala si parietala (ra-

dix mezenterii).

140

Rodocina mezenterului are forma unui S alungit prezinta: un segment superior, indreptat oblic In jos si Ia dreapta, de Ia unghiul duodeno-jejunal Ia marginea inferioara a Iportiunii a III-a a duodenulu'i, care incruciseaza aorta si vene cave ilriferioara; unul .mijilociu, vertical, care coboara inaintea arterei Imezenterice superioare pins la unul inferior, oblic in jos discul dintre vertebrele L 4 L 5 ; si Ia dreapta, Ina i ntea psoa su I u i, care ajunge la cec, d uipa vasele Mace primitive drepte. trecut peste , ureterul ce In radacina mezenterului se gasesc, succesiv, artera mezenterica superioara, apoi ramura sa

Conformatia interioara
Suprafata interna a intestinului subtire prezinta urmatoarele elemente: plicile circulare (plicae circulares) numite si valvule conivente Kerkring, alcatuite din cute circulare transversale ale mucoasei, numeroase In jejun mai putin prezente in ileon, in care se gasesc inso aglomerari firnfoide, Peyer. Plicele circulare Kerkring au rolu l de a man suprafata de absorblie a intestinului (fig. 174, 177, 178).

plicae circulares
Fig. 174. Structura jejunului (plicele circulare).

tuoica mucoasi folicufiimfalic

p/ici circulari

strata submucos

1111111 1 1 1

muschi circular'

muschi kagiluo'inall lumca seroasi

Fig. 175. Structura intestinului subtire (vedere stratigrafica).

plicae ileum

Fig. 177. Structura ileonului.

noduli lymphatici (Peyer9

mita capilare

limfatice

: 91 1 0

illyrit,L, ,f.1.1,ip0

t.01111411 7mt".9* " f;1 1aa:2 1));241kOSSIIII H 1=1 74;1 ::;:1;11;1111111: //:A 11:11111::: --7:7 :1 ::::!11/ 111111111):::::f2 e)::::::: 711;:17:1 drat conjuocliv 1: relpiiin faina6Cfri subseros
canal colector limfalic

Fig.

176.

Structura intestinului subtire sectiune verticals.

Fig. 178. Plocile Peyer.

141

In structure intestinului se gasesc urmatoarele tuncici: tunioa serous& formate din peritoneul visceral, care se reflects pe peretele posterior al cavitatii abdominale si alcatuieste mezenterul; tunics musculara, alcatuita dintr-un strut extern longitudinal si unul intern circular, intre care se 'alto plexul nervos al lui Auerbach; tunica submucoasa, in care se gaseste plexul nervos al lui Meissner; tunica mucous& alcatuita dintr-o components epiteliola si un corion. Componenta epiteliala are, pe de o parte, un epiteliu cilindric unistratificat, alcatuit din enterocite si celule caliciforme, iar pe de alto parte, un aperat glandular (glandulae intestinalis), format din glandele lui Lieberkiihn (fig. 175, 176, 180). Corionul contine numeroase limfocite dispuse difuz (foliculi limphatici solitari) sau gru pate in foliculi limfoizi (foliculi limphatici aggregati), cunoscuti mai ales sub numele de rplacile Peyer. Corionul este seiperat de submucoasa prin o patura de , musculature neteda (muscularis mucose).
:

Vilozitatile intestinale (villi intestinales) sint formatiuni cilindrice in deget de manusa, incite de cca 0,5-1,5 mm, ale mucoesei intestinale, adaptate functiei de absorbtie, principals functie a intestinului subtire, ipe linga cea de digerare a alimentelor. Ele caracterizeaza, specific, intestinul subtire: sint absente in duodenul superior si dispar in ileonul terminal. Sint structuri ale mucoasei formate

dintr-un ax central conjunctivo-vascular, expansiune corionului, captusit de epiteliu de suprafata. Epiteiiul vilozitatilor este cilindric unistratificat cu platou, alcatuit in special din enterocite; celulele caliciforme sint rare, practic absente; de asemenea, sint rare si celulele endocrine (fig. 179). Strome vilozitatilor, emonatie" a corirnului, este formats din tesut iconjunctiv reticulat, cu un numar voriabil de fibre fine calagene si elastice. Componenta celulara a acestei strome este bogato si polimorfo, reprezentato alit prin celule autohtone, fibroblaste si histiocite (ocestea din urma adesea fiind de tip macrafagic), cit si prin ielemente alogene, de origine sangvina. Populatia alogene este formata din neutrofile si eozinofile (tisulare sau sanguine), din Ilimfocite si plasmocite etc. La nivelul stromei vilozitatilor se gaseste situat, central, un vas Urnfatic, ichiliferul central, care incepe printr-un Depot orb" (inchis) si se deschide in reteaua limfatica a corionului. Aparatul siangvin al vilozitatilor este reprezentat printr-un vas preferential sau un capilar arteriovenos. Segmentul arterial provenit din arterele corionului are un traiect ascendent, de Ia baba spre virful vilozitatilor; la acest nivel el se .11-lcurbeazei (formeaza , un arc), se capilarizeoza bogat sub membrane bazala a epiteliului absorbent si se continua cu venule, care se verso In plexul din corionul subjacent. In stroma vilozitatilor se mai gasesc fibre s nervoase provenite din plexul nervos al lui Meissner, fibre care se terming fie /a nivelul vaselor sanguine si limfatice, fie Ia

eple/fu

capilarde vi ozilare

limfafic ceafral

releaue de vase bin falice sanghine in subinucoas

Fig. '179. Vilozitatile intestinale

structure.

142

tunica inucoath

glandelor infesting/9 muscu/aris mocosae submucoasa

}tunica submuccasci

ere muscular circular stral muscular longitudinal strati,/ subsercs peritonea/

h/17/Ca musculari
fL/171.Ca

sercesa

Fig. 180. Sectiune schematics prin peretele intestinuIui subtire.

co/on /ransvems

mesocolon tansversum (fractionat)

flexura duodenojejunalis
mesenterium

pen radix mesenterii ur eter colon descendens

Pecessus ileoceecalis int

pars termrnalis ilei caecum

colon sygmoideum

rectum

mesoappendix, appendix vermiformis

Fig. 181. Etajul inframezocolic (colonul transvers si sigmoid sint fractionate in sus).
AO.

143

Fig. 182. Radiografia stomacului, duodenului si intestinului subtire (calectia Spitalului Militar Central).

144

nivelul elementelor contractile. Elementele contractile sint re,prezentate fie prin fibre musculaire netede, provenite din musculara mucoasei, fie pri n cel ule fusiforme. Contractia acestor fibre nnusculare determina scurtarea vilozitatilor favorizeaza trecerea substantelor absorbite in capilarele sanguine si in limfatice; relaxarea lor este insotita de alungirea vilozitatilor, fapt care mareste suprafata lor favorizeaza absorb -tic. In acest fel, vilozitatile nu reprezinta numai aparat de absorbtie, ci un aparat propulsor" care kosigura trecerea substantelor absorbite in singe limfa. inervatie Vascularizatie Iri gatia jejuno-ileonului si a mezenteralui se face prin artera mezenterica superioara care hraneste intreg jejuno-ileoniul, segmental ceco-colic ascendent Si cele doua treimi drepte ale colonului transvers, ,pina la punctul lui Bohm Cannon. Artena mezenterica superioara are originea dupe ce in aorta, cam la 2 cm sub trunchiul celiac p red u ode no I, aju nge la rad a coboa ra retropa ncreatic cina .mezenterului. Are raporturi aici cu vena mezenterica superioara, Ia dreapta, posterior, cu vena anse jejunale, anterior, in mezocolonul transvers, cu artera colica medie, iar Ia stinga, cu prima ansa jejunala. Emite ramuri colaterale in regiunea retropancreapentru colonu'l ,drept, iar poi, in segmental jejutica ileon (arterele no-ileal, da 14-15 raimuri pentru jejun Neale), co re form ea za arcade de di ferite grade, jejunale prin care, in ultimo instants, emerg vasele drepte (vasa recta). Intre artera mezenterica superioara, to stings, trunchluil i I eo-b iceco-ap e nd ic o -co I ic, di-ea pta, a rcada anastomotica termino-ilealo, in jos, este delimitata o zone de forma triunghiularo, mai iputin vascularizata, , nurnita aria
-

INTESTINUL GROS
(Intestinum crasium)
Intestinul gros, colonul, continua intestinul subtire originea rectului, se gaseste intre valivula la nivelul vertebrei S3. un dioimetru in jur Are o Iungime intre 1,60-1,85 m de 7-8 cm, la origine, ce apoi descreste spre ,portiunea ternninala pima la 3-3,5 cm. dispozitia peritoneului, Datele anatomo-topografice care asigura un oarecare grad de nnobilitate unor segmente si de fixitate, prin fascii de coalesce*, altona, determine imparlirea intestinuIui gros in urmatoarele portiuni: ceco-apendiculara, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid rect, care se deschide Ia exterior prim orificial anal (fig. 184, 185). Intestinul gros prezinta urmatoarele particularitati morfologice care-1 deosebesc de intestinul subtire (fig. 183). Teniiiie colonului (taeniae coli) sint trei benzi musculore ce .pornesc de Ia locul de insertie a apendicelui ver-

miform pe cec. Diintre ele, una este vizibila, cea care nu

da insertie nici unei formatiuni peritoneale, numita tenie (taenia Iibera); a doua corespunde insertiei mezocolonului embrionar, tenia mezocolica (taenia mesocolica); a treia, care der insertie omentului mare pe colonul transvers, se .numeste tenia omentala (taenia omentalis), Haustrele colonului (haustrae coli) sint rezultatul filind zone bombate ale tperetellui intestiactivitatii nal despartite prim santuri transversale adinci ce proemina in ilumenul intestinului ca niste plice, numite plice semilunare (plicae semilunares coli). Spre deosebire de intestinal subtire, lunde plicele erau formate door die mucous& Ia intestinul gros, in structura bar intro toate striaturile peretelui. Apendicele epiploice (appendices epiploicae) constituie al treilea caracter distinctly al intestinalui gros fat() de ce4 subtire. Sint niste formatiuni cu aspect de ciucuri, de culoare galbena, altatuiti dintr-un invelis peritoneal care inglobeaza o masa de grasime, insertia apendicelor epiploice la niveliul teniilor. In structura intestinalui gros se deosebesc urmatoarele tunici: tunica seroasa (tunica serosa sive tela serosa) fortuturor segmentelor intestimats de peritoneu,

vasculara a lui Treves". Venele formeaza o Tete subrnucoasa din care se constituie venele jejunale ileale tributare venei mezenterice Isuperioare. Lim fat icel e intestinului subtire si ale nnezenterului pleaca din chiliferele centrale ale vilozitatilor, formeaza o retea submucoasa sint satelite venelor. Au oiprima statie in limfonodulii mezenteriali, in numar de cca 200, de uncle vasele aferente se duc fie direct, fie prin intermediul limfonodulilor trunchiului colector intestinal, Ia cisterna Iui Pecquet" (cisterna Chyli). Inervatia vegetative a intestinului subtire provine din plexul celiac si din , plexul (mezenteric superior (fig. 182).

taenia libera

taenia mesocolica

appendices epiploicae

tunica mucosa

Fig. 183. Structura intestinului gros.

plicae semilunares tali

145

apendices epiploicae

omentum maps

colon transvepsum flexuPa coli sinistra

co/on ascendens

jejunum ileum

colon sygmoides

caecum

appendices epiploicae

plica umbilica/is lateralis (a. epigastrka int)

plica umbilicalis medialis (a.umbilicalis)

plica umbilicalls medians (urachus)

Fig. 184. Etajul inframezocolic (omentul mare este tractionat superior).

maul gros, friar daco nu este completer la unele segmente ale colonului cu exceptia ultimei portiuni a rectului, care prezinter o adventice fibroaser, groaso; tunics mucoasa (tunica mucosa), formats diintr-un douei straturi, unul extern, cu fibre longitudinale grupate in cele 3 tenii unul intern, cu fibre circulore; tunica submucoaser (tela submucosa), ce tontine elemente vosculo-nervoase si limfatice; tunica muscullara (tunica muscularis), constituita din epiteliu citindric cu multe glande Lieberkiihn un corion, in care se gersesc numeroase elemente limfoide postero-mediala aderenta); de asemenea, i se desoriu un fund $i , un carp al cecului. Este situat in fosa itiaca dreopta, dar in legaturo cu anomatiile de dezvoltare embriologica mai poate fi gasit in rpozitie indite] (cec orizontal in pozitie subhepatica. apendicele venind in raiport cu vezica cec vertical subhepatic, cu un scurt segment de colon ascendent) sou joaser (cec in ipozitie lombara, iliaca sau .pelviner) (fig. 187). Cind este situat in fass dicta dreapter poate prezenta urmatoarele 4 tipuri morfologice: tipul infundibuliform pur, cu apendicele dezvoltat inferior; - tipul inflectat in unghi obtuz, cu apendicele mientat in jos si medial; - tipul iinflectat in unghi drept, cu apendicele situat retroceca I ; tipul inflectat in unghi ascutit, cu opendicelle dirijat superior si medial (pre- sau retro-ileal)

Cecul si apendicele (Caecum et appendix vermiformis)

Cecul. Este ,portiunea lintestinului gros situates dedesubtul deschiderii ileonului, de la nivelul valvulei ileocecale, pins Ia inivelul deschiderii opendiceiui in el. Are forma soculara, continuindu-se in sus cu colonul ascendent; de Ia locul de implontare in cec a apendicelui pornesc cele 3 tenii .m usc u la re (a nterioara, lubera, postero-'Iateraki si

Roportu ri le cecului 0 ale apendicelui. Anterior, cecul este in raport direct cu peretele anterior al cbdomenufui

146

v. Aortae lobus caudatus hepatis (Spigel) a. hepatica

V. cava inferior

esophagus glandula suprarenalis Hen truncus coeliacus

I:mese/der/ea inferior amesenterica superior pancreas

foramen epiploicum(Winslow) ducks choledochus capsula adipose renis ren dexter ductus pancreaticus major

flexura duodenojejunalis

flexura coli dextra duodenum (pars hor.izontalis mferior)

colon descenders r.a.mesenterica inferior aorta abdominalis

V. cava inferior

ureter sinister a. illocolica a.rectalis superior intestinum ilium a. apendicularis flexura sigmoidea

appendices epiploicae

Fig. 185. Organele abdomino-pelvine

(vedere posterioar6).

inaintea sa trecind uneori mtarele epiPloon. Posterior, el intra in raport cu elementele aseziate in fosa &Ica dreapfa: iperitoneul, tesutu'l confunictivo-grasos subperitoneal care la acest snivel se continua cu cel situat profund de arcade fem u rola si se numeste spatiul ILA Bog ros , fascia i I iaca, mutschiul ,ps oais - $i ram u ri din plexutl lombar (nervul femtural i nervul femuro-cutanat). Lateral se gaseste fasdila ilaca, sub care se afla muschiul iliac $i nervul femturo-cutanat. Mai sus este in raport cu creasta cu mtuschii largi ai abdomenului. Intre cec fosa iIieca interna ex i sta spa t i utl pa ri eto-c ol ic d rept p relungit in jos. Medial, cecul este in iraport cu ansele ileale terminale extremitatea inferioara dreapta a marel,ui epiPloon; Ipe un plan mai profund, cu vasdle iliace externe. Inferior, inn raport mijlocit cu arcade femorala $i oriftieiu'I profund o I canalului inghinal. In ce prifveqte conforrnatia interioara, cecul nu prezinta haustre, ci este constitu!it de o cavitate ratunjlita; apar longitudinole, netede, pornind de la local de implantare a apendicel.ui. Rareori, prezinta un rrumar redius de haustre, despartite grin plici oirculare. In interio-

pikes semilunaris coil

valve Ileocaecalis

odium appendicis vermiformis mesoappendiZ

appendix vermiformis

Fig. 186. Cecul.

147

..

... ,

Fig. 187. Variante ale pozitiei cecului.

a cec orizontc ubhepatic, apendicele in raport direct cu cotecistul; b cec vertical subhepatic; c cec orizontal subhepatic inversat; d cec in pozitie lombara; e cec in pozitie f cec in pozitie pelvino.

faeniae

ileum

frenulum valvae fleocaecalls

va/va Ileocaecalis

ostium appendicis vermiformis

appendix vermiformis

apendbc vermiformis
retrocaecalis

Fig. 188. Valva ileo-cecala. 148

Fig. 189. Recesul retrocecal i paracolic.

caecum plica ileocaecalis inferior

recessus ileocaecafis inferior intestinum ileum mesoappend4 appendix

foss a iliaca
dextra

Fig. 190. Recesul ileocecal inferior.

Volvulo ileo-cecala se aseamana unei pilnii", cu oricu deschiderea more spre ficiu'l mic indreptat spre cec ileon, incit ileonul pare ca se invogineaza in cec. 'Ea permite trecerea continutului intestinal in intestinul gros se opune reintaarcerii dui din colon in Neon. Orificiul apendicular (ostium appendicis vermiformis) este situat la unirea ,peretelui inferior cu peretele postero-intern al cecului, la 1,5-2 cm sub valvula Forma este linfundibulara sou circulara. Mucoasa descrie, Ie locul de implantare, o cuts proeminenta, fnumita volvulo lei Gerloth". In functie de comportarea peritoneului, spar diferite va rietati morFolog ice ale cecului: cec mobil, cind pperitoneul II acopera in intregime astfel cecul nu este fixat de peretele posterior al fosei iliace drepte; cec fix cu fundul fiber, ca urmore a procesului de coo lescenta a fetei posterioare cu peritoneul fosei iliaceldrepte; daca coolescenta s-a produs incomplet rezulta un cec fix corespunzator cu un recesus retrocecal. Doca coalescent e completa cecul este complet fixat. Uneori, in aceasta situatie, apendicele este liber in cov itatea a bd om i nal a sou este retrocecal, ia r proc esti I de coalescenta este uneori numoi pe linia medians posterioara a cecului, *i astfel spare un mezocec. Ca urmare a dispozitiei (peritoneului fats de cec apendice apar, in regiunea ceco-apendiculara, plice fosete. Astfel, intre peretele lateral al cecului *i peritoneal parietal exists plica para-cecala, core margine*te foseta para-cecala; medial este plica care is fla*tere datorita 'unei romuri a orterei ileo-colice, , aflato 'pe f* anterioara a cecului; ea genereaza foseta ileo-cecala sfiperioara. apendice exists plico ileo-opendiIntre ileum, cec culara, care determina foseta ileo-cecal6 inferioaro, unde poste fi uneori situat cupendicele. Posterior de cet se afla frecvent foseta retrocecala, in care de asemeneo poate fi situat apendicele (fig. 189, 190). Paziiile opendicelui 'sint voriabile impreuna cu cecul, putind fi subhepatica, Mace', pelvino.

10

... normal, terminal

Fig. 191. Pozitia apendicului (dup6 Gerota).

dedesubtul acesteia, rut Iui se afla valvUla ileo-cecala apendicular (fig. 186). pe fata sa medians, Valvula ileo-cecala (valva ileo-coecalis) (Bauhin) ore forma de fanta orizontala, cu o 'valvula superiaara (lao valvula inferioara (labium inferius). bium superius) Cele daub volvule inchid orificiul ileo-cecal (ostium ilease reunesc la extremitati in comisura antedcoecalis) oara *i in comisura posterioara. Din fiecore comisura ,porne*te cite un friu of comisurii (frenulum valve ileo-coecaHs). In jurul orificiului se formeaza un aparat muscular cu fibre netede circulare numit sfincterul Iui Keith" (fig. 188). In structure unei volvule intro o lama musculara core apartine Intestinului subtire o lama ce depinde de cec. In constitutia lor se afla o tunics mucoosa, una submucaasa una imusculara, formats din fibre circulare.

Apendicele (processes vermiformis). Este un tub ciiindric lung pins la 9 cm, ce se deta*eaza din fundul sou de Ipe fato mediala a cecului. Bozo sa se afla da locul de confluents a celor trei tenii musculore de ,pe cec i lo 2 cm sub volvula ileo-cecala; ore o forma sinuaasa, de cele mai multe ori cu o poriune scurta, radiculara, fixota de cec portiune Junga, flotanta, care este 'mobilo. De partea sa media la exists im ezou I ope ndicuriar. De obicei, cind mezou'l este scurt, apendicele este a*ezat medial foto de cec, ior cind este lung, apendicele poste lua diverse ,pozitii, in sensul acelor de Ia ceasornic. In functie de orientarea apendicelui citam, &pa Testut, urmatoorele pozitii: apendicele descendent (42/ o cavirful sau puzuri) situat in partea mediala a fosei tind ajunge pins la pelvis are raporturi,,posteriar, cu mu*ansele chiul psoos, anterior, s cu peretele abdominal Neale, medial, cu ansele Neale, lateral, cu fundul ior virful sou is contact cu vasele Mace *i externe i testiculore; inflomatia Iui se 'propaga la orgonele din ,bazin); apendicele lateral (26%), care are ra portu ri baterale cu i go mentul inghinal; apendicele medial (17%), in raport cu ansele intestinole; apendicele ascendent retrocecal (13%), situat inopoia cecului i ,chiar a calonului ascendent. 0 descriere foarte completa a acestor Ipozitii a fast facuta de Gerota (fig. 191). Structura cecului si a apendicelui se coracterizeaza prim existento a 4 tunici: tunics seroasa, formats din (peritoneul ceco-apendicular; tunics musculara, altatuita din fibre iongitudinale circulare, cu deosebire ca, to apendice, in stratal longitudinal, in lac de a se mai forma tenii, acestea se unesc intr-un strat continuu;
,

149

plica semllunanis coli

colon ascendens

mesoappendix a. apendiccdaris

tun ica s ubm u coa so; tunic mucoasa, Ia cec, este identicei cu cea a intregului intestin gros, ion Ia apendice prezinta un numar mare de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a foist denumit tonsila abdominal& Vascularizatie si inervatie (fig. 192, 193) Irigatia arteriala a cecului si apendicelui provine din artera mezenterica superioara prin ramura deocalico, din care rezulto, in vecinatatea unghiului urmatocurele ramuri: artera cecala anterioara, artera cealb' poster - loath artera apendiculara. Artera cecala anterioara (uneori &bk ] . ) emite o ramura pentru zona inferioara a colonului si se distribuie peretelui anterior at cecului si bazei apendicelui. Artera cecala (posterioara des nastere unei ramuri pentru zona inferioara a colonului $i apoi des ramuri ce vascularizeaza fundul cecului. Artery apendiculara se afla in mezo-apendice si se rarnifica in apendice. V e n e I e, satelite arterelor, sint tributare venelor ce se vana in vena mezenterica superioara apoi in vena porta, ceea ce expllca abcesele hepatice consecutive unei apendicite acute. Li Info ticele dreneaza in urmatoarele grupe nod ula re : limfanadulii ileocecali, situati la baza si in grosim ea mezoapendicelui, in unghiul ceco -op e ndic r, pe fats anterioara posterioara a cecului; i mezenterici, aflati pe traiectul va s el or mezenterice; liimfanodvlii duodeno-pancreatici. Inervatia cecului si apendicelui provi'ne din plexul ,mezenteric superior.

Fig. 192. Cecul si apendicele aspect exterior Si irigatie.

a. caecalis anterior

Fig. 193. lrigatia cecului.

Colonul
Colonul este portiunea intestinului gros care se intinde de la cec (respectiv, valvula ileo-cecala) la rect (respectiv, la nivelul vertebrei S3). Este impartit in urmatoarele segmente: colon ascendent (colon ascendens), de la origine pine"' sub fata viscerala a ficatului, Ia flexura dreapta a colonului (flexura coli dextra) sau unghiul hepatic; colonul transvers (colon transversum), de Ia flexura dreapta Ia flexura stingy, situates Ala nivelul splinei (flexura col; sinistra) sau unghiul splenic, in raport cu splina; colonul descendent (colon descendens), de Ia flexura colica stingy pine' Ia nivelul crested iliace; colonul sigmoidian (colon sigmoideum), de la nivelul crestei iliace pina Ia nivelul vertebrei S3, unde se continua cu rectul (fig. 185, 194).

Colonul ascendent (colon ascendens) ocupa parte superioarei a fosei iliace drepte $i regiunea lambara dreapta, este acoperit anterior de peritoneu Si are raporturi: posterior, au muschiul psoas-iliac si fata anterioara a polului inferior renal drept, prin intermediul fasciei de coalescenta a .lui Toldt; lateral, cu peretele lateral at abdomenului, de care e separat prin spatiul parieto-colic drept; anterior si medial este acoperit de ansele intestinului subtire. Uneori poate prezenta un mezocolon mai mutt sau mai putin parent. Flexura dreapta a colonului (flexura coil dextra) are raporturi, posterior, cu portiunea descendenta a duodenului si drept, iar anterior, cu fata viscerala a

150

cu fundul vezicii biliare. Fleficatului (impressio colica) xura dreapta este mentinuta in pozitici so prin ligamentul freno-collic drept. Ea ,poste forma un unghi ascutit, wind colonul transvers e mai lung si un , unghi drept sau obtuz, cind colonul transvers urca spre unghiul splenic.

Colonul transvers (colon transversum). Se intinde intre flexura dreapta si flexura stinga, pe o directie oblica ascendento, de la dreapta Ia stinga. Poseda un lung mezou, mezocolonul transvers care ii confera o more
Radaaina mezocolonului se insera transversal pe peretele abdominal posterior si incruciseath, de la dreapta spre stinga, portiunea a doua a duodenului (descendenta) si capul pancreasului. Are extremitatile, dreapta, deasupra ipolului inferior al rinichiululi drept, iar in stinga, deasupra polu'lui superior al rinichiului sting. Mezocolonal transvers contine arcades lui Rio+ si a. calico media; are doua fete, antero-superioara i postero-inferioara, aceasta in raport cu ansele intestinole subtiri.

Se descriu colonului transvers doua portiuni, una dreapta, cu mezou scurt, mai fix, care tine de Ia flexura coke' dreopto la incrucisorea cu vaselle mezenterice superioare una stinga, mai [lingo si mai mobilo, reprezentata de restul mezocolonului transvers. Raporturile colonului transvers sint: anterior, cu peretele abdominal anterior, pe fata sa anterioara inserindu-se omentul mare; superior, cu fats inferioara a ficatului si marea curbura a stomacului, de care este legat prin ligamentul gastro-colic; inferior, cu flexura duodeno-jejunala cu ansele intestinului subtire; posterior, cu rirnidhiul drept, portiunea descendents a duodenului, oa-

pul si corpul panoreasului. Flexura stinga a colonului (flexura coli sinistra) vine
si glonda suprarenala in sport, posterior, cu stinga, supero-lateral, cu splina (impressio colica), anterior, cu stomacul, care-I depaseste la stinga. Este profunda, inalta, situates in . hipocondru'l sting, si mult mai ascutita dedit cea dreapta. Este units de muschiul dia-

colon transversum

mesocolon transversum
aPCu Rio/an (a.colica mediae #a.colica sinistra)

ren a.pancreatico duodenalis pancreas duoden a. et v. mesenterica sup, colon descendens a.etv. mesenterica inferior  asa fresticularis jejunum

177. psoas

urether v. iliaca communis sinistra a. sigmoidea

ile um

177 e 5ocolon

sigmoideum

colon sigmoideum

Fig. 194. Intestinul gros cu cecul si colonul transvers fractionate superior; se evidentiaza spatiul reroperiton eal.

151

fragm prin ligamentul frenico-colic sting (care formeaza

sustentaculum lienis). Colonul descendent (colon descendens), intins pins la creasta iliace', este ceva mai lung decit cel ascendent. Este parietalizat ca si cel ascendent prin fascia de coalesce* a lui Toldt. Are raporturi, posterior, .cu muschiul (patrat lombar si cu marginea laterals a rinithialui sting, cu nervii ilio-hi pogastric si ilio-inghinal, anterior si medial cu intestinul subtire, iar lateral, icu spatiul parieto-colic sting. Fetele onterioara, mediala si ilaterala sint acoperite de peritoneu, iar posterior exists fascia de coalesce* stingo a lui Toldt.

colon sigmoideum colon descendens

Colonul sigmoid (colum sigmoideum). Se intinde de la nivelul crestei iliace la vertebra a Ill-a sacrat6, continuind colonul descendent pins la nivelul rectului. Se mai numeste si colon ileo-pelvin sou terminal!. Se caracterizeoza ,prin faptul co haustrele sint mai putin distincte, are door dou6 tenii in loc de trei, apendicele epiploice sint foarte numeroase si dispuse pe doua rinduri si are o mare mobilitate, ca urmare o existentei unui mezou destul de lung. recessus intersigmoideus Colonul sigmoid prezinta marl diferentiri in ceea ce priveste ,pozitio si grodul sau de mobilitate, variatii indi 7 vidualecsntg imeaszoul. Fig. 195. Recessus intersigmoideus. in functie de gradul de mobilitate are trei (portiuni, delimitate prin doua unghiuri: o prima portiune, fixes, intins'a de la creasta Mace] la marginea interne .' a psoasului sting iriga fata posterioara a cecului; artera apendicalara si (colonul iliac"); portiunea a doua, mobilo, formata dintr-o artera ileala. ansa mai :lunge.' sau mai scurta, in raport cu talk indivi2. Artera condi superioara dreapta ia ,nastere din ordului sau cu existenta maiformatillor congenitale dotera mezenterica superioara inaintea celei de a treia porlico-sigma , cu concavitatea superioara sau inferioara, tiuni a duodenului, se indreapta in sus si Jo dreapta, incunoscuta sub denumirea de ansa sigmoidiana"; portiunea a treia, cu mezou scurf si o directie oblica de la cruciseaza ipartea submezocolica a duodena-pancreasului si emite: o ramura inferioara, care merge spre colonel asdreapta la stinga, se mai numeste si segmental rectocendent, se anastomozeaza cu (un ram din artera colica sigmoidia'n". Ultimele doua alcatuiesc colonul ,pelvin cu medie si formeaza arcada paracolica dreapta; o ramura mezou mic si variaza intre 25-30 cm. superioara, care se afla in grosi'mea mezocolonului transLinia de insertie a mezosigmoidului pe peretele postevers, se anastomozeaza cu artera colica stinga si formeaza rior al pelvisului incepe de la creasta iliace', se indreapta arcada lui Riolon-Haller. Ea iriga, de regulo, ,cele doua medial pine' la marginea laterals a muschiului psoas sting, treimi drepte ale colonului transvers, pina Ia punctul Jul incruciseaza ureterul sting, unde formeaza recessus introBohm-Cannon. sigmoideus, in fundul caruk poate fi paipat, si descinde catre linia medians, pins Ia nivelul vertebrei S3 (fig. 195). 3. Artera condi mijlocie ia ,nastere sub artera coke] Raporturile colonului sigmoid sint urmatoarele: in segdreapta superioara si merge ispre marginea interns a colomentul iliac, anterior, cu 'peretele antero-lateral ol obdonului ascendent, unde se divide intr-un ram ascendent si menului, ansele intestinului subtire si marele epiploon, unul descendent. Acestea se anastomozeaza cu ramurile iar posterior, cu 'peretele posterior al abdomenului in sparespective ale arterelor colice drepte superioara si ,inferitiul parieto-colic sting, fascia de coalescent6 a lui Toldt, oara. Este arteralproprie a colonului ascendent. fascia iliace' cu muschial iliac, vasele testiculare sau ovaV e n e I e sint, in general, satelite ale arterelor. Vena riene, nervul genito-femoral, vasele iliace externe; in segcalico superioara dreapta scapa acestei regulli, deoarece mentul pelvin, anterior, cu vezica urinara (la femeie cu uteprimeste, inaintea copulai pancreasullui, vena gastro-epirul si anexele) si ansele intestinului subtire, iar posterior, cu ploica dreapta si formeaza trunchiul gastro-colic. ureterul, cu ampule recfala, cu vaseile iliace interne si exB. lrigatia arteriole] a colonului sting e data de artera terne stingi; inferior, cu vezica urinara, ureterele (ligamenmezenterica inferioara. Ea ia nastere pe fata anterioara tele largi, trompele, ovarele, la femeie), ampule rectala si a aortei abdominale, la 5 cm deasupra bifurcatiei sale, Ia fundul de sac al lui Douglas. nivelul spatiului intervertebral L3L4. Vascularizatia si inervatia (fig. 196-199) Ira ectu I sou prezi nt 6 4 segmente : retroduodena I, !mIrigatia intestinului gros este asigurata de doua a r bar, iliac si 'pelvin. ter e: artera mezenterica superioara si artera mezenteIn segmentul retroduodenal artera este acoperita de rica inferioara. Colonul se imparte, din punct de vedere fascia Jul Treitz, pancreas si duoden; in cel !mbar este prattle, anatomo-chirurgioal, tinind cont de criteriul irigasituate' intre muschiul psoas sting, la dreapta venei mezentie', in colon drept si sting. terice inferioare si a ureterului; in segmentul iliac se afla A. lrigatia arterials a colonului drept este efectuata in , mezosigmoid si incruciseaza vasele iliace primitive; iar de artera mezenterica superioara; trei din ramurile ei (prinin segmentul pelvin se afla tot in mezosigmoid si se tercipale intereseaza aici. 1. Artera ileo-colica (a. condi dreapta inferioar6), care mina inaintea vertebrei a III-a sacrate, inapoia extremitatii superioare a rectului, 'bifurcindu-se in arterele hemoia nastere din artera 'mezenterica superioara, putin dederoidale , superioare. subtul arterei colice superioare drepte, merge in rade:kin mezenterului, 'oblic in jos si la dreapta, incruciseaza vena Ea emite citeva ramuri colaterale care iriga colonul si mezenterica (superioara, ureterul drept si trunohial vascusint descrise mai jos, si daub' ramuri terminate, care vor fi studiate la rect. lar 'spermatic si se terming inaintea unghialui ileo-cecal, dind urmatoarelle ramuri: artera colic6 ascendents, ce 1. Artera colica superioara stings, care ia nastere participa Ila formarea arcadei vasculare colice; artera ce2-3 cm sub duoden, are un traiect ascendent, traverseaza cola anterioaro, care vascularizeaza ceoul si portiunea inifirida colica stings intre duoden, la dreapta si rinithii, Ia tials a colonului ascendent; lartera cecala posterioara, ce stinga; incruciseaza apoi vena mezenterica inferioara, in-

152

v. portae duodenum

v. gastroepiploica

sinistra
v. pancreatic duodenalis superior v, pancreatic duodenalis inferior v.mesenterica superior V. ilioco/ica

colicae mediae

V. colica sinistra

))) \ " \

110' q'fff(k.

Fig. 196. Vena mezenterico superioaro.

Yi!colicae

mediae

cokm transversum

p. ascenders duodeni

v. n7esenferica inferior

jell/1711/77

colon sigmoideurn recIalis superior rectum

Fig. 197. Vena mezenterica inferioaro.

153

mesocalon tranyversum

Fig. 198. Artera mezenterico superioara.

;iii
9\\I . (01

111
(

a. calica media

a. rnesenierica inferior o.colica sinistra

a. recta/is superior

a. sygmoidea

Fig. 199. Artera mezenterica inferioara.

154

Treitz (format din artera condi tregind arcul vascular a stinga superioara si vena .mezenterica inferioara), ureterul sting, va stile spermatice sau ovariene, stingi .colonului se divide in cloud unghiul splenic sting, iar romuri: una ascendents, destinata colonului transvers, tare va forma arcada lui Riolan ,prin anastomoza sa cu artera calico dreapta superioara si alta descendento, pentru colonul descendent, ce se va anastomoza cu artera calico stinga 'medie, dad*" exists, sau cu artera sigmoidiana superioara, forrnind arcada ,paracolica stings. 2. Trunchiul sigmoidienelor, care se imparte in trei ramuri: artera sigmoidiana ,superioara, ortera sigmoidiana mijlocie, artera sigmoidiana -inferioara. Aceste trei artere sint anastomozate printr-o arcada paracolica, care este unita cu cea a colonului descendent. Venele nu ,sint decit in parte sateIite arterelor; reteaua lor de origine se varsa in venele sigmoidiene si in vena coke] superioara stings, care dreneaza singele in sistemul port, prin intermediul venei mezenterice inferioare ce face un trunchi comun cu vena splenica. Venele sigmoidiene lint 'satelite arterelor. Ele merg in mezocolonul sigmo . id si se varsa in vena mezenterica inferioara la nivelul strimtorii superioare a pelvisului. Vena colica superioara stings .nu este ,satelita arterei sale omonime si se varsa in partea superioara a venei mezenterice inferioare. Limfaticele .colonului prezinta retelle in imucoasa, musculara subseroasa, dupa care merg in limfonodulii paracolidi (ileocolici, colici drepti, mijlocii si stingi), apoi in limfonodulii ,mezenterici ,superiori si inferiori, de uncle dreneaza in grupele limfonodulare portale si retropancreatice. Inervatia este vegetative, simpatico si parasimpatica. Cecul, apendicele, colonul ascendent si cele 2/3 drepte ale colonului transvers ,primesc fibre simpatice din ganglionii celiac' si mezenterici superiori, iar inervatia parasimpatica, din nervul vag. Restul colonului este inervat, simpatic, de iplexul ,mezenteric inferior si parasirnpatic, de parasimpaticul sacrat iprin nervii splanhnici pelvini.

funica muscularis (stratum longitudinale)

In.

levator 817%

M.

sphincter ani externus

integumentum commune

Hg. 200. Rectul vedere de ansamblu.

de caracteristicile colonului. Musculatura longitudinala nu este dispusa sub forma unor tenii, ci a:pare raspindita intr-un strat uniform (fig. 200). Pe suprafata so exterioara exists doua sau trei santuri transversale care corespund volvulelor lui Houston din interior. In portiunea perineala, rectul este inconjurat de muschii ridicatori anali si de sfinctere. Rectul isi merits numele numai Ia animate, la om prezinta dou6 curburi sagitale. In traiectul sou prin excavatia pelvina este situat posterior, avind un drum oarecum parole! cu concavitatea sacrata si cu cea coccigiano, prezentind deci o curburo superioara, concave inointe si una inferioara, convexa inointe. Prima este flexura ,sacrala (flexura sacralis), iar cea de a doua, rezultata in urma ocolirii coccisului, este flexura ,perineala (flexura perinealis), dupe care se deschide in &taro organismului, prin orificiul anal. Are o lungirne de 15 20 cm, din care 12-16 cm revin portiunii sacrale si circa 3 4 cm portiunii ,perineale.
-

Rectul
(Rectum)
Rectul reprezinta ultimo portiune a intestinului gros. Limita lui superioara este Ia terminarea sigmoidului, in dreptul vertebrei S3, iar limita inferioara, Ia nivelul liniei ano-cutanate &Iota in zona de unire a mucoasei angle cu pielea perineului. ampula rectului Are doua portiuni: una (ampulla recti), situate ila nivelul concavitatii sacrului si una perineala sou canalul anal (canalis analis), care inconjoara coccisul, descriind o curbs cu concavitatea inainte. Rectul se gaseste intr-un spatiu bine delimitat, care permite s6 se foloseasca planurille de clivaj, In interventiile chirurgicale, sou in fixarea sa, in caz de prolaps si chiar in extirparile (practicate pentru neoplasm rectal. Conformatia exterioara. In portiunea pelvina se aseamana unui conduct mai mulct sau 'mai putin cilindric, lipsit

Cavitatea rectului gol este aproape capilara, peretii sai fiind in contact, door la nivelul ampulei calibrul are un diemetru de 2-5 cm. In plenitudine are un volum apreciabil, comprimind organele din jur.

columne recta/es Morgagnil sinus recta/es m. levator ani

rn. sphincter

ani externus

m. sphincter ani interns

Fig. 201. Structura sfincterelor rectale.

_3+ 1211111MIN

155

Conformatia interioara. In regiunea ampulara mucoasa prezinta trei ,plici transversale (plicae transversales recti), numite i valvulele lui Houfston. Prima velvula este situata pe latura stings, la 6-7 cm de anus, a doua, a lui Kohlrausch, se afla pe latura dreepta, cu 2 cm mai sus, iar a treia este situate pe peretele antero-leteral sting 'la 11 cm de anus. In rectul ,perinea) sint mici plici longitudinale, coloanele anale ale lui Morgagni (columnae analis), in numar de 7-10, care se unesc deasupra orificiului anal, unde deu netere unor formatiuni cu aspect de cuiburi de rindunica, aa-numitele sinusuri anale" ale lui Morgagni (sinus anales sive rectales) (fig. 201). La orificiul extern anal se ,gasesc o serie de plici radiare. Zona hemoroidala constituie o zona circulora a canalului anal care corespunde posterior unor proeminente ale coloa nelor anale i unde, in submucoasa, sint dilatatii ale plexului venos rectal.
-

patura interna, situato intre sfincterul striat, extern, al anusului i sfincterului neted, intern, format de musculature circulars. Musculature circulars alcatuiete u,n strut in profunzime, intern feta de musculature longitudinala i de sfincterul strict extern al anusului. Portiunea sa inferioara formeaza ,sfincterul neted intern (sfincter ani internus). Tunica submucoasa (tele submucosa). Tunica mucoasa (tunica mucosa) prezinta un epiteliu cilindric, la .nivelul rectului pelvin, unistratificat, iar la nivecianalului anal, , pluristratificat, pavimentos.

Structura rectului. Rectul este constituit din urmatoarele tunici: una seroosa, respectiv fibroasa conjunctiva, externs, a doua muscubara, , mijiocie i cea de a treia interns, mucoasa (fig. 202). Tunica externs (tunica serosa et fibrose) este alcatuita, in portiuni[e anterioara i superioara ale empulei rectale. de catre seroasa peritoneala, care se rosfringe de pe react pe vezica urinara, la barbat i pe uter, Ia femeie. A,stfel se formeaza fundul de sac al lui Douglas, punctul pcel mai decliv al cavitatii peritoneale, in care 'se pot stringe eventuate colectii purulente in cazul unei peritonite. In rest, rectul e invent de a adventice de tesut conju , nctiv fibros. Tunica musculara (tunica muscularis) este formats din fibre longitudinale extern i din fibre circulare intern. Musculetura longitudinala nu mai este dispusa sub forma de benzi ci constituie un ,strat continuu in jurul rectului i se poate imparti in trei straturi: patura externs, care se termina pe fascia superioara a muchiului ridicator anal; patura miiilocie, care se intrepatrunde cu fibrele mu ridicator anal;

plica transversalis

tunica muscularis tunica mucosa

fallieuii limphatici

Raporturi. Rectul se gasete in loja rectala. Loja rectal6 este formats, anterior, de aponevroza prostato-peritoneala , barbat i parametrul [a femeie; , posterior, sacrul i coccigele, muchii s piramidali i muschii ischiococcigieni; lateral, rnuchii ridicatori anali; iinferior, unghiul dintre rect i , muschiul ridicator anal, loja, fiind inchisa; superior, peritoneul. In jurul rectului se gasesc: spatiul pre-rectal, intre rect i aponevroza prostato-peritoneala sou parametrul la femeie; spatial metro rectal, intre rect i sacro-coccige; spatiile latero-rectale, intre faponevrozele sacro-recto-genito-fpubiene sagitale i peretii pelvisului, iar in plan frontal, nite Game de tesut conjunctiv ce contin arterele hemoroidale mijlocii. Mijloacele de fixare. Rectul este fixat prin peritoneul ce-I acopera, pediculii vasculari (vasele hemoroidale superioare i vasele hemoroidele muchii ridicatori cinch, aderentele, legaturile conjunctive dintre rect i formatiunile urogenitale din jur. Roporturile rectului pelvin sint urmatoarele: anterior, fundul de sac al lui Douglas (recto-vezical, Ia barbat, recto-uterin, Ia femeie, care este mai adinc), fundul vezicii urinare, triunghiul interdeferential, ampulele canalelor deferente, vezi r culele seminale i fprostata (sau glendele veziculare), iar Ia femeie vagina; poterior, in spatiul retro-rectal, artera sacrata mijiocie, ganglionii limfatici, lenturile simpatice secrete, sacrul i coccigele; lateral este acoperit de peritoneu; prin reflexia peritoneului pe peretii flaterali ai pelvisu[ui (recesuri pararectale), fetele laterale se impart intr-un segment superior, acoperit de peritoneu, care este in raport cu colonul sigmoid si cu ansele intestinului subtire i unul inferior, in report cu nIinia sacro-recto-genito-pubiana i, prin intermediul ei, cu ureterul i vasele iliace interne. Cind rectul se destinde, segmentul superior vine in report cu vasele iliace interne, iar Ia femeie i cu ovarele i trompele. Raporturile rectului Iperineal sint urmatoarele: anterior sint diferite: barbat, bulbul uretrei, glandele bulbo-ureetrate (Cowper), muschiul transvers superficial al perineului, uretra membranoasa, virful prostatei prin intermediuraponevrozei prostato-peritoneale; Ia femeie, peretele posterior al vaginei prin intermediul spatiului recto-vaginal; posterior, cu chinga ricticatorilor anali, rafeul ano-coccigian i prelungirille posterioare ale foselor ischiorectale; lateral, cu fosa ischio-rectala i cu manunchiul vasculo-nervos ruinos. Anusul (anus) este orificiul prin care rectul se deschide Ia exterior; este situat in perineul posterior. Are forma unei fisuri &agitate i un tegument cu plici radiare, bogat in glande sebacee i sudoripare. Musculature anusului este de tip sfincterian i va fi descrisa la perineu.
-

ampulla recti
rn.levator ani

Vascularizatia si inervatia rectului

Irigatia arteriala a rectului este data de urmatoarele trei trunchiuri vasculare (fig. 203, 204): artera hemoroidala superioar6 (a. rectalis superior), ram din artera mezenterica inferioara, iriga rectul pelvin i se anastomozeaza cu artera hemoroidala mijiocie i cu artera hemoroidala inferioara;

m. sphincter ani ext in. sphincter ant int

columnae alleles

zone heinarrhoidalis sinus anales _canalis snails

artera hemoroidala mijiocie (a. rectalis media), ram din artera hipogastrica (Waco interna), care are un volum mic; artera hemoroidala inferioar6 (a. rectalis inferior), ram din artera ruinoasa finterna (a. pudenda interna), ram din artera hipogastrica, 'riga rectul perinea! si se anastamozeaza cu celelalte artere hemoroidale.

Fig. 202. Structura rectului.

156

etK recta/is superior

Fig. 203. Vascularizatia rectului;

V. cava inferior

a. sigmoidea
V. mesenterica inferior v. Aortae suprasphincteriana V. rectalis inferior

a. sacralis media

anastomosa

a. ilidca interna
a. rectalis superior

iliaca communis
Y.

sa crags media

v. rectalis media
Y.

a. rectalis media rectalis inferior

NaCa irate/78 V. rectalis inferior v. pudenda interne sphincter a ni ext anastomosa subsfincteriana

anastomosa transsphincteriena

Fig. 204. lrigatia arterials a rectului (schema).

Fig. 205. Drenajul venos al rectului (schema).

R et ea ua venoaso e formats din (fig. 205): vena hemoroidalo superioara (v. rectalis superioris) constituie vena mece se unete cu venele sigmoidiene zenterico, care se varso in vena porta; venele hemoroidale mijlocii (vv. rectales mediae) aduno singele venos din , partea inferioara a ampulei recse varso in vena hipagastrico; tale venele hemoroidale inferioare (vv. rectales inferiores) se deschid in vena ruinoasEi interna, care dreneaza sinin sistemul cav inferior. gele in vena interna Anastomozele dintre venele , hemoroidale realizeazo o legatura intre sistemul port (prin venele hemoroidale supe-

rioare) sistemul coy inferior (prin venele hemoroidale ,mijlocii venele hemoroidale inferioare). Limfaticele rectului segrupeaza in: superiocre, care insotesc vena hemoraidala superiaro ajung Ia limfonodulii colonului; mijlocii, care se deschid in , nodulii limfatici hipogastrici sacrati; inferioare, care duc limfa in limfonoduilii iinghino-femorali (grupurile superior medial). Inervatia r ectului este asigurato de plexul ruinos de plexul sacro-coccigian.

157

SPATIUL RETROPERITONEAL
(Spatium retroperitoneale)

Spatiul retroperitoneal este o zonal in care se goserte tesut coniunctiv, situata intre peritoneul genital posterior si peretele abdominal posterior respectiv fascia intraabdominolo (fascia abdomini interna), la nivelul regiunii lomboilioce. El este de fapt portiunea posterioaro a unui spatiu mutt mai vast din ofarn peritoneului (spatium extraperito-

neale). Contine rinichii ureterele, glandele suprarenale, partial, colonul ascendent si descendent, duodenul, pancreasul, aorta abdominal& vena cava inferioara, trunchiuri
,

nervoase vegetative abdominiale si limfatice (trunchiuri si noduli), toate dispuse Intr-urn tesut conjunctiv abundant (fig. 206, 207).

diaphragma abdominalis

141 0."1
hiatus esophageus

pars cardiaca V. cava inferior

VOW(
YI 4

\ 411111 ._,J 11

glandula suprarenalis dextra

lel
L1111111K'
A
d.

truncus coeliacus

a. mesenterica sup.

ren dexter a. testicularis v.testicularis

a.testicularis testicularis

mesenterica
ureter sinister

171. psoas major m. psoas minor

a a. sigmoideae a a. v v. illacae communis n.genitofemoralis,r temoralis et r genitalis

m. psoas a., v. sacralis medians a. recta/is sup. n.genitofemoralis , ram. fem. et ram. genital. mesocolon sigmoideum
d.1 -11.dCd

a., v. iliaca inf pelvis minor

ex cavatio rectovesicalis

frit

colon sigmoideum

a.,v.epigastrica

vesica urinaria

171. rectus abdom.

Fig. 206. Spatiul retroperitoneal.

158

v. portae et a. hepatica propria

a,v.gastrica sinistra

hen
V. cava inferior
,

V. lien/is

glanduk suprarenalis dextra ductus hepaticus et cpticus ductus choledochus pars sup.duodeni

truncus coeliacus cauda pancreatis V. mesenterica inf. Pen sinister

gv mese/I/erica Sup. colon descendens

ren dexter pars descendens &laden' twat pancreatis pars horizont.duodeni

jejunum

V. cava inferior

aorta Worn. ureter sin.

Fig. 207. Spatiul retroperitoneal (regiunea duodeno-pancreatico).

aa.suprarenales superiores superior capsula adiposa renis capsula fibrosa renis glandula supra renalis aa. suprarenales mediae vv. suprarenales
margo medialis capsula adiposa renis capsula fibrosa renis glandula suprarenalis
17131V o

aa. suprarenales mediae

aa. suprarena/es superiores

margo superior

suprarenalis int

a. renalis
v. renalis a. rena//s

v. renalis

ureter

ureter

Fig. 208. Rinichiul drept vedere anterioara.

Fig. 209. Rinichiul sting vedere anterioara.

159

Dintre aceste elemente anatomice unele sint primitiv retroperitoneale, In jurul 'lor diferentiindu-se o fascie numita tut-Inca , urogenitala 'interne'. (glandele suprarenale, rinichii, vasele mad abdominale, bazinetele cu ureterele, plexurile neuro-vegetative lombo-aortici), iar altela sint secundar retroperitoneale: ultimele portiuni ale duodenului, pancreasul, colonul ascendent descendent, ca urmare a formorii fascinlor de coo lescenta rezultate din unirea mezouriflor cu 'peritoneul , parietal respectiv [fascia retroduodeno-pancreatica (Treitz), retro-cold-mesocolica dreapta (Toldt I) retro-colo-mezocolica stinga (Toldt II)]. Posterior, spatiul retroperitoneal este in report cu elementele anatomice care alcatuiesc , peretele posterior al abdomenului formeaza regiunea lombo-iliaca, constituita, stratigrafic, din tegument, muchiul dorsal mare (m. latissimus dorsi), aponevroza. lombodorsal (aponevrosis lombodorsalis), ,mt.4chiul patrat lombar (m. quadratus lumborum) s rnuKhiul psoas, iar lateral, muKhii Kati abdominali (mm. obliqui abdominis externus et internus et m. transversus ab-

dominis) fascia abdominis internus.

Anterior, prin intermediul peritoneului, spatiu retroperitoned vine In report cu elementele .anatomice ale cavitatii peritonectle. Inferior, se continua cu spatiul subperitoneal. Spatiut retroperitonea'l are in constitutia so un tesut gras (corpus adiposum pararenale) in care se gasete fascia iperirenala (fascia perirenalis), ce inconjoara o capsule' de greisime (capsule adiposa perirenalis), uncle se gasesc glandele , suprarenale, rinichii, artera abdominala vena cave' inferieure!". Fascia perirenala are o lama anterioaro (lamina pararenalis) o alto posterioara (lamina retrorenalis), care se unesc lateral. Fascia perirenala corespunde tunioei uro-genitale interne. Ea se continua in pelvis cu retinacutele viscerale", ce alcatuiesc un aparat fibros intrapelvin de sustinere a organelor (corpus fibrosum intrapelvinum) anterior, cu fascia ambilico-vezicala (fascia

vasculo-nerv4 prin legaturile conjunctive cu mochiul diafragm cu fioatul. Raporturile glandelor suprarenale sint urmatoarele: posterior, cu diafragma abdominal& care le separe] de sinusul costodiafragmatic prin intermediul acestui sinus, cu ultimele doua coaste. Intre glanda muchiul diafrogm se gasesc lantul simpatic toraco-abdominal nervii splanhnici. Posterior, gland suprarenala dreapta mai vine in report cu vena ova inferioara, flexure superioara a duodenului cu respectiv, cu lobul lui drept. Glanda suprorenala stinga mai are raporturi cu splina, coada pancreasului, cu fats posterioara a fundului stomacului, de care este separate' prin bursa omento16. Marginile lor mediate sint in contact cu plexul celiac, avind raporturi cu ganglionii semilunari, artera aorta Ia stinga vena cave nnferioara la dreapta. Polut superior e in report cu diafragm, iar polul inferior este situat pe polul superior al rinichiului are raporturi mai indepartate chief cu pediculul renal. Glenda isuprarenalo este alcatuita din medulo-suproren a la Si co rti c o-s u p ra re no la. Cort ice la (cortex) este formats din celule dispuse in cordoane , prezinta trei zone: glomerulara, fasciculata, cu celule in cologne paralele i reticular& cu celule cu aspect de structuri neregulate. Medulara (medulla) este formate' din celule cromafine, care se coloreaza in brun sou galben de cotre sarurile cromice, intre care se gasesc capilare sinusoide, fibre nervoase simpatice )chiar celule nervoase simpatice.

Vascularizatie

ine'rvatie

umbilico-vesicalis).
Aceste elemente formeaza tunica fibrosa urogenitalis interna, care se intinde de Ia ombilic, coboara in pelvis urca posterior Ia nivelul organelor retroperineale (fig. 219). Tunica iurogenitallo internd se pierde in tesutul conjunctiv retroperitoneal. Inferior se continua cu tesutul conjunctiv al fosei iliace interne pine' Ia arcada inghinala, trece apoi in pelvis, de-a lungul formatiunilor vasculo-nervoase, inglobeaza posterior ureteral, lateral vasele ovariene, iar In canalul inghinal, funiculul spermatic $i, in continuare, vasele ce , merg pe marginea interne" a mwhiului. Apoi insotete vasele iliace externe, devenite femurale prin trecerea lor in lacuna vasculara. In micul laazin se continua, de-a lungul voselor iliace interne a ramurilor viscerale si porietale ale acestora, cu " (septuri sou teci vasculo-nervoose), care sustin organele pelvine. Anterior, tunica urogenitalo interne se intinde de la vezica urinary, in sus ocupind spatiul dintre cele doua plici fibroase ale arterelor ombilioale, pins la cicatricea ombilicala, de pe fats peritonea la. Superior, Ispre diafragma abdominala, tunica , urogenitale' interne, se pierde treptot in tesutul conjunctiv at spatiului subfrenic constituie, de fapt, un mijloc de fixare a unor organe retroperineale.

Sint intens vascularizate inervate, data fiind importanto lor functionala corelarea medulo-suprarenalei cu ortosimpoticul. Irigatia a rte ri a I a este asigurata de cele trei ortere suprarenale, dintre care artera suprarenala superioara (a. suprarenalis superior) este ram din artera diafragmatica inferioara, artera suprarenala ,medie este ram direct din aorta, iar arterele suprarenole inferioare iau notere din ,artera renala. V e n e I e dreneaza in vena centrals (v. centralis), care se versa, is dreapta, in vena cave' inferioara, iar la stinga, in vena renala !stings. L i m f a ti c e I e suprarenalelor dreneoza in limfonodulii tomboaortici, anastomozindu-se cu limfaticele renale pleurale.
,

Inervatia este data de un begat iplex suprarenal, derivat din plexul celiac, care formeaza un pedicul nerves medial (solar), avind o componenta isimpatica alta parasimpatica. In ,suprarenale vin ramuri din nervii splanhnici, care formeaza un pedicul nervos posterior, alcatuit din ultimii 6 ganglioni ai trunchiului toracic.

RINICHII
(Ren dexter et ren sinister)
Rinichii constituie organele , principale ale dparatului urinar, care este format de acetia cei doi din code lor excretoare, constituite din calice, bazinete, uretere, vezica uretra (fig. 210-222). Rinichii .sint organe retroperitoneale, cel sting fiind situat ,mai sus decit , cel drept. Au forma de bob de fasoile prezinta: doua fete, anterioara (facies anterior) posterioara (facies posterior); doua margini, una laterola convexa (margo lateralis) cecilalto mediate' (margo medialis), sapata in hil (hilus renalis); doi poli, unul superior (extremitas superior) Si unul inferior (extremitas inferior), axul lor vertical fiind oblic in jos in afar& iar cel transversal oblic inapoi in ()fora. Masoara circa 12X6X3 cm, au intre 120-140 g Si sint de culoare ro0e-bruna *i de consistenta fermi. sint constituiti dintr-un parenchim in centrul caruia este sapat sinusul (sinus renalis). Sinusul renal (sinus renalis). Profund, de circa 3 cm, este o cavitate care adapostete pediculul renal format

GLANDELE SUPRARENALE
(Glandulae suprarenales)
Glandele suprarenale sint situate deasupra superior al fiecarui rinichi, cei dreapta triunghiularth cei stinga, semilunari. Au trei fete, una anterioaro (facies anterior), alto iposterioara (facies posterior) alta bonito (facies renalis), care este in report cu rinichiul. Glandele, neavind un hil, numeroasele elemente vasculonervoase patrund prin feta lor anterioara pe margini. Glanda 'suprarenala dreapta este situate' mai jos, Ia nivelul vertebrei T12, in timp ce stinga se (AO la nivelul vertebrei T 11 (regio suprarenalis) (fig. 208, 209). Amindoua sint situate in ioja suprarenal& delimitate' de fascia perirenala. Sint fixate puternic prin pediculii

160

'pelvis renal), vase (artera din caile excretoare (calice *i yens renala), nervi *i o ,mass de grasime. Odata indepartat continutul, sinusul renal, de forma Iparalelipipedica deco este ,sectionat frontal, Iprezinta in fundul suprefetei lui papilele renale, in jurul carore se prind calicide mici, iar intre ele apar proeminentele interpapilare, formate din substanta ,corticala. Parenchimul renal este inconjurat de capsule proprie renala dense] (capsula fibrosa), care poste fi decorticate], cor*i cuprinde doua zone: ,medulara (medulla renis) ticela (cortex renis). Medulara, isituata profund, este alcatuita din pirarnidele renale ale 'Iui Malpighi (pyramides renales), in num& de 7-14, care ,prezinta o ,baza (basii pyramidis) pacu marginea laterala a rinichiului si un virf, popita renala (papilla renalis), ce proemina in sinusul renal. Pe fiecare papila se prinde un calice mic (calyces minores) si exists 15-20 orificii , papilere (foraminae papillares), situate pe suprafata intercaliceala a piramidei, suprafata numita arie ,ciuruita (area cribrosa). Piramida poste fi considerate] ca fiind alcatuita din o tons (papilara si o zone] limitanta sau externs, striate], ale carei striatii sint formate din tubii colectori si vasele isongui ne. Corticala (cortex renis), situate] extern periferic, inspre capsule], este determinate] de existents glomerulilor renali *i se intinde, ca o bands, intre baza piramidelor *i capsule renala. La rindul ei cortica(la patrunde printre piramide formlind coloanele lui. Bertin (columnae renales), care, le nivelul sinusului, determine proeminentele interpopilare. De asemenea, medulara de la (nivelul bazelor piramidelor lui Malpighi, core formeazei Iobii renali, , patrunde in corticala sub forma (unor striatii palide, care alcatuiesc radiatide medulare, piramidele Ferrein", fiecare strialie fiind formate din 50-100 tubi , uriniferi. Intre piromidele Ferrein, care sint lobulii renali dupe] PNA [cu toate ca au fast desemnate ca lobuli *i iportiunea convoluta, centrata de o artera (inter) lobulara *i iportiunea invecinata a radiatiilor medulare (piramidele Iui Ferrein)], se gase*te portiunea convolute] (pars convolute), de culoare mai inchisa, elcatuita din (corpusculii renali, cu vasele lor ,aferente conaliculele nefronilor cu care sint in legatura. Corpusculii renali apar ca ni*te puncte ro*ii, substanta , corticala apace galben-ro*ietica, iar substanto medulara pare de culoare elbastra-ro*iatica polida. Rinichii sint, deci, alcatuiti din lobi (lobi renalis), in a corm r structure] intro o p ire m ida renala Malpighi impreuna cu toate piramidele Ferrein aferente *i toata substanla corticala ce le inconjoara. Lobii sint format din lobuli corticali (lobuli corticales), reprezentati din o ra- incondiatie (medulara *i (portiunea cortical. convolute juratoare. In 'rnijlocul radiatiei se gase*te canaliculul colector, iar in portiunea convoluta, totalitatea nefronilor tributari colectorului respectiv (fig. 214). functionala a rinichiului este Unitatea rmorfologica nefronul.

basis pyramidis pyramides renales, medulla renis

papillae renales calix renalis major

columnae renales

cortex renis calices renales minores calls renalis major pelvis renalis medulla renis

Fig. 210. Structura rinichiului.

Structura si ultrastructura nefronului

Nefronii, uniteitile m rf o-functionale ale rinichilor, reprezinta portiunea secretorie a acestora. Ei sint forma'ci dintr-un corpuscul renal al Iui Malpighi *i dintr-un tub urinifer (nefronul tubular"). Sint in numar de 2-2,5 mi:Hoene in amindoi rinichii (fig. 215).

Corpusculul renal al lui Malpighi. Corpusculul renal, structure] complexes capilaro-epiteliala, are forma sferica, cu diametrul 'mediu de 200 , microni (variatii intre 150 *i 300 microni), vizibil cu ochiul liber, co un (punct row in portiunea convolute]. El este format dintr-un ghem capilar, glomerulul renal, dispus intre ,doua arteriole (deci o retea admirabila arterial6), ,continut intr-o capsule] epitedela (core apartine tubului urinifer) cu pereti dubli, capsula lui Bowman, intre doi s pereti fiind spatiul minor
,

at lui Bowman.

Fiecore corpuscul renal ,prezinta doi poli, unul vascular, core apartine glomerulului renal, Si unul urinar, care apartine capsule' lui Bowman. Polul vascular este reprezentat de hilul glomerular, iprin care potrunde arteriole aferenta, ce se capilarizeaza in 30-50 de anse capilare neanastomozate intre ele, *i care se reunesc in erteriole aferente, ce ies din glomerul tot prin polul vascular. Acest pol are raporturi de contact cu segmentul contort proximal al tubului urinifer. Polul urinar reprezinta continuarea capsulei lui Bowman cu segmentul contort proximal al tubului urinifer. Capsule lui Bowman. Capsule lui Bowman is , na*tere prin patrunderea glomerulului capilar Ia capatul inchis" (,,orb" sou in deget de imanu*6") al tubului urinifer, constituindu-se astfel o cavitate delimitate] de doua foite epiteliale unistratificate: una parietal& dispusa pe membrane bezela a capsu'lei *i alts viscerala, care se muleaza" pe toate ansele capilare ale glomerulului. Cele doua foite se gasesc in continuare la nivelul polului vascular, intre ele delimitindu-se spatiul urinor (sau glomerular) care comunica, Ia nivelul palului urinar, cu tubul contort proximal. Glomerulul renal. Glomerulul renal prezinta o retea admirabila, fiind format dintr-un ghem de capilare situate intre doua arteriole, una aferenta, cealalta eferenta, al carei calibru este (mai redus. La nivelul polului vascular, aceste doua arteriole sint situate (aproope) adjacent, ele delimitind un unghi cu deschiderea in afara (spre parenhim). Diferenta de calibru dintre cele doua arteriole glomerulare (diametrul celei eferente mai mic dealt cel al arterei aferente este datorat cantitatii mai recluse de singe din cauza fidtrarii apei in capsule lui Bowman), determine] o 'presiune 'hidrostatica crescuta (similara cu cea din ,staza venoasa) in copilarele glomerulare, ceea ce favorizeoza filtrarea glomerulara. Prin amindoi rinichii trec zilnic 1 500 I de singe, din care este filtrate] o cantitate de spa de 180 de litri,.impreuna cu glucoza, aminoacizi, anumite saruri, care reprezinta urine primara (fig. 216).

161

pyramides renales, medulla renis basis pyramidis capsula fitrrosa calix minor cortex penis columna renalis corpus adiposum sinus renalis
calix renalis

arena/is pelvis renalis

V. renalis

papillae renale calix major calicos

17711701'eS

ureter

capsula fibrosa

Fig. 211. Rinichiul, bazinetul i ureterul (sectiune longitudinala

capsula fibrosa cortex renis corpus adipcsum sinus renalis area cribrosa, foramina papillaria pyramides renales, medulla renis cortex renis basis pyramidis

aa. suprarenales superiores margo superior capsula adiposa renis capsula fibrosa renis glandula suprarenalis aa. suprarenales mediae

gland suprarenalis V. suprarenalis a suprarenalis int; ramus a. rena/Is V. 'Tags

ramus a renalis

columnae renales

ureter

Fig. 212. Rinichiul structures macroscopica.

Fig. 213. Rinichiul sting vedere anterioara (pediculul renal).

162

capsula glomeruli

rr.capsulare.5

corpuscula renis vas efferens pars convoluta tubuli renales recti

glomeruli aa.thterlobulares

tubuli renales contort;

vv. interlobulares

vv. arcuatae

aa. arcuatae

arteriolae rectae venu/ae rectae

basis pyramidis a interlobaris penis

V.

in terlobaris

medulla renis

pyramides renales

ductus pap/Hares
ca/ix rena/is

papilla rena/is

glanerul

tub conlorl proximal

17ramina papillaria

Fig. 214. Structura microscopica a rinichiului. arterio/a" eferenli

arleriohl aferen

anse capi/are glomerulare

capsu/a /ui Bowman

tubul contort proximal

Fig. 215. Nefronul.

Fig. 216. Glomerulul renal.

163

Tubul urinifer. Conform conceptiei actuate, bazata pe segmentul intermediar si fiecare este alcatuit din doua portiuni, una , contorts sou incolacita, situate) in corticola, juxtaglomerular i alto dreapta, localizata, co si segmentul intermediar, in medulara. Atit tubul proximal cit si cel distal sint legati prin segmentul intermediar, si fiecare este alcatuit din doua portiuni, una contorts sau incolocita, situata in cortical& juxtaglomerular si alta dreapta, localizata, ca si segmentul intermediar, in medulara. Tubul proximal (segmentul I). Tubul proximal sou segmentul I reprezinta ,portiunea initiala a tubului urinifer. El are o lungime de 14 mm si un diametru de 60 microni. Este format din daub" segmente, un segment incotacit si unul drept. La nivelul tubului contort proximal se rezoarbe aproximativ 98,5-99/s din apes prezenta in urine primitive ca si glucoza, o parte din ominoacizi si din saruri care sint necesare organismului, incit is nastere cantitatea de apes continuta in urine definitive) (1,5 I). Segmentul intermediar sau tubul subtire. Segmentul intermediar sau subtire este reprezentat prin portiunea subtire si descendents a onsei lui Henle. Functional acest segment subtire sau intermediar participa in procesele de concentratie si de dilutie ale , urinei. Tubul distal (segmentul II). Tubul distal, este si el format din doua segmente: segmentul sau tubul drept (fosta portiune groasa ascendents a ansei lui Henle) situat in medulara (cu o lungime de aproximativ 9 mm) si tubul contort distal (cu o lungime de 4,5-5 mm), situat in cortidale) juxtaglomerulara, In report cu polul vascular deci cu a rterialele glomerulare. Celulele tubului distal sint activ metabolice; ele au un bogat echipament enzimatic, printre enzimele cele mai active fiind fosfataza alcalina si succindehidrogenaza. Epiteliul tubului distal participa atit Ia ;procesele de resorbtie a apei, cit si in cele de secretie si sinteza (fig. 217). 0 descriere specials trebuie facuta complexului juxtaglomerular. Complexul juxtaglomerular. Complexul juxtaglomerular este reprezentat iprin trei structuri de tip particular: aparatul juxtaglomerular, localizat Ia nivelul arteriolei glomerulare aferente; pernita polara (Polkissen"), situata pe arteriole aferenta, in unghiul format de cele doua artere glomerulare; macula denso (Zimmermann), structure epiteliola, situata in limita dintre iportiunea dreapta (ascendents) si cea contorts a tubului distal, in report intim cu arteriole aferenta.
,

tub contort distal

ti

capuscuirenal tub contort

proximal

ansa Henle

tub colector

papila renal" caliciu renal

Fig. 217. Schema structurii zonelor glomerulara si medularo ale rinichiului.

ferior, tot un asemenea plan, ce trece la nivelul vertebrei L3; lateral, un plan parasagital prin virful coastei a XII-a; medial, linia paravertebrala. Polul renal superior se gaseste in spatiul subfrenic, iar cel inferior, in spatiul sublombar. Rinichiul este invelit de un segment al tunicii urogenitale interne care, la acest , nivel, is numele de fascie renolo si prezinto o lama anterioara (prerenala), ce trece anterior de rinichi, pedicul renal, aorta abdominala si vena caves inferioaro, icontinuindu-se cu lama anterioara de partea opuses, si o lama posterioaro (fascia retrorenalei Zuckerkandl), care acopero muschiul patrat lombar si muschiul ileo-psoas, inserindu-se apoi pe coloana lombora. Superior, cele cloud lame imbraca glandele suprarenale si se continua pine) is muschiul diafragma, unde se prind ipe acesta, iar inferior se continua cu segmentele pelvine ale tunicii fibroase urogenitale interne (fig. 219). Lojile renale comunica intre ele prin partea lor anterioara si sint deschise inferior, de-a lungul celor doua uretere. intre rinichi si tunica urogenitala interns se gaseste grasimea , perirenala. De asemenea, intre fates posterioara a tunicii urogenitale interne (respectiv lama retrorenala) si muschii patrat lombar si ipsoas se gaseste grasimea pararenala sau capsule grasoosa (Gerota). In afore lojii renale rinichiul are raporturi cu scheletul, cu ,peritoneul, cu viscerele invecinate, vasele si nervii vecini si'Cu peretii abdomenului, in special cu peretele posterior.

Se considers ca, pe lingo functia lui secretorie, de elaborare a reninei, complexul juxtaglomerular are si semnificatia u nui receptor bazosenzitiv si/sau chemosenzitiv (I. Diculescu), , perticipind in reglarea circulatiei glomerulare.
'

Tubii colectori situati, in mares lor majoritate, in , medulara si in , portiunea ,striates intermediary (piramidele lui Ferrein) din corticala provin din ramificerea mugurelui ureteral, iar functia lor principala este cea de colectare si de excretare a urinei definitive. In report cu ,diametrul, structure citologica si Iocalizarea lor topografica, exists trei tipuri principale de tubi colectori: piesele intermediare, ce incep in cortical& primind citive tubi distali si trec in medulara, unde se continua cu tub ii colectori drepti (tubuli renales recti), ce formeaza cea mai mare ,parte a medularei si apoi cu ductele papilare ale lui Bellini, situate in portiuneo ,papilara a piramidelor renale (Malpighi) si care se deschid prin orificiile papilare Ia nivelul ariei cribroase. Astfel, din citeva de candle colectoare (4 000-6 000), de la baza piramidei Malpighi se formeaza la nivelul virfului, 15-20 candle colectoa re.
'

Situatie si raporturi
Rinichii sint situati retroperitoneal, in regiunea lombodiafragmatico, in loja renala, care are drept superior, un plan transversal ce trece prin vertebra T 11 ; in111s1111=1s1111111!.

Raporturile cu scheletul sint urmatoorele: marginea mediala a rinichilor se gaseste, fata de linia medians a co loanei vertebrale, Ia o distanta care varieza de la 3 cm, la nivelul polului superior, Ia 6 cm, la nivelul polului inferior; hilul rinichiului se fie) in ,dreptul apofizei transverse a vertebrei L2, fiind situat in fundul sinusul ui renal, locul de ipatrundere yin rinichi a elementelor pediculului; feta dorsals a jumatatii superioare a rinichilor intro in report cu coastele a Xl-a, si a X11-a, diafragm si hiatusul triunghiular al lui Bochdaleck; intre coaste si fata posterioara a rinichiului se fie) sinusul pleural costodiafrag' '

164

matic (care nu trebuie deschis in timpul lombotomiilor), ce, spre halo ,medians, coboara cu aproximativ 2 cm sub coasta a X11-a, iar ;10 circa 12 cm de aceasta linie incruciseaza coastele a XII-a si a XI-a. Cind coasta a X11-0 este tango, fundul de sac pleural ascuns si protejat sub ea. Cind aceasta ,coasta este scurta sou absents, ,pleura, care coboaro mutt sub coasta a X1-a, nu mai este in raport decit cu ligamentul lombo-costal. Peritoneul , prezinta raporturi importante cu cei 2 rinichi. De pe fata anterioara a rinichiului sting, peritoneal se continua superior cu foita superioara a mezocolonului transvers, care incruciseaza rinichiut la unit-ea treimil superioare cu cea rnijlocie; inferior, fata anterioara este in raport cu foita inferioara a mezocolonului transvers; la marginea laterals a rinichiului 'peritoneal se continua cu peritoneal ce acopera colonial descendent, cu peritoneal parietal posterior, care cope ro ,pc rtea media la a fa sci e i Mace si, medial, cu peritoneal care acopera fats stinga a ansei duodeno-jejunale si care formeaza cele doua fosete (duodenala superioara si duodenala inferioara). Peritoneal care acopera fata anterioara a rinichiului drept se continuo: superior, cu 'peritoneal fetei inferioare a ficatului, formind ligamentul hepato-renal; medial, cu peritoneal hiatusalui 11.1i Winslow si al fetei anterioare a primei portiuni a duodenului, formind ligamentul duodeno-renal; lateral, cu peritoneal parietal si inferior, cu foita isuperioara a ,mezocolonului transvers. Fata anterioara a rinichiului drept intro in raport: in treimea superioara si in jumataten laterals a portiunii cu fata inferioara a lobului drept at ficatului, prin mijlocirea Iperitoneului; in jumotatea mediala a treimii mijlocii, cu portiunea descendents a duodenului, direct, fora interpunerea , peritoneului; in zona inferioara, ca flexura calico dreapta, cu fascia Toldt I si cu ansele intestinate inferioare. Fata anterioara a rinichiului sting, in treimea superioara, intro in raport direct cu pancreasul, deasupra caruia se gosesc vasele splenice si, prin intermediul ,peritoneului, cu baza isplinei, cu fata ,posterioara a stomacului, cu mezocolonul transvers, care o incruciseaza, cu flexura stinga a colonului si cu ansele intestinului subtire. Mezocolonul imparte intr-o portiune suprasi , una 'inframezocolica. Portiunea supramezocolica a rinichiului drept e situata subhepatic, in marea cavitate peritoneala, in time ce a rinichiului sting corespunde bursei omentale. Fata posterioara a rinichilor in portiunea toracica intro in raport, prin intermediul grasimii pararenale a lai Gerota: medial, cu stilpii ,diafragmei si lateral cu fascicutele drepte ale diafragmei, ce se insera pe arcadele muschilor psoas patrat lombar. Aici exists un spatiu intre fibrele , musculore ale diafragmei, prin care fata posterioan5 a rinichilor intro in raport cu sinusul pleural costo-diafragmotic, ceea ce explico posibilitatea extinderii , proceselor inflamatoare perirenale la pleura. Fata posterioara a rinichilor in portiunea abdominala este in raport: medial, cu muschiul psoas si lateral, cu muschiul patrat lombar. De asemenea, vine in raport cu nervii si ileohipogastric care, Ia acest nivel, perforeoza muschiul transvers, ipentru a se situa intre el si s muschial micul oblic at abdomenului, ceea ce explica iradiatiile durerii, in diferitele procese patotogice renale, in regi'unea inghinala, genitals si spre radocina coapsei. Posterior de muschiul transvers rinichiul este in raport cu patrulaterul lui Grynfeldt" si triunghiul lui Petit", care reprezinta zone prin care pot drena, catre exterior, supuratiile ,pornite de la rinichi. Marginea lateralo are raporturi, in dreapta, cu fata inferioara a ficatului si colonial ascendent, liar la stinga, Cu fata renala a spline' si cu colonial descendent. Marginea medialo, la dreapta, e acoperita de , portiunea descendents a tduodenului (a lui Cruveilhier), fiind in raport cu vena cova inferioara, iar Ia stinga are raporturi cu flexure, duodeno-jejunala si cu aorta abdominala. La mijlocul marginii mediate a rinichiului se gasesc
M11111s

pediculii renali cu elementele lor, a caror dispozitie, privita de sus in jos si dinainte-inapoi, este: vena, artera, pelvis. Jumatatea inferioara a marginii mediate a rinichilor este in raport cu portiunea superioara a ureterului. Extremitatea superioara a rinichilor este in raport cu glandele suprarenale, de care insa este separrata printr-un tesut lax, ceea ce face co acestea sa ramina pe loc in timpul ptozei rinichilor. Extremitatea inferioara se gaseste pe muschiul patrat lombar. Rinichiul este fixat in Ioja lui prin insisi peretii lojei, care formeaza, sub ipolul sou inferior, un hamac, , prin grasimea perirenalo, care il leaga de peretii lojei si prin vasele renale, care constituie un factor important de suspensie. Cel mai important mijloc de fixare a rinichiului it constituie insa Ipresiunea abdominala, care it (wilco pe peretele lombar. Rinichiul sting este mai bine fixat decit cel drept, deoarece, Ia acest inivel se constata: prezenta unei fascii retrocolice mai intinse, ,corpul pancreasului situat pe fata lui anterioara; dispozitio venei suprarenale, ce se varsa in vena renala stinga, fixeaza, prin aceasta, pediculul vascular at rinichiului sting mai bine (vezi fig. 220, 221). rinichiului Vascularizatia si inervatia trigatia a r t e r la la a rinichiului este asigurata de arterele renale (a. renalis). De regula in numar de doua, iau nastere la nivelul vertebrei L 1 din aorta abdominala, sub originea arterei mezenterice ,superioare. Sint situate retroperitoneal, au o directie oblica spre inferior, lateral $i posterior, cea stinga fiind mai scurta dealt cea dreapta si se terming la nivelul hilului renal, , unde de obicei se ramifica in 5 ramuri terminate, patru osezate inaintea pelvisului renal (prepielic) si una posterior de pelvisal renal (retropielic). Arterele renale contracteaza o serie de raporturi Ia originea lor, in traiectul prepedicular, in pediculul renal, in sinus si nivelul hilulai renal. Astfel, Ia origine vin in raport: superior, cu trunchiul isituat in central regiunii celiace; inferior, cu originea arterelor genitale (artera spermatica sou ovariana); medial, cu artera mezenterica superioara; posterior si is dreapta, cu originea canalului toracic; anterior, cu corpul pancreasului si vena remota stinga. Segmental prepedicular nu exists decit pentru artera renala dreapta, intrucit artera renala stinga este de Ia inceput ,pediculara. Artera renala dreapta, in segmental prepedicular este retrocctva si are raporturi: anterior, cu interstitial corticocav si vena cava inferioara care, Ia acest nivel, primeste vena renala stinga, fiind inconjurata de ganglioni pre- si retrocavi si complexul visceral duodeno-pancreatic; iar posterior, cu marginea dreapta a corpului vertebrei L 1 , cu stilpul drept al muschiului diafragm, nervii splanhnici si radacina interne' de origine a venei azigos. Segmental ipedicular al fiecarui rinichi este constituit din: vena renala, situate' inaintea arterei (cea Mingo, mai tango, mai putin oblica, prezentind un segment prepedicular); artera renala, fpelvisul renal (in !plan posterior), limfaticele, dispuse in trei planuri, pre-, inter- si retrovascular; nervii, dispusi in doua planuri in jurul arterei. Fiecare pedicul este continut in loja renala si, prin interacesteia, fiecare dintre ei intra in raport: posterior, cu peretele lombar posterior (Ia nivelul vertebrei L 1 ); medial, cu aorta cel !sting si vena cova inferioara, cel drept; lateral, cu hilal rinichiului; superior, cu glandele suprarenale; inferior, cu ureteral si cu vasele genitale (artera spermatica si artera ovariana). Anterior, Ia dreapta, pediculul este supramezocolic si are raporturi, prin intermediul fasciei lui Treitz, cu regiunea duodeno-pancreatica (copal pancreasului, portiunea a doua a duodenului si canalul coledoc), iar la stinga pediculul este incrucisat de radacina mezocolonului transvers, care contine arcada lui Riolan. Deasupra radocinii mezocolonului pediculul are raporturi cu pancreasul si cu vasele splenice, iar dedesubtul radatinii mezocolonului

165

segment polar superior segment prepielic superior segment prepielic inferior

segment polar superior segment retropielic segment prepielic superior

segment polar inferior

segment prepielic inferior Segment polar inferior a

segment polar superior

segment polar superior

segment prepielic superior

segment
retropielic

segment prepielic superior

segment prepielic inferior

__ segment prepielic inferior

segment polar

infero

segment polar inferior

Fig. 218. Segmentele renale.

aponevrosis lombo - sacra lis : -lamina profunda -lamina superficialis

117. psoas

spatium retroperitoneale:
-fascia retrorenalis -spatium perfrenale spatium pararenale

m, m. erectori trunci 171. latissimus dorsi m.quadratus lomborum fascia superficialis obliquus abdominis internus 111. obliquus abdominis externus tunica urogenitalis interna m.transvemus abdominis peritonaeum pariefale

fascia abdominis externa fascia iniermusculares externa fascia abdominis interna

colon dscendens ren dexter fascia prdrenalisfascia retrocolomesocolica dextra vena cava inferior

colon descendens ren sinister fascia prerenalis fascia retrocolomesocolica sin. aorta abdominalis mezenterium

fascia abdominis externa fascia intermusculares externa fascia abdominis interne

Fig. 219. Fascia urogenitala interna dispozitia la nivelul rinichilor.

166

1 1 1 1 1 1 1 11 11 " I 1 1 1 1 1 1(11" 111 111 ) 1 1 111111 1 111 11 1 11 11 1 1 1 I II / 1 11 I 1 1 l'1.! 111111111111111011'1 0 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 li 111 1.1 1 1 I 1111 1 1 II 1 1 11I 1 II I 1 1 II I 1 1 1 II 111 0 m 1 1 1 If il11 II 11 1 1 11 ti ll i t il l 1111/1111111111 11 1 11 11 11 11 111 I IPI111 11 1 111 1 I 1 I I 0 001 11 111111 i 1, I I 1 1 1 1 It( 1 i1 1 11 i 1 1 1 111 11 il I 11 1 1 1 1 1 1 1 1111111111'11 11111 1 1111111 11 11111111 1111111i1 T111111 11 1 I 1111111111 I 1 1 1 1 11 1 1 11111 1 1W 0 11111111111111 I 1111 1 1 1 1 !III 1 11)1111 0 111111 111,1;1 1 11 1111 1011 1111 pi 1 11 11r 1 .11111 I I 11:1 1 11 1 11 I 1 1 i 111 11111 111 111;1W101 11,111 11 111 I 1 1 11 1 1111 1111111 1 11 1 1 0 1 III) , 1:10010 000 1' 1 ., doll! 1 1 11 1 1 1 1 1 1 11111 4 11 III h 1 111 111111 1 1 1 1 1 1 1 1 I II, 1;111.i111,1 11 1i1it1111 1111 " 1 "11 0 1'1011 01 11 1 Ili 11 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 11 II I 11 ii M11 1 11111" r 1 it 1 t 1 1 1111 11\11i i 1 1 is 1.1111(1111111!1111 11 ' 11Iq1111111 1 111 1 114 t111 1 1111 11 1 1 1111 111 11 1111111 1 1 1 1111111c1('sI l 1 11 11101001 t0 11.1111 1 1 1 1 1 1 1 ill( 14 1 11 1011Ii1 1 11 i II 11 1 1 11 1 1 1 :1 11 1 1 111 Il l" 1:11. 1 1 1 111111 :1 1 11 1 11 1 1 11 1 I 11 11111111 1 ii. h ili k 11 1 1 1 1 1 , S I I III 1 li 1 il 1 I I 11 i 11 1 I . 1 11111 61 00 ' 0 1 1 1 111 +# 111 I 1 000 1 1 111:1 11f111 4 , ,) 1 :1111 11 111( [ 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 111 1 Ili i III 11,1111 11 1 0 100 I ) 11 11 Ir 1 11 1 lull ,1 1 1 II 1 1 I i I II 11 1 1 111 !Intl 1 II 11 1 1 111 1 ili l l 11 1 I I r I I 1 11 1 1 1 11 1 1 i Y,1 1 I 1 1 ,I 1 1111111 I! 1 1 fl IIIII 11 1 1 11 1 II It WI iiiluic1s11 11111 1 1 I 1 1 1 1 1 il ly , i, 11 ,. I 1 1 1 1 1 11 1 111111 1 I 11 111111 1 1 1 11 I 1 I II li I II 14 1 111 "11 11 1 11100111 1 11 1 I 11 11111 ) 1 111 1111iI(/ 1111111 I 11 1 11 1 1 1 11 I 1 1 1 1 1 1 1 111- 111 11 1 11 1 1 1 1 1 111111 110)1) 1 1 1 1 1 1 1111 1 1 1 .11 1 1 "1 111 11 I1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 0 1 1 1 11 1 11 1
1 1

i kiiii i

1 1 "if 111

Fig. 220. Scintigrafie renala normala (colectia Spitalului Militar Central).

t,

,t t l , t .i

t il 1,16 1 1 1y

y hyt! 111 ,1,i hi, 1 II 1 if t, ,1 i y, I,

1 1

1 1 1 I 1 t 11 tt ill 1'1 1

1 1 II I 1 11 11111 111 r 11 It 1 (I(11111 it lit

" 11 1 1 Si 11 1 1 i11 11 111 11 1 11 11M . ,1 1 111 1110 111\ i 11 11i i 1 1i ill 1 1 1 1 1

Jill

111

i , i 010101111111,
t th

ti,..at

I n11 1111111111k "1 1 111 1 1111 11 1 11 1 1111 11 111 0 1 11 0 11 11,1 1 t i I 1 1 1 1 1 11 I 1 11 S 1 I 1 10( 1 11 1'1111 1 1 1 11 11 1111 i I 1 ,1\111 k' l k11 11 t I 11 1 1 1 1 1N1 ii 1 1 t 1 I 11 11 II 1,11 1 t 11 11 M11 1 1 11 1i 1 IA 1 1 1 1 1 I 1 l li : 1 11 1 1 1' 1 1 1 ` 1 1 ' ( i 11:11 11'1;1 i '1 1 11 ) 1 11 111 11) I n 1 1 111 1 1 1 1 II II II I I iil 1111116 11 1 II 1 \ 1111 11 111(11 111 \1 I) i Ill itily111 11111 1 1 i 1 I 11 II
' '

il I 1 1

1 0 1 i

Il l

11 Of 11111 111 1 1 1111 1) 1 1 1011 1 11 1 111 1 1

II II

1 1 1 1 1 (I I 1 101111111111 1 1111 11 ,.11 11

. 111111!1

i St1\111111 1:1 i

11 11111 h111111111111t11 1111 111\\ 1

111 10

110k( ) 1 (111I'l 1111 1 1 11111 . \\II111 11 111 1 1 1i1 1 1 1 ;I 1 y1 111 11 1 111 1 1.1

ll) 1 1 1 t\ IIII SI1t1)11 1 11 R\11 111 1 1111111111111111 11111 10 0

\1 1

00

1 1 111 1 j111 11111 1 13'1\\11 111'1 1111 k 1 11 V h 11111 11 t11 1 10

1 i

1,1
111
,,,,,,

11
'''1: 11111111111111111i

'1,, 1

1 1 11111 11111111i111\111111111111i Ci l 1 11 11\111 1 11 1 1111111 111 11 1 111 1" 11 1 111111)11 1111 1

III I it I 1 1111 1 1 I '1 1 i i ll 1 11 11 111 1 11 ' \1 1 iI 1 1 1

t IP

I 1111
1

1 11111111

:i.0,,,,i g00:110
1

i r 1 111 1 111111
,,

IS I 1111 11111 1111 11 111 }1111 111 1 1 1 1 1111111111 1111 1 1111S11111 1 1\ 1 1 11111ii 11111 1111 1 11 \ 1? t II 1 11 11 1 111 I 11 111111 111 1111J 1 I 1 )101 111 11 11 11 11 1 1 1 1 1 1 1 IS 11 111 1 1 11111 111111 1111 11 11111 1111 11 t11 I S \ ili 1111111 111\10 1 111 :11 1 1 111111 1 11 11 \Y1 11 1111 1111 11 11 111 11 I 1 111 11111 11 1 11 l' i1111 1 1 1 1 1 1 1 111 ii 1 1 1 11 1 11 i i 1 1 I II It i1 t11 ill 1l1 I 11 1 1 I i 1 1 11 I I i 1 1 i 1 11 1 1111 1 11 1 11 11 1 11 0 li 111 111111 1 6111116 111111111111111111 1 1 1 1 1 11 11 I "h it 11 I 1 1 rill 11111/ V1 1i 1 1 11 1h1 1\ 11 1111 1 111111111 111?,1 III 11111 1 i 111 1:1111111111! 1 :1 1 11111 11 1 111 11 1 11111 111 1/111 1 1 11111 111 111:11: 1 11111: 1111I1111111:111111111111111111,111,11 ( 111ilic t 11 1 :11111 11 111111 1 1 1 ;1 1 1 11i\111 1 1 10 1 11 1 II II i lli t ilyi 1 1 iyi 1q11 1t1 1 1111 11k 111 11t11.111111 111 1 1,! 1 110 ,1 11 , 1 illt it it Iti l901111i11 11 III I 1 1111 1 11 1 1111111 11 II 1 1 1111 i 1 11. 11111 1'11: 411 111 1 1111 :1 1111 1 111 1 1 11 1 1 1 1111011N1111111111 III

11 ( 111 1 1 ! l li I; l 1 t il I i 1 i l' tt'..1'11.111111 1 1

nll
;1
,

Fig. 221. Scintigrafie renala in care se vede rinichiul drept usor ptozat (colectia Spitalului Militar Central).

167

are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal si artera colica stings. In segmentul hilar de terminotie, arterele renale se livid in doua trunchiuri, pre- si retropielic, formindu-se doua planuri vasculare: unul anterior, prepielic, voIuminos si altul posterior, redus ,practic Ia artera retropielica, care este ascunsa de buza posterioara a hilului in rasa fell incit fats posterioora a bnazinetului este degajata si permite pielotomia pe tale lombara. Inainte de a patrunde in hit arterele renale emit ramuri ganglionare, ramuri ureterice anterioare si posterioare, ramuri oapsulo-cdipoase, care se varsa in arcada arteriole' exorencild. Ramurile terminale sint reprezentate, in majoritatea cazufrilor, de 4 ramuri prepielice si 1 ram retropielic. Ele sint ramuri segmentare care delimiteaza, Ia nivelul rinichiului, 5 segmente importante din punct de ved ere c h ru rg a I, pentru realizarea n efrectom i I or pa rtia I e, caracterizate prin irigatie si inervatie mai individuolizate, dupe.' cum urmeaza (fig. 218): segmentul superior (segmentum superius) (polar superior), cu a. segmenti superioris; segmentul inferior (segmentum inferior) (polar inferior), cu a. segmenti inferioris; segmentul ontero-superior (segmentum anterius superius) (prepielic superior), cu a. segmenti anterioris supe,

rioris;

segmentul ontero-inferior (segmentum anterius inferius) (prepielic inferior), cu a. segmenti anterioris inferioris; segmentul posterior (segmentum posterius) (retropielic), cu a. segmenti posterioris. Intre teritoriile arterelor segmentare anterionare (prepielice) si al arterei segmentare posterioare (retropielica) exists o zona mai slab vascularizata, numita zona avasculara a lui Hyrtl", Ia nivelul caruia se practices nefrotomia pentru extragerea calculilor renali. Segmentatina renala are o deosebita valoare practices, intrucit permite so se efectueze segm=ntectomii (nepotomii particle) in caz de ofectiuni 'imitate ale rinichiului (tuberculoza, turnori renale etc.).

La nivelul sinusului renal arterele segmentare se Famifica in artere interlobare (aa. interlobaris renis), care patrund la nivelul coloanelor lui Bertin, ovind un traiect peripiramidal, de Ia papules Ia bozo piramidei Malpighi. La nivelul bazei piramidelor dau arterele arcuate (aa. arcuatae). Acestea se ramifica in artere interlobulare (aa. interlobulares). Arterele interlobulare sint tot de tip terminal ca si Tamificatiile prezentate mai inainte; ele se dispun radiar si dau ramuri capsulare (rami capsulares), care se anastomozeaza cu arterele din capsula adipoasa perirenala. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele aferente, care patrund in corpusculul renal pentru a forma glomerulul renal, constituit de 25-50 de capilare neanastomozate intre ele, unite in arteriole eferenta (deci a format un sistem capilar arterial admirabil). Arteriola eferenta, data iesita din corpuscul Ia nivelul polului arterial, se capilarizenazo in jurul tubilorrenali, dind intreaga retea capilara, terminala de aster data, peritubulara. Aceste arteriole eferente ale glomerulilor, situate aproape de medulara, iriga si medulara subiacentelor arteriole drepte (arteriolae rectae), numite mai demult arteriole drepte false (spuriae). Medulara mai este insa irigato si de vase proprii, numite tot arteriole drepte, considerate in trecut arteriole drepte adevarate (verae), care provin direct din artera arcuate si din arena interlobulara. Rezulta deci faptul ca, in circuitul arterial, zona corticala este irigata inaintea medulare..i.
In ceea ce priveste capsula adipoasa perirencla, remarcam faptul ca irigatia so arterials este data de ramul direct provenit din artera renala, ramurile perforante ale arterelor interlobulare, ramuri din arterele frenice inferioare (ram din aorta), din artera mezenterica superioara, din arterele lombare si suprarenale. Toate aceste ramuri formeaza o arcades arteriole Ia acest nivel. In concluzie se poate sublinia ca distributia arteriala este de tip terminal, putindu-se delimita practic un teritoriu anterior, mai intins, un teritoriu posterior, separat

prin linia avasculara a lui Hyrtl, trecind la 1 cm inapoia marginii convexe a rinichiului si doua teritorii polare, din care cel polar inferior este mai !put in individualizat. In consecinta, nefrectomille particle sint posibile, jar obliterarea unei ramuri a arterelor renale antreneaza un infarct al teritoriullui corespunzator. Venele re n a I e. Circulatia venoasa isi are originea in parenchim sub forma venelor arcuate, satelite arterelor, care se anastomozeaza si formeaza un arc venos suprapiramidal numindu-se, de aceea, vene arciforme, situate Ia nivelul bazei piramidelor medulare, Ia care vine singele venos din rinichi, prin vene ascendente si descendente. Descendente sint venele interlobulare (venae interlobulares), satelite arterelor omonime. Ascendente sint venele drepte (venulae rectae), omonime arterelor cu acenume, care vin din substanta medulara. La a rc u I venos suprapiramidal vin venele interlobare (venae interlobares), ce coboara la nivelul coloanelor renale, de unde mai converg in ele alte ramuri venoase, ajung in sinusul renal unindu-se la nivelul colicelor, formeaza apoi ramurile venoase ale sinusului renal, extrem de variate, care alcatuiesc vena renala. Venele renale se deschid in vena caves inferioara si sInt retroperitoneale, ia.r vena din partea dreapta este mai scurta decit cea stings. Venele constituie elementul anterior al pediculului. Segmentul prepedicular nu exists decit pentru vena renala stings, care prezinta in el raporturi: anterior, cu regiunea duodeno-pancreatica, prin intermediul fasciei lui Treitz; posterior, cu aorta; superior si anterior, cu originea arterei ,mezenterice superioare. In vena renala stings se varso vena spermatica sau vena ovariana stings, vena suprarenal . sting() si, uneori, vena fre nic a inferioara stings. La nivelul capsulei adipoase exists o retea venousa foarte bogata, care converge sere o arcades venoasa exorenala, paralela cu marginea externs a rinichiului, arcade - care Iprimeste singe venos din rin'ichi prin venele perforante si care dreneaza in venele .colonului, ale peretelui abdominal posterior, in venele glandelor suprarenale, ureterului, testiculului sau ovarelor. Practic, acest sistem de vene reprezinta o importanta tale de derivatie in caz de trombozare a venei renale. Capsula renala prezinta anastomoze arteriovenoase, ca si Ia .nivelul calicelor, in jurul papilelor. De asemenea, trebuie mentionat fuptul ca, pe suprafata convexa a rinichilor, exist . venele stelate ale lui Verheyn, rezultate din confluarea mai multor vene capsulare catre punctele unde incep, sub capsula, venele interlobulare, in care se deschid dupes ce au 'strabatut prin capsula. Lim fa ti c e I e. Se descriu, in rinichi, trei grupe de vase limfatice: limfatice profunde, care insotesc vasele sanguine si au pe traiectul Tor mici noduli, un plex limfatic sub capsula fibroasa si un plex limfatic in capsula adipoasa perirenala, anastomozot cu cel subcapsular. Aceste trei fluxuri limfatice dreneaza, in dreapta, In limfonodulii latero-aortici drepti si in nodulii retrocavi si in stinger, in limfonodulii latero-aortici stingi, din regiunea lombara. Inervatio este vegetative, asigurata de fibre simpatice din ganglionii celiac, mezenteric superior si cordco-renal. De asemenea, .primesc fibre din micul splanhnic si din inervul - vag. Fibrele nervoase vin pe calea arterei renale, formeaza plexul renal, patrund in rinichi si asiguro inervatia diferitelor structuri renale, indeosebi a aparatului juxtaglomerular neuro-uro-arterial.

Caile excretoare ale rinichiului

Urines formats este eliminates in exterior prin caile excretorii, alcotuite din caliciile midi (calyces renales minores), calicide marl (calyces renales majores), pelvisul renal (pelvis renalis), ureterul (ureter), vezica urinara (vesica urinaria) i uretra. Calicele, pelvisul renal si ureterul alcatuiesc si o regiune topografica numita pielo-ureterala,

168

169

delimitata: superior, de un plan transversal care trece sub vertebra a X11-a toracala, inferior, de un plan transversal conventional dus prin spinele iliace antero-supeHoare, medial, de un plan parasogital care trece la 22,5 cm de linia medians a corpului, kir lateral, tot de un plan parasagital, dus prin procesele transverse ale vertebrelor lombare (fig. 222).

nefiind rectiliniu. Are o portiune abdominala (pars abdominalis), aproope vertical& ce se intinde pins in dreptul strimtord superioare a bazinului (linia terminala a pelvisului osos) si o portiune pelvina (pars pelviae), ce coboora in pelvis pins Ira nivelul vezicii urinare. Ureterul prezinta 3 curburi: una ila nivelul rinichiului (flexura renala), a doua la nivelul liniei terminate (flexura marginalia) si a treia in pelvis (curbuna pelvina). Prezinta, de asemenea, o succesiune de zone intermitente si dilatote: imedlat dupes pelvisul renal, o zona dilatato pnumita infundibu ' l, apoi o zona ingustata, numita cal ureteral, o noun ditatare, fusul lombo-iliac, urmata, Its nivelul liniei marginate, de istrimtoarea marginal& dupa care se redilata formind fusul pelvin si, in find, se ingusteaza nivelul orificiului de patrundere in vezica. Fixifatea ureterului este relatives; u'neori exists un ligament uretero-lombar, insa cel mai odes el adera de peritoneu, cu care poste fi mobilizat, fapt de care trebuie sa se tins seam in interventiile chirurgicale. Este inconjurat de un plex vascular nervos care trebuie menajat in cursul interventidor chirurgicale (extragerea de calculi, 'ureterotomii, ureterostomii). Raporturile ureterului difera in functie de portiunile sale.

Caliciile mici (calyces renales minores) sint formatiuni musculo-membranoase, aflate in sinusul renal, care se prind cu extremitatea lor proximala in jurul papilelor renale, jar prin extremitatea distala se unesc intre ele formind caliciile marl (nu ink( intotdeauna). Sint in numar de 6-12, numar egal cu cel al papilelor renale, dar mai mic decit cel at piramideJor, care se pot deschide si doua nivelul aceluiasi calice mic, prin unirea papilelor lor (piramide compuse). Calicele au suprafata interioara, care vine in contact cu urina, neteda, iar suprafata exterioara e in raport cu grasimea si vasele din sinusul renal. Caliciile mari (calyces renales majores) sint in numar de daub* sou trei si rezulta din unirea celor 6-12 calicii midi. Astfel is , nastere un pelvis sou bazinet dendritic. Cind calicele mici se deschid direct in pelvis, care este in acest oaz mai voluminos, is nostere un pelvis ampular. Pelvisul renal (pelvis renalis pyelos). Pelvisul rend are forma de pilnie turtita antero-posterior, cu o constitutie musculo-membranoasa, la nivelul bazei sale deschizindu-se caticiile marl, iar prin virf continuindu-se cu ureterul. Aspectul sou morfologic este foarte variabil insa, in general, exists doua tipuri de pelvis renal: pelvisul renal ampular, la care calicele mici sint scurte, pelvisul fiind larg si voluminos si pelvisul ramificat sou dendritic, mai frecvent, 1.ci care calicele midi se unesc dind nastere calicelor marl core sint Fungi, iar pelvisul este mai mic.
Pelvisul renal prezinta doua fete, anterioara si posteHoar& trei margin I, inferioara, superioara si supero-laterola sou baza, care primeste calicele marl si un virf, care se continua cu ureterul. Pelvisul renal are doua portiuni: una intrarenala (intrasinusala) si o portiune extrarenala (extrasinusala). Portiunea intrarenala, de obicei este restrinsa, iar pelvisul renal, care ocupa planul posterior al pediculului renal, intro in raport cu: vasele prepielice, arterele anterior si venele situate anterior de artere. Foto posterioara a pelvisului renal vine in raport door cu artera retropielica, fapt pentru care colea de acces in pielotomie este ceo posterioara. Partea extrarenala (extrosinusala) a pelvisului renal vine in raport, in pediculul renal, anterior, cu romurile arteriole segmenbare prepielice si cu ramurile venoase prepielice. In afara raporturilor contractate cu elementele vasculore in pedicul, mentiondm urmatoarele raporturi de ansamblu: superior, cu glandele suprarenale; inferior, cu ureterul cu care se continua; lateral, cu hilul renal; posterior, cu diferitele planuri ale peretelui posterior, respectiv cu muschiul psoas si grosimea perirenala; anterior, raporturile difera in dreapta fates de stinga: in dreapta, prin intermediu'l fasciei lui Treitz, vine in raport cu portiunea doua a duodenului si cu veno caves, iar in stinga, bazinetul este incrucisat de radocina mezocolonului transvers si are raporturi cu corpu'l pancreasului.

Portiunea abdominala (pars abdominalis) se imparte intr-un segment lombar, de la pelvisul renal lo osul sacrum si un segment iliac, de Ia sacrum pins la Maio terminala.
Segmentul lombar al ureterului drept ore raporturi: anterior, cu peritoneul parietal posterior de care ader& avind in parted superioaro, prin intermedlul peritoneului, raporturi cu portiuneo a doua a duodenului si cu radacina care trece peste el, fiind apoi incrucisat de vasele genitale (spermatice Ia barbat si ovariene Ia femeie) si vasele calicelui; peste segmentull lombar at ureterului drept trece mezosigmoidul, in recesul caruia poste fi pcdpot; posterior, cu muschiul psoas si, prin mijlocirea fasciei iliace, cu nervii genito-femoral si cutanat femoral lateral; medial, cu artera aorta, la sting si vend caves inferioara, la dreapta, cu gonglionii limfatici lomboaortici si frunchiurile simpatice; lateral, cu colonul ascendent, Ia dreapta si descendent, Ia stinga. Segmentul iliac, cu o lungime de 3-4 cm, coboara inaintea vaselor iliace si incruciseaza, Its dreapta, artera iliaca externs, la 1,5 cm sub bifurcatia arterei iliace comune, iar Ia stinga, artera iliaca comuna, la 1,5cm deosupra bifurcatie; posterior este in raport cu muschiul psoas; anterior, ureterul drept e incrucisat de mezenter si are raporturi cu ileonuil terminal, vasele ileocolice si apendice (cind are pozitie descendents); ureterul sting e traversat, anterior, si in acest segment, de mezocolonul sigmoidian, core formeaza, la acest nive'l, recesul intersigmoidion, loc de reper al ureterului; lateral, ureterele sint in raport cu vasele genitale (spermatice la barbat si ovariene Its femeie).

Portiunea pelvina (pars pelvina) incepe la linia terminolo si are un segment parietal fix si until visceral, care prezinta raporturi diferite Ia barbat fats de femeie. La barbat, segmentul parietal descinde vertical pe peretele lateral al pelvisului, in raport intim cu artera si vena Waco interns, segmentul visceral, orientat transversal, se afla in spotiul pelvisubperitoneal, trece intre vezica urinara si rect, incruciseaza ductul deferent, peste care trece, se situeaza inaintea bazei veziculei seminale si patrunde' in vezica urinara printr-un orificiu foarte strimt.
La femeie este de mentionat ca, In segmentul parietal, fates laterals a ureterului e incrucisata de artera uterina, ram din artera Waco interns, iar fata mediala e acoperita de peritoneu, delimiteaza foss ovariana si are astfel raporturi cu ovarul. Segmentul visceral, orientat tot transversal, are o prima iparte chiar in baza ligamentului long al uteruilui unde, de asemenea, contracteaza , un important raport cu artera uterina, care il incruciseaza anterior, iar apoi trece inaintea vaginei si se deschide in vezica. Acest raport este foarte important si de el trebuie se:i se tins seams la efectuorea histerectomiei (ablatia uterului), in-

URETERUL

(Ureter)
Este un conduct musculo-membranos care uneste pelvisul renal cu vezica urinara si sfrabate in lung cavitatile abdominala si pelvina. Este extraperitoneal si are o lungime de oca 30-35 cm. la nastere din pelvisul renal la nivelul celei de-a doua vertebre lombare, de unde coboora oblic in jos si medial,

170

trucit exists un real pericol de lezare intraoperatorie ureterului. Portiunea intravezicala e scurta, orientate oblic, jar orificiul de deschidere e prevazut cu o plica a mucoasei vezicale ce nu permite refluarea urjnei din vezica in ureter. Orificiile (ureter -ale impreuna cu arificiul uretrei delimiteazo, Ia nivelul vezicii urinare, trigonal lui Lieutaudn. Structural, cable excretoare ale urinei prezinta (urmotoarele tunici: adventicea (tunica adventitia), alcatuita din tesut conjunctiv fibros *i elastic, tunica musculara (tunica muscularis), care, in pelvisul renol, are dour (un strat circular, iar la nivelul ureterului, in treimea superioara, este constituito din trei straturi (longitudinal-extern, circularmijlociu *i longitudinal-intern), la fel *i in treimea inferioara, ,pe cind in treimea mijlocie sint door doua straturi tunica mucoaso (longitudinal-extern *i circular intern), (tunica mucosa), formta dintr-un epiteliu stratificot. numit de tranzitie, deoarece, cind ducturile sint destinse, epiteliul i*i dispune celulele door in doua straturi. inervatia Vascularizatia A r t e r e I e calicelor *i ale pelvisului renal provin din ortera renala. Ureteral este irigot de ramuri ce provin din multiple surse care, dace le urmarim, dinspre superior inspre inferior, sint: ramuri din ortera renala *i arterele lombare (pentru portiunea so superioora), din artera testiculara sau ovariona *i artera uliaca comma (pentru treimea mij,locie), din cuter ,hipogastrica (ilioca interna), artera vezicala inferioar6, interioaro sau diferentiolo (la barbat), pentru treimea inferioara. V e n e I e sint sotelite arterelor. ureterului abdominal dreneoza in Li mfa ticel e limfonodulii lombari, iar ale ureterului pelvin In limfonointerni. dulii este vegetative, provine din plexurile Inervatio nervoase renal, aortic *i hipogastrir, ramurile .nervoase urmind traiectul arterelor.

VASELE RETROPERITONEALE
Aorta abrioniinala
Aorta abdominala se intinde de la orifickil diafragmatic situat nivelul discalui intervertebral T 11 T 1 , pine Ia nivelul vertebrei a IV-a lombora, unde se trifurca in romurile sale terminale: arterele iliace comune $i ortera sa.7 rata medic (fig. 223, 225). Aorta coboara aroape vertical, u*or Ia stinga liniei medicine, inaintea coloanei lombare, in spatial retroperiton ea I. medie 15-18 cm. Calibrul ,sau destreste de Masoaro sus in jos. In drama!, sau, aorta abdominala este inconjurata de tesut conjunctiv lax, de plexul nervos simpotic aortic *i de limfonodulii lantului lombo-aortic, nodu'lii preaortici, latero-aortici drepti, later-oortici stinqi si retroaortici. Posterior are raporturi cu coloana vertebrola lombora, cu cisterna la' Pequet si cu originea conalului toracic; inspre lateral *i posterior se of16 simpaticul lombar *i venele lombare ascendente, Anterior are raporturi diferentiote. In zona celiaco do nastere arterelor diafragmatice inferioare *i trunchiului celiac, din care ies artera hepatica, artera splenica si artera coroners - gostrica; anterior de ele se gase*te bursa omentala, pars flaccida a micalui epiploon, fata inferioara a ficatului *i mica carbura a stomocului. In zona duodeno-pancreatica are raporturi cu pancreasul *i portiunea a III- a duodenu'lui, aplicate pe aorta prin peritoneal parietal. Aici i*i au originea arterele mezenterice superioara *i inferioara, arterele genitale *i arterele renale. Portiunea a Ill - a a duodenului impreuna cu pancreasul sint prinse in pensa aorto-mezenterica. Aorta se aflo pe lin'ia medians a patrulaterului lui Rogie, delimitat de vena porta, vena suprarenala sting& trunchiul spleno-mezenteric *i vena renal&

in zona sub-duodenala se gase*te regiunea terminolo aortic& Lo acest nivel, prin mijlocirea mezosigmoidului, are raporturi cu ansele intestinului subtire. In stinga, aorta are urmatoarele raporturi, de sus in jos: diefragmal, glands suprarenala stings, marginea interne a rinichiului sting, ureteral sting, fata anterioara a mu*chiului psoas *i vasele genitale stingi. In dreapta, lateral de aorta se afla vena cava inferioar& In 'spatial dintre aorta *i vena cava se gase*te limfonodulilor lombo-oortici. Bifurcatia aortei are urmatoorele raporturi: anterior, lonturile simpatice lombare, nervul presocrat, mezocolonul sigmoidian *i originea arterei hemoroidale superioare; posterior, plexul nervos lombar; inferior, triungbiul promonto-iliac, cu morginile laterale date de arterele Mace primitive, bazo formate de promontoriu, Ia acest nivel existind vena iliaca comuna stinga *i nodulii limfatici Wad: superior, originea orterei mezenterice inferioara cu 4 - 5 cm mai sus; Ia dreapta se gasesc originea venei cave inferioare, limfonodulii precavi sau latero-aortici drepti; iar Ia stings, foseta intersigmoida, originea trunchiului arterelor sigmoidiene, veno mezenterica inferioara. Aorta abdominala emite ramuri tparietale *i ramuri viscerale: ramurile parietale sint arterele diafragmatice inferioare Si orterele lombare; ramurile viscerale sint perechi [arterele suprarenale mijlocii, renale, genitale (spermatice Ia barbot, ovoriene la femeie), uretrale mijlocii] *i neperech'i (trunchiiul celiac cu artera hepatica, splenica, coronaro gostrica, artera mezenterica superioara, artera mezenterica inferioara). Rezumind: 1. Artera aorta" se imparte in cele doua artere iliace comune; 2. Artera Waco primitiva (a. iliaca communa) se bifuro intr-o ramura dreapta *i alto stinga, voluminoose. vertebrei a potra Ele rezulto din bifurcarea aortei lombore. Descind oblic in jos *i in afore!' pine Ia articuunde se import fiecare intr-o artera latio iliaca externs si alto interne (hipogastrica). 3. Artera iliaca externa (a. iliaca externa) tine de la articulatio sacroilioca piny Ia ligamentul inghinal unde devine a rtery femurala. Are doua ramuri colaterale: artery epigastrica (a. epigastrica inferior), din care se desprind pubicus) cu artera obturatorie (arartera anastomotica coda mortii) *i artera circumflexa iliaca interna (a. circumflexa ilium profundo), cu ramura ascendents (abdominala) *i ramura transversola (iliaca). 4. Artera Waco interna (a. iliaca interna) sau hipogostrice"' este artera Iprincipala a bazinalui, cu originea Ia nivelul a rtic ulatiei sacro-iliace. Are un traiect in jos *i i no inte, piny Ia nivelul marei incizuri sciatice (incizura ischiadica major). Ramurile extra-pelviene sint: artera obturatome, arterele fesiera superioara (a. glutaea superior) fesiera inferioara (a. glutaea inferior) *i artera rusinocisa interne (a. pudendda interna). Ramarile 'infra-pelvine parietole sint orterele ilio-lombora *i socrato-laterals. Ramurrile i ntra-pelvi ne viscera le ,sint arterele GmbH ica la, vezicala inferioara, hemoroidala inferioara femeie se adauga arterele uterine si vaginala).
-

Vena cava inferioard

Duce spre inima singele venos din membrele inferioare, micul bazin*i abdomen, fiind satelita aortei (fig. 226). Are originea prin unirea celor doua vene iliace primitive, dreapta *i stinga, la nivelul discuIui intervertebral dintre vertebra a (patra *i a cincea lombaro, de uncle arca vertical pe pa'rtea dreapta a coloanei vertebrale *i, jungind in dreptull primei vertebre Iombare, se inflecteoza usor spre dreapta *i ii saps un *ant ,pe fata posterioara a fioatului. Strabote diafragmul, intro in covitatea toracica, strabate (pericardul *i se deschide in atrial drept.

171

Fig. 223. Arterografie aorto-iliaca (se vac!: aorta abdominal& arterele iliace externe si arterele iliace interne).

Vena cava inferioara prezinta, in cavitatea abdominala, unde este situata pe fata laterala a coloanei vertebrale lombare, urmatoarele raporturi: anterior, cu peritoneul parietal posterior prin intermediul lui, cu radacina , mezenterului, cu vasele spermatice sau ovariene drepte, cu duodenul (portiunea a 111-0), cu capul pancreasului vena porta, de care este desportita prin hiatuil lui Winslow, cu fata posterioara a ficatului, fiind aici in sontul venei cave inferioare situat intre lobul drept lobul

coudat al lui Spiegel; posterior, cu coloana vertebrala, cu arterele iombare drepte, cu artera renaila dreapto, artera diafragmatica inferioara dreapto, cu mairele micul splanhnic precum i lantul simpatic drept; medial, cu aorta abdominala; lateral, cu muschiul psoas, , ureteru'l drept, ma rg n ea media la a ri n c ui drept, g nda suprarenal, dreapta si portiunea sting, a lobului drept al ficatului. in vena cava inferioara se deschid venele diafragma-

172

tice inferioare (vv. phrenicae inferiores), venele lombare (vv. lumbales), venele suprarenole (vv. suprarenales), venele genitale (v. spermatica interns et v. ovarica), venele renale (vv. renales), venele supra-hepatice (vv. hepaticae).

confluentul venos sting dintre vena jugulars interno *i vena subclaviculara stinga (trigonul lui Pirogov).

Lantul simpatic lombar

Lantul simpatic lombar este situat retroperitoneal, lateral de corpurile vertebrale; el continua simpaticul toracic de Ia nivelul diafragimei pins in dreptul promontoriului. Este alcatuita , dintr-un taint 'sou cordon nervos pe traiectul caruia sint interpu*i ganglionii nervo*i simpatici. Trunchiul simpatic lombar (truncui sympaticus) este mai subtire decit trunchiul toracic, iar ganglionii (ganglia), in numar de 4-5, se afla Ia nivelul corpurilor vertebrale. La ntull ,simpatic lombar are urma,toarele rap orturi : la dreapta *i anterior, cu vena cave inferioara *i vena Waco primitiva dreapta; la !stings *i anterior este door partial in raport cu aorta; medial *i posterior se afla coloona vertebrala lombard; lateral *i , posterior vine in raport cu insertiile imuschiului , psoas. Ramurile principale colateraile ale simpaticului !mbar slat: ramurile vasculare perioortice; 'ramurile de legatura intre cele doua lanturi simpotice lombare; nervul isplanhnic pelvis format din ramurile viscerale ce yin din cei 4-5 ganglioni ,lombari, care spare alcatuit in totalitote la nivelul vertebrei a V-a ,lombare sou a promotoriului (anterior de ,promontoriu cei doi ,nervi alcotuiesc nervul presacrat" din care se formeaza, in bazin, nervii hipogastrici drept *i sting); ramurile comunicante (r. communicantes) ale Iantului ,simpatic lombar; ramurile anastomotice ce se unesc ca sa formeze plexul ilombo-aortic", care se continua superior cu solar, liar inferior cu plexul hipogastric (fig. 224).

Limfaticele retroperitonecile abdominale (Systema limphatica)

Limfaticele retroperitoneale abdominale sint alcatuite din limfonoduli *i cal limfatice (fig. 227). Nodulii llimfatici (nodi lymphatics) sint continuti in tesutul celular retroperitoneol *i alcatuiesc doua grupuri: grupul iliac *i grupul lambo-aortic. Grupul iliac (nodi lymphatici iliaci) este constituit din subgrupele iliac extern, iliac intern (hipogastric) *i i liac prim itiv. Grupul lombo-aortic (nodi lymphatici lumbales) are limfonodulii grupati in lambo-aortici *i viscerali. Cei lomb000rtici, dupe topografia lor, sint: latera-aortici stingi, latero-aortiti drepti, limfonodulii preaortici, limfonodulii retro-aortici. Nod ul i Iimfatici viscerali sint: .1 i m fo nod uli gastric i (nodi lymphatici gastrici); noduli splenici (nodi lymphatici lienales); moduli hepatici (nodi lymphatici hepatici); limfonoduli Imezenterici (nodi lymphatici mesenterici); limfonodull colici (nodi lymphatici colici). Limfaticele aferente nodulilor abdominali provin de Ia nodulii iliaci externi *i interni; lombari; spermatici sau ovarieni; renali suprarenali; gastrici; hepatici; splenici; intestinali; colici. cisterns Iui Pecquet Limfaticele eferente merg (cisterna chyli), ce se fib' in fats coloanei vertebrate, posterior de aorta, 10 m.ivelul L 1 L 2, colecteaza majoritatea limfaticelor subdiafragmatice *i se continua cu canalul toracic; canalul toracic (ductus thoracieus) are originea in cisterns lui Pecquet, avind un scurt traiect abdominal, dupe care patrunde in mediostinul posterior, terminIndu-se in rr.abdominales n. vagi
/7. sp/anchnicus

Plexul solar (Plexus coeliacus seu solaris)

Plexul solar este complex *i a*ezat ipe fata anterioara a aortei abdominale, de Ia trunchiul celiac pins la arterele renale (T 12 L i ); este format din trei perechi de ganglioni nervo*i *i filete nervoase care II solidarizeaza (fig. 224). Ganglionii .nervo*i sint dispusi dinspre superior inspre inferior (semi-lunari, aortici-mezenterici superiori aorticorenali) *i sint situati aproape de originea trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare, a arterelor renale. Ganglionii semi-lunari (ganglia coeliaca) se afla par -am edian , Ia ,dreapta *i Ia istinga trunchiului celiac, in pla n u I posterior al regiunii celiace (Luschka). Au forma semilunara, cu concavitatea superioara, cel drept avind circa 2 cm, iar cel 'sting 1,5 cm. Sint a*ezati in tesutul conjunctiv retroperitoneal *i au raporturi: anterior, cu peritoneul posterior al , bursei omentale, cel drept acoperit partial de vena cave inferioara Si de capul ,pancreasului; posterior, cu stIpii diafragmului *i cu aorta; inferior, cu 'poncreasul dreapta *i artera arcuata la Istinga; me dia l ,cu truniac *i aorta ; tate ra I, cu gland e I e supra re nal e. chi u I celiac Ganglionii aortico-mezenterici superiori (ganglia mesenterici) se fib aproape de originea arterei mezenterice superibare sint legati prin firi*oare anastomotice cu cu ganglionii aortico-renali. ganglionii semi-lunati Ganglionii aortico-renali (ganglia renales) se afla Ia originea arterelor renale, acoperiti de vena cave inferioora Ia dreapta *i de vena renala la stinga. Ramurile nervoase ce vin (aferente) la plexul solar sint: nervul pneumogastric abdominal (n. vagus), ce traversea za ,m u*chiul d iofra gm sub forma , unui rAlex rperi-esofagion, din care merge Jun trunchi posterior abdominal, iar din el se desprinde ramura solora"; , nervul imarele splanhnic (n. splanhnicus major) format din ramurile anterioare ale ganglionilor simpatici toracici (5-9) Si care patrunde in abdomen Iprin mu*chiul diafragm, se divide in o romurd principals, care merge Ia gonglionul semi-lunar *i fornneaza, cu ramura nervului vag, ansa lui Wrisberg, *i in filete , suprarenale; nervu'l splanhnicul mic (n. splanhnicus minimus); nervul 'frenic drept (ramura abdominala).

major

plexus coeliacus n. sp/anchnicus minor a.rnesenterica superior plexus mesenlericus sup. plexus renalis g91 mesenlericum superior a. spermatica interne et plexus spermaticus
/7/7. splachnicaumbales

gglmesentericum inferior a. mesenten.ca inferior et plexus mesenfericum Inferior

a. Hies COMMUMS
an. splachaici sacra/es
TM. pelvici

plexus pelvicus

ggl. coccygicum

Fig. 224. Plexurile nervoase din regiunea abdominopelvino.

173

Fig. 225. Spatiul retroperitoneal (jumatatea stinga).

v. renalis sinistra V. spermatica interne

a.colica media duodenum (p. ascendens)

,pica duodeno-mesocolica v. mesenlerica inferior

ureter sinister truncus n.sympathici rams plea hypogasirici

Fig. 226. Spatiul retroperitoneal (jumatatea dreaptO).

co/on transversum mesocoluti fransversuin

communis sinistra
- pancreas a.colica media _____ a. mesenterica superior duodenum
a. colica dextra
Y. mesenterica

ren sinister

Superior ren dexter__ v. spermatica a. spermatica interna ureter dexter a. ,m esenterica inferior -- aorta _v.cava inferior __a. ileac olica

174

a.gastrica sinistra
nodi lymph. gastric,' sinistri

nodi lymph. phrenici iruncus coeliacus

a. phrenica inferior a. lienalis a. hepatica communis a. renalis sinistra a. mesenterica superior

a. rencifis deAlra
fruncus intestiadfis
cisterns chy/i

iruncus lumbalis

nodi lymph. lumbales

nodi lymph. lumbales

v cava Inferior

ureter sinister a. illaca communis V. iliaca communis

nodi lymph. sacrales_

nodi lymph. iliaci

intern/

Fig. 227. Limfaticele spatiului retroperitoneal.

Ramurile eferente ale plexului solar sint peri-arteriale formeaza plexul diafragmatic inferior, plexul peri-celiac, plexul hepatic, plexul coronar gastric, splenic, renal, mezenteric superior, mezenteric inferior, spermatic sau ovarian, suprarenal Trebuie mentionat Ca regiunea celiaca este situate retroperitoneal fiind delimitate: inferior, de portiunea orizontala a micii curburi a stomacului, canalul piloric si marginea superioara a duodenului; superior, de fata viscerala a ficatului (lobul lui Spiegel); la stinga, de portiunea verticals a micii curburi a stomacului; la dreapta, de vena porta, artera hepatica proprie canalul hepato-coledoc, ce formeaza pediculul hepatic.

Epiploonul mic (omentum minus) separa regiunea celiaca de marea cavitate peritoneala. Profund, regiunea prezinto un plan osteo-fibro-muscular, alcatuit din nivelele vertebrate T 11 L 1 , care este limitat de glandele suprarenale. In regiunea celiaca se gasete trunchiul celiac cu artera coronaro-gastrica (gastrica stings) (a. gastrica sinistra), artera aorta, cu trunchiul celiac si plexul celiac, ramul abdominal al nervului vag, noduli limfatici, cisterna lui Pecquet (cisterna chyli), posterior si la dreapta de aorta abdominala, in cisterna deschizindu-se trunchiurile limfatice intestinale i lombare.

175

1 MI

BAZIN
(Pelvis)

Pelvisul se aflei inferior, in continuarea cavitatii abdominale. Deosebim marele pelvis *i micul pelvis. Marele pelvis este cuprins intre peretii cavitatii abdominale corespunzator foselor iliace interne. Micul pelvis este situat intre link] terminals constituita de promontoriu *i linia arcuate] a oaselor iliace *i pubis, care delimiteuza intrarea in pelvis (aditus pelvis) si strimtoarea inferioara (exitus pelvis), formate din pereti moi, respectiv de perineu, imarginita de 4 puncte osoase, respectiv marginea inferioara a simfizei pubiene, anterior, tuberozitatile ischiodice, lateral *i virful coccisului, posterior. Se mai descrie in micul pelvis sau cavitatea pelvina propriu-zisa o strimtoare mijlocie (amplitudo pelvis) care corespunde unui plan ce trece prin vertebra sacrata 3, spinele sciatice *i punctul cel mai proeminent de pe fate] posterioara a simfizei pubiene. La nivelul strimtorii inferioare ipodeaua pelvina este alcatuit din diafragma pelvina *i diafragma urogenitala. Diafragma pelvina, de forma unei pilnii cu baza superioara, este formate]. din mu*chii rid icatori ana'li (mm. levator ani) cu fasciculele lor pubococcigian (medial) *i ileococcigian (lateral) *i posterior, de muschii ischiococcigieni (m. coccygeus). Aceasta diafragma, In afara de insertiile ilaterale, se mai prinde *i pe fascia mu*chiului obturator intern prin ni*te arcuri tendinoase (arcus tendineus fasciae obturatorae), iar medial, prin rafeul anococcigian (raphe anococcygicus), pe coccus. Medial de mu*chii ridicatori anali se delimiteaza hiatusul perinea! cu o zone] anterioura, pentru uretra *i vagina (hiatus uro-genitalis) si una posterioara, traversata de canalul anorectal (hiatus analis). Cele doua hiatusuri sint despartite prin centrul fibros al perineului, parte rezistenta a podelei pelvine. Anterior *i inferior de diafragma pelvina exists diafragma urogenitala, triunghiulara, formate] tot din daub" zone sirnetrice ce delimiteazo un hiatus urogenital, fiind strabatuta astfel de uretra *i vagina Ia femeie *i de uretra la barbat. Diafragma urogenitala este o formatiune musculo-oponevrotica triunghiulara, alcotuita dintr-o aponevroza (aponevroza urogenitala a Carcassone), dubiota pie fata inferioara de mu*chiul transvers , orafund a'l perineului (m. transversus perinei profundus). Acesta, medial, se intretese cu tunica musculara a vaginei, pe care, posterior *i intr-un plan mai superficial, se dispune mu*chiul transvers superficial al perineului (m. transversus perinei superficialis), ce formeaza rafeul anobulbar Ia barbat *i anovaginal la femeie. Median *i anterior, diafragma urogenitala, impreuna cu ligamentul subpubian (lig. arcuatum pubis), formeaza ligamentul preuretral (lig. transversurn pelvis), marginind orificiile prin care trec vasele *i nervii Ia aparatul erectil. In jurul canalelor urogediafragma urogenitala formeaza sfinctere: sfincterul strict , ol uretrei la barbat (sphincter urethrae externus), sfincterul uretrovaginol, Ia femeie, alcatuit din sfincterul

uretrei (sphincter urethral externus) si (sphincter vaginae).

sfincterul vaginel

Mentionarn ca cele doua diafragme se suprapun numai in parte lor anterioara *i sint despartite prim o zone' reprezentata de prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale (spatium interdiaphragmata). Astfel, diafragma urogenitala corespunde trigorrului urogenital al perineului, care are deci doua diafragme, cea pelvina superior *i cea urogenitala, inferior. Posterior, in trigonul anal al perineului, se gase*te numai diafragma pelvina, sub care este spatiul pelvi-subcutan (fossa ischio-rectalis), despairtit in doua porti laterale, in zones superficial& prin prezenta muschiului sfincter anal extern, inserat posterior pe coccus prin rafeul ano-coccigian. Planseul pelvin astfel format reprezinta limit inferioara a pelvisului care sustine viscerele pelvine, iar prin structura sa complexa, indeosebi prin formatiunile sfincteriene, intervine in functionalitatea segmentelor terminale ale aparatelor urogenitol *i digestiv. Peretii pelvisului sint reprezentati de bazinul osos, alcatuit din cele doua oase iliace *i de formatiuni musculoaponevrotice ce se insera pe elementele osoase (vezi vol. I). Cadrul osos care limiteaza excavatia pelvina este format: lateral, de partea inferioara a fetei mediale a osului coxal, care prezinta, la acest nivel, gaura obturata, inchiso iprin membrana obturatoare; anterior, de fata posterioara a simfizei pubiene; posterior, de fates anteHoare' a sacrului *i coccigelui. in intervalul aflat intre cele doua oase coxale *i marginile laterale ale sacrului se intind ligamentele sacrasciatice, care impart acest interval in doua orificii: superior, marea incizura ischiadica, inferior, mica incizura ischiadica. Doi mu*chi se insera pe peretii laterali ai pelvisului: mu*chiul obturator intern (m. obturatur internus) si mu*chiul piramidal al bazinului (m. piriformis). Obturatorul intern se insera pe cadrul osos al gaurii obturate *i se reflects in mica incizura ischiadica. Mu*chiul , pirarnidal se insera pe fate anterioara a sacrului *i traverseoza marea incizura ischiadica. in afara acestora exists mu*chli care se insera Ia nivelul foselor iliace *i pe fates externs a oaselor coxale. Dintre aponevroze mentionerm aponevroza obturatorului intern, care acopera fata 'profunda a mu*chiului. Lateral, pelvisul prezinta urmatoarele orificii mai importante, prin care se face comunicarea cu regiunile externe: orificiul obturat (foramen obturatum) strabatut de pediculul obturator; mares incizura ischiadica (incisura ischiadica major), traversata de elementele vasculo-nervoase destinate regiunii ,gluteale, care formeaza doi pediculi vasculo-nervosi (gluteal superior *i inferior) seiparati de mu*chiul piriform al bazinului; mica incizura ischiadica (incisura ischiadica minor), care contine pediculul ru*inos intern.

176

PERITONEUL PELVIN

Coptuseste peretii pelvisului $i se reflects pe viscerele mediane ale cavitatii pelvine. La barbat peritoneul acopera, dinainte-inapoi, vezica si rectal (fig. 228, 229, 237, 243). La nivelul vezicii nu acopera decit portea superioara a fetei posterioare a acesteio. Formeazo, lateral, cind vezica se destinde, doua funduri de sac (fosele paravezicale). La nivelul rectului acopera fata anterioara si fetele laterale ale rectului pelvin. Intre vezica rect se formeaza fundul de sac at lui Douglas (vezico-rectal); Fundul sou se gaseste Ia 7 cm de marginea anusului; este ridicat de fundul veziculelor seminale, care formeaza douei funduri de sac , secundore, anterior vezicoseminal si posterior semino-rectal. Intre rect i peretele lateral al pelvisului, peritoneul formeaza fosele pararectale. La femeie peritoneul acopera, anterior, fata superioara a vezicii, iar posterior, fetele anterioara laterals ale rectului (fig. 230, 231, 232, 250). intre vezica Si rect acopera uterul si lateral de uter formeaza ligamentele largi, de o parte si de alto. Uterul Si ligamentele largi impart etajul peritoneal al covitatil pelvine in doua parti: anterioara, care raspunde pe medians fundului de sac vezico-uterin $i lateral foselor paravezicale fosetei preovariene; posterioara, care rospunde lateral fosetelor ovariene $i foselor parareatale, iar pe linie medians fundului de sac al lui Douglas sau vagino-utero-rectal (al carui fund este la 7 cm de orificiul anal, ca $i Ia barbat, si a carui foita anterioara acopera , primii 2 cm ai fetei posterioare a vaginei $i se continua cu peritoneul fetei posterioare a uterului cu foita posterioara a ligamentelor Fundul de sac al lui Douglas este regiunea cea mai decliva a covitatii peritoneale si este deci sediul eventualelor colectii de serozitati sau puroi, care pot lua nastere in cavitatea peritonealo. Constituit de seroasa 'peritoneal& este diferit la cele doua sexe. La barbat, fundul de sac at lui Douglas separa vezica urinara de rect si este constituit de peritoneul care se rasfringe de , pe fata anterioara a rectului pe fundul veziculelor seminale (terminatia canalelor deferente), Ia 1,5 cm deasupra bazei prostatei, pe posterioara a vezicii urinare. Proeminenta veziculelor seminale it divide in doua funduri de sac secundare: un fund de sac mic, preseminal un fund de sac mare, retroseminal, adevaratul fund de sac al lui Douglas. in acest fel, fundul de sac al lui Douglas, larg des-

chis in partea sa superioara, poate sal adaposteasca ansele intestinului subtire sau sigmoidul, fiind mai strimt in portiunea sa inferioara. Cele mai importante raporturi ale sale sint: anterior, cu trigonul vezical, ureterele terminate, veziculele seminale sau glandele veziculare, canalele deferente, iar posterior, cu rectul care, in aceasta zone', este accesibil tuseului rectal. La femeie, fundul de sac al Iui Douglas separa uterul de rect. Peritoneul tapeteaza fata posterioara a uterului, apoi partea superioara a fetei posterioare a fornixului vaginei, coborind pins Ia 7 cm deasupra anusului; posterior - se rasfringe pe fata anterioara a rectului, iar lateral pe peretele pelvin. De fapt, este limitat pe laturi de proeminenta ligamentelor utero-sacrate, formind un spatiu asemanator unui U deschis posterior. Etajul sau inferior, retrovaginal, este liber, etajul superior contine anse ale intestinului subtire. Poate adaposti o anexa sau uterul retroversat. Fundul de sac al lui Douglas este accesibil tuseului vaginal si tuseului rectal. Peritoneul divide cavitatea pelvina in doua etaje: peritoneal i subperitoneal. Etajul peritoneal (cavum pelvis peritoneale). Contine portiunea viscerelor pelvine acoperita de peritoneu: ansele intestinului subtire, ceco-apendicele in pozitie joasa colonul sigmoid; tubele uterine (salpinx) se deschid in cavitatea peritoneala; fundul de sac al Iui Douglas formeath partea cea mai decliva a cavitotii peritoneale in care se acumuleaza colectiile purulente sau fibroseroase din cavitatea peritoneal&

(cavum pelvis subperitoneale). Etajul subperitoneal Este cuprins intre peretii pelvisului, podeaua pelvino peritoneu. Acest etaj cuprinde partea extraperitoneala a viscerelor pelvine corpul fibros intrapelvin, reprezentat de retinaculele acestora, retinacule care constituie elemente de leg5turo intre peretele bazinului (foita parietato a fasciei intrapelvine) viscerele acoperite de porti,unea visceralo a aceleiosi fascii intrapelvine. Aceste retinacule se numesc, pentru rect, pararectum (paraproction), inglobind $i lama retrorectala; pentru uter, parauretrum; pentru vagina, paravaginum (paracolpium); pentru prostate' si vezica urinara, paracystium, acesta din urma inglobind si fascia ombilico-prevezicala. Scoala romoneasca, pe baza cercetarilor efectuate, considers ca lama retrorectala si fascia ombilico-prevezicala au aparut ca urmare a unor procese de coalescent& prin disparities mezorectului si a ligamentelor vezicale, din care au mai ramas ligamentul pubovezical Ia femeie, puboprostatic, la barbat. Este divizat in 3 zone de lamele conjunctivo-fibroase,

177

111 esenterium

intestinum tenue omentum maps

colon sigmoideurn

nervus 82 nervus 8 3
177.

coccygeus

n n. splanchnici pelvine ostium urethrae int.

177. pubo-coccygeus

M. sphincter

m.pubo-rectalis ani externus

m.bulbo-spongiosus

pars subcutaneus pars superficialis pars pofundus m. sphincter ani externus

Fig. 228. Muschiul sfincter anal extern la bo rbat.

VdSd

Ovarica

OV617.11177

tuba uterina uterus

vesica urinaria excavatia vesicouterina

peritoneum

lice rectouterine excavatia rectouterina flexure sacralis recti ureter sinister

diaphragma pelvis flexure perthealls recfi

Fig. 230. Pelvisul la femeie dispozitia peritoneului.

vagina

178

vesica urinaria apex vesicae ostium urethrae int.

symphysis pubica ampulla recti

urethra corpus cavernosum penis-corpus spongiosum

m. sphincter ani ext. m. sphincter ani int. columnae, sinus ana/es zona anocutanea

glans penis fosse naviculark, ostium urethrae ext

Fig. 229. Sectiune medio-sagitala prin pelvis, la barbat.

n. hypogastricus dexter _ganglia simpatica sacralia nervus nervus S4 plexus hypogastricus inferior dexter

ureter a. uterina fundus uteri

&mix vaginae corpus uteri symphysis pubica excavatio rectouterina (cavum Doug/as') rectum vagina urethra

ostium vaginae

excavatio vesicouterina

Fig. 231. lnervatia pelvisului la femeie (sectiune medio-sagitala).

179

sacro-recto-genito-pubiene. Lamele sacro-recto-genito-pubiene sint dependente ale tecii arterei &ace interne (hipogastriica), care formeoza cloud' septe paramediane intinse de Ia sacru la pube $i care acopera fetele laterale ale viscerelor pelvine. Ele contin arterele viscerelor $i piexul hipogostric. Zona mediana este cuprinsa intre ,cele cloud" lame sacro-recto-genito-pubiene $i formeaza loja visceralo. Cele dou6 zone laterale sint cuprinse Inure peretii si lamele fibroase sacro-recto-genito-pubiene si alcatuiesc ,spatiul latero-pelvi-visceral. Loja viscerala. Este divizata in doua loji principale, atit la femeie cit si la bdrbat, iprintr-un perete transversal, care la barbat este aponevroza prostato-peritoneala (sept recto-prostatic), iC1 r is ferneie este fascia uretrovaginala (sept u retro -va g i na I) $i recto-vagina la (sept recto-vaginal). Loja anterioaro contine aparatul genito-urinar. Este ea insasi subdivizata de aponevroza ombilico-prevezical6; portiunea anterioara este spatiul prevezical al lui Retzius, Far portiunea posterioara (spatiul retrovezical), Ia barb& este regiunea vezico-prostatica (care contine vezica, prostata, loja genitala cu cc nalele deferente $i veziculele Seminole) si Ia femeie este regiunea vaginala (care contine vezica, uterul $i vagina).

Loja posterioara, rectala, contine rectul si este separata de ,peretele pelvisului prin lamele presacrate care delimiteaza astfel un spatiu retrorectal.
ir

care, in raport cu rectul, poa rte] . num ele de spat i ul pelvi -recta I, are ca ite : superior, reflectarea tperitoneului de pe rect pe organele aflate anterior de el; inferior, fascia intrapelvino (fascia perineala profunda), care acoperd idiafragmul pe'lvin oblic in jos si medial; medial, viscerele pelvine de care este despartit prin lamele sacro-recto-genito-pubiene; lateral, peretii (pelvisului. Continutul spatiului lateral este format de tesut conjunctivo-grasos, de ipediculul robturator, vasele iliace interne cu ramurile lor indeoseibi viscerale, Iimfatice , plexul servos h i pogastric, s egm en t ul ,pa rieto-v i &carat al uretere I or, septurile transversale, care sint formate de lamele conjunctive in care isint {cuprinse vase si de fasciile de acolare peritoneale, dintre care citam: teaca conjunctiva a arterei iliace interne, aponevroza ombilico-prevezicala, aponevroza prostato-peritoneala si lama retrorectala. Scoala romaneasca de anatomie a demonstrat co acest aparat fibros este, in aceasta maniera morfologica, propriu omului, reprezentind o adaptare Ia ortostatism.

Spatial latero-pelvi-visceral

lig.suspensorium verb'

iliaca externa
ovarium lig.
OV8Pli proprium

promontorium ureter

corpus. uteri excavatio rectouterina

(Dougiasi)

lig. Peres uteri lig. umbilicale laterale

umbilicale medium
excavatio rectouterine

simph. pubis rectum corpus uteri urethra orificium vaginae labium maps pudendi

labium posterior uteri himen fosa navicularis .orificium externum uteri labium anterius uteri vagina excavatio vesicouterina

Fig. 232. Sectiune medio-sagitala a pelvisului Ia

femeie.

180

Acest aparat fibros at pelvisului are rolul de a sustine organele pelvine reprezinta componenta pelvina a tunicii urogenitale interne, din care, a*ci cum am mai vazut, fac parte fascia perineo suprarenala *i fascia ombilico-prevezical'6. Aceasta tunica poate fi comparata cu un homac *i reprezinta o formatiune conjunctiva unitary ce asigura static diferitelor organe cu care vine in raport, In conditiile adaptarii functionalitatii acestora la ortostatism.

VEZICA URINARA
(Vesica urinaria)
Dispozitio fasciilor *i peritoneului pelvin determine formarea unei loji viscerale cu deosebita importanta clinica *i chirurgicala loja vezicii urinare. Vezica urinary (vezica urinaria) este un rezervor , musculo-membranos in care se deschid ureterele, ce aduc urina excretata de rinichi *i care este eliminata de uretra in afara organismului, wino fiind retinuta . in vezica intre (mictiuni. Forma vezicii variaza in functie de gradul sau de urnplere, astfel incit atunci cind este goals are forma de tetraedru cu o baza triunghiulara, orientate postero-inferior *i un virf antero-superior, de la care pleaca, inspre cicatricea profunda a ombilicului, uraca, continuta in plica ombilicala medians (ligamentum umbilicale medianum). Cind este plina are forma de ovoid cu axul indreptot oblic postero-superior (fig. 233). Vezica prezinb:5 un virf (apex vesicae), un fund (fundus vesicae), opus virfului ca orientare, loc de uncle porne*te , uretra. Portiunea &rare virf *i fund este corpul vezicii (corpus vesicae), de Ia nivelul careia pleaca lateral ligamentele ombilicale mediale (ligamentum umbilicale laterale), rezultate din obturarea arterelor ombilicale. Capacitatea medie vezicala este de 250-350 ml, existind variatii marcate in functie de virsta, sex, stari patologice etc. (fig. 238-240). Vezica urinara se gase*te in pelvis in interiorul unei loji ai carei pereti sint formati: anterior, de fascia ombilico-prevezicala *i, , prin intermediul acesteia, de cele doua oase pubiene, articulate prin simfiza pubiana; posterior, de fascia prostato-peritoneola, septul recto-vezical la barbat *i septul vezico-vaginal la femeie; lateral, de mu*chii obturatori intern i *i rid icatori anal ; inferior, de prostate la barbat *i vagina *i, respectiv, de diafragma (umgenitala 'la femeie (mentionam ca la femeie vezica este mai jos situate, venind in contact chiar cu diafragma uro-genitala); superior, de peritoneu. In jurul vezicii se afla tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal *i spotiile delimitate (prevezical, retrovezicol) descrise mai inainte. Vezica este fixate in loja so: inferior, prin perineu; superior este tmentinuta de peritoneu ce o leaga de organdie invecinote *i de ligamentele ombilicale median *i laterale; anterior, de ligamentele pubo-vezicole (ligamentum pubo-vezicale), care contin fibre musculare netede ligamentele pubo-prostatice (ligamentum pubo-prostaticum); posterior, de un contingent de fibre musculare ce merg spre rect (m. rectovesicalis) sau, Ia femeie, spre uter (m. utero-vesicalis). Prin intermediul peretilor lojei in care se gase*te vezica are raporturi diferite la barbat Ia femeie, variabile in oarecare masura dupa cum organul este gol sou plin. In ceea ce prive*te vezica goala, careia i se pot descrie 3 fete (anterioara, posterioara inferioara), doua margini laterale un virf, prezinta urmatoarele raporturi: fata anterioara este in raport cu fascia ombilicoprevezicala, cu spatiul lui Retzius, cu ligamentele pubovezicale, cu plexul venos al lui Santorini, cu vase limfacu simtice, cu manunchiul vasculo-nervos obturator fiza pubiana; fata posterioara este acoperita de peritoneu *i vine in report cu rectul la barbat uterul Ia femeie, cu anse

uneori, cu apendiintestinale subtiri, colonul sigmoid cele vermiform, dace acesta are pozitie normala; fata inferioara (fundul vezicii), ce se intinde de Ia colutl vezicii Ia funduriIe de sac vezico-rectol, Ia barbat vezico-uterin, Ia femeie, are raporturi: Ia barbat, cu prostate, veziculele Seminole ampulele canalelor deferente, iar prin intermediul acestora, cu rectul; Ia femeie, cu colul uterin i peretele anterior al vaginei; morginile laterale sint in raport cu mu*chii ridicaobturatori interni; peritoneul, care acopera tori anali portiunealor suiperioara, formeaza fundurile de sac la terovezicale, in care se gasesc anse ode intestinului subtire; sub reflectarea peritoneuIui vezica e in raport cu tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal, iar la barbat, in aceasta regime se incruci*eaza ureterul cu ductal deferent; in virful vezicii se afla uraca, iar Ia nivelul celor doua unghiuri postero-inferioare se implanteaza ureterele. Vezica plina schimba' intr-o oarecare masura raporturile. In partea superioora a fetei anterioare se formeaza fundul de sac peritoneal prevezical, care trebuie impins in sus in momentul cistotomiei, pentru a evita deschiderea cavitatii peritoneale (fig. 243, 244). In interior, vezica prezinta urmatoorele elemente structura'le: Ia nivelul fundului vezicii exista o zone neteda, lipsita de plice, de forma triunghiulara, in ale carei unghiuri posterioare sint orificiile ureterale, jar in ungtviul anterior, orificiul uretrei; este numit trigonul vezical (trigonum vesicae) al Iui Lieutaud. Orificiile 'ureterale sint marginite de cite o plica mucoma (plica ureterica), jar intre cele doua orificii se intinde o proerninenta transversals numita plica interureterica (plica interureterica), posterior de care exista o depresiune numita fosa interureterica. Orificiul intern al uretrei (ostium urethrae internum), rotund la copil *i la femeie, este o deschidere transversolo la barbat datorito iprostatei; reprezinta 'punctu I cell mai decliv vezicii, rn jurul careia exista un plex venos submucos, cu rol in mecanismul de inchidere a orificiului. Corpul vezicii este noted Ia copil, dar odato cu cre*terea invirsta se ,plicatureoza, formeoza coloane *i recesuri mai mult sau imai putin pronuntate.

/rigonum vesicae
(Lieutaud) orgicium ductus ejaccdatorius prostata

pars membranacea urethrae

Fig. 233. Vezica urinary uretra structure.

181

Structura vezicii. Ea este formats din tunica seroasa (tunica serosa), tunica fibroasa, tunica musculara (tunica muscularis), tunica mucoasa (tunica mucosa). Tunica seroasa este alcotuita de peritoneu. Peritoneul vezical, la nivelul peretelui anterior abdominal, formeaza un fund de sac iprevezical, cind vezica este plino, si in acelasi timp el se departeaza de marginea superioaro a simfizei. Posterior, peritoneul acopera fata posterioara a vezicii, fixat de adventicea vezicala prin tesut conjunctiv, si boars la nivelul veziculelor seminale, uncle se rasfringe pe rect, formind fundul de sac vezico-rectal (Douglas), la barbat; Ia femeie descinde pe fata posterioara a vezicii mai putin si se reflects pe uter pins !a limit dintre corp si cervix, neajungind 'ping Ia fundul de sac anterior al vaginei, de care este distantat cu cca 2-3 cm, astfel incit portiunea inferioara a vezicii si cervixul uterin sint extraperitoneale. La nivelul fetei , posterioare a vezicii, peritoneul acopera si ,portiunea terminals a canalului deferent, care coboara medial spre )portiunea sa ampulara, astfel ca intre ampulele deferentiale, lateral, si fundul de sac vezico-rectal se formeaza, pe fata posterioara a vezicii, , la barbat, trigonul interdiferential. Lateral de vezica, peritoneul formeaza fovea paravesicalis, intinsa pina I ,a plica umbilicalis lateralis si care, superior, se continua cu fovea supravesicalis, aflata deasupra simfizei, de o parte si de alta a plicei ambilicale medicine. Pe fata posterioara a vezicii, peritoneul mai formeaza o ,plica plica vesicalis transversa cind vezica este goals. Tunica fibroaso este formats din tesut conjunctiv, dependents a foitei viscerale a fasciei intrapelvine. Musculatura este formats din trei paturi de fibre netede. Patura externs este alcatuita de fascicule longitudinale, care pornesc de la uncial si se rr3isfirei pe peretii ventral si dorsal, constituind muschii pubo-vezicali. Patura mijlocie este constituita din fascicule circulare orientate neregulat. Patura interns este compusei din fibre plexiforme, cu directie langitudinala in partea superioara si transversals, in partea inferioarn5. Fibrele ,MCISrulare ale paturii plexiforme se continua cu stratul muscular al portiunii initiale a , uretrei, pe care o inveleste circular, formind un sfincter al vezicii (m. sphincter vesicae). Cele trei straturi formeaza o unitate arhitectonica numita musculum detrusor vesicae (muschiul vezical). Submucoasa este formats din tesut conjunctiv lax,

dar lipseste Ia inivelul trigonului vezicii, asa Inca in dreptul acestuia mucoasa isi pierde mobilitatea. Acest fapt explica localizareci cu predilectie a leziunilor tubercul'oase in aceasto zona. Mucoasa este alcatuito dintr-un corion conjunctivoelastic si dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Vascularizatia si inervatia Vezica poseda patru pediculi a rteriali format din: arterele vezicale 'superioare, ramuri arterei ombiI i co -ve zical e ; arterele vezicale i nferi oa re, ramuri din arterele iliace interne; un pedicul anterior format dintr-un ram all arterei rusinoase interne si din artera epigastrica inferioara; si un pedicul posterior, format din ramuri ale arterei rectale mijlocii, barbat, si ale arterelor uterine si vaginale, In femeie. Arterele vezicii se anastomozeoza larg intre ele si se distribuie formind trei retele: subseroasei, submucoasa, subepitelialo. V e n e l e vezicii sint numeroase si foarte voluminoase; iau nastere din trei plexuri vezioale: submucos, muscular si subseros; insotesc arterele si se indreapta catre venele iliace interne si catre venele rusinoase interne. Plexul submucos formeaza, in jurul orificiilor de Ia nivelul trigonului vezical, un fel de perna venoasa care dreneaza singele in plexul vezicopudendal (fig. 243-245). Vezica poseda a retea dezvaltata de vase limfat i c e, in stratul muscular. De aici pleaca ramuri perforante, care se varsa in reteaua limfatica perivezicalo, de asemenea foarte dezvoltata. Vasele eferente merg pe trei cal: anterioara, catre lantului iliac extern; posterioara, catre limfonodulii lantului iliac comun si limfonodulii iliaci interni; inferioara, catre limfonodulii bifurcarii aortei. Nervii vezicii provin din simpatic si din parasimpaticul pelvin (sacrat). Nervii de origine simpatico provin din plexul hipogastric care, Ia rindul lui, este in !egotura cu plexul lombo-aortic prin intermediul nervului presacrat. Ramurile parasimpatice provin din rparasimpaticul sacrat prin nervii pelvici. Nervii formeaza in peretele organului doua plexuri: unul in stratul muscular, altul in submucaasa. Din aceste plexuri ipleaca firisaare, care se terrni nd in stratul Nervii parasimpatici se distribuie mai cu , searria in icorpul vezicii (m. detrusor); cei de origine simpatica sint destinati in special colului vezicii. Sfincterul striat primeste firisoare din nervul rusinos,

182

ORGANELE GENITALE MASCULINE INTERNE

In pelvis este situata regiunea prostotei $i a veziculelor seminale, regiune in care mai sint incluse: segmente din uretra si din portiunea pelvina a ductelor (canalelor) deferente cu care prostata are raporturi intrinseci intimesi canalele ejaculatoare, cu care au raporturi strinse veziculele seminale. Din motive didactice, pentru a putea avea o viziune integrals asupra aparatul genital masculin, vor fi descrise, tot in acest cadru, testiculul, epididimul si restul cailor spermatice, organe ce apartin, topografic, altor regiuni. Din aceleasi considerente, ordinea de abordare componentelor interne ale aparatului genital masculin este urmatoarea: testicul, epididim, canale deferente, canale ejaculatoare, prostata, vezicule seminale, uretra (fig. 243).

lig.umbilicale medianum urachus fundus vesicae ampulae ducks deferentis vesicula seminalis pars membranacea urethrae corpus cavernosum penis presto/a glandula bulbourelhralis radix penis /77. ischiocavernosus corpus vesicae

corpus spongiosum penis ductus deferens

testis

Fig. 234. Aparatul urogenital la barbat (vedere de ansamblu).

183

TESTICULUL
(Testis, orchis)
funiculus spermaticus

Testiculele, in Lnumar de doua, sint organe producatoare de spermatozoizi si, in acelasi timp, glande cu secretie interns care elaboreaza hormonii androgeni. Se dezvolta in regiunea lombaro, de unde descind (descensus testis) de-a lungul peretelui dorsal al cavikitii abdominale, trec , prin canolul inghinal si ajung in scrot, unde le gasim in mod normal Ia nastere, despartite prin septul scrotal (septum scroti). Exists si posibilitatea opririi acestui proses de icoborire a testiculelor, Ia diferite respectiv, in cavitatea abdominala, in canalul inghinal sau in dreptul orificiului extern al aceluiasi canal, ceea ce constituie ectopia testiculara, care poate fi unisau bilaterals. Ea necesitO interventie chirurgicalo sau tratament medical, deoarece, in caz contrar, se instaleaza atrofia testiculara. Forma testiculelor este ovoidala, turtita transversal, cu axul oblic de sus in jos si dinainte-inapoi. Au dimensiuni medii de 4-5 cm, in lungime si 2,5 cm grosime, culoare alb-albastruie si consistenta ferma, elastics, asemonatoare cu a globului ocular, fiind in intregime acoperite de seroasa vaginala. Prezinta doua fete, mediala si laterala, doua margini, supero-anterioara, libero si infero-posterioara, si doua extremitati, , superioara (extremitas superior seu capitalis) i inferioara (extremitas inferior). Fata mediala este usor convexa, acoperita de seroasa vaginala, fata laterala este liberO, acoperita, ca si cea mediala, de seroasa derivato din peritoneu (denumita epiorchium). Este mai tare boltitd decit cea mediala. In apropierea marginii posterioare a testiculului, seroasa se insinueazo intre corpul epididimului si fata laterala a testiculului si formeaza fundul de sac vaginal interepididimotesticular (bursa testiculara sou sinus epididimus); marginea superioara este in raport cu epididimvl si cu vasele funiculului spermatic. Extremitatea superioara a testiculului este acoperita de capul epidid,imului intre capul epididimului si testicul exista un mic corp ovoid, numit hidatida sesila a lui Morgagni (appendix testi), plino cu o substanta gelatinoasa (este un vestigiu al extremitatii superioare a canalului lui Muller); extremitatea inferioara se afla in okra vaginalei si da insertie ligamentului epididimar inferior. Putin mai jos de el se gaseste un fascicul de fibre conjunctive elastice si musculare netede, care se intinde de la extremitatea inferioara a testiculului si epididimului Ia fata profunda a scrotului, fixind testiculul de scrot (gubernaculum testis a lui Hunter). Sub seroasa vaginala, adico sub epiorchium, testiculul este invelit intr-o membrano fibroaso, densa, numito albuginea. Grosimea albugineei, care este in medie de 1 mm, creste la nivelul marginii posterioare a testiculului, indeosebi in jumatatea superioara, unde este mult mai mare si alcotuieste mediastinum testis sau corpul lui Highmor, de forma unei piramide triunghiulare. Prin virful acesteia potrund, in testicul, vasele sanguine si ies din el 10-15 canalicule (ductuli efferentes) ce apartin collar spermatice, care strdbat tunica albuginee si patrund in capul epididimului. De la nivelul virfului si fetelor laterale ale corpului lui Highmor , pornesc numeroase septuri conjunctive, care import testiculul in cinci zone numite lobuli. Lobulii, de forma - piramidalo sau conics, a caror baz(5 este situato pe albuginea, opusei ca dispozitie mediastinului, sint in numar de 250-300 si contin canaliculele seminifere (tubulii seminiferi contorti). Lungimea acestor canalicule foarte flexuoase este intre 0,70-0,80 m, numarul lor variaza de la 1-4, si in fiecare lobul exists anastomoze intre ele (fig. 235).
.

capul epididymidis lobuli testis

mediastinum testis

cauda epididymidis

tunica albuginea testis septula testis

Fig. 235. Testiculul structura.

implantate in celelalte celule ale tubilor, in celulele de sprijin ale lui Sertoli. Intre tuburile contorte, in tesutul conjunctiv se gosesc celulele interstitiale ale lui Leydig, cu functie secretoare interns. Tuburile contorte se indreopto spre mediastinul testicular, , unde dau , nastere retelei testiculare a lui Mailer, din care iau nastere ducturile eferente, ce se deschid in Capul epididimului.

EPIDIDIMUL
Este un organ tubular, alungit, situat pe marginea posterioara a testiculului, fiind concav antero-inferior, deci adaptat orientorii convexe a marginii posterioare a testiculului (fig. 235). Prezinta trei porti: un cap (caput), un corp (corpus) i o coada (cauda epididymis). Are o lungime de , circa 5 cm si o latime de 12 , mm Ia nivelul capului, grosimea sa diminuind de Ia cap spre coada, ceea ce ii dal forma unei virgule marl. Capul este voluminos si unit cu testiculul prin conurile eferente, tesut conjunctiv fibros si seroasa vaginala. Pe capul epididimului exists implantato o vezicula, inconstanta, care este [un rest al extremitotii superioare a canalului lui Wolff. Corpul este prismatic-triunghiular, deasupra Iui putind exista niste mici vezicule care alcatuiesc organul lui Giraldes, rest al canalelor lui Wolff, corespunzind paraophoronului, iar coada este turtita de sus in jos. Seroasa vaginala acopera epididimul si se reflects pe testicul formind fundul de sac interepididimo-testicular (bursa testiculara sau sinusul epididimar). Epididimul este in raport, medial, cu elementele cordonului spermatic, iar fata sa inferioara e aderenki de testicul prin intermediul unui tesut conjunctiv. Extremitatea inferioard a epididimului se continua cu canalul deferent si formeath cu acesta un

Ele formeazei parenchimul testiculului (parenchyma testis) si sint portiunea glandularO a testiculului, constituito dintr-o membrana bazala, pe care se gasesc doua feluri de celule: celulele germinative de diferite virste (cele mai virstnice, spermatogoniile, dau nastere inspre lumenul tubilor Ia celule din ce in ce mai tinere, iar in lumenul tubilor contorti sift spermatozoizii sau spermiile), care sint

184

unghi ascutit in ac de par deschis in sus. Ca si testiculul, epididimul e unit cu scrotul prin ligamentul scrotal (gubernaculum testis) si cloud ligamente epididimare: unul superior si celalalt inferior, intre ele fiind format sinusul epididimar prin insinuarea seroasei intre testicul si epididim. Epid idimul este, de fapt, ,un conduct foarte sinuos, avind derulat in jur de 6 m lungime, care sint inghemuiti in cei 5 cm cit mascara el in site. Aceste sinuozitati sint unite prin tesut conjunctiv, care formeaza epididimului o asa-ziso albuginee epididimara, dar departe de a fi atit de densa ca aceea a testiculului, astfel ca poate sa se tumefieze in cazul unei infectii.
'

ductus deferens

ampulla ductus deferents

CANALUL DEFERENT
incepe is coada epididimului si se terming Ia punctul de unire a veziculelor seminale si canalului ejaculator. Este un conduct cilindric cu exceptia portiunii din vecinatatea terminarii sale uncle calibrul i se mareste, suprafata sa devine , neregulato, cu boseluri, carora in interior le corespund diverticulii care formeaza ampula canalului deAre o consistenta ferent (ampulla ductus deferentis). ferma, o lungime de circa 60 cm si diametrul de 3-4 rnm (fig. 236, 239). Canalul deferent prezinta urmotoarele iportiuni: epididimo-testiculara, funicular& ilio-pelvina. Portiunea epididimo-testicularo se intinde de Ia coada epididimului, de uncle se indreoptei in sus si anterior pe marginea posterioara a testiculului, in lungimea fetei mediale a epididimului fiind desparIit de epididim prin venele spermatice ale ,plexului posterior. Portiunea funiculars i ncepe de la partea superioara a corpului epididimului, de unde canalul deferent is o directie verticala piny la orificiul extern al canalului inghinal. In acest traiect canalul deferent face parte din cordonul spermatic (funicutul spermatic). Funiculul spermatic (funiculus spermaticus) este pediculul care suspends testiculul si epididimul. El tontine canalul deferent, arterele spermatica interna (testiculara), deferentiala si cremasterica, firisoare nervoase care insotesc aceste artere, plexurile venoase spermatice anterior si posterior, bogat anastomozate, care formeaza vena spermatic& vase limfatice si ligamentul lui Cloquet, rezultat din obliterarea canalului peritoneo-vaginal. Toate aceste elemente sint unite prin tesut conjunctiv fibros. Portiunea inghinala, situato in canalul inghinal, se intinde de Ia orificiul superficial al canalului inghinal piny la orificiul , profund al canalului, Ia niveluil caruia patrunde in oavitatea abdomino-pelvina. Are raperturi Ia fel cu elementele cordonului spermatic, la care se adauga cele cu ramurile , nervilor abdomino-genital si genito-femural si cu artera funiculars. La 'nivelul ,orificiului iprofund al canalului inghinal elementele funiculului spermatic se separa. Vasele plexului venos spermatic anterior formeaza vena spermatica ce urca pe peretele abdominal posterior varsindu-se diferit in dreaipta fats de stinga; venele plexului spermatic posterior se deschid in vena epigastrica; canalul deferent, insotit de artera deferential& patrunde in Cavitatea pelvina, incruciseaza vasele epigastrice, trece deasupra lor descriind o turbo a care' concavitate inferioara este opuso celei cu concavitate superioara descrisa de artera epigastrica, incruciseaza in continuare vasele iliace externe 4i descinde in cavitatea pelvina. Aici trece pe partea laterala a vezicii urinare, trecind peste ureterul si artera ombilicala, , ocoleste baza veziculei seminale, devine retrovezical si prezinto la acest nivel o dilatare ampulara (ampulla ductus deferentis), care este in raport anterior cu fundul urinare, posterior, cu ampula rectally, medial delimiteaza, cu ductul de partea opus& triunghiul interdiferential, iar lateral este In ro port cu vezicula seminala (glandula vesiculosa) de aceeasi pa rte. In structura i sa deosebirn o tuinica externs, adventicea, formats din tesut conjunctiv, musoulona care preriinta fi. .

vesicula ductus excretorius

ductus deferens

ductur ejaculator/us

Fig. 236. Vezicula seminal& canalele deferente, canalele excretorii, canalele ejaculatoare.

bre cu traiect spiralat si mucoasa de tip epitelial.

Vascularizatia Si inervatia testiculului, epididimului fi canalului deferent

Irigatia a r t e r i a la a testiculului este data de artera spermatica, ram din artera aorta. Epididirnul este irigat tot de artera spermatica si de artera deferential& ram din artera vesiculo-deferentiala, ram din artera iliaca interne.' (hipogastrica). Canalul deferent, in , portiunile epididimo-testiculara si funicular& este irigat de artera deferentiala si de romuri din artera funicular& ram din artera epigastrica inferioara, care se anastomozeaza cu arterele spermatica si deferential& Venele testiculului si partii anterioare a epididimului constituie grupul venos anterior sau plexul spermatic anterior, iar venele partii posterioare a epididimului formeaza plexul spermatic posterior. Venele canalului deferent dreneaza, pe de o parte, in cele doua plexuri venoase mentionate, iar pe de alto parte, in bazin, in plexurile vezico-prostatic si seminal. Limfaticele testiculului si epididimului urco de-a lungul vaselor spermatice si dreneaza in limfonodulii abdomino-aortici. Uneori, o parte din limfaticele testiculului dreneaza intr-un nodal iliac extern situat la bifurcarea arterei iliace comune. Limfaticele canalului deferent dreneaza in limfonodulii iliaci externi si interni. Inervatia testiculului si epididimului provine din plexul solar prin plexul spermatic si din plexul hipogastric prim plexul veziculo-deferential.

DUCTELE EJACULATOARE
(Ductus ejaculatorius)
Ductul ejaculator, aflat in continuarea ductului deferent, se formeaza deasupra bazei prostatei prim unirea canalului deferent cu ductul excretor al veziculei seminale, apoi patrunde in parenchimul prostatic si se deschide in uretra prostatica, printr-un orificiu situat pe coliculul seminal. Structura sa este asemanatoare cu cea a ductului deferent cu deosebirea ca lumenul sou comparativ cel cu al ductului deferent, este mai ingustat, ceea ce permite

185

-111.reCh1s

abol a/77/.1718

urachus a. umbilicals ob/i/erala a.et.v eplgasrisca Inferior

vesica urinaria ducks deferens a.etv. iliaca externae m. psoas ibacus peritoneum

vesicula seminalis prostata m. le vakiP ani

Fig. 237. Sectiune frontala a pelvisului la barbat, anterior de rect (vedere a Iojii viscerale dinspre posterior).
m.obLext.abdominis 177 obi. Int abdominis 177. transv. abdominis peritoneum parietale

a. pudenda tnlerna Tessa isch/Orectalls gl. bulhouretralis

plica umbilicals lateralis plica umbilical/5 media plica umbilicals medialis

crista illaca

177./11.0135085 17.femer,3115

-0 ;s .-

a.femeralis v.femoralis fossa inguinalis /4/. lasso 1.17gL1/17011.5 Med.

a, v. testicularis peritoneum parietale

a. epigastrica acetabulum fossa supaveskalis vesica urinaria m. obturator int membrana abluratoria m. levator ani

fascia eithpliragmatis pelvis sup pros/eta diaphragma urogen i tale

Fig. 238. Fata interno a peretelui abdominal; vezica urinara.

186

ren

glandula supraren:71is

frigonum vesicae

V. CR Va inferior

ostium ureteris ostium urethrae int. prostate ductus ejaculatorli calliruius seminally ductal prostatki

giandula bulbourethralis crus penis bulbus penis

aorta
m. psoas ccrr.us :soongiosurn penis

durtus excretorius glandulae (bulbourethralis) Tunica albuginea corporis cavernosi trabeculae corporis cavernosi penis (septum pectiniforme penis) procundo penis

ureter (pars andominaltS

ureter ductus deferens

ureter_ (nar,c pelvina)

corona glandis glans penis praepufium fosse nevicularis urethrae

Fig. 240. Vezica urinara si uretra masculine.

yes; ca urineria

vasa sperinatira

PROSTATA
Este situate intr-o loja isplanhnico bine delimitate care permite efectuarea in bune conditii a interventiilor chirurgicale. Prostata este un organ glandular de marimea unei castane, anexat, sub raport functional, aparatullui genital masoulin, situat in spatiul pelvisubperitoneal, deasupra diafragmei uro-genitale si sub vezica urinara, de core este legato strins. Ea se dezvolto in jurul portiunii initiate a uretrei, care o strabate si are cu ea raporturi foarte intime anatomo-topografice si clinico-operatorii. La borbatul adult prostata are 20-30 mm lungime, 40 rnm largime si 25-30 mm grosime. Greutatea ei normalo este 20-25 g. Are forma unui con turtit dinainte-inapoi, cu baza superioara sere fundul vezicil si virful inferior. Este strabotuta de portiunea prostatica a uretrei (pars prostatica urethrae), baza este in raport cu vezica, iar virful cu diafragma urogenitala. Fala sa anterioaro este in raport cu simfiza pubiana, iar fata posterioara cu reatul (facies rectails). Prin tact rectal poate fi palpate si masata. Fetele laterale sint in raport cu muschii ridicatori anali. Este constituito din doi lobi lateral', care sint legal' grin istmul prostatic, posterior si portiunea preuretnalo, anterior. La unii botrini istmul se hipertrofiaza si do nastere unui lob mijlociu, care se dezvolta in uretra si vezica (in uvula acesteia) si trebuie sa fie indepartat.

prostata vesirula seminally

Fig. 239. Aparatul urogenital la borbat (raporturile dintre ureter si canalele deferente).

expulzarea spermei, cu putere si viteza cresouta, in uretro, cind musculatura ductului deferent se contracta. Se descriu trei tunic': adventicea, situoto extern ce lipseste in portiunea intraprostaticO, musculana, formato dintr-un strat longitudinal si unul circular si M 1.1C 0.0 SO formate dintr-un corion si un epiteliu eilindric (fig, 236, 240-242).

187

Uretra prostatice o strabate pe o lungime de 3 cm. Ea prezinta pe peretele e i dorsal asa numitul colicul sem'inal, preluingit in sus si in jos prin crista uretralis. Pe coliculul seminal se gaseste utricula prostatice, un tub in deget de manusa lung de 1-6 mm adinc de 9-10 mm. Este un rest al canalului lui Mailer, care reprezinta vagina masculine (fig. 237-240, 242). De o parte si de aka se deschid canalele ejaculatoare $i orificiile celor 30-50 de ,glande tubulo-alveolare proprii, care sint infasurate de tesut , conjunctiv i fascicule de musculature neteda, ce alcatuiesc asa-numitul rnuschi prostatic. Secretia prostatei este viscoasa, cu un miros caracteristic si are functia de a contribui la mobilitatea spermatozoizilor, care se misca cu o viteza de 25 pe secunda. Prostate este situate intr-o lojcr limitata de case pereti. Peretele posterior este format de ,aponevroza prostato-peritoneala a lui Denonvilliers (sept rectovezical). Peretele anterior este alcatuit de pubis. Peretii laterali, drept si sting, sint formati din lamele de tesut conjunctiv, care fac parte din aponevroza sacrorecto-genito-pubiana si din muschii ridicatori anali; in grosimea for se gasesc plexurile venoase laterale ale prostatei. Peretele superior este format din ligamentele puboprostatice si de fundul vezicii urinare, iar apoi de ducturile deferente si veziculele seminale (glandele veziculare). Peretele inferior este format din diafragma uro-genitala.
'

Loja comunica, prin spatiirle dintre ligamentele puboprostatice, cu spatiul prevezical, lair posterior cu spatiul retrovezical. Inure glands se formeaza spatiul periprostatic, in care se gaseste tesut conjunctiv lax. in jurul glandei, acest tesut condensat formeaza fascia periprostatica (fascia prostatae). Lateral de acest tesut se gasesc plexurile venoase vezico-prostatice. Fascia periprostatica nu trebuie confundata cu capsule proprie a glandei. Prostata este fixate prin perineu, prin ligamentele puboprostatice si prin aderentele cu uretra si cu vezica urinara.

Raporturile prostatei pot fi sistematizate in doua categorii: raporturi intrinseci, cu organele care o strabat si raporturi extrinseci, realizate prin intermediul peretilor lojei prostatice.
Raporturile intrinseci sint cu uretra prostatice si ductele ejaculatoare.

Raporturile extrinseci ale prostatei sint urmatoarele: anterior, cu simfiza pubiana, de care este despalito printr-un spatiu in care se gaseste tesut conjunctiv si plexul venos prostatic, delimitat 'superior de ligamentele puboprostatice; posterior, cu ampule rectale, de care e separate prin aponevroza prostato-peritoneala a lui Denonvilliers; infero-lateral, cu muschii ridicatori anoli, cu lamele sacro-recto-genito-pubiene $i cu prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale; superior, baza prostatei (basis prostatae) este in raport cu baza vezicii urinare, veziculele seminale ductele deferente; inferior, virful prostatei (apex prostatae) este in report direct cu diafragma genitals pe care se sprijina. Sub report structural iprostata este alcatuita din substanto glandulara (substantio glandularis) si o stroma musculo-conjunctiva, in care preponderente Sint fibrele musculare netede, specifice acestei glande, avind rolul de a evacua secretia (prostatica in timpul ejacularii. Substanta glandulara formeaza patru doi lobi laterali (lobus dexter, lobus sinister), istmul prostatei (isthmus prostatae) ce uneste cei doi lobi laterali si se afro inainteci uretrei, putind lipsi uneori, lobul , mijlociu (lobus medius), situat in 'partea postero-superioara a glandei si lobul posterior (lobus posterius) situat in portiunea postero-inferioara din apropierea rectului. Glandele sint de doua categorii: periuretrale de tip mucos, situate in jurul uretrei, care se deschid prin mini orificii in 'urine si glandele prostatice propriu-zise, de tip tubulo-alveolar, in Inumar de 30-50, ale caror canale excretoare se unesc formind ductele prostatice (ductuli prostatici), ce se deschid in sinusurile prostatice; ele sint in report cu sfincterul uretrei extrasfincteriene, sere deosebire de cede periuretrale, ce sint intrasfincteriene. Strome interglandulara este formate din fibre musculare netede, colagene elastice. Prostate este invelita intr-o capsule proprie, formate din tesut conjunctiv dens, cu fibre elastice si musculare netede, de la nivelul careia pornesc septe conjunctivomusculo-elastice ce despart parenchimul glandular in lobuli $i converg intr-o zone centrals, strabotuta de ductele ejaculatoare utriculul prostatic, uretra situindu-se anterior. Vascularizatia si inervatia prostatei Irigatia a r t e ri a I a este data de arterele vezica le inferioare (a. vesicalis inferior) $i arterele rectale mijlocii (a. rectalis media).

ductus deferens

ureter

vesicula seminal&

ductus ejeculatorius prostate

ductaes prostatae
177.

levator ani

urethra (pars membranacea)

Fig. 241. Prostata si veziculele seminale disecate, dinspre posterior.

188

Fig. 242. Prostata si veziculele seminale.

vesicu/a seminal/8

mpul/a ductus deferentis ductus ejaculatorius sin. ductus ejaculaforius dext.

prostate

urethra
Venele se desch'id in iplexul venos prostatic, ce inconjoara glands apoi dreneaza in vena rusinoasa interns (v. pudenda interna) (fig. 243 245). interni, extern' si Li m fa merge in limfonodulii sacrati. I n e r v a t ia este data de plexul prostatic, ,ramificatie a , plexului hipogastric inferior ce contine fibre simpotice parasimpatice.

URETRA (Urethra)
Uretra incepe Ia nivelul orificiuilui uretral ail vezicii urinore (orificium urethrae internum) si se terrnina Ia nivelu'l meatului urinar (orificium urethral externum), situat Ia ca patu I I i be r oil gila ndului ?penisuilt,i. Uretra se I mpa rte in patru (portiuni: portiunea intrannurala, de Ia bozo vezicii urinore, foarte scurta; portiunea prostatica, lungs de 3 cm, care trece prin (prostata (pars prostatica); pot -Out-lea membranoaso (pars membranacea), ce strabate diafragma uro-genitals; portiunea spongioasa (pars spongiosa), inglobata in corpul spongios penisului (in corpul covernos al uretrei) (fig. 240 242). Portiunea prostatica are ropoduri variabile cu prostate'. formInd , un tune' in glands, care este foarte aproplat de fata anterioara a prostatei, putind fi chiar neacoperit anterior de tesut glandular. Portiunea membranoaso, numita astfel pentru co tunicile ei constitutive sint inconjurate de sfincterul striat extern $i de fascia perineala, are raport anterior cu ligamentul transvers al ,perineului $i cu plexurile venoase vezico-prostatice, iar posterior, cu glondele bulbo iuretrOle cu centrul tendinos at fperineului. Portiunea spongioaso se one' in corpul spongios all penisului, in care patrunde pe fata lui , superioara, cu 0,51 cm anterior de capatul sau posterior. Forma uretrei este voriabila in concordanta cu stares so functionola cu aspectul obtinut iprin explorare instrumentala sou radiologica. Uretra goals, in faze' de repaos intermictionala, este un canal virtual, aj carui pereti sint in contact, iar la explorare prezinta zone de ingustare. in store normala ore aspectul de S", prezentind o curbura !posterioara, concave' inainte, prin ocolirea dindarat inspre inainte $i de sus in jos a simfizei pubiene o curbura anterioara, cu convexitotea inainte, a portiunii aflota in penisul pendulat, care atirna sub simfiza pubiana. Dor si oalibrul sau determina anumite oaractere morfologice. Astfel, uretra goo' are peretii in contact, iar uretra 'Drina are patru zone de inguistore: la nivelul orificiului extern, in corpul spongios pins la unghiul prepubian, in zona nnembranoasa datorita sfincterului strict, la nivelul orificiului intern. intre aceste strimtori exista portiuni dilatate, printre care si zona intraprostatica. Aspectul interior este deci variabil. Astfel, la nivelul uretrei prostatice se gaseste oreasta
-

VEZICULELE SEMINALE
(Vesiculae seminales sive glandulae vesiculosae)
Sint in numar de doua, avind rol, Ipe de o , parte, in reolizarea unei secretii ce se adauga lichidului seminal, jar pe de alto parte, ca rezervor in care se ocumuleaza secretia conductelor spermatice. Au forma conica, orientate oblic, cu suprofata neregulata, ideterminata de torsionarea lor, situate deasupro prostate', intre rect si vezica urinara (fig. 236, 241, 242). Au raporturi, anterior, cu fundul vezicii urinare, posterior, cu rectul, .medial, cu iportiunea ampulara a ductelor deferente, jar ?lateral, cu plexul venos 'prostatic. Bozo lor este in raport cu fundul de sac recto-vezical (Douglas) $i este incrucisata de ureter (inainte de a 'patrunde in vezica turinara), jar virful se continua cu ductul excretor (ductus excretorius), care se va uni cu ductul deferent, va forma ductele ejaculatoare. Aspectul interior este areolar, dot de existents a numeroase p'lici diverticule. In constitutia Ior deosebirn o adventice situate' extern, o tunica musculara, formats din fibre superficiole tlangitudinale circulore profunde o mucoasO (tunica mucosa), in interior formate' din celule secretorii.

Vascularizatia s i inervatia
Irigatio a rt e r i a l a este asigurata de ramuri din artera vezica la infer' oa ra si artery recta la medie, v en el e merg la plexul vezical si prostatic, limfa dreneaza in limfonodulii jljacj interni, iar n e ry i i provin din plexurile hipogastric inferior, vezical $iiprostatic.

189

uretrala (crista urethralis),

existe.rito pe peretele posterior

al uretrei $i care, in ,portiunea sa Triiilocie, prezint6 o

proeminento numito veru montanum (calculus seminalis), in virful careia se deschide utriculul prostatic (utriculus prostaticus), canal inchis in fund de sac ce ,patrunde in prostat6, fiind un rest al canalelor Muller. De o parte si alto se deschid cede dou6 orifiicii ale ductelor ejaculatoore, 'nivel de Ia care uretra masculine' devine cute comune' uro-seminala. Mentionam CO veru montanum (colliculus seminalis) delimiteaza lateral , niste depresiuni vetticale, nurnite sinusuri prostatice (sinus prostaticus), nn care se deschid celor dou6 canale ejaculotoore si vreo 10 orificii mai strimte, ale celor 20-30 glande prostatice din uretra. In portiunea membranoaso se fie' orificiile glandelor uretrale. La nivelul uretrei spongioase se deschid orificiile glandelor 'bulbo-uretrale (Cowper) si lacunele Morgagni (lacunae urethrales), care se gasesc indaratul bulbului corpului spongios. Ede sint sinusuri mai marl (foramina) *i mai mici (foraminula) ale mucoasei, 'imitate de plici to funduil corona se deschid glandele uretrale (Littre). La 1-2 cm inointea meatului wink:Fr extern se one' o plica transversala mucoasa (valvula fossae navicularis) (Guerin), de forma semilunara, care coboara de pe peretele posterior al fosei naviculare. Cateterizarea uretrei trebuie so tino ,seama de aceste amanunte morfologice ale peretilor uretrei, deci s6 fie facuto cu multa grija. In structura uretrei intro o tunics mucoasa o tunica musculara. In portiunea prostatica, peretele uretrei este solidarizat cu tesutul glandular, iar in cea spongioas6, cu corpul spongios at ,penisului. Mucoasa este formate' dintr-un epiteliu de tip urinar

!Dina la colicultil seminal, apoi stratificat, pina la fosa naviculara, pavirrientos necheratinizat, Ia nivelul meatului dintr-un corion fibroelastic bogat vascularizat, ce contine un plex venos alcatuit din lacune sanguine. In mucoasa exista , numeroase gbande uretrale (glandulae urethrales), intraepiteliale, intramucoase si tubtilo-ocinoase, care secreta in mod discontinuu mucus ce protejeaza mucoasare:Irak:1' de a ct u n ea coroziva a urinii, de ,multe on acida in legatura cu natura alimentelor. Muscular contine fibre netede si striate. Fibrele netede sint longitudinal, in continuitate cu cele alle stratului plexiform al vezicii urinare si circulare externe, care, Ia nivelul zonei initiate a uretrei, formeaza sfincterul vezicii urinare .(sphincter vesicae superior) (lissosfincter) aflat, partial, In interiorul prostatei. Fibrele striate akatuiesc sfincterul striat uretrei (Tabdosfincter), situat in afara prostatei, Ia nivelul uretrei membranoase, numit si musculus sphincter vesicae inferior, care este inervat de nervul rusinos. Vascularizatia i inervatia uretrei Irigatia arterial a pentru uretra prostatica este asigurato de artera rectala medie si artera vezicala inferioara, pentru uretra membranoasa, de artera lar pentru uretra spongioasa, de artera uretrala si artera dorsal6 a (penisului. Vene it e dreneaza in plexul prostatic, , pentru uretra prostatica, in vena rusinoaso interno, pentru portiunea mernbranoas6 si in vena dorsola profunda a penisului, pentru cea spongioasa, in ultimo instants ajungind in vena iliaca interno (fig. 243-245). Limfa merge in limfonodulii externi interni pentru portiunile prostatica si membranoasO si in limfanodulii inghinali si iliaci externi, pentru uretra spongioasa.

a. iliaca communis ureter vasa testicularia m. psoas

a.iliaca Ierna (hypogastrica) a. g/utea superior a glutea inferior a. pudenda inter/7a

n n. sp/enchnici sacrales

a. vesicalis superior

duclus defer ens a. umbilicalis v n ' Ohh1115/01VUS

/'t"CtC/177

vesica urinaria

Fig. 243. Peretele lateral al pelvisului Ia borbat.

190

ureter a. iliaca ex Perna a. vesicalis s uperior lig.umbilicale laterale anastomoza corona mortis (a. epigastrica inferior et a.obturatorl
a sacralis media a.circundlexa ilium pro funda a. epigastrica inferior duc tus deferens

a. iliaca communis

a. giolumbalis

_ a. iliaca interna
a. glutaea superior a. sacralis lateralis a. glutaea interior a. pudenda interna

a. rectalis mediae a. vesicalis inferior a. obturatoria

vesicula seminalis

Fig. 244. Artera iliaca inferno Ia barbat.

aorta a. iliaca interna a. vesicalis superior a. iliaca externa a. iliaca communis dexh -a )) .1i;1

a. iliaca communis sinistra

a. glutaea superior

a. pudenda interne a. glutaea inferior a. sacralis lateralis

a. rectalis vagina
rectum

Fig. 245. Artera iliaca interna Ia femeie.

191

ORGANELE GENITALE INTERNE FEMININE

Organele genitale interne feminine situate in pelvis pot fi considerate co alcatuiesc, din punct de vedere topografic, regiunea organelor genitale interne feminine. Aceasta regiune este limitato anterior de regiunea vezico-uretrala, posterior, de regiunea (loja) rectala, lateral, de peretii pelvisului, iar inferior, se intinde pine] Ia vulva. Limita superioara corespunde aproximativ cu planul lui aditus pelvis, dar ea sufera marl variotii, atit in conditii fiziologice (sarcina), alt i patologice. Aceasta regiune poate fi impartita in regiunea vaginala corespunzatoa re vaginei, regiunea uterina, corespunzataare uterului si regiunea tubo-ovariana, corespunzatoare tubelor uterine ovarului (fig. 246, 247).

Regiunea vaginala
VAGINA
(Kolpos) Din motive didactice, intreaga vagina pelvino-perineala o descriem aici. Vagina este un canal cilindric m usc'uIo-mem:branos, extensibil si elastic, avind rol de copulare, In depunerea spermatozoizilor in opropierea colului uterin si in trecerea fatului i anexelor sale, in timpull , nasterii. Este cilindrica in treimea superioara, turtita anteroposterior in treimea (mijlocie turtita transversal in treimea inferioara. Peretii cavitatii vaginei lint in contact cel anterior cu icel posterior. Dimensiunile sale variaza, in ,medie avind 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung decit cel anterior, deoarece se insera mai sus de coluil uterin. Vagina, ca uretra, are o directie ,oblica supero-inferioara si postero-anterioara formind, cu iuterul, ,unghiul utero-vaginal, deschis spre simfiza pubiano. Cu orizontala, vagina formeaza un unghi de circa 60. in traiectul ,sau strabate hiatul , uro-genital al diafragmei ,pelvine, ce a imparte ntr-o portiune si0 tuata deasupra diafragmei, in loja vaginala Si una perineala, aderenta la muschiul transvers profund al perineului la fascia perineala , mijlocie. Este asezata in portiunea ,pelvina intr-un spatiu descris sub numele de loja vaginala delimitat, anterior, de vezica uretr45, posterior, de rect, superior, de uter Si inferior inchisa prin aderenta vaginei la perineu. Intre vagina si peretii Iojei exists tesut conjunctiv care formeaza paracolpium. Are o mobilitate destul de pronuntata, dotorito laxitatii tesuturilor inconjuratoare urmeaza colul uterin in ,deplasarile acestuia, cu exceptia extremitatil inferioare, care este fixata in perineu. Suspensia ei este asigurato de colul uterin, tesutul celular pelvisubperitoneal condensat in juru'l vaselor (lamele rsacro-recto-genito-pubiene), conexiunile cu uretra, rectul i vezica. Sustinerea este realizata de centrul tendinos al perineului (muschii ridicatori deli .nu se insera pe vagina, prind ea chinga peretele posterior al ace/stela). Avind forma unui cilindru, vaginei i se descriu: a extremitate superioara, una inferioara, o suprafato exterioara una inferioara (fig. 247-249, 251).
'

Extremitatea superioara se insereaza pe col ail uterin cam Ia local de unire a treimii imijlocii cu treimea inferioara. Se realizeazo astfel un fel de cant circular, care inconjoara colul de jur imprejur, numit bolt:5 sau fund de sac vaginal (fornix vaginal). Acesta se subimparte in patru funduri de sac, corespunzataare peretilor vaginei: fundul de sac anterior (fornix anterior), fundul de sac !posterior (fornix posterior) i doua funduri de sac loterale (fornix lateralis dexter et sinister). Avind in vedere ca vagina se insereaza malt mai sus ;pe fata , posterioara a colului dealt pe cea anterioara, fundul de sac posterior este mai adinc (20-25 ,mrn) decit cel anterior, care este redus de multe on Ia un mic cant. Fundul de sac posterior e iacoperit de peritoneal (fundul de sac Douglas) recto-uterin, ce se prelungeste Si ,pe , peretele posterior al vaginei, permitind explorarea &Oak", sau prin punctie a uinor colectii din excavatia recto-uterina. Fundurile de sac laterale corespund porametrelor si au raport cu vasele uterine, cu vasele vaginale plexul hipogastric anterior. De ,asemenea, fundurile de sac laterale Si cel anterior au raport cu ureterul ce trece in zona dintre vagina si vezica, pentru a se deschide in vezica. Extremitatea inferioar6 (portiunea perineala) a vaginei se afla in grosimea planurilor fibrornusculare, putin extens ibil e, ale !peri neului, fi ind cea ma p Lit in di la tab p-arte a conductului vaginal. Anterior vine in raport i cu uretra, posterior, cu conalul anal de care e separato prin trunchiul recto-vaginal , la virful triunghlului vagina fiind unita cu rectul prin muschiul recto-vaginal.

Raporturile vaginei sint: fata anterioara (partes anterior) are iroporturi diferite; portiunea superioara este in raport cu vezica cu trigonul vezica'l, iar cea inferioara cu , uretra; trigonuil vezical (Lieutaud) este in ,sport ou trigonul vaginal al lui Pawlick (deliimitat de bifuroatia coloanei anteriaare i o plica transversals Isituata superior, in vagin) .i sint unite prin tesut conjunctiv, care coboara ureterul in naport cu vagina vezica; fats posterioara corespunde, superior, fundutlui de sac Douglas (spatiul dintre fornixul vaginal posterior $i rect); in partea mljlacie vine in raport cu fata cmterioara a rectului, iar in treimea inferioara delimiteaza cu rectul o regiune anatomica

192

Fig. 246. Histero-salpingografie.

193

glans clitoridis

mesosalpinx

IA I

ductus epoophori longitudinalis ampulla tubae uterinae

infundibulum et limbriae tubae uterinae vase over/ca

hydatida accessoria corpus alb/cans ovarici vesiculosi corpus luieum li . tares uteri

194

fundus uteri

stroma ovarii

4. ovarll proprium
,, ,,,,,,,,,,,,

mesosalpinx duclus epoophori longiludinalis ampulla tubae uterinae

Mbium posterius stium uteri erbium anterius

infundibulum at fimbriae lubae uterinae corpus uteri fornix vaginae pries anterior vaginae hullo mucosa

appendix vesicu/osa hydatida accessoria corpus aibicans folliculi ovarici vesicu/osi corpus /uteum tares uteri

4 latum uteri

Fig. 249. Aparatul genital feminin (colul uterin i vaginul).

ureter vasa 01/aPiCa rectum escavatio rectouterina

lig. suspensorium tuba vterina lig. lailum uteri

lig.teres uteri lig. Peres uteri

vesica u r ina Pie

urach us

Fig. 250. Pelvisul feminin vazut dinspre superior (ligamentele uterului).

195

de forma triunghiulaira, cu baza in jos si virtul in sus, cunoscuta sub numele de triunghiul recto-vaginal (trigonurn recto-vaginale); ,peretii laterali Sint nn raport, in treimea superioara, cu baza iligamentelor largi si cu vasele si nervii care se gasesc in acest , spatiu (plexurile venoase vezicale si lutero-vaginale, arterele cervicovaginale si cirjo arterei uterine, ramuri ale plexului hipogastric), in portiunea mijlocie yin in report cu aponevroza perineala si cu muschii ridicotori anon, elemente importante de sustinere a organului, iar in portiunea inferioara, cu diofragma urogenitala. Epiteliul vaginal, pe taata intinderea sa, prezinta o serie de pliuri transversale, iar pe linia medians, anterior si posterior, exists cite o creasta longitudinala ,nettedo, rotunda, descrisa sub numele de coloanele anterioara si posterioora ale vaginei (columna rugorum anterior et posterior). Cdloa no onterioara se term in a la morgi n ea a nteri oath a orificiului vulvae al vaginei, cu o rmica ingrosore tuberculul uretral al vaginei (carina urethralis vaginae), situate sub lmeatul urinar. In portiunea superioara, coloona anterioara se Ibifurca delimitind, impreuna cu un pliu transversal situat in dreptul orificiului extern al colului uterin, o regiune triunghiulara, cunoscuta sub numele de triunghiul Pawlick. Acesta corespunde cu triunghiul Lieutaud vezical. Plicele sint mai evidente la fetite si Ia virgine (fig. 251). In structure vaginei 'intro trei tunici: tunica externs (adventicea), conjunctiva elastics, tunica musculara (tu-

nica muscularis), constituita din fibre musculare si tesut

conjunctiv elastic, care in zona extremitatii interioare a vaginei formeaza un sfincter neted si tunica mucoosa (tunica mucosa), Olcatuito dintr-un epiteliu paviimentos stratificat lipsit de glande si un chorion.

Vascularizatia

fi inervatia

A r t e re I e provin in cea !mai 'mare pa rte, din artera vaginala care, rindul ei, este ram arterei uterine. De asemenea, primeste ramuri din arterele vezicale interioara, rectala mijlocie si din rusinoasa .interns. V e n e le se formeaza la .nivelul mucoasei si musculoasei, constituind plexuri (plexus venosus vaginalis), dezvoltate in special pe partile laterale. Ele formeaza cu plexul uterin, care se indreapta spre vena uterina, plexul vezicei, care se continua cu venele vezicale-vaginale si plexul rectal, care ajunge la venele rectale. Toate aceste plexuri se varsa in vena iliaca interns. Li m fa tic e ml e din ,partea superioara merg in limfonodulii iliaci interni, iar cele din zona inferioara la nodulii sacrali si inghinali superficiali (fig. 258). Limfaticele vaginei se anastomozeaza cu limfaticele gitului uterin si ale vulvei, iar cele de 'pe fiats posterioara conexiuni cu limfaticele rectale. In e r v a t i a vegetative Iprovine din iplexul hipogastric inferior, plexul ,uterovaginal, iar inervotia somotica din plexul sacrat, prin , nervul rusinos intern.

Regiunea uferina
Regiunea uterina contine co organ principal uterul

(uterus, hysteron).
Regiunea luterina este in raport, anterior, cu vezica urinara, posterior, cu rectal, lateral cu tuba uterina si cu ovorul, iar inferior cu vagina. Uterul este situat intre peretii ,ososi al bazinului, ass incit nu.poste fi palpot abdominal in mod normal. In sarcino sporete in volum si, is inceputul lunii a treia, depaseste pelvisului, devenind organ abdominal, astfel ca .poate fi explorat si prim palparea rperetelui ventral abdominal.

UTERUL
(Uterus, hysteron)
Forma uterului, Ia femeia adult& este a unei pere situata cu parted voluminaasa In sus si virtul in jos, inglobata in portiunea superioara a vaginei (fig. 247). Uterul prezinta urmataarele portiuni, dinspre superior inspre inferior: corpul uterului (corpus uteri), care e'ste putin turtit ontero- posteri or, de aspect conoid, cu o fats anterioara ,plana (facies vesicalis) si o tato posterioora, usor bombata (facies intestinalis). Marginile dreopto si stings (margo uteri dexter et sinister) sint concave ha nulipare si convexe la multipare. Partea , superioara a corpului alcatuieste fundul uterin (fundus uteri), care lateral prezinta coarnele uterine, ce se continua cu tubele uterine (fig. 249, 251). Colul uterin (cervix uteri) este reprezentat de extremitatea inferioara a uterului; are o forma cilindrico, ce continua corpul uterin si este invaginat is nivelul extremitatii superioare a vaginei. Avind o lungime de circa 3 cm, el se subimporte intr-o portiune supravoginala (portio supravaginalis cervicis) i o portiune inferioara, invoginata in vagina (portio vaginalis cervicis). UN de insertie a vaginei pe col este circulars deci situate mai sus posterior dealt anterior, astfel ca fundul de sac vaginal posterior (fornix vaginale posterior) este fmai dine decit eel anterior. In timpul sarcinii, respectiv in cea de a doua jumatate a ei, apare istmul 'uterului (isthmus utheri), sant semicircular vizibil pe fats anterioara, situat intre corp si cervix.

Ostiul uterin (ostium uteri), care este orificiul extern al colului, variaza ca forma virgine, nulipore sou multipare. In general are forma unei depresiuni tronsversole ce prezinta doua buze, una anterioara (labium anterius) i alto Iposterioara (labium posterius), unite (prin doua comisuri laterale. La ,multipare ostiul este intredeschis. Dimensiunile , uterului Ila nulipora sint: lungimea 67 cm, latimea 4-5 cm, lair grosimea 2-2,5 cm, ipentru ca la multipare aceste dimensiuni sa creasci5 aproximativ cu 1-2 cm, iar in timpul sarcinii so atingel valori foarte marl, uterul devenind si organ abdominal (clupa dimensiunile uterului se ipoate stabili virsta sarcinii). Pozitia uterului prezinta, de asemenea, o importanto deogebita. Astfel, axele longitudinale ale corpului si formeaza un unghi numit unghi de flexile, deschis spre simfiza ipubiana, avind valori situate intre 140-170, uterul fiind astfel in anteflexie. Axele Ilongitudinale ale ,colului uterin si vaginei formeaza un unghi deschis tot anterior, numit unghi de versiune, cu o valoare de 90-100, uterul fiind astfel si In anteversie. Uterul si vagina prezinta un ax care corespunde axului excavatiei pelvine, fiind axul tpe , unde descinde fatul in timpul pnasterii. Uterul fiind sun organ mobil, , corpul se deplaseaza fate"' de git, la nivelul istmului, fie inspre indarat, ca urmare a umplerii vezicii urinare, fie spre inainte, cind .rectal este p4in, fie in ambele sensuri, iprin prezenta anselor intestinale, ,revenind apoi la normal. In conditimi patologice, revenirea nu se mai produce si in locul pozitiei de anteversie si anteflexie spare retroversiunea, asociata cu retrofl ex iun ea 'sou lo terove rs unea. Mentinerea uterului in pozitia sa (normala se face prin mijloace de suspensie, care it fixeaza de peretii excavatiei pelvine si mijloace de sustinere, care it in de jos in sus. Mijloacele de suspensie. Mijloacele de suspensie sint reprezentate de: .peritoneu; s ligamentele largi (lig. latum uteri); ligamentele rotunde (lig. teres uteri); ligamentele uterosacrate (fig. 250, 251). Peritoneul, trecind de ipe fats iposteriaaro a vezicii spre uter, acopera acest organ incepind cu istmul, apoi fats anterioara (excavatia vezico-urinara), fundul si fata

196

r.

Fig. 251.

Uferul

vaginui (structura interioaro).

mesosalpinx ovarium

portio vaginalis uteri labium posierius ostium abdominale tubae uterinae vasa ovarica

ovarium

fimbria ovarica

lig. latum uteri ostium uteri

posterioara, pins Ia nivelul portiunii supravaginale a gitului, de unde trece pe fata anterioara a rectului (excavatia recto-uterina), fundul de sac Douglas. Ligamentele largi (lig. latum uteri) reprezinta ligamentele principale de suspensie uterina. Ele shit dou6 lame peritoneale patrulatere, care, dupa ce au acoperit fetele anterioara si posterioara ale organului, ajung la nivelul marginilor, se apropie una de alto, si formeaza uterului un fell de aripioare, care se rindreapta spre peretii exaavatiei pelvine. Ligamentelor largi se descriu doua fete si patru margini: fats anterioara trece peste ligamentul rotund si peste fats laterals a vezicii .urinare; fata .posterioara este in raport cu ovarul, caruia ii formeaza un mezou (mezoov.ariu),iprins de ovar liniei lui Forre-Waldeyer, ovarul fi i nd singurul organ intraa b d am i na I care gnu are Unveils peritoneal (el este suspendat de peretele bazinului prim ligannentuil suspensor al ovarului); marginea superioara, libera, in care se gaseste tuba uterina, ipe care seroasa peritoneala o imbraca pe fetele sale anterioara, superioath si posterioara; marginea inferioar6, latita, constictuie bozo ligamentului ilarg; in aceasta portiune se gaseste o cantitate mai mare de tesut conjunctiv lax si grasos, care se continua cu tesutul , pelvi-subperitoneal (parametrium); de asemenea, tot Ia acest nivel, se afla plexul venous hip oga stri c si incruaisa rea di ntre a rtera , uteri na si ureter; marginea medicila este situata de-a Ilungul4narginii uterine, care sprijina insertiile iligamentului long pe uter; Ia acest , nivel, ligamentul contine portiunea ascendenta a arterei uterine si plexuri venoase, limfatice si nervi; marginea laterals este sulatire, mobilo si are doua portiuni:
endomeirium cavum uteri fundus uteri
.............

columna rugarum anterior tunica mucosa vaginae /mica muscularis vaginae

column rugarum posterior

caruncula hymenales ostium urethrae ext. labium minus pudendi labium majus pudendi glans clitoridis praeputium clitoridis

ductus

excretorius glandu/ae vestibularis majoris

facies intestinalis . .ousrarietzroiom....,_ _won ip.E1.11 Jr.dersist 1Q..4 aWriiii=....414101... ...vviii. , ....zverer..tisthmus vied -,;;:;:zzv;,4uucanalis MT/CIS 4rtp:;::oz
,

fornix vaginae p0.5746thIS excavatio rectouterina

A 40,4wpireAjejakettitis
#4144161:1"1 "."'VVI-Vitar katt ftst aell. 4 .6 441%* * :4 1414, f041021 1.04014A 41. 1114 ,.....v.1 s s '""... , ..,, ,NtOrtoorimi 'Vega 4glif k am il I 6 aalr 4 .6 =.- --- --Oat .*':, tottaKWASINIL. ---,_ s % ,11, 04,44144.4: ........,.. 1\11...,,,,41 s 1 0111k,,t,kt 14,41s- s._ "\*A1A- I.V./4411 4 swarea.p.-st. . -ezir,,, ewrv.,41."4,14-.. otoor: vs.,44.9 , pgew l, ..4k. .,41,10,avoloc.A.N.A.J.A....k... .-a .11.41,,,,,, vieuroANINL VI., s81,111, v._ We.. 4, )10 .4Woi\ININ/40s111aWk 111

VI ,A01.111X 1.101s1164 NI, s Ne."411p.",01111/0004iIIV..4" 11110 ,. CI.

c%.+N.Y\ 4. 419".. .top, cumudb s ii./417 1"tr. ,s _,_... ''411"-416"FirAkilli"."1" -ev ,

_... . . .....,,,,..........
41.

-,

vg

I
labium posterius
ostium uteri labium anterius vagina

perimetrium myometrium

t, s-"\-,W NI , 411,: 4 ' -.

...... fades veskalis excavatib vesicouterina fornbc vaginae ant

Awitittt 14.

Fig. 252. Uterul sectiune sagitala.

197

a) o portiune superioara, ce corespunde , marginii libere mezosalpingelui (in ,po rtiu n ea 'superioara foitele anterioara si ,posterioara ale ligamentului Iarg invelesc tuba uterina, apoi se unesc dedesubtul acesteia si constituie mezosalpingele aripioara superioara a ligamentului iarg , yin core se gasesc vasele tubare; fata , posterioara a mezosalpinxului se continua cu mezoovarul aripioara posterioara a ligamentului !erg , in care sint vasele ovariene); b) o portiune inferioara, care se insera pe peretele lateral al .pelvisului, la , nivelul muschiului obturator intern. Cele doua foite ale ligamentului Iarg se rasfring ape peretele pelvin anterior si posterior continuindu-se cu periton eu I parietal. Sub foitele ligamentului Iarg se observe trei reliefuri, care constituie ase-numitele aripioare ale ligamentului !erg, si anume: aripioara superioara, identica cu marginea superioara, in core se gaseste trompa (tuba uterine') (mezosalpinx); aripioara anterioara, de-a fungul ligamentului rotund; aripioara posterioara, care corespunde mezoova rului Intre cele cloud foite ale ligame.ntului larg se gaseste o cantitate de tesut conjunctiv si gras s care se continua cu cel al regiunilor din vecinatate. In interiorul acestui tesut se gasesc uterul si ureterul, , portiunea orizontala a arterei uterine, artera ovariana, plexurile ovariene, limfaticele si nervii tubari si utero-ovarieni. Unii autori descris existents unor fibre musculare , netede si fibre conjunctive situate la bozo ,parametrelor, care constituie ligamentul transvers Mackenroth sau ligamentul cardinal Kochs. Ligamentele rotunde (lig. teres uteri) sint nista cardoane conjunctivo-musculare, care isi au originea in unghiul tuber all uterdlui, dedesubtul tubei. Se indreapta apoi ob Ina inte si lateral (aripioara anterioara), incruciseaza fate laterals a vezicii, apoi vasele Niece externe, descriu o curbs cu concavitatea infero-medial si patrund prin , orificiul inghinal intern in canalul inghinal, pe care-1 strabotpetoota lungimea, ies din el prin orificiul subcutenet, si se termina pe spina pubisului si in tesutul conjunctivo-adipos al , muntelui Venerei. Are, in constitutie, tun Lschelet conjunctivo-elastic, fibre musculare, o arteriole'', ram din artera epigestrica inferioara, vena ce dreneoza In vena epigestrica inferioara si in vena femorala, vase limfatice, filete nervoase din plexul uterin, nervii , genito-femoral, ilio-hipogastric si ilio-inghinal. Ligamentele uterosacrate si uterolombare sint constituite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate plead' de la nivelul istmului uterin si se indreapta in parte spre rect (fibre , musculare), in parte spre fate anterioara a sacrului (fibrele conjunctive). Ele determine formarea unor repliuri falciforme, care proemina sub peritoneu. Marginea lor infero-laterals se continua cu aponevroza sacro-recto-vaginala, dar care constituieo 'simpla portiune. Mijloacele de sustinere sint: ligamentele sacro-rectogenito-pubiene (descrise anterior), conexiunile cu organelle adiacente si ,perineul. Mentionam, in ceea ce priveste legaturile cu organele adiacente, co , portiunea supravaginala a colului (gitului) uterului adera, pe de o parte, la vezica urinary prin tesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal, situat In excavatia yezico-uterino, iar pe de alto parte, de rect, prin intermediul lamelor sacro-recto-genito-pubiene. Perineul, desi ,nu direct, este cel mai important mijIoc de sustinere prin intermediul vaginei. Deci, in concluzie, mentinerea pozitiei uterului se realizeaza prim interventia tuturor acestor formatiuni anatomice dintre care: vagina si perineul sint pe prim ,plan in fixarea uterului, iar ligamentele rotunde se opun bascularii posterioare; ligamentele utero-sacrate limiteaza inchnarea inainte, iar ligamentele largi impreuna cu lamele sacro-recto-gerato-pubiene impiedica devierea laterals. In cazul unor leziuni patologice ale acestor complexe structurale agar tulburari de pozitie ale uterului si prolapsul uterin care necesita tratament chirurgical.

Raporturile uterului sint complexe. Corpul uterin, avind forma unei pere turtite in sens antero-posterior, prezinta: doua fete acoperite de peritoneu, dintre care una, anterioara, in report cu vezica urinon!' si despartita de aceasta prin fundul de sac vezicouterin, si alta posterioara, in report cu rectal, de care o desparte fundul de sac recto-uterin, In care descind ansele intestinului subtire si, uneori, colonul sigmoidian; doua ,margini laterale, neacoperite de peritoneu, care corespund fiecare ligamentului 'erg de aceeasi parte si sint in report cu vasele uterine; superior, fundul uterin, .acoperit de peritoneu, in contact cu ansele intestinale si cu colonul sigmoid; doua unghiuri SO II coarne uterine, situate de o parte si de alto a fundului. Colul (gitul) uterin are forma unui cilindru si prezinto doua portiuni: supravaginala si intravaginala. Portiunea supravaginala are inaltimea de 15 - 20 mm si este in report, anterior, cu vezica, posterior, cu fundul de sac a'l Iui Douglas si cu rectul, lateral, cu ligamentul Iarg in care se flea, la acest nivel, artera uterine, plexuri venoase si , portiunea terminals a ureterului. Artery uterine se indreapta In sus si medial, descrie o curbs ondulato, jar iureterul trece oblic, cu directia spre inferior, medial si anterior, pe sub artera uterine si ajunge Ia vezica urinary, in care se deschide. Raportul dintre ureter si artera uterine este deosebit de important, deoarece, dace nu este suficient de atent, chirurgul poate leza, in histerectomii, ureterul. De aceea artera uterine se evidentiazd cu grija. Portiunea intravaginala, cu o lungime care variazo Intre 8 si 12 mm, cu un diametru de 20 - 25 mm, are forma unui trunchi de con, la , nivelul virfului caruia se gaseste orificiul extern al colului. Conformatia interioara a uterului. Prezinta urmatoarele particularitati. Cavitatea uterine (cavum uteri) are, pe o sectiune medio-frontola, forma unui triunghi isoscel cu o bath curbs. Fetele anterioara si posterioara, plane si netede, sint aplicate una pe ceolalta. La rnivelul unghiurilor ,acestui triunghi se gasesc trei orificii: doua superioare drept si sting , prin care cavitatea uterine comunica cu tubele uterine si unul inferior, prin care comunica cu gitul uterin. Canalul cervical uterin (canalis cervicis uteri) este fuziform la nulipare si comunica, in partea superioara, cu cavitatea uterine, prin orificiul intern, iar in partea inferioara, cu vagina, prin orificiul extern. Pe fiecare din cele doua fete ale sale anterioara si posterioara se observe o creasta longitudinala de la care ple..aca, spre dreapta si spre stinga, o serie de pliuri longitudinale care, in totalitate, constituie ceea ce se numeste arborele vietii (plicae palmatae). La multipare, cavitatea colului are forma unui trunchi de con. Structura uterului. Consta din 3 tunici care alcatuiesc peretii sal (fig. 252); tunica seroasa (tunica serosa) este alcatuita din peritoneul care imbraca uterul, dublat profund de un strat de tesut conjunctiv ce formeaza stratul subseros (tele subserosa); tunica musculara (tunica muscularis) este caracterizata de orientarea functionala a fibrelor musculare netede, care se dispun arciform in jurul istmului fundului si a coornelor uterine si se continua cu fibrele musculare ale ligamentelor largi. Aceasta tunica musculara sau rniometrul (myometrium) este alcatuita din fibre musculare netede, dispuse in trei straturi: un strat extern subseros, cu fibre longitudinale si transversale; un strat mijlociu, cu fibre bogat anastomozate, care contine numeroase vase sanguine, indeosebi vene (stratum vasculorum); un strat intern, cu fibre longitudinale si circu1are. Fibrele circulare alcatuiesc sfincterul istmului. Ele sint dispuse in fascicule spiralate; intre ele exists un bogat tesut conjunctiv care, imbibat cu lichid in sarcina, permite alunecorea fibrelor musculare pe masure cresterii uterului in stare de gravi-

198

dilate. Fibre)le circulare reprezinta 30/ o din structura corpului uterin, jar istmul *i colul au aproximativ 10-15% elemente musculare; tunica mucoasa (tunica mucosa), sau endometrul (endometrium), este formate, dintr-un epiteliu cilindric ciHat cu indreptati inspre vagina; captu*este toota suprafota interne' a uterului, inolusiv a canalului cervical, cu exceptia suprafetei exterioare a portiunii intravaginale a gitului, care este acoperita de epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat. Mucoasa endocervicalo, de tip cilindric glandular, e separata de mucoasa pavimentoosa a exocOlului , printr-o zone' de demaroatie numita jonctiunea cervico-vaginala. Mucoasa covitatii uterine, formate] dinar-un epiteliu simplu cubo-prismatic cu celule ciliate, are numeroase glande uterine (glandulae uterinae) de tip tubular simplu sou rornificat, al caror fund ajunge adinc pine"' in - mimetru; este puternic hormono-dependents. Mu coa so canailuilui ce Tyne I, spre d cos eb i re de cea a cavitatii uterine, e de tip glandular, cu numeroase celule mucipare *i mai putin hormono-dependents. Glandele cervicale sint foaite ramificate, de tip acinos, cu celule m uc ipa re. Ob I i tera rea , cona I elo r gla nd el or cervicale duce la formarea unor chisturi numite ovulele lui Naboth. inervafia (fig. 253) Vascularizatia lrigatia a rte ria la a uterului este asigurata de artera uterine] (a. uterina), ramura a arterei iliace interne *i, in mod accesor, de artera ovariana (a. ovarica) *i artera Iigamentului rotund. Artera uterine' is na*tere din trunchiut anterior al arterei Mace interne, fie izolot, fie printr-un trunchi comun Cu artera ombilicala, Ia inivelul fosei ovariene. Traiectul sou prezinta trei segmente: retroligamentar, subligamentar Si intratigamentar. Descrie o curba cu concavitatea superioara lunga de 15 cm *i se terming sub ovar, prin anostom oz a re cu artera ovariana. in segmentul sou parietal, retroligamentar, merge oblic in jos *i inainte, ipe peretele pelvin, avind raporturi anterior, cu arterele ombi lica le *i arterele obturatoare; I atera I, cu ;peretele pel-:11, de care se desprinde Ia nivelul spinei sciatice; iar rneidial, cu , ureterul satelit, insa aderent peritoneului.

In segmentul sou subligamentar transversal artera se indreopta medial, antrenind o condensare conjunctiva, emanatie a tecii arterei iliace interne, de uncle potrunde in ligamrentul larg. Sara bate transversal bozo ligamentului larg in portiunea intraligamentara, se indreapta spre colul uterin, iar apoi urco pe marginea laterala a corpului uterin *i se importe in doua ramuri terminate, anostomozindu-se cu artera ovariana. Artera uterine' *i ureterul au raporturi importonte; ele se incruci*eaza in X" alungit, Ia nivelul portiunii supravaginale a colului (gitului) uterin. Dupe' ce a incruci*ot ureterul, artera uterine] descrie cross so cu concavitatea supero-laterala *i !intro in ligomentul Da numeroase ramuri colaterale, dintre care citam: ramuri peritoneale, L]reiterale, vezioale, artera vaginala (a. vaginalis), care se distribute cdlului *i portiunil superioore a vaginei. De asemenea, de, ramuri cu traiect flexuos pentru colul si corpul uterului. Mentionam co romurile uterine se impart in ramuri anterioare *i posterioare, ce merg pe fetele respective ale uterului *i cu cit se apropie de linia medicine' au un calibru mai redus, astfel ca, aceasta zone' 'medians a corpului uterin este paucivascular3, ceea ce permite, in conditii mai favorabile, operatorii. Ramurile terminate sint ramura ovariana, care se nostomozeaza cu Tama corespunzator at arterei ovariene, formind arcada paraovariana *i ramura tubara, ce merge in mezosalpinx *i se anastomozeaza cu ramul tubar at anterei ovariene, constituind road subtubara. La irigatio arteriole.' a uterului mai participa *i un ram din artera ovariana *i artera ligamentutui rotund. Vene it e se aduna intii in sinusurile uterine, cavitErti sopate in tunica musculara, cu peretele redus la un endoteliu, de uncle &enema in plexurile venoase uterine (plexus venosus uterinus), situate intre foitele ligamentului larg, uncle insotesc arterele uterine; de oici, singele venos merge fie spre venele , uterine (vv. uterinae), ce se vorsa in vena Mace' interne,, fie spre venele tubei *i ovarului vena ovariana care se va varsa, in dreapta, in vena cave' inferioaro, 'or in stings, in vena renala. Venele ligcimentului rotund, de mica importanto, se vor deschide un vena epigastrica inferioara.

/aim

Fig. 253. Irigatia arterials a ovarului Si uterului.

199

Li m fa uterului dreneoza in diferite grape limfono&tare. Astfel, limfa fundului uterin se uneste cu limfa ovarului, merge prin ligamentu'l suspensor at ovarugui (lomboovarian), pe traseul vaselor ovariene, la I'imfonodu'Iii tombari. Din !an:9h iu r to bar, vessel e I imfatice m erg pe ca lea I iga m entu I ui rotund prin canatul inghinal, in Iimfonodulii n-

Limfa din segmental inferior all gitului si ,partea superioara a vaginei dren ea za in li m fon odu I i iPliaci interni, externi, comuni si sacrati (fig. 258).

gihinali
Limfa corpulug iuterin si a portiunii superioare a gitului merge prin vase care insotesc artera 'uteri:n 6 . in nodulii parauterini l apoi in cei it is c i interni, dispasi in jurul vaselor iliace interne.

I n ery alio organo-vegetativo simpatico si :parasimRatite) provine din plexul aortic caudal si din nervii socrali I11 si IV. Plexul aortic caudal formeaza plexu'l uterovaginal, Ia core mai ajung si fibre parasimpatice din nervul pelvic. Pe laturile gritalui uterin sint intercalate numeroase celule ganglionare: ganglionul cervical al lui Frankenhauser. Din acest ganglion merg fibre mielinice si amielinice vagina, uter si vezica :urincira. Anexele primesc fibrele simpatice din plena ovarian. Fibrele nervuiui pelvic isi au traiectul in plica rectouterina.

Regiunea fubo-ovariana
TUBELE UTERINE
(Tubae uterinae)
Tubele sau oviduotele sint doua canale musculo-membranoase, Iungi de 10-12 cm, situate in partea superioara a ligamentului larg. Elie incep la nivelul coarnelor uterine si se indreapta spre lateral, pine) 'la parte mijlocie a ovarului, uncle se curbeaza si descriu o ansa cu concavitatea indreptata medial, care imbreitiseaza ovarul. Fiecarei tube i se descriu urmatoarele portiuni. tubae uterinae), de forma unei pilnii cu baza largita, alcatuito dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sou fimbrii (fimbriae tubae). Un ciucure este mai lung, numit fimbria ovariana (fimbria ovarica), cu un tra iect pa ra leg cu liga mental tuboova ria n, de ca re adero. in central infundibulului exists orificiul abdominal al tubei (ostium abdominale), prin care cavitatea peritoneala este in comunicare cu exteriorul. care-I acopera cu pot-0one sa infundibularo; fimbriile si mezoscdpinxul formeaza a invelitoare ce despa rte ovorul, partial, de cavitatea peritoneala (ansa tubae). Acesta este de fapt un dispozitiv de receptie al ovarului, care ajuns la suprafata ovarului, este preluat de cornplexul anatomic fimbrio-infundibular, indreptat in tuba si apoi trimis spre cavum uteri. Plicele iongitudinale sift foarte numeroase cate in lumenul ampulei (labirintul tubei). si ramifi-

Infundibulul tube! (infundibulum

Structura tubei. Tuba e formate] dintr-un strat seros extern (tunica serosa) ce apartine mezosalpinxului, dependent de peritonea, sub care este un strat conjunctiv lax grin care isi au traiectul vasele nervii (tela subserosa), un strat muscular (tunica musculara) i, in sfirsit mucoasa tubara (tunica mucosa).
Stratal muscular este format din fibre musculare netede dispuse in trei paturi, una profundo, mai groasa, longitudinala, una mijlocie circutara si ultimo superficiala, cu fibre iongitudinale.
,

Portiunea ampulara (ampulla tubae uterinae), ce reprezinta doua treimi din tungimea babel si se ingusteaza in apropiere de istm (isthmus), are un traiect incolacit in jurtil ovarului (fig. 248, 249, 251, 255).

Istmul (isthmus tubae uterinae), mai ingust, patrunde in corpul uterului intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului. Portiunea uterine, (pars uterina seu interstitiales), ce strabote peretele uterului si se deschide in el prin ostiul uterin (ostium uterinum), in unghiul superior al cavitatii uterine.
Tuba e mai fixes in portiunea mediate] decit in portiunea laterals. La fixarea tubei contribuie si ligamentul suspensor at ovarului si ligamentul tubo-ovarian. In continuarea tubei exists un canal ingust de 1-2 mm care se largeste la nivelul ampulei si care prezinta plice longitudinale (plicae tubariae), de la ostiumul uterin la ostiumul abdominal, facilitind progresiunea spermatozoiziior. Plicele longitudinale sint foarte numeroase, ramificate la nivelul ampule' (labirintul tubei).

Cele trei paturi se impletesc formind un sistem unitar in care se intrepatrund si fibrele netede ce yin din ligamentul larg. Musculatura e mai slab reprezentata la nivelul ampulei comparativ cu istmul. Mucoasa tubei e constituita dintr-un epiteliu unistratificat cilindric cu ciii vibratigi si celule secretorii mucoase dispuse pe un corion. Miscarile cililor vibratili, mai numerosi in jumatatea laterala a trompei, ajuta Ia migratia oului fecundat spre cavitatea uterului. Secretia celulelor mucoase serveste de asemeni ca invelis mucos at oului si ar avea un rol nutritiv pentru spermatozoizi si zigot.

OVARUL
(Ovarium)
Ovarul glands sexuala feminine) este organ pereche unul drept, altul sting cu o dubla functie secretoare: externs si interne]. Astfel este organul producator al ovulelor (gonada) si, In acelasi timp, glandes endocrine:, care, prin hormonii produsi, determine] caracterele s ex uatl e se:can& re si joaca un rot d eas eb it in rea I iza rea tipului constitutional feminin (fig. 248, 249, 251). Forma ovarului este ovoidala, cu axul mare vertical, avind dual fete (mediala si laterala), doua margini (liberei si mezoovariona), doua extremitati (taboret si uterine)). in mod obisnuit are 3 cm lungime, 2 cm latime si 1 cm grosime si cintareste 6-8 g; in climcioterium marimea sa &mina]. Aspectul si consistenta sint voriabile, de obicei consistenta fiind elastics si usor fluctuenta, dupe) menstruatie devenind dur, fibros, iar culoarea albs-cenusie. Suprafata exterioara este netede] la copil si devine cu atit mai neregulata cu cit apartine unei femei mai in virsta si care a avut mai multe nasteri.

in raport cu traiectul urmat, tubei i se descrie o portiune transversals, de la uter la extremitatea inferioara a ovaruiui, formate; de istm si situate)" in marginea superioath a ligamentului larg si o portiune formate) de ampula tubara, ce inconjoara ovarul si, impreuna cu portiunea infundibulara, formeaza bursa ovariano, ca o pungo in care se afla ovarul.
in grosimea mezosalpinxului, care este peritoneal ce leagei tuba de uter si de fundul pelvisului, se gasesc uneori resturi embrionare ale rinichiului primitiv (epoophoron). Tuba uterine], &Iota in marginea libero a ligamentelor late, are o pozitie si rapoarte relativ variabile, in functie de mobilitatea parametrulaisi a uterului. Portiunea ist mica este de obicei transversals. In vecinatatea ovarului, I uncle incepe ampula, tuba arca paralel cu axe] ovarului pins la extremitatea acestuia, unde se curbeaza, orient:in:du-se medial si inferior, pe fata medialo a ovaruiui, pe

200

URN 1.' J .
P

.113

L
I

0 I i.

r,
Tj

lig.suspensoriurn ovarii ureter overturn tuba uterine Ceres uteri

fossa ovarica

a. hypogastrica ureter

1/4

Ica

os pubis
1,14
11 1 1' '

vesica

sacrum mesocolon sigmoideum rectum excavatio rectouterina

Fig. 254. Ovarul raporturi.

Dupe.' dervoltarea so in regiunea lombora, ovarul miigreaza spre re g un ea in feri oara a abdoim einu liui , a *a Inca la na*tere se gase*te in micul burin, in cavitatea retrouteindaratul ligamentului larg, dedesubitul trowel *i inaintea rectului. Ovairuil este singuruil organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hiilutlui ovarian (margo mesoovaricum), in dreptul lin lei periton e o- ova Heine a Waildeyer- Fa rre. Ovarul este deci lipsit de iseroasa viscera la proprie '*i ocoperit door de epiteliul germinativ. Pentru acest motiv se foloseiste, pentru a descrie ovarul, atit termenul de organ iiintroabdominal (e situat in cavitatea iperitoneala) cit *i cel de extraperitoneal (este lipsit de inveli*ul seros visceral). In ispatiul isubiperitoneal at acestei arii, tree voselle *i nervii gluteali, care pot fi iiritati in procesul inflaimator ovarian, provocind idureri cu Bradiatii fesiere. Dintre raporturile suscitate, din punct de vedere rurgical sint iimportante in special cele ale ovarullui cu ureterul, care 'poste fi ;ler& intempestiv in ioperatiile pe ovar (fig. 254). Fats laterala a ovarului (parietaila) corespunde, la nullpare, gropitei sou fosei lui Krause, delimitate' posterior, de vosele Mace interne *i de ureter, anterior, de insertia petvino a ligamentului larg, superior, de vasele Mace exterioare, jar inferior, de originea comuna a arterei ombillicale *i a icelei uterine. Tin fundul fosei se 'Gila manunchiul vascula-nervois obturator. Acest raport , ne explica durerile pe facia mediate' a coapsei, pe care le resiimt uneori bolinavele care sufera de inflomatii ale ovarului (ovarite). La multipare ovarul corespunde gropitei lui Claudius, cuprinsa intre marginea osului socru, posterior, ureter *i artera uterina, anterior, ior aria sd e strabatuta de manunchiul vasculo-niervois giluteal inferior. Fata mediala este acoperita de tuba 'uterine, *i mezocolioniul sigsalpinx *i vine in raport cu ansele apendicele vermiform, in coca' moidion, in stings, dreapta *i chior cu ampulla reefed', cind e Ono. Raportul salpingo-ovarian explica de ce o salpingita este insotita aproope intotdeauna de un grad de ova rite' (sailipingo-ovarita). Ra portuil ap end iculo-ovaria n orate', de use m en i, freeyenta apendileulo-ainexitelor drepte, lair roporful cu rectul lairniure*te de ce, deseori, poste fi palpat ovarul prin tact rectal, mai ales in cazurille in care ownsd este prolabat in rec es u I recto-001p- uteri n. Ovarul e , mentinut de ligamentul larg, fixat prin pedicult!!! vosculo-inervos *i prin ligamentul suspensor, propriu at ovarului, tubo-ovarian Si mezoovariul. Ligamentul suspensor (figamentum suspensorium ovarii) este o formatiune fibro-museulara paralela cu ipedicuvosculo-nervos superior all ovarului. Pornind die pe mezoopendice, in dreapta, ipe sub merocolonal sigimoidian, in istinga, aboard.' la nivelul voselior Mace externe, intro in ungihiul supero-lateral al ligaimentului larg *i ajunge pe extremitatea tubara a ovarului, pe mezoovarium. Ligamentul ipropriu at ovarului (Iigamentum ovarii proprium seu chorda uteroovarica) se goise*te in aripioara

201

tuba uterina
mesosalpinx isthmus tubae uterine lig. teres uteri ramus tubarivs
IVMUS Ov811CUS ductus epociphori longitudinalis

lig. ovarii proprium fuadus uteri

epoophoron (ductulitransversi) ampulla tubee uterine

fimhriae lubae

1011ICU/US OVdriCUS vesiculosus

s roma ovarii
corpus luteum

a. uterina canalis cervicis uteri

rugae vaginales column& rugarum anterior

lig. latum uteri

OSii.uni Uteri.

Fig. 255. lrigatia ovarului.

Fig. 256. Structura mucoasei uterine. Modificorile mucoasei uterine in conditiile producerii fecundatiei:
1 maturatia foliculului ovarian; 2 ovulatia; 3 corpul galben format; 4 corpul galben de sarcina; 5 blastocistul implantat. Fazele ciclului menstrual (durata 28 zile): 0-4 zile faze' menstruate -3 (eliminarea mucoasei uterine); 4-14 zile faze' foliculinica (proliferare glandularel); 14-28 zile faze' progesteronica (de implantare a oului).

7'
28 zt/e

Fig. 257. Structura mucoasei uterine. Corelatia dintre ciclul ovarian si cel uterin in conditiile in care nu s-a produs fecundarea (Langman):
1 maturatia foliculului ovarian; 2 ovulatie (ovulul nefecundat treiieste maximum 48 de ore); 3 corpul galben format; 4 regresia corpului galben; 5 mucoasa uterine!. Fazele ciclului menstrual (durata, 28 de zile): 0-4 zile faze' menstruate' (eliminarea mucoasei uterine; 4-14 zile faze, foliculinica (proliferare glandulara); 14-28 zile faze' progesteronica secretorie.

14

2/

28 zile

posteriaara a iligamentului larg, Intre extremitatea uterina rovaruillui unghiul uterului. Liga mentu I tuba- ova ria n uneste extrem itatea tubara a ovarului cu infundibilul tubei. Mezoovarul (mesoovarium) este o dependenta a foitei posterioare a iligamentului bang, care :leaga ovaruil de acesta prin care vaselle nervii 'ovar. Marginea mezoovariana (margo mesoovaricus), a nteri oa ra , legato prin mezovar de Iigamentul larg, este locul uncle se gaseste ovarului (hilus ovarii), prin care patrund elementele vasculo-nervoase, anterior fiind partiunea ascendents a tube'. Marginea libera (margo fiber), ,posterioara, este in raport 'cu ansele 'intestinuIui 's u bt ire.

Extremitatea tubara (extremitas tubaria), su,perioara, da insertie ligamentelor 'suspensor al ovarului Si celui tubaova ria n. Extremitatea uterine; (extremitas uterina), inferioara, este portiunea ipe care se insert!' ligamentul propriu al ovarului. Ea este 'polul ice se Ipolpeozo cel 'mai usor la multipare, prin tact vaginal 'sou rectal, fund foarte apropiata (uneori chiar in 'contact de planseul pelvin).

Structura histologica a ovarelor. Ovarul este qcoperit cu un epiteliu simplu, cubic sau 'paviimentos, epiteliu germinativ, corespunzator epiteliului peritoneal, sub care se-afla o tunics aIbuginee formate' Odin doua zone: una centrals, medulara, puternic vascularizata, alto periferilca, corticala,

202

nodi lymph.lumbales

nodi lymph. iliaci extern

nodi lymph.sacrales

nodi lymph. illaci intern

nodi lymph. inquinales

Fig. 258. Limfaticele aparatului genital feminin.

ovarieni. bogata in celule, demo si presarata cu Corticala overland. Cortioala ovarului se caracterizeaza printr-o idensitate celulera prin prezenta de foliculi ovarieni in diferite stadii evolutive sou involutive, ca si de carpi galbeni simultan cu existents de carpi albicans (ficare cicatriciale), toate aceste elemente fiind incluse in stromo ovariana, care este conjunctiva fibroasa. Foliculii ovarieni, rezultati din fragmentarea cordoanecorticale (scurte dor groase, tprovenite din cee de a doua proliferare a epiteliului germinativ), se prezinta, initial, sub forma de corpusculi celulor plini (foliculii primordiali si primari), iar mai tirziu sub forma de structuri cavitare (foliculi secundari) si foliculi (tertiari) maturi. Din numoral enorm de foliculi ovarieni prezenti Ia nester& (200 000 400 000, in cele cloud ovare), in decursul vietii sexuale active a femeii (de Ia pubertate, care se instaleaza Ia virsta de 12-14 ani, pine la menopauza, Ia virsta de 45-52 ani) numai 300-400 foliculi ajung in stadiu de maturare, restul involueaza si se cicatrizeaza. Foliculii primari se prezinta sub forma de corpusculi sferoizi cu un diametru intre 30-50 microni. rprimordial se caracterizeozo printr-un ovocit primer (rar ovogenic), inconjurat in mod inconstant si incomplet de un epiteliu turtit. Acesti foliculi primari au o pozitie , particulars in cadrul populatiei foliculare a ovarului, ei putind fi atit inactivi" cit si activati", reprezentind, in test ultirn caz, stadiul initial al proceselor evolutive. Structuri'le , propriu-zis evolutive sint reprezentate prin folicull icavitari secundari prin cei maturi, tertiari, lui de Graaf (folliculi cvarici vesiculosi). Foliculul ovarian ,caviter, ,structura bine individualizata

histologic si citologic, reprezinta stad'iul de constituire a tuturor ,structurilor Icaracteristice foliculului matur, si corespunde unui ovocit cu un diametru de aproximativ 100 mitroni. Foil iicui uil creste in valum (pina Ia diametrul die 10 mrn), devise' ovoid si se deplaseaza in zonele sluiperficiale ale icorticalei, pe care o ridica. Soarto foiliculilor cavitari este diferita: majoritatea lor involueaza Inumoi iunu'l sou cel malt 'dal ajung in rstadiul final de folicul matur. Foliculul matur sau a lui de Graaf (foliculul gametogen sou tertier) reprezinta stadiul de dezvoltare completa cavitar (secunidar). Cu un diametru de 20-25 mm, foliculuil matur proemina la suprafata ovarului sub forma unei vezicule marl rotunde. Este format dintr-o cavitate, antru care contine lichidul falicular si ovocitul situat excentric si fixat printr-un pedicul de membrane granulooso. Ovocitul din folicullul matur, initial de ordinul I, deci diploid, sufera, inainte de ovulatie, , prime diviziune de maturare si devine ovocit secu n d a r, celula hoplo id a , sub ca re forma este expulzat de la suprafata ovarului in tirnpul ovulatiei (fig. 256, 257). Tot in corticala se , mai gaisesc icorpii galbeni (corpora lutea) sou corpul iprogesteronic, care eisteo glanda endocrine" temporara, ce se dezvollta intr-un folicul ovarian matur &pa ice ovulatia a avut loc. EvOlutio acestui corp galben este diferita duipa cum ovule a foist Sall nu fecundate. in cazul in care ovule a foist fecundate, corpul galben is o mare ,dezvoltare, constituind corpul golben de sarcina sou gestativ, in caz contrar intrerupindu-se. Medulara sau zone vasculara (zona vasculosa) este

203

formats din tesut conjunctiv lax, in care, pe lingo fibre reticulinice, se gasesc numeroase tstructuri elastice, iar in spre hill, si fibre musculare , netede. Medulara contine un numar mare de vase sangvine si limfatice, fibre nervoase si chiar celule simpatico localizate la , nivelul In mod caracteristic medulara este o structura iputernic vascularizata, vasele si in [special venele sint foarte largi, adesea dilatate si Aline cu singe, astfel incit ele pot fi relativ usor confundate cu niste focare hemoragice. Din aceste vase se desprind arterele care asigura nutritia corticalei. In ovar patrund artere spiralate (provenite din artera ovariana si uterina) care, la limita dintre medulara si cortical& se ramifica formind plexuri. Din aceste plexuri se desprind ramuri radiare care patrund in corticala. , formind reteaua capilaro din tecile cavitari si imaturi. Venele [provenite din capilarele corticalei formeaza un abundent plex in fmedulara si apoi iparasesc ovarul 'pe la nivelul hilului. Capilarele iau nastere de la nivelul tecii externe a foliculilor ovarieni si, dupe ce patrund in medulara sub forma unor vase limfatice mai marl, parasesc organul tot Ia , nivelul hilului; limfaticele .ovaralui se varsa in 'Iimfonoduli Fibrele nervoase, in majoritate nemielinizate, patrund in ovar impreuna cu vasele. Matte dintre aceste fibre se terming in peretele vaselor, iar cele care 'patrund in cordcola formeaza plexuri fine in tecile foliculare, fora a patrunde insa membrana granuloas. Vascularizatia si inervatia ovarului si tubei uterine (fig. 253, 255). Va sele a rteria le ,principale 'Sint artera ovaHanel (a. ovarica) si artera uterina (a. uterina). Artera ovariana este ram din aorta 'abdominal& de unde descinde in spatiul retroperitoneal, incruciseaza anterior ureterul, trece lateral, ajunge in pelvis, in care patrunde prin ligamentul suspensor al ovarului, in grosimea caruia incruciseaza, anterior, , pentru a doua oars, ureteral si se indrecrpta spre extremitatea tubara a ovarului. In liga-

mental suspensor se divide intr-un ram ovarian si unul tubar. Artera uterina este ram al arterei iliace interne si, Ia nivelul cornului uterin, se imparte in doua ramuri terminale, similare au precedentele: tubara si ovariana. Ramurile omonime ale , celor doua artere se anastomozeaza si formeaza doua arcade: paraovariana, in mezovar si subtubara, in , mezosalpinge. Din cele doua arcade se desprind ramuri cu caracter terminal, , pentru ovar, care patrund prin hilul ovarului, si pentru tuba. Ven e sint satelite arterelor. Ele formeaza o retea in medulara ovarului, citing in hitul ovarului, se anastomozeaza cu vene provenite de Ia uter, iprimesc retectua yenoasa subtubara, formeaza un plex pampiniform, iar in fosa it formeaza un trunchi ,unic vena ovariana (v. ovarica), care se deschide in stinga in vena renal& iar in dreapta direct in vena, cave inferioara. Mentionam ca venele tubei alceituiesc o retea subtabara ce, medial, se anastomozeaza cu venele uterului, iar ilateral, cu cele ale ovarului. Li m f a ti c e ovarului insofest ascendent vasele ovariene spire limfonodulii lumball varsindu-se, in dreapta si in stinger, in , moduli latero-aortici din jurul pediculului renal. In plus, Marcille a descris colectoare, care se varsa in limfonodulii externi. Li mfa ticele tubare se anastomozeaza cu cele ovariene si urmeaza traectul acestora. 0 parte din limfa e colectata de limfonodulii iliaci extern' si un limfonodul pogastric (Pelle) (fig. 258). Inervatia ovarului e data de fibre se les din plexul ovarian, care e format din fibre derivate din plexurile renal, mezenteric superior, aortic abdominal (Kuntz). Plexul ovarian der fibre nervoase ovarului si tube', avind , conexiani cu plexul utero-vaginal. Unele fibre simpatice preganglionare ale plexurilor descrise mai sus, si fibrele aferente care strabatIplexul ovarian, sint componente ale , nervilor splanhnici. Tuba, in afara de sursa ovariana de inervatie, mai primeste ramuri si din ,plexal uterin si din nervii mezenterici.

Urefra feminine
Este in pelvis si se intinde de Ia baza vezicii urinare la vulva. Directia sa este , oblica in jos si inainte si paralela cu cea a vaginei, situate posterior de ea; uretra descrie a usoara curbs cu concavitatea anterioara, nefiind chiar rectilinie. Lungimea 'medie este de aproximativ 3-5 cm, iar diametrul este in jar de 7 mm. Zona cea mai strinsa si mai ,putin dilatabila este orificiul inferior (meatul urinar), restul uretrei fiind foarte extensibila. Configuratia interioara e asemonatoare cu cea de la barbat. Prezinta doua , pliuri longitudinale dintre care, cel median si posterior este mai evident, fiind numit creasta uretralei (crista urethralis). Suprafata interioara a uretrei are numeroase orificii in care se deschid diverticuli analogi lacanelor lui Morgagni, pe care le intilnim la uretra masculina. Deosebim uretrei feminine doua portiani: una superiaro, intrapelvina, situate deas:upra aponevrozei perineale mijlociI si alto (inferioara, intraperineala. Portiunea pelvina a uretrei e inconjurata de sfincterul strict. Are raporturi; anterior, cu vena dorsals a clitorisului, cu plexul venos a lui Santorini, cu iligamentele pubovezicafe si simfiza pubiana; lateral, cu lamele conjunctive sacro-recto-genito pubiene si muschii ridicatori anali; posterior este in raporturi strInse cu vagina prin intermediul anui tesut conjunctiv dens, paracolpiurn. Uretra perineala se situeaza anterior de vagina si este separata de aceasta prin tesut alcatuit din fibre conjunctive si , muscalare netede care formeaza septul uretro-vaginal. Anterior si lateral e in raport cu fascia perineala mijladle si muschii transvers si sfincter al uretrei. Sub aponevroza 'perineala mijlocie uretra este incrucisata de corpii cavernosi ai si partea anterioara a bulbului. Orificiul inferior al uretrei (orificium seu ostium urethrae externum) este situat la 20-25 mm posterior de clitoris si imediat anterior de tuberculul vaginal; marginile orificiului prezinta cute de aspect dantelat si adesea ele proemina formind o eminenta de forma si dimensiuni variabile, numita papila uretrala.
In ce privete structura remarcom urmatoarele. Portiunea initiala este captusita de uroteliu, cea mijloc'ie de , un epiteliu cilindric stratificat sau pseudostratificat, epiteliul segmentului terminal fiind de tip cilindric stratificat. In canon se gasesc numeroase fibre elastice, ca si un bogat plex venos. Dispozitia fibrelor musculare care formeaza tunica mijlocie este similara cu cea de la barbat un strat intern de fibre longitudinale si unul extern de fibre circulare care, in portiunea initiala a uretrei, formeaza un sfincter neted (distal de orificiul extern se gaseste sfincterul extern, format din fibre striate, care intaresc pe cele netede circulare). Uretra mai contine, in grosimea peretelui muscular, glandele parauretrale (Skene), in numar de doua, , plasate de fiecare parte a canalului uretral, canalele lor excretoare deschizindu-se Ia nivelul mucoasei, de o parte si de alto a meatului. Datorita faptului ca este scurta, uretra feminine este de multe on Ipoorto de 'intrare a unor germeni care produc inflamatia vezicii urinare (cistite).

Vascularizatia si inervatia Irigatio a rteriala este asigurata, pentru porfiunea pelvina, de arterele vezicale inferioare si arterele vaginale, ramuri din artera Waco interne si, de asemenea, de ortera vezicala anterioara, ram din artera rusinoasa interne, iar pentru portiunea perineala, de arterele bulbare si bulbo-uretrale, ramuri ale arterei rusinoase interne. V en el e uretrei dreneaza singele, superior, in plexul 'lui Santorini si in plexul vaginal si, inferior, in venele bulbare. L i m fatic e'l e duc limfa in nodulii iliac' externi si iliaci interni. N ervii iprovin d'in plexul pelvin inferior (hipogastric) si din 'nervul rusinos intern (fig. 259, a si b).

204

Fig. 259. Cistografie premictionala

si

postmictionala.

205

PERINEUL

Regiunea iperineala , prezinta in structure sa o serie de forma t iun i a natom ice care deli m itea za , inferior, oavitatea pelviana. Este delimitat, superficial, de cele doua plice genito-femurale (lateral), ligamentul arcuat al simfizei dpubiene (ligamentum arcuatum pubis) (anterior) si virful coccigelui (posterior); aceste elemente formeaza limitele , unui spatiu rombic. In profunzime are urmotoorele limite: superior, diafragma ipelviana, alcatuita din muschli ridicatori anali si Odin muschiul rcoccigian cu fasciile care-i imbraca; anterior, arcul pubian si l'igamentul subpubian (ligamentum arcuatum pubis); posterior, virful coccisului; lateral, ramurile inferioare ale pubisului (ramus inferior ossis pubis), ramurile ischionului (ramus inferior ossis ischii), tuberoziitatea i sch i on u i si ligam en t u I sacro-tuberos. Fascia diofragmei pelvine (fascia diaphragmatica pelvis) ocopera fetele ridicatorilor anali. Cea de pe fata inferiaara a imuschiului (fascia diaphragmatis pelvis inferior) este foarte subtire. Ea formeaza peretele medial al graph (fosei) ischio-rectale si, in sus, se continua cu fascia obturatoare, de-a ilungul liniei de origine a muschiului ridicator anal; in jos, se continua cu fascia sfincteru-

Jul 'uretrei. Foaia care acopero fate 'superioara a imuschiului ridicator anal urmeaza linia de origine a muschiului si este de aceea variabila. Intern, fascia care acopera fate superioara a ,diafragmei ipelvine (fascia diaphragmatis pelvis superior) se amesteca cu capsullele fibroase ale viscerelor s pelvine; fascia care acopera acea !parte a muschiului obturator intern, care se afla deasupra originii ridicatorului anal este, asadar, o formatiune complexa si cuprinde : (a) fascia obturatoa re, (b) fascia muschiului ridicator anal si (c) fibrele atrofiate de origine ale ridicatorului anal. Spatiul dintre aceste limite are o .forma aproximativa de romb. 0 linie transversals, care uneste tuberozitatile ischiadice, imparte , regiunea perineala, superficial, in douo , portiuni triunghiulare. Portiunea , posterioara cuprinde orificiul anal si este inumita regiune anala"; cea anterioara ,prezinto , organele ;uro-genitale externe si este numita regiunea uro-genitals". Perineul este alcatuit dintr-o serie de ,muschi, cu fasciile, inervatia si vascularizatio for si din formatiuni care apartin ;aparateilor ruro-genital si digestiv (fig. 260-270).

m. bulbo-spongiosus
17. cutaneus

m. Ischia -cavernosus

feworis post. (ram. perinealis)

m. transversus perinei superficialis

tn. sphincter ani

nternus

externs

n. haemorroidalis inferior

a. haemorroidalis inferior

m. levator ani ramus perinealis

(n.analis)

m. gluteus maximus

Fig. 260. Perineul la borbat.

206

4. feces a, v. pudendae externae

n.ilioinquinalis commissura /abiorum an a v. pudentee externae proeputium clitoridis glans clitoridis frenulum clitoridis ostium urethrae extern ostium V391/78e himen fossa ischiorectalls commissura labiorum posterior a.pudenda int.
/ r,

'f/

remus perinei

labium minus

6/71.1S

Fig. 261. Perineul la femeie (disectie stratigrafica a planurilor I

n. cutaneus femoris posterior a v. perinei transversee

pPeepUflth77 clitoridis 177.bu/bospongiosus

fascia late glans clitoridis

frenu/um cgoridis labium minus ostium urethrae externum m. bulbospong iosus ostium vaginae hymen Tessa vestibuli vaginae
177. ISCh10-05YeITOSU.S

AIMAIMOTAALIAI
a. pudenda interne g/ vest/hi/kris major (thyrthoila)

m. transversus perinei superficialis fossa ischiorectalis

Fig. 262. Perineul la femeie (dispozitie stratigrafica a IV). planurilor III

anus

207

MUSCHII REGIUNII ANALE

Muschiul ridicator anal (m. levator ani) isi are originea: inainte, pe Bata pelvina a corpului ,pubisului; lateral, pe sirnfiza; indarat, pe fato interne a spinei sciatice si intre aceste doua puncte, pe fascia muschiului obturator. Fibrele trec spre planul median, cu grade variate de oblicitate. (a) Fibrele cele mai anterioare simt indreptate indarat si in jos ipe feta laterals a prostatei, inserinclu-se pe nodul perinea' sau nucleul fibres central al perineului. Ele alcatuiesc, Ia barbat, muschiul ridicator al prostatei (levator prostates), iar Ia femeie incruciseaza laturile vaginei, ajung Ia insertia altatuiesc astfel un important sfincter suplimentar pentru acest organ. (b) Fibrele urmatoare 'merg indarat si in jos (peste fetele laterale ale prostatei si , peste extr6vitatea superioara a canalului anal si se indreapta spre flexure anorectal& , pentru a se intretese cu fibrele corespunzatoare, de partea opusa; unele din ele se pierd in peretele canalului anal; aceastalparte a muschiului se cheama puborectala (m. puborectalis). (c) Restul fibielor se insera pe latura ultimelor doua segmente ale*.caccisului si pe un rafeu fibres median, care se intinde de la coccis Ia peretele anusului (flexura perinealis recti) (fig. 260, 264). Morfologic, muschiul ridicator anal mai poate fi impartit intr-un muschi ilio-coccigian (m. itiococcygeus) si intr-un muschi pubo-coccigian (m. pubococcygeus). Muschiul ilio-coccigian (m. iliococcigeus) are originea pe spina sciatica si pe portiunea posterioara a airculul tendinos al fasciei pelviene si se fixeciza arpoi pe coccis si pe rafeul median; de obitei subtire, poate uneori lipsi cu total, Esau Ipoate fi inlocuit, in mare masura, ,prin tesut fibros. Un fascicul suplimentar, Ia partea rsa ,posteHoare, este numit uneori muschiul ilia-sacral (m. iliosacralis) (vezi si fig. 228, 237). Muschiiul pubo-coccigion (m. pubococcygeus) are originea Ipe fata posterioaro a , pubisului si pe partea anterioara a fasciei ,muschiului obturator, si este indreptat indarat, aproape orizontal, de-a lungul laturii oanalului anal. Intre coccis si canalul anal, ,muschii pubo-coccigieni se apropie unul de al ,tul s i formeaza o patura fibro-musculara grease', asezato (pe rafeul format de muschii iiliococcigieni. Muschiul ridicator anal este inervat de o ramiura din ad treilea si al patrulea nery sacral, din plexul sacrococcigian. Ridicatorii anali fac constrictia capatului inferior al rectului, deci al orificiului anal si al vaginei, si intoresc nodul perineel (nucleul central fibres al perineului), formind o diafragmo care sprijiino organele ,pelviene si se opune la presarea ler in jos, produsa de sporirea presi un i i intraa bdom i nate. M usch i ail cocc ig ian (m. coccyg e us) se gaseste Tricia ratul muschiului ridicotorului anal, avInd originea pe spina 'sciatica si pe ,micul ligament sacro-sciatic sacro-spinos) si se insera pe , morginea coccisului si marginea laterals a ultimei vertebre secrete. El contribuie, impreune cu muschiul ridicator anal s i cu ,muschiul dal, Ia inchiderea partii posterioare a iesirii din pelvis, intregind posterior diafragma pelvina. Muschiul rcoccigian este inervat de o ramura din el patrulea si al treilea in e ry sacra I. In timpul Iparturitiei se ;pot produce uneori rupturi ale muschilor care alcatuiesc fpodisul (pelvian. Duca centrul tendinos (centrum tendineum perinei), rezultat din intricarea fasciilor s i fibrelor musculare s i tendinocrse ale majoritatii muschilor perineului, se rope, contractia fibrelor anterioare ale ridicatorului anal sporeste in lac so scads despicatura normalla din )podisul pelvin si , ca urmare, se poate produce Fun prolaps ,uterin, 'ler in cazuri grave, ovarele, vezica ,urinara si rectul pot so ,prolapseze de asemeni. - Muschiul sfincter extern al anusului (m. sphincter ani externus) este o fisie Iota de fibre 'musculare, de forma eliptilco. Este format din do,ua portiuni: una superficiala si alto profunda. Portiunea superficiala alcatuieste par-

tea , principalo a muschiului i isi is origine printr-o fisie tendinoasa ingusta, , pe virful coccisului si 'pe rafeul anococcigian, astfel ce muschiul este format din doua benzi latite, care trec cite una de fiecare parte a anusului, pentru a se . intilni inainte si a se insera pe nodul fibres perineal (centrul fibros al , perineului), uncle se unesc cu MUKhiull transvers superficial al perineului (m. transversus perinei superficialis), cu muschiul ridicator anal (m. levator ani) i cu muschiul bulbo-spongios 'sou bulbo-cavernos (m. bulbocavernosus). Portiunea prefunda formeaza um sfincter complet ,pentru canalul anal. Fibrele sale inconjoara canalul, aplicate strins pe muschiul puborectal (m. pubore0alis), ,pe sfincterul intern all anusului (m. spincter ani intern'us) si se impletesc, inainte, cu ceilalti muschi, pe centrul fibres al perineului. Sfincterul extern al anusuilui este inervat de o ,ramura care vine din al (patrulea nery sacral si din filete provenite din ramura hemoroidala inferioara sau anala (S2S 3) a nervului rusinos. Sfincterul extern al anusului este, normal, intr-o stare de contractie tonics si, neavind un muschi antagonist, mentine orifiiciul si canalul anal inchise. Poate fi pus in stare de mai puternica contractie sub influenta vointei, si astfel inchide mai ferm orificirul anal.

MUSCHII REGIUNII URO-GENITALE LA BARBAT

Fascia , superficiala a acestei regiuni este alcatuito dintr-o ,portiune superficial& adipoasa si o alta profunda, membranoasa (fig. 265, 266). Portiu,nea adipoasa, inainte, se continuo cu muschlul dartos al scrotului; indErrat, cu tesutul reeler su'bcutan, care inconjoora 'anusful. Portiunea membranoasa a fasciei este aponevrotica. Se contin.uo., inainte, cu imuschiul dartos; lateral se fixeaza , pe Imarginile ramurilor pu.bisului s i ischionului; inapoi merge so se , uneasca cu ,margin ea 'posterioara a 'membranei perimeade sau fascia inferioara diafragmei luregenitale (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior) i cu centrul fibros al , perineului". Centrul fibres al perineului este un nodul fibro-muscular se afla in 'plant"' median, cam la 1,25 cm inaintea anusului, si foarte aproape de ,bulbul uretral al ,penisului (bulbus urethrae). atre acest nodul converg case muschi care se , prind pe ell si anume: sfincterul extern al anusului, muschiul bulbo-spongios, cei doi muschi transversi ,superficiali ai perineului s i fibrele anterioare gall a celor doi muschi 'ridicatori ai anusuilui. Muschiul transvers superficial at ,perineului (m. transversus perinei superficialis). lsi is origine, prin fibre ten&noose, 'pe , portiunile , mediala si anterioara ale tuberozitatii ischionului si se insera in centrul tendinos. Contractia simultana a celor doi transverse superficiali ai perineuilui contribuie la fixarea icentrului fibres al per"ineu!ui. Muschiul bulbo-cavernos (m. bulbospongiosus sive bulbocavernosus) este asezat in 'partea medians a ,perineului, inaintea anusului si este format din doua portiuni simetrice, 'unite printr-un rafeu tendinos median; it are originea pe rafeul median si pe centrul fibres perineal. Fibrele lui diverg: cede ,mai dindarat se pierd pe membrane perineala (sau fascia inferieure a diafragmulul ,urogenital); fibrele de la ,mijlac incercuiesc bulbul si corpul spongios al penisului (corpus cavernosum urethrae); fibrele anterioare se raspindesc pe latura corpului covernos (corpus cavernosum penis) pentru a se insera, in (parte, pe acest corp (inaintea 'muschiului ischio-cavernos). Muschiul bulbo-spongios impinge in faro continutul canalului ,uretrei. Fibrele ,mijlocii contribuie la erectia corpului (spongies al penisului (corpus spongios:um penis). Fibrele anterioare contribuie, de asemenea, erectia penisului, prin comprimarea venei dorsale a penisului. Muschiul ischio-cavernas (m. ischiocavernosus) is
, ,

208

14

nastere, prin fibre tendinoase *i carnoose, de Ipe fata interne! a tuberozitatii isch ionului, IInds ratuI stilpu lu i coypu I ui cavernos all fpenisului (crus corporis cavernosi penis). Fibrele musculare se sfirsesc (pe o aponevroza, care se insera pe laturile penisullui si ,pe fata inferioara a acestuia. Muschiul ischio-covernos comprima corpului cavernos al penisului si intirzie intoarcerea singelui prin vene, finind 0sec! penisuil In erectie. Intre imuschii descrisi mai sus se after un spatiu triunghiular, limitat medial de , muschiul bulbo-spongios (bulbo-cavernos), lateral, de muschiul ischio-covernos si indarat, de , muschilul transvers superficial all perineului. Vasele nervii sicrotali, precum si ramura perineala a .nervului femural cutan posterior (n. cutaneus femoris posterior) strabat spatiull acesta dindarat-Inainte; artera perineala transverse! (artera perinei) trece de-a lungul 'limitei sale posterioare Ila muschiut transvers superficial al perineului. Fascia ,prof and 6 a regiu n i i .uro-genita le form ea za ,un pentru muschiul transvers rprofund at perineului; in ea se afla, de asemenee, vasele $i .nervii profunzi ai perineului ,anterior. Este alcatuita din doua lame membranoese. Cea mai puternica si mai superficialla din aceste lame este membrana perineala sa:u fascia inferioara a diafragmei ure-genitale (fascia diafragmatis pelvis inferior). Virful ei, infdreptot inainte, este ingrosat cpentru a forma ligarnentul transvers at perineului (lig. transversum pelvis); intre acest ligament $i ligamentut ,subpubian (lig. arcuatum pubis) ' , afire] in pelvis vena dorsala prefunda a pen isului (sa u a cl itorisul u i). Fascia este stro b &kite] de : metre], arterele $i ,nervii bulbului $i, lingo iuretro, de ambele canale ,excreteare ale glandelor bulbo-uretralle ale lui Cowper (glandulae bulbourethrales); de arterele profunde ale ipenisului, ,una de fiecare 'parte, drept linga arcul pubian si cam la jumatate distanta ipe marginea de insertie a. membranei; de arterele si nervii dorsali ai penisului, aproape de virful , membranei; la bath, de vasele *i ,nervii ,scrotali. Sub fascie se gasesc: iportiunea membranoasa a ,uretrei, , musChiul transvers profund al perineului si sfincterul uretrei, g la ndele b ulb o retro le cu ca na tele for excrete re, vasele rusinoase interne si nervii dorsali ai penisului, arterele si bulbului , penian si ,un ,Alex de vene.
,

Muschiul bulbo-cavernos strimteoza orificiul vaginei. Fibrele anterioare contribuie la erectia prin cornprimarea venei dorsale profunde a acestuia. Muschiut ischio-cavernos (m. ischiocavernosus), ma i mic dealt muschiul corespunzator de la barbat, acopera portiunea neinserata a stilpului clitoridian (crus clitoridis). Are originea, pit-in fibre tendinoase si musculare, pe fate Internet a tuberozitatii ischionului, indaratul stillipului clitorisului si ;pe ,portiunea invecinata a Iramurii ischionului. Fibrele musculare se termina Intr-o aponevroza, care se insera pe laturile $i rpe feta inferioara ale stilpului clitorildian. Muschiul ischiocavernos comprima stihpvl clitorisului $i intirzie intearcerea singetui prin vene, contribuind see! la mentinerea clitorisullui in erectie. Membrane perinealla sou fascia inferieure, a diafrogmei uro-genitale (fascia diaphragmatis pelvis inferior), la femeie, este , mai slabs decit 'la barbat si este strabatut!' de deschizatura vaginei, du tunica externs a careia se impleteste. Ea acopera , urmatoarelle formatii anatomise: portiuni din , uretra si vagina, muschiul transvers profund sfincterul iuretrei, glandele vestibulare at perineului (glandula vestibularis major Bartholini) Si conductele for de excretie, vasele rusinoase interne, inervii dorsali ai elitorisului, arterele si nervii bulbillor vestibular' si un plex de vene. Muschiul transvers iprofund at perineului (m. transversus perinei profundus) are engine , pe ramura ischionului si merge transversal, indaratul vaginei, pentru a se cu ,muschiul .omonirn din pa rtes opusa; contribuie la fixarea centrului fibros al perineului. Muschiul , sfincter at uretrei (m, sphincter urethrae) este alcatuit din fibre externe si interne. Fibre'le externe lint indreptate de-a curmez4ul arcului pubian, inaintea metre'. Fibrele interne incercuiesc capatul inferior at uretrei. Amindoi muschii se contracts data si lucreaza ca un constrictor at uretrei.

Vascularizatia si inervatia Ingo ia peri neat u i este asigurata de artera rus in oa s interna (a. pudendalis interne) (vezi fig. 243-245). Artera ruinoaso interne (a. pudendalis interna) este
una din cele maiinseminate ramuri ale arterei hipogastrice. EC! 'riga perineuil si orgainele genitale externe. raporturi. Artera rusinoasa interne] iese din Traiect infrapiribazin prin partea inferioara a incizurii form (foramen infrapiriforme), sub muschiul pirifarm, inconpatrunde, prin joara spina sciatica (spina ossis ischii) orificiul sciatic mic (foramen ischiadicum minus), In fosa ischiorectala, :uncle se imparte in doua ramuri terminate: artera peniano (a. penis artera perineala (a. perinealis) seroclitoridis). Inainte de c se divide, artera mai de] *i 2-3 ramuri hemoroidale, inferieure sau angle. in regiunea fesiera artera rusineaso interne incaleco spina sciatica. La acest nivel ea e situate inafara arterei ischiadice: nervul ruOnos este posterior arterei. In fosa ischio-rectala a rtera este situate pe peretele extern all fosei ischio-restate, impreuna cu newts!, intr-o dedublare a aponevrozei obturatorului intern. Artera rusinoasa interne] der ramurile hemoroidale si apoi se Impa rte in artera iperineala si artera peniona. analis) sint a. Arterele 'hemoroidale inferioare (aa. doua sou trei ramuri arteriole care se desprind sub spina sciatica si merg prin fosa ischio-rectala la sfincterull extern al anusului si la ridicatorul anal. b. Artera Iperinealo (a. perinealis), cunescuta in mod obisnuit sub numelle de artera ,perineala superficiala, trece in perineul anterior, please din fosa ischio-rectala strabatind sau incrucisind muschiul transvers superficial. Artera s merge In tesutu l fibrog rasos subs uta not, intre p i ele si fascia iperineala suiperficiala, spina la , nivellut burselor (aa. scrotales posteriores) sau al buzellor magi (aa. labia-

Aceste formatii sint despartite de pelvis printr-o a doua patura a fasciei, , mai putin evidenta. Muschiul transvers profund ad perineului (m. transversus perinei profundus) are .originea pe ramurille ischionului $i merge spre planul median, unde se intretese, intr-un rafeu tendinos, cu muschiul cu acelasi nume, din partea opusa. Este ,un tensor al centrului perineal. Miuschiul sfincter all , uretrei (m. sphincter urethrae) inveleste portiunea membroneasa a luretrei $i se afro asefasciei iprofunde a regiunii zat Intre cele doua 'pa- tun' uro-genitale. Muschii de ambele parti lucreaza impreuna ca un sfincter, apasind ortiunea mem'branoasa a 'uretrei.
,

Toni musehii regiunii .uro-genitale sint inervati de ramura perineala a nervului rusinos (rami perinealis nervi
pudendalis).

MU$CHII REGIUNII URO-GENITALE LA FEMEIE

Muschiul transvers superficial al perineului (m.

transversus perinei superficialis) difera prea putin de muschiul corespunzator de la barbat, door co este mai dezvoltat (fig. 261-263). -ea ve rn os (m. b u 1 M usch i ull bulbo -spon g les sau b bospongiosus sive bulbocavernosus) inconjura orificiul vagi'nei. El acopera partite laterale ale bullbilor vestibular' si este fixat, indarat, pe centrul fibros at perineului, unde filetele sale se impletesc cu sfincterul extern at anusului. Fibrele sale tree inainte, de fiecare parte a vaginei, pentru a se insera pe corpii cavernosi ai clitorisului; un fascicul incruciseaza corpul clitorisului, In aso fel Inca com prima vena dorsals (pars dorsalis clitoridis).

les
c. Artera peniana continua drumul arterei rusinoase interne. Ea merge in diafragmo uro-genitala, trece Intre

209

frenulum clitoridis

commissura labiorum anterior labium majus (sectional-a)

glans clitoridis

ostium urethrae externum

labium minus

commissura labiorum posterior

ostiurn vaginae

himen

diaphragmae urogenifales m. transverse perinei /77. levator ani

9/. vestibularis major

Fig. 263. Diafragma urogenitalo la femeie (al V -lea plan stratigrafic).

crus penis bulbus penis

prostata

../77. sphincter ani externus,

iuberositas ischiodica

pars profundus _pars superficialis

_ pars subcutaneous

sacrotuberosus

fossa ischiorectalis

/77. levatop ani

(illo-coccygeus)

m. gluteus maximus

Fig. 264. Mufchiul sfincter anal extern.

210

a. dorsalis penis

v. dorsalis penis n. dorsalis penis

a pudenda int.

Fig. 265. Spatiul perinea/ profund la barbat (vozut dinspre posterior).

corpus spongiosum penis corpus cavernosum penis

m. bulbospongiosus membrana perinei (fascia diaphragmatis urogenitalis inf.) bulbospongiosi m.transv.perinei supert

os pubis raphe
171.

m.ischiocavernosus gi. bulbourethralis

tuber ichiadicum

diaphragma urogenita le

anus
diaphragma pelvis levator ani) lig. sacrotuberale

lig. anococcygeum Os sacrum

m. sphincter ani ext.

Fig. 266. Radocina penisului. 211

cele clouCt foite ale fasciei perineale mijlocii , 1,410 ramurile ischio-pubiene. Ajunsa marginea iniferioara a simfizei pubiene (sub Iigamentul arcuat), se continua cu artera dorsala a penisului. Ramurile acestei ,artere sint: artera bulbo-uretral a (a. bulbi urethrae), numita si artera perineala ,profunda, merge Ia triunghiul isohiobulbar, format din imuschii ischio-cavernos, bulbo-cavernos si transverstil superficial, dind ramuri acestor muschi bulbului cavernos al uretrei; artera curetrala (a. urethralis) este o artera mica care naste inaintea precedentei si merge cOtre corpul spongios ail .uretrei, in care patrunde pine] la locul unde acesta se uneste cu corpul cavernos in gland; artera cavernoasa (a. profunda penis) is fnostere Ia nivelul simfizei pubiene si ,patrunde in corpul cavernos al penisului, in care se ramifica, dar, in virful penisului, se anastomozeaza cu artera omonimei si cu artera dorsala a penisului; artera dorsala a penisului (a. dorsalis penis) continua trunchlul principal, strabote spatiul dintre :muschiul transvers profund si iligcumentul , preuretral i ajunge pe fatal dorsala a penisului, pe care merge sub fascia penis pine' Ia nivelul glandului, impreuno cu vena dorsala subfasciala. in drumul ei, iartera do ramuri pentru corpii cavernosi si portiunea spongioasa a uretrei, pima Ia gland, uncle se anastomozeaza cu celelalte artere ale penisului; alters clitorisului (a. clitoridis) corespunde arterei peniene si are acelasi traiect. Ea d6 artera bulbului vaginei, artera uretrala, artera ,cavernoasa si artera profunda dorsala a clitorisului. In ervatia p eri n eu lu i este asigurata de plexul rusinos (plexus pudendalis). &est 'Plex este format din ramuri care provin din ramurile anterioare ale celui de al doilea pins Ia al cincilea nery sacrat. Plexul rusinos este srtins flegat de plexul sacoat, a carui dependinta este considerat, fiind unit cu plexul isacrococcigio n. Din acest p lex p I ea co (urm toa rel e ramuri Ia organele genitale si la viscerele intrapelviene. Nervul ruisinos (n. pudenalis) iese din rplexul rusinos, paraseste bazinul prin foramen infrapiriforme, ocoleste spina sciatica si intro in fosa ischio-rectata, uncle se irnparte in doua ramuri: (1) nervul perinea! si (2) nervul pe-

vului rusinos, trece tpe sub Isimfiza pubiana impreuna cu artera omonima si ajunge pe partea dorsala a penisului in santul format de corpii cavernosi; do ramuri ipentru corpii cavernosi, ipielea penisului si gland. Nervul ridicatorului anal si al ischio-coccigianului, pleaca din ,plexul rusinos si se imparte la cei doi imuschi. Nervuil hemoroidal ,sau anal ,pleaca din plexul sau din nervul rusinos, ocoleste , odata cu el spina siciatica $i intro in fosa ischio-rectala, ,indreptindu-se spre sfincterul extern. Nervii viscerali , sint iramuri variabile ca inumar si dimensiuni; ei se duc rect, la vezica, la vagina, direct sau prin intermediul plexului hipogastric simpatic.

FORMATIUNI APARTININD APARATELOR DIGESTIV SI URO-GENITAL

in perineu, aceste formatiuni, ce tin atit de aparatul digestiv cit si de col purogenital, fac pa rte din regiunile topografice anala tiro-genitals.

Regiunea anala (sau perineul posterior) este situates

posterior de li nia isch kid ico in constitutia sa intro ampula rectalo, care se continua cu canalul anal, In jurul caruia se :gaseste muschiul sfincter anal extern (m. sphincter ani externus). Din fpunct de vedere topografic, de o , parte si de alta a canalului anal se gasesc cele doua fose isChlo-rectale (fosa ischio recta !is), de forma 'prismatic triunghiulara. F osa isch o -recta /I a ore ba za undneptata spre suprafato perineului constituita de tegument si cu marginea subtire la , linia de intilnire a muschiului obturator cu fasciile angle (ale ridicatorului anal). Este limitata, medial, de muschiul sfincter extern ail anusului (m. sphincter ani externus) si de fasciae anale; lateral, de tuberozitatea ischionului si de fascia obturatorului; inainte, de membrona perineala sau fascia inferiocuro a diafragmei uro-genitale (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior); indarat, de muschiul ,marele fesier (m. glutaeus maximus) si mareile ligament .sacro-sciatic (lig. sacro-tuberosum). Vasele rectale inferioare sau hemoroiddle (vasa haemorrhoidalis infedora seu analis) $i ,nervul hemoroidal inferior (nn. haemorrhoidales inferiores) strabat transversal spatiul, de pe fats lateralo la cea imediala; ramurile iperineale ,perforante cutane ale Plexului sacral se gasesc in parted potterioara a 'gr.:3pH; , ior in partea anterioara apar vasele scrotale ,(labiale) cu acelasi mume. Vasele si nervul rusinos intern (vasa pudendae internae et n. pudendastau ,pe peretele lateral al gropii, in canalul rusinos (candlul lui Alcocq). Groapa este ,iumplutO cu tesut gas, prin care se intind numeroase benzi fibroase.

nian.

Nervul ,perineal , merge inainte si se Imparte in &ma: a) ramura cutanata, care trece intre piele si fascia perineara superficiala si se terminal in organele genitale externe prin ramuri scrotale, respectiv (labia le ; b) ramura musculara (musculo-uretralo) se imparte cei trei muschi ce formeaza triunghiul ischlo-bulbar: transvers, ischio-cavernos si bulbo-cavernos; din ea plead:1 un firisor 'nervos Ia bulb si altul la ,uretrii. Nervuil penian (n. dorsalis penis) continua traiectuliner.

Organele genitale externe Ia femeie

Totalitatea organelor genitale externe ale femeii este cunoscuta sub , numele de vulva, in alcatuirea careia intro labiale marl si mici, spatiul interlabial, clitorisul, aparatul erectil si glandele anexe (fig. 261-263). ior fata interne!, cu buza mica corespunzatoare si cu buza mare die portea opusa, cu care delimiteaza santul Buzele marl se reunesc Ala cele doua extremitati, formind o comisura anterioara (comisura labiorum anterior) si o comisura 'posterioara (comisura labiorum posterior). Comisura anterioara, putin evidenta, se gaseste sub muntele Venerei (mons pubis Veneri), regiune anatomical situates Inaintea pubisului Si pe care iunii o descriu in cadrul formatiunilor genitale externe. Cornisura , postericar, cunoscuta si sub numele furculito, este mai aparenta decit cea anterioara; distanta care o ,separa de anus este de circa 25 rnm. marl , primesc ramuri din arterele rusinoasa Interne:I si rusinoasa externs. Venele ajung la trunchiurile care corespund celor doua artere. Limfaticele Sint tributare I imfonodull hog inghina extern i . lnervatia este ,asigurata de ramuri care provin din marele si imicul abdominogenital, precum si din nervul rusinos intern.

FORMATIUNILE LABIALE
Sint alcatuite din !abide marl (labium majus pudendi) si !abide mici (labium minus pudendi) (vezi si fig. 251).

Labiile marl sint pliuri cutanate, de forma voidea alungita, care contin grasime, tesut conjunctiv, muschl netezi, vase $i nervi terminatiile rarnificate ale ligamentelor rotunde. Prezinta: o ,fata externs, cutanata, acoperita cu peri si pigmentata si o fats interns, cutanata, subtire, roza cu aspect de mucoasa; fata internal Iprezinta ,numenoose rglande sebacee, care secrets smegma vulvora. Foto externs a , buzelor magi vine in import cu coapsa respective,

212

04 S .0vd Ois 41111i 41

pv471' 44

V///
/X

X
ZESPYP"-

XI XII

b
Fig. 356. Proiectia duodenului pe peretele abdominal ventral:
aa' linia ce uneste extremitatile ventrale ale coastelor VIII; bb' linia planului ombilical.

Fig. 357. Proiectia splinei pe peretele dorsal al hemitoracelui sting si raportul sau cu rinichiul sting:
a splina; b rinichiul sting.

delimitata superior inferior de doua planuri orizontale, care trec prin vertebra T 11 respectiv, creasta iliaca, iar medial lateral, de catre doua planuri sagitale, ce trec prin planul paravertebral, de o parte de alto aproximativ Ia 2-3 cm in afana masei musculare sacro-lombara (fig. 359). Pelvisul renal se proiecteaza pe peretele abdominal anterior yin punctul de incruciore a orizontalei, care trece prin ombiil,ic cu marginea laterala a frmqchiului drept abdominal (punct descris de Bazy) (fig. 360). Proiectia ureterului. Traiectul ureterului abdominal este marcat pe peretele abdominal anterior printr-o serie de puncte, punctele ureterale. Punctul ureteral superior corespunde punctului paraombilical; punctul iliac se afla Ia intersectia liniei bicristale cu marginea laterala a muKhiului drept abdominal sau, dupe]. Halle, la intersectia liniei biiliace cu verticala ridicata prin spina pubisului (locul unde ureterul abdominal devine pelvin incruciind *vasele iliace). Tot pe linia bicristala, dar la jurnatatea ei, se gasete locul de proiectie a bifurcatiei aortei. Punctul ureteral inferior (uretero-vezical) se palpeaza prin tact rectal sau vaginal (fig. 361). Proiectia apendicelui. Etajul inferior al peretelui abdominal anterior, hipogastric, este impartit in cele doua fose iliace, dreapta stings, cuprinzind intre ele regiunea suprapubiana sau vezicala. in fosa iliaca dreapta se proiecteaza cecul apendicele. Punctul apendicular reprezinta proiectia locului de implantare a apendicelui in cec (vizibil, pe organ, acolo uncle se aduno cele trei tenii, Ia 2 cm sub valvula ileocecala). Dupe! Monro, aceasta implantare se gasete Ia jumatatea distantei dintre ombilic spina Waco ventro-craniala. Mac Burney descrie punctul apendicular la cloud laturi de deget de spina iliaca antero-superioara, pe linia spino-ombilicala. Lanzmann firma ca acest punct se afla Ia unirea treimii laterale drepte cu treimea mijlocie a Iiniei, care unete cele doua spine iliace antero-superioare, iar Sonnenburg, acolo unde linia biiliacd intretaie marginea laterals a muKhiului drept abdominal din partea dreapta. lacobovici descrie un triunghi apendicular, format de linia ombilico-spinoasa, linia bispinoasa verticala care coboara ,prin marginea laterals a muKhiului drept abdominal (fig. 362). in fosa Mace'. sti'n gs se proiecteoza segmentuil iliac al colonului sigmoid. Proiectia vezicii urinare. In hipogastru se palpeaza vezica urinara, care, atunci cind ,este Ono, depate simfiza pubiana (fig. 363).
, '

Fig. 358. Proiectia anselor intestinului subtire pe peretele abdominal ventral, in etajul mijlociu (b) si ce! inferior (c).

Fig. 359. Situatia anatomica a rinichilor si raporturile for.

241

Fig. 360. Bazinetul se proiecteaza in patrulaterul Bazy-Moyrand.

Fig. 361. Raporturile ureterului cu coloana lombaro.

Fig. 363. Proiectia vezicii urinare pe peretele anterior abdominal.

Puncful Mc. Burney Punciu/ Morris

ap prod

m6/fie

N`\

simfiza pubiana

Punciu/ Lanz Punota Sonnenburg

Fig. 362. Punctele dureroase abdominale in caz de apendicita. Zona hasurata triunghiul lui lacobovici.

Fig. 364. inOltimea fundului uterin la diferite virste de sarcina, in raport cu simfiza, ombilicul si apendicele xifoid.

Proiectia uterului gravid. Uteru'l gravid, incepind cu luno a II-a, apare deasupra simfizei pubiene, crescind apoi progresiv, circa 4 cm cu fiecare luna de sarcina (fig. 364). Explorarea clinica a abdomenului se face (prin palpore, care poate so fie superficial& profunda apasata, in raport cu tipul suferintei abdominale. Palparea superficiala se face in leziunile acute abdominale, cea profunda in leziunile cronice si cea apasata pentru evidentierea unor leziuni profunde (fig. 365, 366). De asemenea, este necesar sa se cunoasca zonele de iradiere a durerii in diferitele afectiuni intraabdominale (fig. 367). Explorarea clinica a rinichiului. Situarea profunda, retroperitonealo, a rinichiului, nu permite decelarea lui decit in caz de tumori, hidro- sou pionefroze voluminoase. De obicei, evidentierea se obtine prin palpare, recurgindu-se la unul din urmatoarele procedee. Procedeul Guyon: bolnavul este in decubit dorsal, cu capul usor ridicat pe o iperna, coapsele flectate pe bazin si in usoara .abductie. Examinatorul oplica mina stings pe regiunea lombara cu virful degetelor introduce in unghiul

costo-Iombar (intretoierea coastei a X11-0 cu marginea laterala a masei lombare), iar pe cea drecipta pe floncul de examinat. In timpul inspiratiei, rinichiul se prinde intre miinile examinatorului, sub forma unei tumefactii profunde. Prin aceasto monevra se percepe semnul balotarea renolo" descris de Guyon (fig. 368). Procedeul Glenard: bolnavul este in oceeosi pozitie. Fata palmara a miinii stingi este introdusd in regiunea lombara cu virful degetelor in unghiul costo-lombcir $i policele aplicat pe Iperetele anterior at abdomenului, sub falsele coaste. In timpul inspiratiei se apropie degetele $i se simte polul inferior al rinichiului (fig. 369). Procedeul Israel: bolnavul este in decubit lateral, opus partii ce urmeozo a fi examinato. Examinatorul foloseste aceeasi monevra co $i in procedeul Guyon, simtindu-se mult mai bine masa renal- (fig. 370). Explorarea clinica a abdomenului la femeia gravid& Palparea abdomenului in practica obstetrical- este intotdeauna mai fidela. Cu ajutorul acestei metode se stabi'este virsta fatului, emitindu-se totodata si unele conduite

242

\\N

(t!'

--

Fig. 365. Contructura muscular&

Fig. 366. Explorarea regiunii Iombare in caz de apen' ret roceca la . dicito acute,

Punch,/ pangs/crag/ o'rept Punclul del/o/d/an Punclul dellokilan

Puactu/ scapular

.1111

Punclele vertebra/6, Punc/u/ cos/a/ (coasta a ,rl-a) Puriclu/ parasternal drepi Pa/with veriehrale

Punclu/ scapular Purdy/ costal (coasta a /17-a)

Fig. 367. Zonele de iradiere anterioaro fi posterioara a durerii in coke hepatica.

fl

Fig. 368. Procedeul Guyon.

Fig. 369. Procedeul Glenard.

243

terapeutice. D. Savulescu a descris cinci momente succesive (fig. 371). Examenul digital ano-rectal. Are o deosebit61 valoare in diagnosticarea , unor afectiuni localizate Ia acest nivel sau la organele din jur. Se efectueaza cu ajutorul indexului inmanusat si vaselinat, examinindu-se circular intreaga suprafata anorectala pe o adincime de maximum 10 cm (fig. 372, 373). In caz de distensie, vezica urinary se simte prin tact rectal combinat, sub forma unei tumori mediane, rotunde, regulata ca forma si renitent-elastics (fig. 374). Explorarea prostatei se face tot prin tact rectal, dupei prealabila go'lire a vezicii urinare, bolnavul fiind asezat in una din cele doua manevre. La circa 5 cm de orificiul anal, fata volara a indexului palpeaza prostata, care are o forma friunghiulara, cu baza in sus si virful in jos (fig. 375). Tactul vaginal este metoda de explorare obligatorie atit in ginecologie cit si in obstetrics, palpindu-se concomitent cu mina libera abdomenul. In acest fel, tactul vagino-abdominal devine o palpare bimanuala (fig. 376). Tot prin tactul vaginal se practica pelvimetria inferno. Este necesar s61 se retina co diametrul util, inumit si conjugata vera, trebuie so aiba valoarea de 10,8 cm (fig. 377).

Fig. 370. Procedeul Israel.

III

IV

'1/43

-----

VI

Fig. 371. Palparea abdomenului in practica obstetricola:

timpul unu aplicarea miinii examinatorului pe abdomenul gravidei si explorarea superficiald; timpul doi modul de palpare pentru a se ajunge Ia delimitarea fundului uterin; timpul trei palparea segmentului inferior; timpul patru palparea cu cloud miini a fundului uterin; timpul cinci palparea cu ambele miini a unei laturi uterine; timpul sase in continuare, se palpeaza latura opusa a uterului.

244

Fig. 373. Pozitia degetului in cursul examenului anorectal, deasupra chingii rididitorilor anali.

Fig. 372. Examenul digital anorectal:

a, b, c, d diferite pozitii imprimate degetului pentru efectuarea explorarii clinice.

Fig. 374. Examenul vezicii urinare prin tact rectal

cornbinat.

Fig. 376. Tehnica tactului vaginal.

b

2
Fig. 375. Tehnica explorarii prostatei:
1 pozitia bolnavului: a in picioare, cu trunchiul flectat pe membrele inferioare si sprijinit pe masa de examinare; b culcat pe spate, cu coapsele indoite pe bazin, in abductie moderate] si cu gambele indoite pe coapse; 2 tehnica explorarii: a tactul rectal; b palparea prostatei.

Fig. 377. Pelvimetria interne] se practice] cu ajutorul tactului vaginal (a); diametrul util numit si conjugata vera are valoarea normala de 10,8 cm (b).

245

EXPLORAREA INSTRUMENTALA A ORGANELOR TRUNCHIULUI

Deseori examenal clinic nu poate stabili cu certitudine diagnosticul, fapt pentru care au intrat In ipractica curenta, co metode obligatord de investigatie, diferite explorari instrumentale, dintre core vom redo pe cele mai frecvent folosite. Electrocardiograma este metodo de explorare prin care se evidentiaza s leziunde , miocardului sau ale arterelor coronare $i se precizeaza- natura tulburarilor de ritm cardiac. Se preziinta sub forma unui traseu, care este indicat arbitrar, prin literele succesive ale alfabetuilui P, Q, R, S, T U si se bazeozo ,pe inregistrorea variatiilor de volltaj de la nivelul miocardului, in diferitele faze ale ciclului cardiac. Aceasta variatie de valtaj este produsa de depolarizarea si repola riza rea ce'l u le lor m iocard ice. Unda P este determinate de depolarizarea atriala si are o durata de 0,11 secunde, masurind 3 mm. I nterva I u I PR oc u pa timpul dintre depolarizarea atrial si depolarizarea ventriculara. Unda QRS ocupa intervalul QRS de depolarizare ventriculara. Segmentul ST reprezinto sfirsitul depolarizorii ventriculare $i inceputul repolarizard. in acest fel se distil-1g trei faze: fax' atriala, faza de invazie a iimputIsurilor in ventricole $i faza de retragere. In cazuri ipatolog ice, a spectu I el ectroca rd i og ra fic im bra ca forme variate, specifice, fapt ce permite stabilirea diagnosticului bolilor cardiace (fig. 378, 379). Angiografia evidentiaza prezento cardiopatiilor congenitale sau dobindi te. Ea poote fi neselectiva sau selective, dupe cum introducerea salutiei de contrast se face fie in.

tr-o vena periferica, fie prin cateter introdus in sistemul cav superior sau inferior. Se introduce, cu o seringa automata, sub o presiune de 5-7 kg/cm 2 , solutia iodata Ia temperatura corpului, in concentratie de 70%. Dupa 2-3 secunde se obtine dextrograma, dupa 4-5 ,secunde angiopneurnografia, iar dupa 7-8 secunde, imaginea venelor pulmonare si a cordului sting. Cateterismul cardiac permite sa se exploreze direct ccvitatile cordiace, Asa se masoare presiuni'le intracardiace (atriale si ventriculore dr.) si intravasculare (artera pulmo!lora si capilarele pulmonare), sa se introduce produsi radioopoci radioactivi si, de asemenea, sa se preleveze esantioane de singe pentru determinarea gazeIor in singele din ,cordul drept sou din artera pulmonaro. Cateterul opac este introdus prin denudarea unei vene de Ia nive'lul plicii cotului si sub ecran este condus de-a lungui venelor subdavie si cave superioara pine in inima dreapto. De aici poate fi impins spre artera pulmonary dreapta. data ajuns Ia punctul dorit se recolteaza mici cantitati de singe necesare pentru determinarea valorii oxigenului si bioxidului de carbon si se masoara presiunea introcavitara. Presiunile intracardiace obtinute furnizeaza date importante pentru stabilirea diagnosticului alit in clinici'le de cardiologie cit si in cele de pneumologie. Metodo ,cateterismului cardiac, introdusa de Forssman (1929), Cournard si Ranges (1941) a fost perfectionata de Bradley si Grandjean care au recurs Ia , microcateterism, folosind in acest scop un ac de punctie venoasa ceva mai gros, prin lumenul caruia se introduce un cateter foarte flexibil, subtire, cu , un diometru interior de 1 mm si lung de 130 cm. Cateterul este antrenat de curentul sanguin si impins catre covitatile cardiace si artera loillimonara. Procedeul este bine tolerat de balnav, nu produce dereglari importante cardiace si permite repetarea sa Ia nevoie (fig. 380, 381).

Nock/ &in/sal Vectoru/ depolarizarii alrisk

Fig. 378. Bazele anatomice ale electrocardiogramei.

Veciord
depolarizifyi

Veclord sfirsildui depdarizarii'venfriculsre

septak

incepufului

de l/Jo/sr/ismi

apica/e si s vepfricokki piing

Fig. 379. Aspectul unei electrocardiograme normale.

246

Fig. 380. Cateterism cardiac: substanta de contrast a patruns in ventricul (ventriculografia).

Fig. 381. Cateterism cardiac: substanta de contrast a patruns in coronare (coronarografia).

247

Bronhografia se obtine prin introducerea unei substante de contrast (lipiodal) in orborele bronsic, ,precizind nutura leziunilor localizote In zonele ce deposesc laronhoscopia, evidentiindu-se astfel leziunile ce scopa exameriului Se indica in Coate cazurile suspecte de fortiori, dilatatil bronsice, cavitati si stenoze bronsice. Are

dezavantajul ca poate favoriza infectia $i atelectazia (fig. 382, 383). Inainte de efectuarea bronhoscopiei se impune un examen laringoscopic pentru a depista eventuala leziune a nervului recurent (voce bitonolo) si a exclude astfel o invinuire ce i s-ar aduce medicului examinator.

Fig. 382. Bronhografie: plaminul sting si ramificatia arborelui bronhic (vedere lateralo),

248

Fig. 383. Bronhografie: plominul sting si ramificatia arbore!ui bronhic (vedere anterioara).

249

ASPECTUL ENDOSCOPIC

Fig. 384. Endoscopia traheobronhica (a si b).

Epig/o/i

Caren iraheaki cu or/Weide de emerge/7p' ale bronlyilon principale

Cade aeriene su,oeroare si dislribulta arbore/ut traheobronhic

Locu/ de diviziulle a broph/et lobare super/cape Aspec/o/ fibroscopului cu iluminare rece

Bronhoscopia este metoda cea mai buns prin care se exploreaza troheea, bronhiile principale si lobare. Ea este folosita frecvent in clinicile de pneumologie si chirurgie toracica pentru elucidarea naturii tuturor opacitatilor atipice pleuro-pulmonare. in acest shop se foloseste fibrobronhoscopul (fig. 384), care permite sa se fotografieze

aceste imagini vizuole, sa se extraga corpi 'straiini i nclus i in arborele traheo-bronhic, so se preleveze tesuturi patologice in vederea biopsiei si chiar sa se electrocauterizeze a n umite turn ori , bran s ice benig ne (fig. 385). Pentru executarea bronhoscopiei este necesar sa se cunoascO topografia laringelui, distributia arborelui bronhic si dimensiunile orificiului de trecere al bronhoscopului.

Corp strain in bronka apicali a lobaui inferior drepi

Tornora- irillamaiorle a broakei asewina/oare tahercubzei;

Imagine u/ceraliva tuberculoasi a brollhie/ sfmgi

250

Iiimora ma/pi la olvela bronhiei sk"ry. - ep#ehom,

f0/"177i

Tumori benpi a lobului Juicer/or deep/

/map/7e endoscoploi dali de boda Hodgkin cu localizare bronhica

vegetgpfi;

Fig. 385. Imagini bronhoscopice (1-6).

Corzile vocgle si orificiu/ esofgFan

An/rum et pylorus Cardia

fr

Fundus ven/riculi

Papi//a duodem. iNajor

Fig. 386. Endoscopia eso-gastro-intestinala.

251

Endoscopia eso-gastrointestinala a pOtruns in practica curenta adata cu introducerea iunui instrument de inalta tehnicitate ce permite depistarea celor mai fine leziuni. Pornindu-se de la gastrascopul semiflexibil Schindler (1932), s-a trecut la gastroscopul fibrooptic Hirschowitz (1958), apoi la colonascopul Overholt (1960), pentru co la ora actuala sei se foloseasca instrumentele fibrooptice cu iluminare rece". Endoscopia gastro-intestinctla nu numai Ca a confirmat leziunile depistate radiologic, dar a permis so se stabileasca diagnosticuI chior in leziunile ce afecteoza aril mini si sa se cunaosca starea tesuturilor perileziona'le. De asemenea, se pot efectua biopsia si chiar tratamente (extragere de corpi straini, electrocauterizari de tumori benigne etc.) (fig. 386-390). in raport cu localizarea lezi , unii se efectueaza esofagoscopia, gastroscopia si colonoscopia. Esofagoscopia permite inspectia directo a lumenului esofagului. Prin esofogoscopie se exploreoza mucoasa ce are in store normala o , culoare roz-patid, cu cute ion

gitudinole care se netezesc lo trecerea esofagoscapului. De asemenea se evidentiaza localizcurea, natura si intinderea Ieziunii, facindu-se in acelasi tiimp si biopsia sau extragerea corpillor straini, couterizari ale ukerati'ilor $i incizii ale abcesefor esofagului. Un rea'l foilos aduce aceasto metoda in stabilirea diagnosrticului de hernie ihiaesofagite Barrett, varice esofagiene, stricturi esafagiene $i carol noo me es ofa g iene (fig. 386, 387). Gastroscopia gastrofotografia Sint metade deosebit de utile si deseori foarte necesore in studiul mucoasei gastrice In vedereo diagnosticului, biopsiei sou extragerii de corpi strain'. Se stabilleste cu rcertitudine locolizarea, forma, intinderea si starea mucoasei din jur in ulterul gastric, natura, forma si numarul polipilor gastric', gravitatea cancerului gastric etc. (fig. 386, 387). Endoscopia duodenalo stabilleste diagnosticul de ulcer duodenal $i duodenite, ce pot fi mascate Ia examenul radiologic obisnuit. De asemenea, se detecteaza ipolipii si diverticulii duodenali, carcinomu'l papilei Jul Voter, carcinomul pancreatic etc. (fig. 388).

Corp strain (simbure de migda/a) opril in esofag

S/r/o/ura esolagu/o" pri/7 prezegfa uaei lamor/ ffiahgne

Care/gem /a nive/a/ cardie/

6as/ri/ci a/rofiCci cu evideafierea vase/or, caz de aflemie hipercro/77,i

Aspecia/

/0Z/12/7c7/

117

boa/a Ma -

Pohp ges/ric

gory - Weiss

Fig. 387. Imagini esogastroscopice (1-6).

252

Ductus hepaticas dexter et sinister Vezinda felled Ducks hepaticas 00/77/77W71.8 Ductus chdedochus
Ductus panereaticus accessories
Ductus

pancreaticas major

Ducks choledochas

Papilla chief/en/

major

Comp/exul duodena-pa/wrest/co-hi/far Aspecid endoscopic (papt//a duodem. /77,7jor)

Fig. 388. Endoscopia duodenalEi.

Flexura col/ detha

Colon iransversum

Infestinum caecum et va/va lleocecalis (valvtda coll)

Colon sigmoitieum

Fig. 389. Colonoscopie.

253

Co1//a acuta

Pseudo/ye/1F

Leziime neoplazica

pe

U17 7401701

de colda

Fig. 390. Imagin i coloendoscopice.

Fig. 391. Punctele folosite pentru punctia abdominala:

b
a peretele abdominal anterior; b sectiune transversalti in regiunea abdominala cu evidentierea locului modalitatii de punctionare.

Trocar pentru blopsie

Colon ascenders Iles/el/la fellea

Caecum He ar

Vesica uriaaria Colon 8/8mo/deux Co/on

descendens
Oxentum /naps

Veniriculus L ief'

Fig. 392. Laparoscopie: tehnica de executie a punctiei; se observo aspectul normal al viscerelor abdomincile.

254

Flea/ si vezici bihara (Hepar vezicaa fe//ea)

Cirozi hepatica

Melaslaze hepalice

Aderente

Fig. 393.

Imagini patologice obtinute prin laparoscopie.

Fig. 394. Explorarea uretrei cu exploratorul cu bulo olivara.

b

Fig. 395. Tehnica cateterismului uretral la borbat:

a spalarea orificiului uretral cu solutie sterila; b introducerea in conditii aseptice a cateterului; c balonul Foley este umflat; d prepararea atasdrii cateterului; e cateterul este fixat.

Cotonoscopia ipermite explorarea &recta .a iritreguI ui cadru colic, int! us i v a ileo nu I ui terminal. Co lion oscop u I se prezinta sub doua diimensiuni: modelul mediu, lung de 130 cm, iar cel lung, de 180 cm. Cu ajutorul lui se stabile*te diagnosticuil balilor inflaimatorii ale colonului, natura, numarul *i localizarea diverticulilor, prezeno polipilor nonneoplazici, hiperplazici sau neoplazici, a carcinomului colonul'u'i, angiodisplaziilor etc. (fig. 389, 390). Rectosigmoidoscopia permite o explorare amCmuntita a rectului *i odlonului sigmdid. Pozitia de explorare este cea die gene-pectoralo, insa , mult , mai accentuata, cu toracele lipit de masa de examinare. Instrumentul de exanninare se unge din abundenta cu vaselina. La inceput, se do o directie ca *i cum aim urea sa atingem ombislicul; o adincime suficienta, se scoate dupa ce se patrunde mond re n *i se incepe exa minarea . La n ivelu I sfi ncterului striat lumenul apare rotund, cu striuri radiate. La o adincime de 2,5-3 cm stri'urile devin mai rare, dar mai adinci, ampulla rectului pore deschisa *i ,mult mai liunga decit rectoscopul, fund brazdata de cute transversale. La 12-14 cm, in Bata rectoscopului apare valvula rectosigI

Fig. 396. Imagini uretroscopice (uretra normalo):

creastd uretrald. A gripita supramontala; B veru montanum; C

255

Fig. 397. Cistoscopia:

1 directia sediului orificiilor uretrale; 2 descoperirea bulei de aer Ia nivelul vezicii; 3 aspect citoscopic: A orificiul uretral drept; B bara interureterala; C orificiul uretral sting.

Accentuares deserildui vascu/ar

Prezenfa granu/a/illor /ubercu/oase

Cromocistoscopie

Prin orificiul upeleral

se e//17711 . 7ci substagIs co/oratila Prezen/a okerwMor bibernhase E lude/tom vezicat Cateterism ureters/ Sonata ureferala pifrunde prin ornciciu/ ure/era/ //Fee/ normal a/ mucossei

Fig. 399. Cromocistoscopia.

Fig. 398. Aspecte cistoscopice.

Fig. 400. Cateterismul ureteral.

moidiana. data cu patrunderea in sigmoid, aspectul se schimba: apar cute mid si inaintarea rectoscopului este mai greoaie, remarcindu-se o alungire, congestie si edem a ulceratidfom,sngeriduacpt false membrane, stricturi sau tumori (fig. 389, 390). Anoscopia, alaturi de tactul rectal, permite explorarea sigmoidului terminal si a canolului anal. Punctia abdominala este deseori folosita in practica curenta, in caz de urgenta, pentru stabilirea prezentei si naturii lichidului intraabdominal (singe, puroi), cit si in cazurile cronice pentru extragerea lichidului de ascita (fig. 391).

nea, prezenta eventuolelor obstacole (polipi, calculi, stricturi etc.). La femeie se va utiliza fie sonda moale (mai ales Ia cele insarcincite), fie cea metalica. In cazuri deosebite, se procedeaza la fixarea sondei cu bolona (Foley) pentru o perioada variabila de timp, tinindu-se seama de posibilitatile de infectie ulterioara (fig. 395). Uretroscopia se efectueazo cu ajutoru'l uretroscopului cu vedere directo sau indirecta (Mac Carty). De cele mai multe on se recurge la uretroscopul Mac Carty intrucit permite so se examineze concomitent uretra posterioaro, gitul vezicii urinare si trigonul (uretro-cistoscopie). Uretroscopia , permite sa se stabileasca un bun diagnostic urologic (fig. 396). Cistoscopia este metoda prin care se realizeaza explorarea vezicii urinare. in acest scop se pot folosi : cistoscopul simplu cind se face investigatia numai vezicala; cisrtoscopul pentru cateterism unilateral sau bilateral cind se efectueoza concomitent si explorarea ureter . ului (in scop diagnostic sau pentru pielografie); cistoscopul litotritor cu scopul de a sparge un eventual calcul vezical. Pentru efectuarea cistoscopiei sint necesare o buns
,

Laparoscopia este folosita in Europa de chirurgi si gastroenterologi, jar in S.U.A., de ginecologi si permite stabilirea diagnosticului diferitelor maladii intraabdominale, in special cele ale ficatului, crutind deseori bolnavul de laparotomie in scop explorator (fig. 392, 393). Explorarea uretrei va fi intotdeauna precedato de o spolatura antiseptics a cancilului uretral. Apoi, in conditii de asepsie absoluta se introduce bula olivara nr. 16 sau
18 (fig. 394) sau un Benique nr. 40. Prin aceasta manevra se apreciaza calibrul si elasticitatea uretrei si de aseme,

256

permeabilitate a uretrei, un anumit grad de capacitate vezicalo si o buns claritate a mediului introdus in vezica. Dupe] introducerea cistoscopului, examenul trebuie se] fie cit mai complet $i metodic. Pentru orientarea in vezica urinra, este necesara recunoasterea a trei repere: . bula de aer, orificiile uretrale si gitul vezicii. Bula de aer rezulto din aerul introdus impreund cu lichidul de distensie in vezica si este situate] in virful vezicii. Prin miscarea de rotatie a cistoscopului pe , axul lui, Ia ore] 4" si la ora 8" (ca acele ceasornicului) se evidentiazo orificiul ureteral sting si cel drept (fig. 397). Printr-o usoard retragere a cistoscopului se descopera $i gitul vezicii urinare (trigonul vezical). In mod normal, mucoasa vezicala este Iucioasd, de culoare galben-roz, mai inchisa la nivelul trigonului, fiind strabatuta de arborizatii fine.

Cu ajutorul cistoscopiei se pot studia deformatiile congenitale sau dobindite, leziuni'le inflamatorii, prezenta eventualilor calculi, corpi straini, tumori etc. (fig. 398). Cromocistoscopia se electueaza dupe] o prealabila cistoscopie si introducere, intravenos, a 4 ml de indigocarmin, solutie 4 0/ o . In caz de functie renala normala, eliminarea colorantului prin orificiul ureteral incepe la 68 minute de Ia injectarea substantei (fig. 399). Pielografia se realizeaza dupe] ureterocistoscopie, prin introducerea de-a lungul sondei ureterale a substantei de contrast (fig. 400). In aceeasi masura sint utilizote si examenele radiografice ale .acestor organe interne. In investigarea in stabilirea diagnosticului, esofagografia (fig. 401), gastroduodenografia (fig. 402), colonografia (fig. 403) sau pielografia (fig. 404) sint de un real folds.

Fig. 401. Esofagografia (fate] si profil). 257

Fig. 402. Radiografie gastro-duodenala.

258

Fig. 403. Radiografia intestinului gros.

259

Fig. 404. Pielografie:

Citoscopul este introdus in vezica urinara si, prin sonda uretraid, se injeeteazei substanta de contrast care pacified ureterul si caile urinare superioare. Se observe' prezenta unui calcul pielic drept.
1111

s1s11111i

260
Ch

attut

ty

MIIIIIMIr

Contents
Preface (Prof. Pop D. Popa loan, M.D.) . 5 Pancreas Hepatic region Liver Extrahepatic bile ducts Splenic region
Inframesocolic segment .

CEPHALIC

EXTREMITY

(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.; illustration, E. PotroKuta) 8 14 32 39 41 51

Jejunum and ileum Large intestine

Retroperitoneal space

Nasal region Oral cavity Pharyngeal region Submandibular and parotidean region Laryngeal region Thyrotracheo-oesophageal region

Adrenal glands Kidneys Ureter Retroperitoneal vessels

121 124 125 132 138 140 140 145 158 160 160 170 171

PELVIS THORAX
(Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.; illustration, E. PotrocuO) (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.; illustration E. Patrascuto)

Pelvic peritoneum
54 55 57 57 60 64

Chest wall
Mammary region

Thoracic cavity
Pleura Main bronchi Lungs Mediastinum (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., B. Cerbulescu, M.D.; illustration, E. PotroKula) . . . Anterior mediastinum (upper segment) . Thymus . .. Thoracic aorta Pulmonary artery .. Vena cava superior . Anterior mediastinum (cardiopericardial segment) Pericardium Heart Posterior mediastinum Thoracic trachea Thoracic oesophagus . . . .. Thoracic duct ... Azygos vein system Orthosympathetic node chain

72 72 72 72 76 77 77 77 82 93 94 94 95 96 97

ABDOMEN
(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.; illustration, E. Patrascuta)

177 181 183 Male internal genital organs 184 Testis 184 Epididymis 185 Deferent duct . 185 Ejaculatory ducts 187 Prostate 189 Seminal vesicles 189 Urethra 192 Female internal genital organs 192 Vaginal region 196 .. . . Uterine region 200 Tubo-ovarian region . 200 Uterine tubes . 200 Ovary Female urethra . . . . . . . . . . . . 204 Perineum (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D., M.D., Prof. Gh. Niculescu, B. Cerbulescu, M.D.; illustration, E. Pa206 troKuto) 208 Muscles of the anal region . . . . Muscles of the urogenital region in the 208 male Muscles of the urogenital region in the 209 female . . Formations of the digestive tube and the 212 urogenital apparatus . . Female external genital organs (labial formations, erectile apparatus, accessory glands of 212 the vulva) Male external genital organs (scrotum and 216 penis) Urinary bladder

Limits and walls Abdominal cavity

Peritoneum

101 101 102 113 113 113 113 120 120

SOME MEDICOSURGICAL APPLICATIONS

(Prof. Gh Niculescu, M.D.; illustration, Lucia Florescu)

218

Supramesocolic segment
Gastric region Abdominal oesophagus Stomach . Duodenopancreatic region . Duodenum

IN VIVO ANATOMY AND ENDOSCOPY NOTIONS

(Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. M. Ifrim, M.D., B. Cerbulescu, M.D.; illustration, Lucia Florescu)

234

261

CO,REPA<AHHE
FlpeAncaomie (Flpock. Aou. Ilona 5 ,il,BeHaAuaTnnepciiasi KHLLIKa - FloA}Ke.nyAmHaH )4<eae3a 06aacTb Helium . ... ...
IZ e Liex b

r OJIOBA
npo(J.
(KoHcb. A-p M. HI:ppllm, npo(P. App H. BapeatoK,

- BxellegeHoinibie 06.1acTb CeJIe3eHKH

111,11KH141 OTAeJ1

)KeJILIHbIe

nyTH

Aou.

F.

HtiKyaecKy; pFicyfuth, E. p3migu3)

113T-

me3oKo.noHa

Toatax
-

06.nacTb Hoca
HOJ1OCTb

pTa

06J1aCTb NIOTK14

floimatocTriag 06J1aCTb H o6aacTb OKOJI0yLLIHOCI CJIIOHHOft Aule3bi 39 06JtaCTb ropTarm 41 06aacTb 11.114T0B14,74HOr1 we.rie3m, TpaxeH H HumeHo ila . . . . 51

8 14 32

3a6ptouthiume HPOCTPaHCTBO Haxiotieimbie }Keie3b1

FIOLIKH MO'leT0IIHFIK

H HOAB3A0IIIHaH KHHIKH 060A0 11HaSi KFILLIKa ...

3a6prommixbie cocyiktil

120 121 124 125 132 138 140 140 145 158 160 160 170 171

TA3
AecKy,

I- PY):IHASI KJIETKA (Flpo(p A-p H. BapejiioK, KoH4). AT M. 1/1cppiim, npo(i). A-p Aou. .. F. 14 ..m{yaecKy; puicyfm, E. 113Tp3ugu3) CTeHKa rpyilHoil
KJIeTKH 06.ThaCTb M0,110 11HOCI HOJ1OCTb rpymiorf KJIeTKH

(Kolick ,Ek-p M. Hcppum, ripo(1). A -p Aou. F. HHKynpo(1). A-p H. Bape.iiioK; pFICyHKII, E. 113Tp3ungu,3)
177
My)10114Hbl .

Ta3oBasl 6pJowHHa Mo4eBoi4 ny3bIpb

BHyTpeHHHK 110J10Bble

opraHbl

>ice.nemi

FlAeBpa
OCHOBHbIe 6POHXFI

'-- JlerKue
CpeAocTeHHe (koHcf). A -p M. Hckpum, ripock A-p H. BapealoK, ripocp. fk-p Aou. F. HnKyaecKy,

54 55 57 57 60 64

qiii-IKO

A-p B. LlepoyemecKy; pncytiKll, E. 113Tp3IIIKyLt3) 72 ilepeioism qacTb cpeAocTexpoi (Bepxxvirt aTaAK) 72 BITIOIIKOBa51 )Keae3a . 72 AopTa rpyikHoil KJIeTKH 72 ,Tlerolixafi apTepHR 76 BepxHHH no.nasi BeHa . .... . 77 flepeAHHH iiacTb cpeAocTem451 (cermet-umomo.nocepAeimuct DTa),K) 77 FlpegcepAne 77 CepAue 82 3aAH515,1 LiacTb cpe/kocTeHursi 93 -- FpyiAlioci oTpe3oK Tpaxeu 94 FpyilHofi oTpe3om nunuesofka 94 Kai-1m rpy-Axoll KJIeTKH .. 95 CncTema HenapHoft BeHbI 96 Ilellb orrocnmnanylecimx Nce.me3 97 )1(14BOT (KoH4). A-p M. Hcppum, npo4). - p Aou. F. HHxyAecKy, npoci). ft-p H. BapemoK; plicyFIKH, E. 113Tp3ugu3)
TIpe,rAeJubi H
CTeHKH 110J1OCTb }KHBOTa

FlptukaToK cemefumii Ke.ne3bi -- CemexHoil IIpOTOK -- Cemsiablopacbmarou_wil KaHaJI FlpeAcTaTeAbHasi >Keae3a Cememibie ny3bipbxll MogeBoct maxaa . . BilyTpernme noaosme OpraHbl )KeHLHHHbl 06.nacTb Baarammla
06.11aCTb MaTKH Tpy6HO - HHLIHHKOBa5I 06JIaCTb

MaTcp-mme Tpy6bi 5-In4HnK Mogeaoii KaHaji AeHIUHHbl . . . ..... flpomoithocTb (Kom(p. ,rk-p M. HcJpHM, npock. A-p H. BapemoK, npocp. A -p AOLL. F. HFIKyAecKy, ,a-p B. Llep6yaecKy; pucyfal, E. 113Tp3ungu,3) ........... 206 MbILLILIbI 06JIaCTII aailHero npoxopca . . 208 MbILLILUDI M0 11etIOJI0B014 06,TIaCTH my)m1111Hbl ........... . . . . 208 MbILLIIIIDI MO4e110,TIOB0i4 06.11aCTH NceurLLJHHbI 209 06pa3oBaxllsi imuieBapuTe.nblioro TpaKTa Ft MOtlerIOJI0B0P1 CFICTeMbI 212 Bxemme rio.riosbie opraxm }KeHHIFIHbI 212 (110J10BbIe ry6bl, 3peKTHJIbHaH cncTema, npFulaToqxbie >Ke..rie3bi ByJIbBbI) Bfieunine II0,TIOBbIe pram,' My>KIIHHbI . 216 (MOIHOHKa H HOJI0B0c1 imex)

181 183 184 184 185 185 187 189 189 192 192 196 200 200 200 204

Bpiouilma Bepxruari OTAeJ1 Me3OKOJ10Ha 06.fiacTb )1<e.nyikKa OTpe3oK nnuteBorka,

)KFIBOTy

98 101 102 113 113

COOTBeTCTBytOLLIFICI

OT,LI,EJ1bHblE BPALIEBHOX-14PYPEIVIECKHE IIPIIMEHEHNSI (Flpock. p Aou. F. linKynecKy; pncyfut,Ilyglia (1).9opecKy) 218 AHATOMIIIIECKHE 110HSIT14 FIP114)1(14 3 HEHHO 11 3 litaocKonng (Flpock. ACM,. F. HlligoecKy, KoHck. -p M. 14(1)pulm, ,q-p B. Llep6yaecicy; PHeyHKH,JIygna (1).lopecKy) 234

WeAyAorK -- 06,1aurb ABeHami,ailinepeTHoli noxi<eAyAoi-ixofi Ke.riena

113 113 120

262

:d11s11s1=1.s

Tabla de maferii
Prefata (Prof. Dr. Doc. Pop D. Papa loan) . . 5 Pancreasul Regiunea hepatica Ficatul Caile biliare extrahepatice Regiunea splenica Etajul inframezocolic . .. , Jejunul si ileonul . Intestinul gros Spatiul retroperitoneal Glandele suprarenale Rinichii . . . .. Ureterul Vasele retroperitoneale 121 124 125 132 138 140 140 145 158 160 160 170 171

EXTREMITATEA CEFALICA (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bareliuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, E. Patrascuta) Regiunea nazala Cavitatea bucala . Regiunea faringiana Regiunile submandibularo si parotidiana Regiunea laringiana . Regiunea tiro-traheo-esofagiana 8 14 32 39 41 51

BAZINUL
TORACELE (Prof. Dr. N. Bareliuc, Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, E. Patrascuta) Peretele toracic Regiunea mamara . 54 55 (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc; ilustratia E. Patrascuta) 177 Peritoneul pelvin 1 1 83 . Vezica urinary . Organele genitale interne Ia barbat 184 Testiculul 184 Epididimul 185 Canalul deferent 185 Ductele ejaculatoare 187 Prostata 189 .... Veziculele seminale 189 . . ... Uretra 192 Organele genitale interne Ia femeie . . . . 192 Regiunea vagina/6 196 Regiunea uterina 200 Regiunea tubo-ovariana 200 Tubele uterine . 200 Ovarul .. 204 . . . . . . . . . Uretra feminina Perineul (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bareliuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia, E. Patras206 . .......... . cuta) ..... 208 Muschii regiunii anale . Muschii regiunii urogenitale Ia barbat . 208 Muschii regiunii urogenitale Ia femeie . 209 Formatiuni ale tubului digestiv si apa. . . ..... 212 ratului urogenital Organele genitale externe la femeie (formaglandele aparatul erectil, tiunile labiale, 212 . ....... . anexe ale vulvei) Organele genitale externe la barbat (scrotul 216 si penisul)

57 Cavitatea toracica . . . 57 Pleura 60 Bronhiile principale 64 Plaminii Mediastinul (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bareliuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia E. Pa72 trascuta) 72 . . Mediastinul anterior (etajul superior) 72 Timusul . .. 72 . Aorta toracica 76 Artera pulmonary 77 Vena cava superioara 77 Mediastinul anterior (etajul cardio-pericardic) 77 Pericardul . . 82 Cordul 93 Mediastinul posterior . 94 Traheea toracala 94 Esofagul toracic 95 Canalul toracic . 96 Sistemul venei azigos . .. 97 Lantul ganglionar ortosimpatic .

ABDOMENUL
(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc; ilustratia, E. Patrascuta) Limite si pereti . . 101 Cavitatea abdominala 102 Peritoneul 113 Etajul supramezocolic 113 . .... . . Regiunea gastrica 113 ... . . . Esofagul abdominal 113 ... . . Stomacul duodeno-pancreatica . . . . . 120 Regiunea 120 . Duodenul . .... 98

UNELE APLICATII MEDICO-CHIRURGICALE

(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, Lucia 218 Florescu

NOTIUNI DE ANATOMIE PE VIU $I ENDOSCOPIE

(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Conf. Dr. M. Ifrim, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia, Lucia Florescu) . . 234

&NW

263

Coli de tipar: 33. Bun de tipar: 3. 09.1984 Tiparul executat sub comanda nr. 381/83, la Intreprinderea Poligrafica Crisana" Oradea, Str. Moscovei, nr. 5. Republica Socialists Romania