Otitis Media Efusi PENDAHULUAN Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.1 Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (otitis media media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME).1 Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut=OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/OMP). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut (barotrauma = aerotitis) dan otitis media serosa kronis. Selain itu terdapat juga otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media adhesive.1,2 Otitis media non supuratif nama lain adalah otitis media musinosa, otitis media efusi, otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media mucoid (glue ear).1,2,3 Otitis media efusi (OME) adalah keadaan terdapatnya sekret yang nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi disebut juga otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid (glue ear).1,2,3 OME adalah salah satu penyakit yang paling sering terjadi pada anak. Pada populasi anak, OME dapat timbul sebagai suatu kelainanshort-term menyertai suatu infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), ataupun sebagai proses kronis yang disertai gangguan dengar berat, keterlambatan perkembangan bicara dan bahasa, gangguan keseimbangan, hingga perubahan struktur membrana timpani dan tulang pendengaran. INSIDEN Infeksi telinga tengah menjadi masalah medis yang paling sering pada bayi dan anakanak umur pra sekolah, dan diagnosa utama yang paling sering pada anak-anak yang lebih muda dari usia 15 tahun yangdiperiksa di tempat praktek dokter.10 Sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit langganan anak. Di Amerika Serikat, diperkirakan 75% anak

mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun.Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.5 Pada tahun 1990, 12.8 juta kejadian otitis media terjadi pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Anak-anak dengan usia di bawah 2 tahun, 17% memiliki peluang untuk kambuh kembali. 30-45% anak-anak dengan OMA dapat menjadi OME setelah 30 hari, dan 10% lainnya menjadi OME setelah 90 hari, sedikitnya 3.84 juta kasus OME terjadi pada tahun tersebut; 1.28 juta kasus menetap setelah 3 bulan.10 Statistik menunjukkan 80-90% anak prasekolah pernah menderita OME. Kasus OME berulang (OME rekuren) pun menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi terutama pada anak usia prasekolah, sekitar 28-38%.2,3

ETIOLOGI 1. Kegagalan fungsi tuba Eustachi. Disebabkan oleh: a. Hiperplasia adenoid b. Rinitis kronik dan sinusitis c. Tonsilitis kronik. pembesaran tonsil akan menyebabkan obstruksi mekanik pada pergerakan palatum molle dan menghalangi membukanya tuba Eustachi. d. Tumor nasofaring yang jinak dan ganas. Kondisi ini selalumenyebabkan timbulnya otitis media unilateral pada orang dewasa. e. Defek palatum, misalnya celah pada palatum atau paralisis palatum.11 2. Alergi Alergi inhalans atau ingestan sering terjadi pada anak-anak. Ini tidak hanya menyebabkan tersumbatnya tuba eustachi oleh karena udem tetapi juga dapat mengarah kepada peningkatan produksi sekret pada mukosa telinga tengah.11 3. Otitis media yang belum sembuh sempurna

Terapi antibiotik yang tidak adekuat pada OMSA dapat menonaktifkan infeksi tetapi tidak dapat menyembuhkan secara sempurna. Akan menyisakan infeksi dengan grade yang rendahProses ini dapat merangsang mukosa untuk menghasilkan cairan dalam jumlah banyak. Jumlah sel goblet dan kelenjar mukus juga bertambah.11 4. Infeksi virus Berbagai virus adeno dan rino pada saluran pernapasan atas dapat menginvasi telinga tengah dan merangsang peningkatan produksi sekret.11

PATOFISIOLOGI OME dapat terjadi sepanjang stadium resolusi dari OMA setelah melewati stadium hiperemis. Pada anak-anak yang menderita OMA, sebanyak 45% akan menjadi efusi yang persisten setelah 1 bulan, tetapi jumlah ini berkurang menjadi 10% setelah 3 bulan.10 Dalam kondisi normal, mukosa telinga bagian dalam secara konstan mengeluarkan sekret, yang akan dipindahkan oleh mukosiliari ke dalam nasopharynx melalui tuba Eustachi. Sebagai konsekuensi, faktor yang mempengaruhi produksi sekret yang berlebihan, klirens sekret yang optimal, atau kedua-duanya dapat mengakibatkan pembentukan suatu cairan di telinga tengah.11 Infeksi (peradangan) yang disebabkan bakteri dan virus dapat mendorong peningkatan produksi dan kekentalan sekret di dalam mukosa telinga tengah. Infeksi yang mengarah kepada peradangan mukosa yang edema dapat menyebabkan obstruksi tuba Eustachi. Kelumpuhan silia yang sementara yang disebabkan oleh eksotoksin bakteri akan menghambat proses penyembuhan dari OME.11 Ada dua mekanisme utama yang menyebabkan OME: 1. Kegagalan fungsi tuba Eustachi. Kegagalan fungsi tuba Eustachi untuk pertukaran udara pada telinga tengah dan juga tidak dapat mengalirkan cairan. 2. Peningkatan produksi sekret dalam telinga tengah. Dari hasil biopsi mukosa telinga tengah pada kasus OME di dapatkan peningkatan jumlah sel yang menghasilkan mukus atau serosa.12

Terjadi akibat terganggunya faktor pertahanan tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah. Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran menyebabkan transudasi, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.5 Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 dB (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 dB (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.5 Saat lahir tuba Eustchius berada pada bidang paralel dengan dasar tengkorak, sekitar 10 derajat dari bidang horisontal, dan memiliki lumen yang pendek dan sempit. Semakin bertambah usia, terjadi perubahan bermakna, terutama saat mencapai usia 7 tahun, di mana lumen tuba Eustchius lebih panjang dan lebar, serta ujung proksimal tuba Eustchius di nasofaring terletak 22.5 cm di bawah orifisium tuba Eustchius di telinga tengah atau membentuk sudut 45 derajat terhadap bidang horisontal telinga. Dengan struktur yang demikian, pada anak usia <>Selain itu terdapat pula beberapa faktor resiko pada anak, antara lain:2,11 1. Faktor resiko anatomi: anomali kraniofasial, down syndrome, celah palatum, hipertrofi adenoid, dan GERD. 2. Faktor resiko fungsional: serebral palsy, down syndrome,kelainan neurologis lainnya, dan imunodefisiensi.

3. Faktor resiko lingkungan: bottle feeding, menyandarkan botol di mulut pada posisi tengadah (supine position), rokok pasif, status ekonomi rendah, banyaknya anak yang dititipkan di fasilitas penitipan anak.2,3 Terjadi penurunan yang tajam dari prevalensi terjadinya OME pada anak-anak dengan usia diatas 7 tahun, yang menandakan meningkatnya fungsi tuba Eustachi dan matangnya sistem imun.12,13 Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba diluar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau penyelam, yang menyebabkan tuba gagal untuk membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 cmHg, maka otot yang normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah, sehingga cairan keluar dari pembuluh kapiler mukosa dan kadang-kadang disertai ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengahdan rongga mastoid tercampur darah.1

DIAGNOSIS Diagnosis OME seringkali sulit ditegakkan karana prosesnya sendiri yang kerap tidak bergejala (asimptomatik), atau dikenal dengansilent otitis media. Dengan absennya gejala seperti nyeri telinga, demam, ataupun telinga berair, OME sering tidak terdeteksi baik oleh orang tuanya, guru, bahkan oleh anaknya sendiri.10 Gejala klinik meliputi: a. Berkurangnya fungsi pendengaran. Keadaan ini sering ditemukan dan kadang-kadang satusatunya gejala. Onsetnya tersembunyi dan jarang melebihi 40 dB. Ketulian bisa saja tidak terdeteksi oleh orang tua dan mungkin ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan skrining tes audiometri. b. Percakapan yang lambat dan bisu. Disebabkan oleh ketulian, perkembangan dari fungsi percakapan menjadi lambat atau bisu. c. Sakit pada telinga tengah. Hal ini mungkin disebabkan adanya infeksi pada saluran pernapasan atas.12

Lazimnya diagnosis OME dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik telinga dengan menemukan cairan di belakang membran timpani yang normalnya translusen. Pemeriksaan otoskopik dapat memperlihatkan: Membran timpani yang retraksi (tertarik ke dalam), nyeri tumpul, dan opaque yang ditandai dengan hilangnya refleks cahaya Warna membran timpani bisa merah muda cerah hingga biru gelap. Processus brevis maleus terlihat sangat menonjol dan Processuslongus tertarik medial dari membran timpani. Adanya level udara-cairan (air fluid level) membuat diagnosis lebih nyata.2,10 Beberapa instrumen penunjang juga membantu menegakkan diagnosis OME, antara lain: Pneumatic otoscope Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga.2,3,5 Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini.3,5 Impedance audiometry (tympanometry): digunakan untuk mengukur perubahan impedans akustik sistem Membran timpani telinga tengah melalui perubahan tekanan udara di telinga luar. 2,5 Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga). Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan

tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi.5 Pure tone Audiometry: juga banyak digunakan, terutama menilai dari sisi gangguan dengar atau tuli konduktif yang mungkin berasosiasi dengan OME. Meski teknik ini time consuming dan membutuhkan peralatan yang mahal, tetap digunakan sebagai skrining, dimana tuli konduktif berkisar antara derajat ringan hingga sedang.2,10

PENATALAKSANAAN Pengobatan OME langsung diarahkan untuk memperbaiki ventilasi normal telinga tengah. Untuk kebanyakan penderita, kondisi ini diperoleh secara alamiah, terutama jika berasosiasi dengan ISPA yang berhasil disembuhkan. Artinya banyak OME yang tidak membutuhkan pengobatan medis. Akan lebih baik menangani faktor predisposisi-nya, misalnya: jika dikarenakan barotrauma, maka aktivitas yang berpotensi untuk memperoleh barotrauma berikutnya, seperti: penerbangan atau menyelam, sebaiknya dihindarkan. Strategi lainnya adalah menghilangkan atau menjauhkan dari pengaruh asap rokok, menghindarkan anak dari fasilitas penitipan anak, menghindarkan berbagai alergen makanan atau lingkungan jika anak diduga kuat alergi atau sensitif terhadap bahan-bahan tersebut.2 Pengobatan pada barotrauma biasanya cukup dengan cara konservatif saja, yaitu dengan memberikan dekongestan lokal atau dengan melakukan perasat Valsava selama tidak terdapat infeksidi jalan napas atas. Apabila cairan atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu, maka dianjurkanuntuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa ventilasi (Grommet).1 Usaha pereventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah permen karet atau melakukan perasat Valsalva, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat.1 Jika OME ternyata menetap dan mulai bergejala, maka pengobatan medis mulai diindikasikan, seperti:

1. Antihistamin atau dekongestan. Rasionalisasi kedua obat ini adalah sebagai hasil komparasi antara sistem telinga tengah dan mastoid terhadap sinus paranasalis. Karena antihistamin dan dekongestan terbukti membantu membersihkan dan menghilangkan sekresi dan sumbatan di sinonasal, maka tampaknya logis bahwa keduanya dapat memberikan efek yang sama untuk OME. Jika ternyata alergi adalah faktor etiologi OME, maka kedua obat ini seharusnya memberikan efek yang menguntungkan terhadap OME.2,5,13 2. Mukolitik. Dimaksudkan untuk merubah viskoelastisitas mukus telinga tengah untuk memperbaiki transport mukus dari telinga tengah melalui TE ke nasofaring. Namun demikian mukolitik ini tidak memegang peranan penting dalam pengobatan OME.2 3. Antibiotik. Pemberian obat ini harus dipertimbangkan secara hati-hati. Karena OME bukanlah infeksi sebenarnya (true infection). Meskipun demikian OME seringkali diikuti oleh OMA, di samping itu isolat bakteri juga banyak ditemukan pada sampel cairan OME. Organisme tersering ditemukan adalah S. pneumoniae, H. influenzae non typable, M. catarrhalis, dan grup A streptococci, serta Staphyllococcus aureus. Controlled studiesmenunjukkan antibiotika golongan amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, sefaklor, eritromisin, trimetropim-sulfametoksazol, atau eritromisin-sulfisoksazole, dapat memperbaiki klirens efusi dalam 1 bulan. Pemberian antibiotika juga meliputi dosis profilaksis yaitu dosis yang digunakan pada infeksi akut. Namun demikian perlu dipertimbangkan pula hubungan antara antibiotika profilaksis dengan tingginya prevalensi dan meningkatnya spesies bakteri yang resisten. 2,5,13

4. Kortikosteroid. Beberapa klinisi mengusulkan pemberian kortikosteroid untuk mengurangi respon inflamasi di kompleks nasofaring-tuba Eustachius dan menstimulasi agent-aktif di permukaan tuba Eustachius dalam memfasilitasi pergerakan udara dan cairan melalui tuba Eustachius. Pemberian

dapat berupa kortikosteroid oral atau topikal (nasal), ataupun kombinasi. Berdasarkan clinical guidance 1994, pemberian steroid bersama-sama antibiotika pada anak usia 1-3 tahun mampu memperbaiki klirens OME dalam 1 bulan sebesar 25%. Namun demikian karena hanya memberikan hasil jangka pendek dengan kejadian OME rekuren yang tinggi, serta resiko sekuele maka kortikosteroid tidak lagi direkomendasikan.1,2,5

Operasi Myringotomy Anak-anak yang tidak dapat di terapi dengan antibiotik profilaksis atau dalam masa infeksi/peradangan dapat disarankan untuk dilakukan operasi myringotomy. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum.14 Operasi yang disebut myringotomy meliputi pembukaan kecil (small surgical incision : melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk di belakangnya) ke dalam gendang telinga untuk mengeluarkan cairan dan menghilangkan rasa sakit. Bukaan (potongan/insisi) ini akan sembuh dalam beberapa hari tanpa tanda atau luka pada gendang telinga.5,13,15 Terkadang dibuat dua insisi pada membran timpani, insisi pertama di daerah anteroinferior dan insisi kedua di daerah anterosuperior, untuk mengaspirasi sekret yang tebal seperti lem.12 Myringotomy juga hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus di mana terjadi gejala yang sangat berat atau ada komplikasi. Cairan yang keluar harus dikultur.5,13,15

Pemasangan Tube Ventilasi (Grommet's Tube) Terkadang tube ventilasi (umumnya dikenal sebagai Grommets tube) diletakan di dalam bukaan tadi jika masalah tetap ada setelah jangka waktu yang lama. Tube ventilasi ini dipasang sifatnya sementara, berlangsung 6 hingga 12 bulan di dalam telinga hingga infeksi telinga bagian tengah membaik dan sampai tuba Eustachi kembali normal. Selama masa penyembuhan ini, harus dijaga agar air tidak masuk kedalam telinga karena akan

menyebabkan infeksi lagi. Selain daripada itu, tube tidak akan menyebabkan masalah lagi, dan akan terlihat perkembangan yang sangat baik pada pendengaran dan penurunan pada frekuensi infeksi telinga.15 Terapi pembedahan (operatif) untuk faktor predisposisi, mungkin dibutuhkan adenoidektomi, tonsilektomi dan mencuci (membersihkna) sinus maksillaris. Hal ini biasanya dilakukan pada waktu dilakukannya myringoktomi.12

KOMPLIKASI Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan kehilangan pendengaran permanen. Cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mengurangi pendengaran anak serta menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa.5 Otitis media dengan efusi didiagnosis jika cairan bertahan dalam telinga tengah selama 3 bulan atau lebih.5 Komplikasi dapat berupa: Infeksi telinga akut Kista di telinga tengah Kerusakan permanen dari telinga dengan hilang fungsi pendengaran yang parsial/sebagian atau seluruhnya. Skar pada membran timpani (timpanosklerosis). Kesulitan berbicara dan berbahasa Kolesteatoma.12,17

PROGNOSIS Otitis media efusi biasanya akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu minggu atau bulan. Penatalaksanaan yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan. Selama cairan masih terakumulasi di tengah telinga, maka akan mengurangi fungsi pendengaran. Hal ini dapat mempengaruhi perkembangan bahasa pada anak-anak. Gangguan ini tidak akan menjadi ancaman bagi kehidupan tetapi dapat mengakibatkan komplikasi serius.17