You are on page 1of 3

FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE SUMBER ZAT BESI Waktu Interview : 10:41 Nama Responden : Umur Responden : Arin nofitasari

20 th Jenis kelamin responden : perempuan Nama Pewawancara BB resp : 49 kg : Atiskatiwi TB: 151 cm

Berilah tanda contreng (v) pada frequensi makan yang sesuai jawaban responden

No 1

Daftar bahan makanan Makanan Pokok: Mie basah Jagung Beras Bihun Singkong Kentang Ubi Jalar Roti ........ Protein hewani : Kerang Udang Hati sapi Teri Telur puyuh Telur ayam Daging sapi Bebek Cumi-cumi Telur bebek asin Tongkol Ayam Mujaer Kepiting Kakap Bandeng Belut . Protein nabati : Tempe Tahu Dadar jagung Tempe menjes Sayuran : 1x/h r

Harian 2x/h 3x/h r r

Frequency Mingguan >3x/hr 1x/mg 2x/mg 3x/mg >3x/ mg Bulanan Tahunan

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah