ASMA

HIPOXIA

HIPERCAPNIA FETAL

EPIDEMIOLOGIA (PREVALENCIA)
1997 A 2001 3.7% A 8.4% 2000 A 2003 8.4% A 8.8%

CANADA . .43% A 5.6%

SUECIA 3.8% A 6.5% DINAMARCA 6.6% A 8.4% ETC INSTITUTO NACIONAL D PERINATOLOGIA .. 2.5% ASISTENCIA A SALA DE EMERGENCIA POR ASMA 5.1%

HOSPITALIZACION 1.6%

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Y SU INTERRELACION CON EL ASMA

CAMBIOS HORMONALES

CAMBIOS INMUNOLOGICOS

ABATE

EFECTOS SOBRE MUSCULO LISO

PROMUEVE

CAMBIOS BIOQUIMICOS

ACCION BRONCOCONSTRICTORA Y BRONCODILATADORA DE LOS PROSTANOIDES

PLACENTA

CUERPO LUTEO
AUMENTA PROGESTERONA

FETO

ANATOMICOS

AUMENTA TRABAJO RESPIRATORIO

COSTILLAS: SE RELAJAN LOS LIGAMENTOS

AUMENTA EL ANGULO COSTAL DE 68 A 103 GRADOS

AUMENTA DIAMETRO CAJA TORACICA 2 A 5 CM

DIAFRAGMA SE ELEVA DE 4 A 10 CM

DISNEA DEL EMBARAZO

COMPLIANCE PULMONAR PERMANECE NORMAL

BAJA COMPLIANCE DE TORAX

BAJA CPT 5% BAJA CRF 10 A 25%

AUMENTA CO2 30%

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

ESTIMULA EL CENTRO RESPIRATORIO

HIPERVENTILCION CRONICA FR SIN CAMBIOS AUMENTA CL DE 5 A 10% BAJA VR 20 A 25%

FEV1 NORMAL FEV1/ CV NORMAL FEM NORMAL AUMENTO VC 30 A 40%

AUMENTA VM

DISNEA DEL EMBARAZO

CV PERMANEC E ESTABLE BAJA VRE 15%

BAJA CPT 5% O ESTABLE

AUMENTO PAO2 DE 106 A 108 MMHG

AUMENTA VENTILACION ALVEOLAR 50% A 70%

BAJA CRF 18%

AUMENTO PAO2 RION AUMENTA LA EXCRECION DE BICARBONATO MANTENIENDO UN PH 7.4 A 7.45 BAJA HCO3 SERICO DE 18 A 21 MEQ/L

DISMINUYE PAO2

DISMINUYE PACO2

PACO2 DE 37 A 40 MMHG, A 27 A32 MMHG ALCALOSIS CRONICA COMPENSADA POR EL RION MAYOR ENTREGA DE OXIGENO A LA PERIFERIA Y LA PLACENTA

OCASIONA DESVIACION DE LA CURVA DE HEMOGLOBINA A LA DERECHA, FAVORECIENDO

3ER TRIMESTRE

BAJA PAO2 A 101 O 104 MMHG

AUMENTA GRADIENTE O2 VARIA DE 14 A 20 MM/HG, SIENDO MAYOR EN POSICION SUPINA LLEGANDO HASTA 26 MM/HG

EN EL TRABAJO DE PARTO

+BAJA GRADIENTE PACO2 MATERNO FETAL +ACIDOSIS METABOLICA EN EL FETO +BAJA DIFUSION DE CO2 DE FETO A LA MADRE

AUMENTA GRADIENTE PACO2 MATERNO FETAL

FAVORECE LA TRANFERENCIA DE CO2 DEL FETO A LA MADRE

AUMENTA AL TRIPLE EL CONSUMO DE O2, Y DISMUYE LA RESERVA DE 02 MATERNO

AUMENTA LA SENSIBILIDAD A EVENTOS COMO

ASMA SINTOMATICA

INTUBACION

APNEA

HIPOXIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

HPERCAPNIA

INFLUENCIA DEL ASMA DURANTE EL EMBARAZO

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD ANTES DEL EMBARAZO

MEJORA

ESTABLE

EMPEORA

FACTORES QUE AFECTAN LA GRAVEDAD..

RECHAZO AL TRATAMIENTO FALTA DE CONSTANCIA MIEDO SOBRE EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS SOBRE EL FETO

INFECCIONES VIRALES

CIGARRO

RAZA NEGRA

REFLUJOS GASTROESOFAGICOS

MADRE

RECAMBIO DE CELULAS ENTRE MADRE Y FETO 10 A 20%

EMBOLOS DE TROFOBLASTO PLACENTARIO QUE VAN A CIRCULACION MATERNA

FETO

BRONCODILATACION

MEDIADA POR PROGESTERONA DISMINUCION DE LA HISTAMINA PLASMATICA

ESTIMULACION DE RECEPTORES B ADRENERGICOS MEDIADA POR ESTROGENOS O PROGESTERONA/GLUCOCORTICOIDES

INCREMENTO DE CORTISOL LIBRE EN SUERO INCREMENTO EN LA PROSTAGLANDINA E ULTIMAS 4 SEMANAS DE EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLOGICOS NORMALES

EFECTO REFRACTORIO AL CORTISOL MEDIADA POR PROSTAGLANDINA F2 ALFA DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
BRONCOCONSTRICCI ON

ELEVACION DE LA PROTEINA BASICA MAYOR REFLUJO GASTRESOFAGICO

ESTRESS ELEVACION DEL DIAFRAGMA

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

PREVENCION FARMACOLOGICA
CROMOGLICATO. USO SEGURO NEDOCROMIL. NO ESTUDIO EN HUMANOS PERO USO SEGURO ANTILEUCOTRIENOS ( MONTELUKAST Y ZAFIRLUKAST) CRUZAN LA BARRERA PLACENTARIA CLASIFICACION B ZILEUTON. CLASIFICACION C.

TRATAMIENTO

1993 2004
SINTOMAS DE LA PACIENTE ANTES DEL TRATAMIENTO SELECCIN DE MEDICAMENTOS DE ACUERDO A ETAPA TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA FDA

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE ASMA, BASADA EN LOS

DATOS CLINICOS ANTES DEL TRATAMIENTO

SINTOMAS SINTOMAS NOCTURNO

FEV1 O FEM <_ 60% > 60% A < DE 80% <_ 80% <_ 80 %

+ VARIABILID FEM

ETAPA 4 SEVERO PERSISTENTE

CONTINUOS

FRECUENTES

>30% >30%

ETAPA 3 MODERADO PERSISTENTE

DIARIOS

> DE 1 NOCHE POR SEMANA

ETAPA 2 LEVE PERSISTENTE

>DE 2 VECES POR SEMANA PERO < DE 1 VEZ POR DIA <_ A DOS DIA POR SEMANA

> DE DOS NOCHES POR MES

20 A 30% <20%

ETAPA 1 LEVE INTERMITENTE

<_ A 2 NOCHES POR MES

ADAPTADA DE : Xu B. Maternal sex hormones in early pregnacy and asthma among offspring: a case-control study, J Allergy Clin Immunol 2003; 12 (6) ; 1101-1104

CATEGORIA LEVE INTERMITENTE

ETAPA DEL TRATAMIENTO

B2 AGONISTAS INHALADOS, NECESARIOS

LEVE PERSISTENTE
MODERADO PERSISTENTE

AGREGAR BAJA DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS

ALTERNATIVA :CROMOGLICATO , ANTILEUCOTRIENOS O TEOFILINA

CORTICOIDES INHALADOS EN DOSIS BAJA+ B2 AGONISTAS DE LARGA ACCION O CORTICOIDES INHALADOS EN VIDA MEDIA + B2 AGONISTA DE LARGA ACCION.

ALTERNATIVA: SI ES NECESARIO , CORTICOIDES INHALADOS EN DOSIS BAJA O DOSIS MEDIA Y TEOFILINA O ANTILEUCOTRIENOS

SEVERA PERSISTENTE

CORTICOIDES INHALADOS EN DOSIS ALTAS+ B2 AGONISTAS DE LARGA ACCION Y SI ES NECESARIO , CORTICOIDES ORALES Y TEOFILINA

Namazy JA, Schatz M. Current guidelines for the management of asthma during pregnacy. Inmunol Allergy Clin North Am 2006; 26 (1):93 - 102

SISTEMA DE CATEGORIA DE DROGAS PARA USO EN EL EMBARAZO ,

ADAPATADO Y TOMADO DE LAS GUIAS DE LA FDA

CATEGORIA

ESTUDIOS EN ANIMALES

ESTUDIOS EN HUMANOS

CONSIDERAR RIESGO/BEN EFICIO SI SI SI SI SI SI NO

A B C D X..

NEGATIVO * NEGATIVO POSITIVOS& POSITIVOS NO REALIZADOS POSITIVOS O NEGATIVOS POSITIVOS O NEGATIVOS

NEGATIVOS && NO REALIZADOS NEGATIVOS NO REALIZADOS NO REALIZADOS POSITIVOS POSITIVOS

*TERATOGENICIDAD NO DEMOSTRADA && ADECUADOS Y BIEN CONTROLADOS EN LA MUJER EMBARAZADA & TERAGENICIDAD DEMOSTRADA

DROGAS CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO

CATEGORIA DE MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL ASMA DE ACUERDO A LA FDA

CATEROGRIA FDA MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL ASMA

CATEGORIA B CORTICOIDES INHALADOS STABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS ANTILEUCOTRIENOS

BUDESONIDA CROMOGLICATO, NEDOCROMIL MONTELUKAST,ZAFIRLUKAST

CATEGORIA C CORTICOIDES INHALADOS ANTILEUCOTRIENOS METILXANTINAS BETA-2 AGONISTAS DE LARGA DURACION

BECLOMETASONA,FLUNISOLIDE,FLUTICASONA,TRIA MCINOLONA ZILEUTON TEOFILINAS FORMOTEROL,SALMETEROL

ADAPATADA DE : Middleton`s allergy principles & practice . 6 edicion . Philadelphia: Mosby, 2003.

Broncodilatadores b2 agonistas de corta accion

B2 agonistas de larga accin Terapia de primera lnea para pacientes con asma leve Albuterol

Salmeterol

Si despues de usar b2 agonistas , la respuesta no es adecuada

Terbutalina y metaproterenol

Anticolinrgicos

Bromuro de ipatropio

Dems categoras

Teofilinas Bloqueadores de la IgE Nivel serico entre 8 a 12 pg/mL Categoria C del embarazo

Corticoesteroides inhalados Uso seguro

Budesonida Omolizumab Inhibe encuentro de igE con mastocitos Categoria B Resto corticoestroides grupo C

Nacional Asthma Education Program Working Group on Asthma and Pregnacy

Antihistamnicos de primera generacin: Clorfeniramina Tripelamina Antibiticos: Mismo manejo que cualquier exacerbacin Inhaloterapia: Agua y oxigeno Fisioterapia pulmonar Inmunoterapia bajo supervisin de un alerglogo

MANEJO AGUDO DE ASMA EN EL HOSPITAL

EFECTO VASOCONTRICTOR SOBRE LA VASCULATURA UTEROPLANCETARIA

NIVELES DE MgSO4 seguros MANTENIENDO 4-6 MMOL/L

ASMA AGUDO EN LABOR

CONTINUAR TODOS LOS MEDICAMENTOS DE ANTES DEL PARTO ANALGESIA EPIDURAL REDUCE CONSUMO O2 Y DISMINUYE VOLUMEN MINUTO ANESTESICO PREFERIDO: KETAMINA NO USAR POR SU LIBERACION DE HISTAMINA: MORFINA Y MEPERIDINA ANTAGONITSTAS DEL CALCIO SEGUROS: NIFEDIPINA ANALGESICO NARCOTICO:FENTANIL INDUCIR TDP OXITOCINA Y PROSTAGLANDINA E HEMORRAGIA SEGUROS: METIL HERGONBINA, COTOSINA Y MISOPROSTOL

VENTILACION MECANICA EN EL ASMA

HIPERCAPNIA DE PaCO2 >40-45 mm/Hg, acidosis respiratoria, alteracin del estado de conciencia , fatiga materna o estrs fetal PREOXIGENACION AL 100% LOGRAR UN VOLUMEN CIRCULANTE DE 6 A 8 mL/ kg, FEM de 100 a 120L/min y FR de 8 a 12 por minuto

NO RESPONDEN A VENTILACION MECANICA:

MEZCLA DE 80:20 HELIO Y OXIGENO

LAVADO BRONCO ALVEOLAR USANDO SOLUCION SALINA O METOPROTE RENOL

PACIENTE >23 SEMANAS Y >34 SEMANAS SE CONSIDERA USO ESTEROIDES, 2 DOSIS INTRAMUSCULARES DE 12 ML DE BETAMETASONA

Si es necesario el intervalo se puede acortar cada 12 horas.

CONCLUSIONES
EL ASMA DEL EMBARAZO ES UNA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRONICA , CARACTERIZADA POR LIMITACION EN EL FLUJO DE AIRE EN LA ESPIRACION , CON REPERCUSION EN LA DISMINUCION DE LA PAO2 Y LA PaO2 EL AUMENTO DE PAO2 Y LA PaO2 INFLUYEN DIRECTAMENTE EN EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE DE CO2 A NIVEL PLACENTARIO EXSTEN MECANISMOS FISIOLOGICOS NORMALES QUE REGULAN LA ALCALOSIS RESPIRATORIA, SIENDO COMPENSADA POR EL RION LA EMBARAZADA AUMENTA SU CONSUMODE O2 DE 20 A 40 % , POR LOS NUEVO REQUERIMIENTOS. COMO RESULTADO DEL AUMENTO DE CONSUMO DE 02 Y BAJA RESERVA DE O2 MATERNO, SE ES MAS SUSCEPTIBLE A LOS EFECTOS DE APNEA. EL TRATAMIENTO SE LLEVA CABO SEGN LAS LINEAS ESTABLECIDAS CONVENCIONALMENTE

BIBLIOGRAFIA
Mndez, Huerta, Bellanti, Ovilla, Escobar, Alergia enfermedad multisistemica,Editorial panamericana 169-178, 179-190 pp. Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. Chapter 53 Occupational Asthma.