LAPORAN KASUS HEMATAMESIS MELENAPADA PASIEN SIROSIS HATI

Disusun Oleh : Julia Dhitesari 1010221001

Pembimbing : Dr. Sugiarto, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu penyakit Dalam Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Periode 22 Oktober 29 Desember 2012

LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui dan dipresentasikan pada

Hari / tanggal: ..

LAPORAN KASUS HEMATEMESIS MELENA PADA PASIEN SIROSIS HATI

Diajukan untuk memenuhi syarat kegiatan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPAD GATOT SOEBROTO

Disusun oleh : Julia Dhitesari 1010221001

Telahdisetujuidandisahkanoleh : Dokter Pembimbing,

Dr. Sugiarto Sp.PD

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman menyerupai endapan bubuk air kopi. Melena adalah buang air besar dengan kotoran seperti ter atau aspal, lengket bercampur dengan darah tua. Keduanya ini sebagai akibat perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai diIndonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Umumnya perdarahan saluran cerna bagian atas termasuk penyakit gawatdarurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit maupun puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esophagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung,beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya, ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut, tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumah-sakit/puskesmas tersebut. Kejadian perdarahan akut saluran cerna ini tidak hanya terjadi diluar rumah sakit saja namun dapat pula terjadi pada pasien-pasien yang sedang menjalani perawatan di rumah sakit terutama di ruang perawatan intensif dengan mortalitas yang cukup tinggi.

B. Tujuan Tujuan penulisan dan pembahasan presentasi kasus ini agar dapat memahami mengenai penyakit perdarahan saluran cerna bagian atas dengan gejala hematemesis melena yang merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di bagian gawat darurat rumah sakit serta penanganannya. Sebagian besar pasien datang dalam keadaan stabil dan sebagian lainnya datang dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat. Penting untuk dokter umum sebagai tenaga medis terdepan untuk mendiagnosis dan tatalaksana dini secara tepat sebelum dirujuk.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Pada kasus perdarahan saluran cerna, perlu diketahui beberapa kondisi yang dapat terjadi pada pasien, yakni hematemesis, melena, dan hematoskezia. Pada hematemesis terdapat perdarahan yang berasal dari lesi di mukosa saluran cerna yang terletak di atas perbatasan duodenojejunum.Pada melena didapatkan adanya perdarahan berupa tinja berwarna hitam kental, seperti tar, yang disebabkan oleh etiologi yang sama dengan hematemesis, yakni ulkus peptikum, gastritis erosif, sindroma Mallory Weiss, varises esofagus, atau tumor. Hematemesis yang berlangsung bersama-sama dengan melena mengindikasikan adanya perdarahan yang bersumber proksimal dari jejunum. Sirosis adalah suatu kondisi dimana jaringan hati yang normal digantikan oleh jaringan parut (fibrosis) yang terbentuk melalui proses bertahap, jaringan parut ini mempengaruhi struktur dan regenerasi sel-sel hati. Sel-sel hati menjadi rusak dan mati sehingga hati secara bertahap kehilangan fungsinya. Penyebab paling sering adalah kebiasaan meminum alkohol dan infeksi virus hepatitis C. Sel-sel hati berfungsi mengurai alkohol, tetapi terlalu banyak alkohol dapat merusak sel-sel hati. Infeksi virus hepatitis C menyebabkan peradangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. Penyebab umum sirosis lainnya meliputi Infeksi kronis virus hepatitis B Hepatitis autoimun. Sistem kekebalan tubuh biasanya membuat antibodi untuk menyerang bakteri, virus dan kuman lainnya. Pada hepatitits autoimun, sistem kekebalan tubuh membuat antibodi terhadap sel-sel hati yang dapat menyebabkan kerusakan dan sirosis Non alcohol steato hepatitis (NASH) yaitu kondisi dimana lemak menumpuk di hati sehingga menciptakan jaringan parut dan sirosis. Gagal jantung yang menyebabkan tekanan balik daran dan penyumbatan di hati. Reaksi terhadap obat tertentu, racun atau polusi lingkungan Dll

Pada sirosis hati yang terbentuk jaringan parut akan membatasi aliran darah melalui vena portal sehingga terjadi tekanan balik ( dikenal sebagai hipertensi portal ). Vena portal adalah

vena yang membawa darah berisi nutrisi dari usus dan limpa ke hati. Normalnya, darah dari usus dan limpa akan dipompa ke hati melalui vena portal. Namun, sirosis menghalangi aliran normal darah melalui hati sehingga darah terpaksa mencari pembuluh darah baru disekitar hati. Pembuluh-pembuluh darah baru yang disebut varises ini terutama muncul ditenggorokan (esofagus) dan lambung sehingga membuat usus mudah berdarah. Jika perdarahan usus terjadi, akan muncul gejala muntah darah atau mengeluarkan darah melalui feses. Kondisi ini adalah kedaruratan medis yang harus segera ditangani. Dalam kasus perdarahan saluran cerna, modalitas endoskopi digunakan untuk menentukan etiologi sehingga dapat dipilih terapi definitifnya. Umumnya dilakukan esofagogastroduodenoskopi yang dilanjutkan dengan kolonoskopi jika diperlukan. Angiografi dapat digunakan untuk mendeteksi perdarahan saluran cerna, namun terbatas pada kasus perdarahan terus-menerus dengan volume 0,5-2,0 ml/menit. Lesi di usus halus, terutama lesi tumor, tergolong sulit untuk dideteksi. Pada kasus perdarahan intestinal dengan hasil endoskopi negatif, perlu dipertimbangkan adanya tumor intestinal (schwannoma, leiomioma, limfoma maligna, karsinoma). Modalitas pencitraan lain yang dapat digunakan adalah radiografi dengan foto polos abdomen, CT scan, MRI, atau endoskopi kapsul dan double balloon enteroscopy. Setiap perdarahan baik sedikit maupun banyak dapatdianggap sebagai salah satu masalah gawat darurat medis yang perlu dapat pengelolaan segera karena dapat menyebabkan terjadinya kondisi anemia pada pasien.Anemia yang berlangsung lama tanpa disadari oleh penderitanya secara tidak langsung dapat memperberat kerja jantung. Pada kondisi anemia, kadar hemoglobin darah rendah dimana hemoglobin berfungsi untuk membawa oksigen didalam darah. Bila oksigen yang dibawa sedikit maka akhirnya jantung akan bekerja lebih keras untuk mencukupi kebutuhan oksigen. Mengakibatkan pembesaran jantung, selain itu jika anemia tidak ditangani dengan baik maka dapat menyebabkan komplikasi termasuk kelelahan dan stress pada organ-organ tubuh yang tidak mendapatkan asupan oksigen dan nutrisi yang cukup. Penatalaksanaan kasus perdarahan saluran cerna atas ini sama halnya dengan kasus kegawatan lainnya, hal pertama yang dilakukan adalah memastikan patensi jalan nafas, mencegah aspirasi dan resusistasi cairan termasuk tranfusi bila diperlukan. Pemberian medikamentosa yang sesuai dengan etiologi dari perdarah saluran cerna.

BAB III STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Tanggallahir 4. Umur 5. Alamat 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Status perkawinan 9. Masuk RS 10. No CM : Tn D : Laki-laki : 6 April 1956 : 56 tahun :Sunter Bentengan no 39 Jakarta Utara : Islam : Pensiunan : Sudah menikah : 21 Oktober 2012 : 30.21.54

II. DATA DASAR 1. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2012 pukul 10.00WIB).

1.1 KeluhanUtama Muntah darah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

1.2 Keluhan Tambahan BAB berwarna hitam

1.3 Riwayat Penyakit Sekarang 1 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah. Muntah darah diawali rasa mual secara mendadak frekuensi 1 kali, berwarna merah terang , sebanyak kira2 segelas air mineral. Pasien mengaku sejak 3 hari terakhir BAB berwarna kehitaman, konsistensi seperti lunak, dengan frekuensi 1-2 x perhari dan tidak disertai darah berwarna merah segar. Nafsu makan pada pasien tetap baik, setiap harinya pasien makan 2-3x dan setiap kali makan lengkap nasi dengan lauk pauknya serta minum

air cukup. dalam 2 tahun terakhir, pasien mengaku mengalami penurunan berat badan 20 kg yang terjadi secara perlahan. Pasien mengaku merasa cepat capek dan lemas. Pasien menyangkal adanya Demam (-) nyeri perut (-) nyeri ulu hati (-) batuk (-) BAK tidak ada keluhan dan warna urin tidak seperti teh. Pasien pernah mengalami keluhan muntah darah tahun 2011, dirawat di RSPAD dan didiagnosis lambung bocor. Selama perawatan, pasien hanya mendapat obat-obat saja.Tidak dilakukan pemeriksaan endoskopi.pasien hanya kontrol 1 kali setelah pasien diperbolehkan pulang. Pasien membeli sendiri obat yang sama yang diresepkan oleh dokter. Riwayat minum obat-obat penghilang rasa nyeri untuk menghilangkan nyeri sendi yang sering dialami pasien sewaktu masih aktif bekerja selama 2-3tahun, seminggu bisa minum 3-4x. Pasien sempat bekerja dibagian fotografer yang bertugas mencuci film, yang kesehariannya berada di ruang tertutup dan terpapar dengan zat-zat kimia untuk mencuci film.Pasien mengaku sewaktu muda sering minum-minuman beralkohol. Riwayat trauma di daerah perut (-). Riwayat melakukan tranfusi darah (-), penggunaan alat cukur atau alat medis bergantian(-), penggunaan narkoba (-) berganti-ganti pasangan seksual (-), pasien menyangkal pernah sakit kuning. Pasien mengaku tidak pernah melakukan pemeriksaan hepatitis. Riwayat stroke tahun 2007, pasien kemudian diharuskan minum obat captopril 12,5 mg setiap hari, pasien mengaku tidak rutin minum obat. 1 tahun terakhir, pasien mengeluhkan sering merasa sesak bila melakukan aktivitas berat atau aktivitas yang terlalu lama dan kadang disertai dengan bengkak pada kaki. Pasien menyangkal adanya nyeri dada. Tidak memperhatikan menu makanan, sering makan-makanan yang digoreng dan berlemak. Pasien juga mengeluhkan pada kedua mata penglihatan buram seperti ada awan atau bayangan putih yang menutupi, merasa sangat silau bila mata terkena sinar. Pasienadalah seorang pensiunan PNS yang memiliki 5 orang anak, tinggal di dalamsaturumahbersama. Pasien menyangkal mengalami keluhan keuangan.

Pemenuhan kebutuhan keluarga sehari-hari dari uang pensiun, sesekali anak pasien juga membantu masalah keuangan.Hubungandenganistritetapharmonis.

1.4 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Stroke sejak tahun 2007 Riwayat muntah darah dan BAB berdarah sejak tahun 2011 Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Diabetes melitus : disangkal Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat sakit paru Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat trauma/operasi/menjalani perawatan di RS : disangkal

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Diabetes melitus : disangkal Riwayat Hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat sakit paru Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

1.6 Riwayat Sosial dan Kebiasaan Pasien tidak merokok. Kebiasaan konsumsi minuman beralkohol (+)Riwayat promiskuitas (-), penggunaan narkotika (-). Pembiayaan selama di RSCM menggunakan SKTM.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis 1. 2. Keadaan Umum Kesadaran : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis.

3.

Tanda Vital - TD - Nadi

: : 140/80 mmHg. : 88x/menit, reguler, isi cukup, sama pada keempat ekstremitas

- RR - Suhu - BB - TB - IMT - Tingkah laku - Alam Perasaan - Proses fikir 4. Kulit

: 22 x/menit, reguler, abdominotorakal : 37 C (axilla). : 65 kg. : 160 cm. : BB (kg) / TB2 (m2) = 65 kg / 1,62 m2 = 25,4 kg/m2 : Wajar : Biasa : Wajar : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada hematom, suhu raba normal, turgor kulit baik, ulkus dekubitus (-).

5.

Kepala&rambut

: Normocephal, rambut hitam dengan beberapa rambut putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut & tidak mudah rontok.

6.

Mata

: Konjungtiva

pucat

(+/+),Sklera

tidak

ikterik,

kedudukan bola mata simetris, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, lensa keruh +/+, reflek cahaya positif, edema palpebra tidak ada 7. Telinga : Normotia, liang telinga lapang, discharge tidak ada, serumen (+/+) 8. Hidung : Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum maupun sekret hidung, tidak ada nafas cuping hidung. 9. Mulut & gigi : Mukosa mulut basah, lidah tidak kotor, bibir tidak kering, tidak tampak sianosis. 10. 11. Tenggorokan Leher : Faring tidak hiperemis, tonsil TI TI tenang. : Simetris, JVP 5+3 cm, trakea lurus ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tidak ada kaku kuduk. 12. Thorak : Bentuk normal (Normochest), simetris saat statis dan dinamis, spider nervi tidak ada 13. Paru - Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi supraklavikula dan interkostal, tidak ada pelebaran

vena, tidak tampak sikatriks. - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris. : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi tidak ada , wheezing tidak ada.. 14. Jantung - Inspeksi - Palpasi : : Iktus Cordis tidak tampak : Iktus Cordis tidak kuat angkat, teraba pada sela iga V Linea Midclavicula Sinistra. - Perkusi : Batas kanan jantung dextra. Batas kiri jantung : sela iga IV linea midclavicula Sinistra. Batas pinggang jantung : sela iga II linea sternalis sinistra. - Auskultasi : Bunyi jantung I II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop. 15. Abdomen - Inspeksi : : Datar, tidak tampak benjolan, sikatriks maupun venektasi. - Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran, ballotement tidak ada, turgor kulit baik - Perkusi : Tympani pada seluruh lapang abdomen. Shifting dullness tidak ada. - Auskultasi 16 Ekstremitas : Bising usus ada, normal : Akral hangat, CRT< 2,palmar eritema (+/+), kekuatan motorik kaki kanan dan kiri menurun. Edema - + 17 Refleks fisiologis Refleks patela Reflek achilles Kanan Kiri (+) (+) (+) (+) + : sela iga IV linea sternalis

Sensibilitas Nyeri Tekan Raba Kanan (+) (+) (+) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium
Tanggal 21/10/2012 DARAH RUTIN Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC KIMIA DARAH Ureum Kreatinin Natrium Kalium klorida Glukosa Sewaktu Bilirubin Total ALP Protein Total Albumin Globulin Imunoserologi HbsAg Rapid Anti HCV HASIL 5,0 g/dl * 18 % * 2,6 juta/ul * 5700 /ul 120.000 /ul * 70 fl* 19 pg* 27 g/dl * HASIL 43 mg/dl 1,2 mg/dl 136 mEq/l 3,7 mEq/l 105 mEq/l 128 mg/dl 0,97 1,5 * 6,6 3,0 * 3,60 * HASIL Reaktif * Non Reaktif NILAI RUJUKAN 12 16 g/dl 37 47 % 4.3 6.0 juta/ul 4800 10.800 /ul 150.000 400.000/ul 80 96 fl 27 32 pg 32 36 g/dl NILAI RUJUKAN 20 50 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl 135-145 mEq/l 3,5-5,3 mEq/l 97-107 mEq/l < 140 mg/dl 0,2 1 mg% 45 190 mg% 6,1 8,2 gr% 3,8 5,0 gr% 2,3 3,2 gr% NILAI RUJUKAN Non reaktif Non reaktif

Kiri (+) (+) (+)

EKG (21/10/2012):

RONTGENT (21/10/2012) :

V.

RESUME Pasien laki-laki umur 56 tahun BB 65 kg datang dengan keluhan muntah darah 1 jam

SMRS. Muntah darah diawali rasa mual secara mendadak frekuensi 1 kali, berwarna merah terang , sebanyak kira2 segelas air mineral. 3 hari terakhir BAB berwarna kehitaman, konsistensi lunak, 1-2 x perhari, darah segar (-) lendir (-). Intake baik.Terjadi penurunan berat badan secara perlahan.Fatique (+) Demam (-) nyeri perut (-) nyeri ulu hati (-) batuk ()BAK tidak ada keluhan. Riwayat muntah darah tahun 2011, dirawat di RSPAD dan didiagnosis lambung bocor pasien hanya diberikan obat tanpa dilakukan pemeriksaan endoskopi. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri (+). Pasien mengaku sewaktu muda sering minum-minuman beralkohol (+). Riwayat stroke tahun 2007, pasien kemudian diharuskan minum obat captopril 12,5 mg setiap hari, pasien mengaku tidak rutin minum obat. 1 tahun terakhir, pasien mengeluhkan sering merasa sesak bila melakukan aktivitas berat atau aktivitas yang terlalu lama dan kadang disertai dengan bengkak pada kaki. Nyeri dada (-). Riwayat makan makanan berlemak dan gorengan (+) Pasien juga mengeluhkan pada kedua mata penglihatan buram seperti ada awan atau bayangan putih yang menutupi, merasa sangat silau bila mata terkena sinar.

Permeriksaan fisik : Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital - TD - Nadi - RR - Suhu : Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : : 140/80 mmHg. : 88x/menit, reguler, isi cukup, equal : 22 x/menit, reguler, abdominotorakal : 37 C (axilla).

Mata :Konjungtiva pucat (+/+), lensa keruh (+/+) Leher :JVP 5+3 cmH2O Ekstremitas : edema tungkai (+/+) Pemeriksaan penunjang : Laboratorium EKG Foto thorax : Bisitopenia, Albunemia : Tampak bekas infark miokard : CTR >50%

VI.

DAFTAR MASALAH 1. Hematemesis Melena e.c. suspek sirosis hati 2. Hepatitis B 3. Anemia e.c. perdarahan saluran cerna 4. Chronic Heart Failuregrade II 5. Katarak bilateral

VII.

PENGKAJIAN

1. Hematemesis melena e.c. suspek sirosis hati Anamnesis Pasien muntah darah dan BAB berwarna hitam. Riwayat yang sama pada tahun 2011. Intake baik.Terjadi penurunan berat badan secara perlahan.Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri (+).Pasien mengaku sewaktu muda sering minum-minuman beralkohol (+).

Pemeriksaan fisik Mata : Konjungtiva anemis +/+ Ekstremitas : eritema palmar +/+

Pemeriksaan laboratorium Hematologi: Hb: 5,0 / Ht: 18 / Eritrosit: 2,6 / trombosit 120000 MCV 70 / MCH 19 / MCHC 27 Kimia darah : ALP 1,5 / albumin 3,0 / globulin 3,60

Asessment: Hematemesis melena e.c suspek sirosis hati Penatalaksanaan Rencana diagnostik: - PT/APTT - Tes fungsi hati : SGOT/SGPT - USG Abdomen - Endoskopi Gastroduodenal Rencana terapi: IVFD NaCl 0,9% 500 ml/12 jam Omeprazole 1 x 1 amp Sucralfat 4 x 1 C Ceftriaxone 2 x 1 gr Pemasangan NGT Pasien dipuasakan, bila perdarahan sudah berhenti dapat dilanjutkan dengan diet cair. Rencana edukasi : Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi penyakitnya, pengendalian dan pemantauan hematemesis melena. Pertahankan tirah baring.

2. Hepatitis B Anamnesis Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri (+). Pasien mengaku sewaktu muda sering minum-minuman beralkohol (+). Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Imunoserologi : HbsAg Rapid Reaktif

Penatalaksanaan: Rencana diagnostik : HbeAg atau HBV DNA

Rencana terapi : Rencana pemberian obat hepatoprotektor atau antivirus hepatitis

Rencana edukasi Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi penyakitnya. Motivasi untuk meningkatkan kualitas hidup. Edukasi pola transmisi penularan hepatitis, menghindari sama sekali makanan dan minuman beralkohol, menghindari pengobtan yang bersifat hepatotoksik dan pengobatan dengan steroid.

3. Anemia e.c. perdarahan saluran cerna Anamnesa Pasien mengaku merasa cepat capek dan lelah. Tanda perdarahan saluran cerna BAB berwarna hitam 3 hari yang lalu. Muntah darah 1x sebanyak 1 gelas air mineral. Pemeriksaan fisik Konjungtiva anemis +/+ Fatique + Pemeriksaan penunjang Hematologi: Hb: 5,0 / Ht: 18 / Eritrosit: 2,6 / trombosit 120000 MCV 70 / MCH 19 / MCHC 27 Asessment: anemia e.c. perdarahan saluran cerna Penatalaksanaan: Rencana diagnostik Darah lengkap (serial), urin lengkap, feses lengkap, darah samar feses, Kadar Fe darah, TIBC. Rencana terapi Transfusi PRC 1000 cc

Rencana edukasi :Banyak makan bergizi dan sayuran seperti bayam, daun singkong. Serta istirahat cukup.

4. Chronic Heart Failuregrade II Anamnesis 1 tahun terakhir, pasien mengeluhkan sering merasa sesak bila melakukan aktivitas berat atau aktivitas yang terlalu lama dan kadang disertai dengan bengkak pada kaki. Riwayat stroke tahun 2007. Tidak memperhatikan menu makanan, sering makan-makanan yang digoreng dan berlemak. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan jantung : batas jantung kanan dan kiri melebar Pemeriksaan laboratorium EKG : tampak bekas infrak miokard: Foto thorax : CTR >50% Asessment: chronic heart disease e.c. hypertension heart disease Penatalaksanaan Rencana diagnostik Cek kolesterol total, trigliserida, HDL, dan LDL

Rencana terapeutik : Furosemid 1 x 40 mg Bisoprolol 1 x 1,23 mg Captopril 1 x 5 mg spirinolakton 1 x 12,5 mg

Rencana edukasi : Memberikan edukasi kepada pasien untuk mencegah komplikasi terbentuknya sumbatan pada pembuluh darah yang dapat mengganggu fungsi organ lain. Dianjurkan untuk berolahraga secara teratur dan mengkonsumsi makanan rendah lemak dan tinggi serat.

5. Katarak bilateral Anamnesis Kedua mata penglihatan buram seperti ada awan atau bayangan putih yang menutupi, merasa sangat silau bila mata terkena sinar. Pemeriksaan fisik :Lensa keruh +/+ Asessment: katarak bilateral

Penatalaksanaan Rencana diagnostik : Konsul Bagian Mata Rencana terapi : Terapi dari Bagian Mata Rencana edukasi : Saran untuk kontrol ke Bagian Mata tiap 6 bulan.

Pemeriksaan Laboratorium di RSPAD Gatot Soebroto Jenis 23/10/12 25/10/12 30/10/12 31/10/12 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Glukosa sewaktu 50* 29 41 1,2 138 3,7 105 128 6,5* 22* 3.0* 5700 110000* 75* 22* 29* 8,5* 27* 3,6* 5650 90000* 76* 24* 31* 8.1* 29* 3.7* 4300* 87000* 78 23 30 7,9* 27* 3,4* 3900* 92000* 79* 23* 29*

Nilai Rujukan

12-16 g/dL 37-47 % 4.3-6.0 juta/uL 480010800/uL 150000400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dL

20-50 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL 135-145 mEq/L 3.5-5.3 mEq/L 95-105 mEq/L <140 mg/dL

Pemeriksaan Endoskopi Gastro duodenal tanggal 29/10/2012

Kesan : Esofagus : lumen terbuka, tampak varises besar-besar, hampir bagian lumen, berkelok-kelok, kebiruan, stigmata (+) Gaster : lumen terbuka, SSA +, mukosa normal Duodenum : lumen terbuka, mukosa normal

Kesimpulan : Varises esofagus grade II Gastropati portal hipertensi

Saran : jadwalkan ligasi secepatnya

FOLLOW UP

TANGGAL FOLLOW UP 21/10/12 22/10/12 Demam 23/10/12 (+) Keluhan (-) 24/10/12 Keluhan (-) 25/10/12 Keluhan (-) 29/10/12 Keluhan (-)

S O

Pasienmasukbangsalper awatan

setelahtransfusidara h

TD : 120/80 mmHg : 88 x/menit 18 x/menit T : 36,8 C CA +/+, lensakeruh +/+ JVP 5-3 cm H2O
o

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 38,1 C CA +/+, lensakeruh +/+ JVP 5-3 cm H2O edema pretibial +/+, eritempalmaris +/+ Imunoserologi : HbsAg Reaktif Rapid :
o

TD : 150/90 mmHg N : 72 x/menit RR : 20 x/menit T : 37 C CA +/+, lensakeruh +/+ JVP 5-3 cm H2O
edema pretibial +/+, eritemapalmaris +/+
o

TD : 140/80 mmHg N : 88
o

TD : 130/80 mmHg N : 90 x/menit RR : 18 x/menit T : 37 C CA +/+, lensakeruh +/+ JVP 5-3 cm H2O edema pretibial +/+, eritemapalmaris +/+ Hb 8,5/Ht 27/ E3,6 / L5850 / T90000 MCV76 /MCH 24/ MCHC 31
o

TD : 130/9

RR :

x/menit

N : 88 x/men 36,8o C

RR : 20 x/menit T : 37,1 C CA +/+, lensakeruh +/+ JVP 5-3 cm H2O edema pretibial +/+, eritemapalmaris +/+

: 20 x/menit

CA +

lensakeru

JVP 5-3 c

edema pretibial +/+, eritemapalmaris +/+

edema pret

eritemapalm Hasil EGD :

Hb 6,5 /Ht 22 /E 3,0/L5700/T11000 0/MCV75/MCH22 /MCHC 29 SGOT/SGPT 50/2,9 Ur/cr 41/1,2 Na/K/Cl 138/3,7/105 GDS 128

-Varisesesofa grade II

-Gastropati p hipertensi

-hematemesis

melena

-Suspek esophagus

varises dd/

Suspekvarisesesofag usdd/ errosive gastritis

Suspekvarisesesofag usdd/ errosive - Hepatitis B -Anemia -CHF grade III ec HHD -Karatak bilateral gastritis

Suspekvarisesesofagusd d/ gastritis errosive - Hepatitis B -Anemia -CHF grade III ec HHD -Karatak bilateral

ec suspek ruptur varises esophagus dd/ gastritis errosiveperbaikan -Anemia ecperdarahansalurancer na -CHF grade III ec HHD -Karatak bilateral

Varisesesofa ishepar -Hepatitis B -Anemia

gastritis errosive - Hepatitis B -Anemia post

- Hepatitis B -Anemia -CHF grade III ec HHD -Karatak bilateral

transfusi PRC 1000 cc -CHF grade III ec HHD -Karatak bilateral

-CHF grad HHD

-Katarak bila

1. 2.

Pro endoskopi Transfusi PRC 1000 cc

1. Pro EGD 2. Cek DR post transfusi 3. OMZ 1 x 1 amp 4. Sucralfat 4 x 1 C

1. Jadwal EGD 2. Transfusi PRC 500cc 3. OMZ 1 x 1 amp 4. Sucralfat 4 x 1 C

1. Jadwal EGD 2. Cek DR post transfusi 3. OMZ 1 x 1 amp 4. Sucralfat 4 x 1 C

1. Jadwal EGD 2. Cek DR post transfusi 3. OMZ 1 x 1 amp 4. Sucralfat 4 x 1 C

1. Cek DR / 2. OMZ 1x1 3.sucralfat 4

3. 4.

Vit K inj 2 x 1 amp Transamin inj 2 x 1

4. Lasix 1 x 4

5. Bisoprolo

amp 5. 6. 7. OMZ inj 2 x 1 amp Lasix 1 x 1 amp Pro endoskopi

5. Ceftriaxone 2 x 1 gr 6. Vit K inj 3 x 1 amp 7. Paracetamol 3 x 500 mg 8.Lasix 1 x 40 mg 9.Bisoprolol 1,23 mg 10. Ramipril 1 x 5 mg\ 1 x

5. Ceftriaxone 2 x 1 gr 6.Lasix 1 x 40 mg 8. Ramipril 1 x 5 mg

5. Ceftriaxone 2 x 1 gr 6.Lasix 1 x 40 mg 7.Bisoprolol 1,23 mg 8. Ramipril 1 x 5 mg 9. Aldactone 1 x 12,5 mg 1 x

5. Ceftriaxone 2 x 1 gr 6.Lasix 1 x 40 mg 7.Bisoprolol 1 x 1,23 mg 8. Ramipril 1 x 5 mg 9. Aldactone 1 x 12,5 mg

mg

6. Ramipril 1

7. Aldactone mg

VIII. DIAGNOSA AKHIR

Hematemesis melena pada sirosis hati, Hepatitis B, Anemia ec perdarahan saluran cerna, CHF grade II, katarak bilateral

IX.

PROGNOSIS : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

BAB IV PEMBAHASAN

PEMBAHASAN DIAGNOSIS 1. Hematemesis melena pada sirosis hati1,2,4,5 Sirosis adalah suatu kondisi dimana jaringan hati yang normal digantikan oleh jaringan parut (fibrosis) yang terbentuk melalui proses bertahap, jaringan parut ini mempengaruhi struktur dan regenerasi sel-sel hati. Penyebab paling umum adalah kebiasaan meminum alkohol dan infeksi virus hepatitis. Pada sirosis hati terbentuk jaringan parut akan membatasi aliran darah melalui vena portal sehingga terjadi tekanan balik ( dikenal sebagai hipertensi portal ). Vena portal adalah vena yang membawa darah berisi nutrisi dari usus dan limpa ke hati. Normalnya, darah dari usus dan limpa akan dipompa ke hati melalui vena portal. Namun, sirosis menghalangi aliran normal darah melalui hati sehingga darah terpaksa mencari pembuluh darah baru disekitar hati. Pembuluh-pembuluh darah baru yang disebut varises ini terutama muncul ditenggorokan (esofagus) dan lambung sehingga membuat usus mudah berdarah. Jika perdarahan usus terjadi, akan muncul gejala muntah darah atau mengeluarkan darah melalui feses. Kondisi ini adalah kedaruratan medis yang harus segera ditangani. Kriteria Suhayo-Subandiri, bila terdapat 5 dari 7: Spider nervi Vena kolateral (venektasi) Asites (dengan atau tanpa edema kaki) Splenomegali Varises esofagus (hemel) Ratio albumin : globulin terbalik Palmar eritem

Pada kasus perdarahan saluran cerna, perlu diketahui beberapa kondisi yang dapat terjadi pada pasien, yakni hematemesis, melena, dan hematoskezia. Pada hematemesis terdapat perdarahan yang berasal dari lesi di mukosa saluran cerna yang terletak di atas perbatasan duodenojejunum. Penyebab utama dari hematemesis ada beberapa, yakni ulkus peptikum,

gastritis erosif, sindroma Mallory Weiss, dan varises esofagus. Pada 80-90% kasus, satu dari keempat diagnosis tersebut dapat dijumpai pada pasien dengan keluhan utama hematemesis. Pada melena didapatkan adanya perdarahan berupa tinja berwarna hitam kental, seperti tar, yang disebabkan oleh etiologi yang sama dengan hematemesis, yakni ulkus peptikum, gastritis erosif, sindroma Mallory Weiss, varises esofagus, atau tumor. Hematemesis yang berlangsung bersama-sama dengan melena mengindikasikan adanya perdarahan yang bersumber proksimal dari jejunum. Walaupun demikian hematemesis dapat tidak dijumpai pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Terdapat beberapa faktor yang terkait dengan timbulnya melena, yakni volume perdarahan yang terjadi (>50 ml), waktu transit usus (>8 jam), serta efek sekresi asam lambung dan flora normal usus terhadap hemoglobin. Lebih lanjut perdarahan per rektal berwarna merah segar (hematoskezia) mengindikasikan perdarahan yang bersumber dari kolon atau usus halus bagian distal (karena tumor, divertikulum, penyakit Crohn, kolitis ulseratif, dan angiodisplasia). Perdarahan masif dari saluran cerna atas yang disertai dengan pemendekan waktu transit usus juga dapat menyebabkan terjadinya hematoskezia. Sebaliknya pada perdarahan dari kolon proksimal yang disertai pemanjangan waktu transit usus dapat menyebabkan melena. Perlu juga diperhatikan adanya beberapa kondisi yang dapat menyerupai melena, yakni pada pemberian suplementasi besi, preparat arang, dan konsumsi makanan tertentu (bit atau blueberry) dalam jumlah besar. Cara singkat untuk membedakan perdarahan yang berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA) dan bagian bawah (SCBB) adalah: (1) pada SCBA, manifestasi klinik pada umumnya hematemesis dan/atau melena, pada SCBB terdapat hematokesia; (2) terlihat adanya darah pada aspirasi nasogastrik pada pasien SCBA; (3) Rasio BUN/kreatinin meningkat >35 pada SCBA, dan; (4) ditemukan bising usus yang meningkat pada auskultasi di SCBA. Dalam kasus perdarahan saluran cerna, modalitas endoskopi digunakan untuk menentukan etiologi sehingga dapat dipilih terapi definitifnya. Umumnya dilakukan esofagogastroduodenoskopi yang dilanjutkan dengan kolonoskopi jika diperlukan. Angiografi dapat digunakan untuk mendeteksi perdarahan saluran cerna, namun terbatas pada kasus perdarahan terus-menerus dengan volume 0,5-2,0 ml/menit. Lesi di usus halus, terutama lesi tumor, tergolong sulit untuk dideteksi. Pada kasus perdarahan intestinal dengan hasil endoskopi negatif, perlu dipertimbangkan adanya tumor intestinal (schwannoma, leiomioma, limfoma maligna, karsinoma). Modalitas pencitraan lain yang dapat digunakan adalah

radiografi dengan foto polos abdomen, CT scan, MRI, atau endoskopi kapsul dan double balloon enteroscopy. Pada pasien ini keluhan utama yang membawa pasien kerumah sakit adalah muntah darah disertai dengan BAB berwarna hitam. Pasien juga pernah mengalami hal yang sama pada tahun 2011. Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva pucat sesuai dengan pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar Hb 5,0 g/dL. Hematemesis melena pada pasien ini disebabkan oleh rupture varises esofagus yang diketahui dari pemeriksaan Endoskopi gastroduodenal. Dengan ditemukannya varises esofagus, menunjukan adanya sirosis hati. Sirosis hati ini dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini yang menunjukan adanya tanda-tanda sirosis antara lain adanya riwayat minum obat penghilang rasa nyeri, pada pemeriksaan fisik berdasarkan kriteria Suharyo-Subandiri pada pasien ini ditemukan riwayat perdarahan saluran cerna atas, eritema palmar +/+, hipoalbunemia 3,0 ,dan hasil EGD varises esofagus. Sirosis hati kemungkinan disebabkan oleh virus hepatitis B yang kronik (dengan hasil lab HBsAg positif ). Dengan demikian dapat ditegakan diagnosis hematemesis melena ec pada sirosis hati. 2. Hepatitis B5 Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh "Virus Hepatitis B" (VHB), suatu anggotafamili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosi hati atau kanker hati. Gambaran klinis hepatitis B sangat bervariasi. Masa inkubasi dari 45 hari selama 160 hari (rata-rata 10 minggu). Hepatitis B akut biasanya dimanifestasikan dalam bertahap mulai kelelahan, kehilangan nafsu makan, mual dan rasa sakit dan kepenuhan di perut kuadran kanan atas. Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit dan pembengkakan sendi serta artritis mungkin terjadi. Beberapa pasien terjadi ruam. Dengan meningkatnya involvenmen hati, ada peningkatan kolestasis dan karenanya, urin berwarna kuning gelap, dan penyakit kuning. Gejala dapat bertahan selama beberapa bulan sebelum akhirnya berhenti. Secara umum, gejala yang terkait dengan hepatitis B akut lebih berat dan lebih lama dibandingkan dengan hepatitis A. HBV terdapat dalam semua cairan tubuh dari penderitanya, baik dalam darah, sperma, cairan vagina dan air ludah. Virus ini mudah menular pada orang-orang yang hidup bersama dengan orang yang terinfeksi melalui cairan tubuh tadi. Secara umum seseorang dapat tertular HBV melalui hubungan seksual, penggunaan jarum suntuk yang bergantian pada IDU,

menggunakan alat yang terkontaminasi darah dari penderita (pisau cukur, tato, tindik), 90% berasal dari ibu yang terinfeksi HBV, transfusi darah, serta lewat peralatan dokter. Pemeriksaan hepatitis B yang paling penting adalah HbsAg. HbsAg ini dapat diperiksa dari serum, semen, air liur, urin dan cairan tubuh lainnya. Pada pasien ini ditemukan HbsAg Rapid Reaktif, menunjukan pasien menderita hepatitis B walaupun dalam anamnesis pasien menyangkal semua resiko penularan hepatitis dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan ikterus, urin gelap (-). Pada pasien hanya ditemukan penurunan berat badan 20 kg dalam jangka waktu 2 tahun dan eritema palmar +/+. 11. Anemia e.c. Perdarahan Saluran Cerna6 Anemia adalah suatu kondisi dimana kadar sel darah merah dalam tubuh berkurang atau jumlah hemoglobin yang berkurang dalam darah. Tiga penyebab utama anemia adalah perdarahan yang berlebihan seperti perdarahan akut ataupun kronik, hemolisis yang berlebihan, atau hematopoiesis yang tidak efektif. Gejala anemia bervariasi tergantung pada penyebabnya, namun yang biasanya muncul antara lain : Lelah, lemah, letih, dan lesu Pucat Pusing atau sakit kepala Detak jantung cepat atau berdebar, tidak teratur Sesak nafas Nyeri pada dada Tangan dan kaki dingin Gangguan kognitif

Pada anemia yang kronik terdapat tanda hiperdinamik sirkulasi, seperti takikardi, flow murmurs, dan pembesaran jantung. Mungkin juga disertai tanda gagal jantung. Anemia kronik seringnya disebabkan oleh lesi gastrointestinal, atau penyakit darah hemolitik. Biasanya anemia didiagnosa melalui pengecekan darah perifer lengkap (Hb, eritrosit, MCV, MCH, MCHC). Rerata Hb pada laki-laki adalah 13-16 g/dL. Pada pasien ini terdapat keluhan cepat lelah dan lemas, konjungtiva pucat dan riwayat muntah dan BAB berdarah. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 5,0 g/dL ketika datang ke rumah sakit dan meningkat perlahan sampai 8,5 g/dl ketika di follow up. Anemia yang terjadi pada pasien dicurigai disebabkan oleh perdarahan saluran cerna. Selain itu,

anemia ini diduga telah terjadi lama dan disangka menjadi penyebab sirkulasi yang hioerdinamik yang ditandai dengan pembesaran jantung. Pada foto thorax pasien didapatkan CTR >50%. 4 Chronic Heart Disease grade II2,6 Gagal Jantung ( Heart Failure ) adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient. Gagal jantung adalah dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output/ curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-zat makanan. Perubahan anatomi jantung yang terlihat akibat gagal jantung. Setiap perdarahan baik sedikit maupun banyak dapat dianggap sebagai salah satu masalah gawat darurat medis yang perlu dapat pengelolaan segera karena dapat menyebabkan terjadinya kondisi anemia pada pasien. Anemia yang berlangsung lama tanpa disadari oleh penderitanya secara tidak langsung dapat memperberat kerja jantung. Pada kondisi anemia, kadar hemoglobin darah rendah dimana hemoglobin berfungsi untuk membawa oksigen didalam darah. Bila oksigen yang dibawa sedikit maka akhirnya jantung akan bekerja lebih keras untuk mencukupi kebutuhan oksigen. Mengakibatkan pembesaran jantung, selain itu jika anemia tidak ditangani dengan baik maka dapat menyebabkan komplikasi termasuk kelelahan dan stress pada organ-organ tubuh yang tidak mendapatkan asupan oksigen dan nutrisi yang cukup. Gejala yang sering ditemukan adalah sesak nafas, orthopnea, paroksismal nokturnal dispnea, edema perifer, fatique, penurunan kemampuan beraktivitas serta batuk dengan sputum jernih. Sering juga didapatkan kelemahan fisik, anorexia, jatuh dan konfusi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nilai JVP (Jugularis Venous Pressure) meninggi. Sering juga terdapat bunyi jantung III, pitting udem, fibrilasi atrial, bising sistolik akibat regurgitasi mitral serta ronkhi paru. Gagal Jantung Kronis (Chronic Heart Failure) Assosiation dibagi menjadi :

menurut New York Heart

Grade 1 : Penurunan fungsi ventrikel kiri tanpa gejala. Grade 2 : Sesak nafas saat aktivitas berat Grade 3 : Sesak nafas saat aktivitas sehari-hari. Grade 4 : Sesak nafas saat sedang istirahat.

Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan : Pemeriksaan Rontgen thorax Nilai besar jantung, ada/tidaknya edema paru dan efusi pleura. Tapi banyak juga pasien CHF tanpa disertai kardiomegali. Pemeriksaan EKG Nilai ritmenya, apakah ada tanda dari strain ventrikel kiri, bekas infark miokard dan bundle branch block (Disfungsi ventrikel kiri jarang ditemukan bila pada EKG sadapan a-12 normal). Pada pasien ini didapatkan keluhan sering merasa sesak bila melakukan aktivitas berat atau aktivitas yang terlalu lama dan kadang disertai dengan bengkak pada kaki. Riwayat stroke tahun 2007. Pada pemeriksaan fisik ditemukan JVP 5+3 cm, edema pretibia +/+, pada foto thorax tampak CTR >50% dan gambaran EKG tampak bekas infrak miokard. Pada pasien ini juga didapatkan tanda-tanda anemia yang dapat memperberat kerja jantung.

5. Katarak Katarak adalah sejenis kerusakan mata yang menyebabkan lensa mata berselaput dan rabun. Lensa mata menjadi keruh dan cahaya tidak dapat menembusinya, bervariasi sesuai tingkatannya dari sedikit sampai keburaman total dan menghalangi jalan cahaya. Penderita katarak akan mengalami penglihatan yang buram, ketajaman penglihatan berkurang, sensitivitas kontas juga hilang, sehingga kontur, warna bayangan dan visi kurang jelas karena cahaya tersebar oleh katarak ke mata. Katarak berkembang karena berbagai sbab, seperti kontak dengan waktu lama dengan cahaya ultra violet, radiasi, efek sekunder dari penyakit seperti diabetes dan hipertensi, usia lanjut atau trauma (dapat terjadi lebih awal), biasanya akibat denaturasi dari lensa protein. Pada pasien ini didapatkan keluhan Kedua mata penglihatan buram seperti ada awan atau bayangan putih yang menutupi, merasa sangat silau bila mata terkena sinar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lensa mata keruh +/+.

PEMBAHASAN TATALAKSANA 1. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Pada Sirosis Hati3,4 Setiap penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas ( SCBA ) dalam penatalaksanaan hematemesis melena ada 2 tindakan yaitu tindakan umum dan khusus. Tindakan umum bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum pasien, apapun penyebab perdarahannya. Tindakan khusus, biasanya baru dikerjakan setelah diagnosis penyebab perdarahan sudah dapat dipastikan. Tindakan Umum 1. Infus dan transfusi darah Tindakan pertama yang dilakukan adalah resusitasi hemodinamik dengan darah atau cairan yang diberikan secara intravena, untuk memulihkan keadaan penderita akibat kehilangan cairan atau syok. Akses IV dilakukan dengan pemasangan IV line 18G. Resusitasi dilakukan dengan melakukan penambahan volume intravaskular dengan normosalin atau larutan Ringer laktat, transfusi PRC setelah dilakukan crossmatching hingga dicapai kadar Hb target 10 g/dl pada kasus ruptur varises dan 12 g/dl pada kasus non ruptur varises, serta koreksi koagulopati dengan transfusi fresh frozen plasma atau konsentrat trombosit hingga kadar trombosit >50.000/mm3. Perlu diperhatikan tranfusi yang berlebihan pada kasus varises esofagus dapat meningkatkan tekanan porta dan memperburuk kontrol perdarahan, sehingga transfusi harus dievaluasi secara cermat. Apabila terdapat hematemesis juga dilakukan bilas lambung dengan NGT sembari dilakukan intubasi untuk melindungi jalan napas apabila terjadi syok, hematemesis masif, atau penurunan kesadaran. 2. Istirahat mutlak

Istirahat mutlak sangat dianjurkan, sekurang kurangnya selama 3 hari setelah perdarahan berhenti.Akibat perdarah yang banyak, dapat membuat penderita menjadi gelisah untuk itu perlunya dukungan keluarga untuk menemani dan memberikan dukungan moril begitupun dokter yang menangani untuk memotivasi pasien.

3.

Diet

Dianjurkan puasa jika perdarahan belum berhenti. Dan penderita mendapat nutrisi secara parenteral total sampai perdarahan berhenti. Jika perdarahan berhenti, diet biasa dimulai dengan diet cair. Selanjutnya secara bertahap diet beralih ke makanan padat 4. Pemasangan Nasogastric Tube, kemudian dilakukan lavage

Tujuan pemasangan nasogastric tube (NGT) adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air, dan pemberian obat-obatan juga sebagai monitoring apakah masih berlangsung perdarahan dari cairan yang dikeluarkan dari NGT. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokinstriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100-150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam jika masih ada perdarahan. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung jernih. 5. Medikamentosa

Secara umum apabila perdarahan disebabkan oleh ruptur varises esofagus, terapi melibatkan penggunaan oktreotida dan antibiotik ditambah dengan endoskopi terapeutik (ligasi varises esofagus). Pemberian antibiotik berspektrum luas ternyata secara bermakna mengurangi resiko infeksi dan menurunkan mortalitas. Pada perdarahan yang disebabkan oleh etiologi non ruptur varises, secara umum dapat diberikan sitoprotektor berupa sukralfat atau teprenon, antasida, serta injeksi vitamin K pada pasien dengan penyakit hepar kronik atau sirosis hepar. Secara khusus apabila perdarahan disebabkan oleh penyakit ulkus peptikum, terapi farmakologik dilakukan dengan pemberian inhibitor pompa proton (omeprazole). Tindakan Khusus 1. Ligasi varises secara endoskopik (LVE) 2. Balon tamponade (Sangestaken Blakemore Tube) 3. Transjugular Intrahepatik Portosystemic Shunt (TIPS)

Pada kasus ini pasien mengalami perdarahan saluran cerna yang bermanifestasi sebagai hematemesis melena. Terapi cairan untuk ekspansi volume intravaskular dilakukan dengan pemberian normosalin NaCl 0,9%. Masing-masing diberikan sebanyak 500 ml tiap 12 jam. Cairan IV ini dikontraindikasikan pada kondisi hiperglikemia, oliguria, intoleransi fruktosa atau sorbitol, dan hipokalemia. Untuk itu perlu diketahui lebih dulu kadar glukosa darah pasien, kondisi ginjal, dan penanganan asidosis metabolik sebelum cairan ini diberikan. NaCl 0,9% merupakan normosalin kristaloid yang ditujukan untuk meningkatkan volume cairan intravaskular. Dalam kaitan dengan pencegahan syok hipovolemik dan kondisi hipervolemia, pada pasien sebaiknya dilakukan juga monitoring tanda-tanda vital, produksi urin (balans cairan), dan pengukuran hematokrit serial apabila memungkinkan. Pada pasien ini tidak dilakukan pemasangan NGT, hal tersebut tidak sesuai dengan penangan awal pada kasus ini. Pada pasien ini hanya dilakukan observasi perdarahan. Secara klinis ditentukan sumber perdarahan diperkirakan berasal dari ruptur varises esofagus. Walaupun demikian masih terdapat kemungkinan gastritis errosive. Maka itu sembari menunggu dilakukannya endoskopi, dilakukan pemberian terapi empirik seperti yang sudah dituliskan di atas. Antara lain pasien ini diberikan omeprazole. Omeprazole tergolong dalam penghambat pompa proton. Omeprazole menghambat produksi HCl dengan cara memblokade kerja pompa proton di lambung. Pemberian omeprazole diindikasikan pada kasus penyakit ulkus gaster dan peptik, sindroma dispepsia tanpa ulkus, dan untuk pencegahan perdarahan mukosa saluran cerna yang disebabkan oleh stres. Pasien ini juga berikan sucralfat. Sukralfat tergolong dalam agen pelindung mukosa saluran cerna. Sukralfat merupakan garam sukrosa yang mengalami reaksi sulfasi dengan aluminium hidroksida. Dalam air atau larutan asam sukralfat akan membentuk lapisan pasta kental yang akan berikatan dengan ulkus selama 6 jam. Sebanyak 3% sukralfat akan mengalami absorbsi oleh saluran cerna dan sisanya akan dibuang melalui tinja. Melalui ikatan antara muatan negatif sukralfat dengan protein bermuatan positif pada ulkus atau erosi, sukralfat akan membentuk sawar fisik yang menghambat jejas kaustik lain dan merangsang sekresi bikarbonat dan prostaglandin mukosa. Pasien juga diberikan antibiotik golongan cephalosporin merupakan antibiotik berspektrum luas bersifat bakterisidal dengan menghambat mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Pemberian obat omeprazole, sucralfat dan antibiotik cephalosporin sesuai dengan tindakan penanganan hematemesis melena.

2. Tatalaksana Chronic Heart Failure Grade II2 Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan mengeluhkan rasa cepat lelah dan sesak disertai dengan edema pretibia untuk itu diberikan obat-obatan jantung. Salah satunya ramipril (generik:captopril) merupakan obat ACE inhibitor sehingga memberikan efek vasodilatasi, penurunan sekresi aldosteron sehingga ginjal mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi kalium. Keadaan ini akan menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi beban jantung baik afterload maupun preload. Vasodilatasi yang timbul tidak menimbulkan efek takikardi. Bisoprolol adalah penyekat atau bloking adenoreseptor S, selektif (kardioselektif), sintesis dalam aktivitas stabilisasi membrane yang signifikan atau aktivitas simpatomimetik intrinsic pada dosis terapi.Namun demikian, sifat kardioselektifitasnya tidaklah mutlak, pada dosis tinggi (20 mg) bisprolol fumarad, juga memnghambat adenoreseptor P2 yang terutama terdapat pada otot-otot bronkus dan pembuluh darah.Bisoprolol digunakan untuk hipertensi, bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan antihipertensi lainnya. Pada pasien ini tekanan darah terakhir 130/90 mmHg, terkontrol dengan pemberian 2 obat antihipertensi tersebut. Selain pemberian obat antihipertensi pasien juga diberikan aldactone dan Lasix. Aldactone (generik:spinolakton) dengan mekanisme kerja antagonis aldosteron (aldosteron menyebabkan retensi Na+) juga memiliki kerja serupa dengan amilorid. Indikasi digunakan dengan golongan tiazid untuk edema (pada gagal jantung kongestif), sirosis dan syndrome nefrotik, juga untuk mengobati atau mendiagnosis hiperaldosterisme. Lasix merupakan obat yang mengandung furosemid.Furosemid adalah obat golongan diuretic, yang dapat mencegah tubuh dari menyerap terlalu banyak garam.furosemid diberikan untuk membanu mengobati retensi cairan (edema) dan pembengakakan yang disebakan oleh kegagalan jantung kongestif, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi medis lainnya.Obat ini bekerja dengan bertindak pada ginjal untuk meningkatkan aliran urin. Kedua obat tersebut bertujuan untuk mengurangi edema yang disebabkan oleh gagal jantung kronik. Pada pasien ini keluhan sesak berkurang dan edema pretibia juga minimal. Selain itu pada sirosis hati biasanya terdapat asites pada penderitanya pemberian obat diuretik dapat mengurangi asites dengan volume sedikit yang terkadang sulit terdeteksi dengan pemeriksan fisik. Pada kasus hematemesis melena untuk menghentikan perdarahan umumnya diberikan obat-obat vasopresin. Yang bertujuan menimbulkan efek vasokonstriksi untuk menghentikan

perdarahan. Vasopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner mendadak, oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan dengan nitrat. Pada pasien pemberian obat vasodilator seperti ACE inhibitor dan beta bloker tidak diberikan pada hari pertama pasien datang. Pasien dilakukan observasi selama 24 jam apakah perdarah berhenti atau masih ada perdarahan dengan adanya muntah darah atau BAB berdarah. Setelah diobservasi, tidak ada keluhan perdarahan. Pada hari ke III perawatan, tekanan darah pasien naik 150/90 mmHg, tekanan darah yang tinggi dapat menimbulkan resiko perdarahan pada varises oleh karena itu pasien kembali diberikan obat antihipertensi dengan efek vasodilator sambil diobservasi adakah perdarahan.

BAB V KESIMPULAN

Pasien dengan keluhan hematemesis melena dan dilakukan pemeriksaan ditemukan adanya varises esofagus menunjukan adanya sirosis hati. Pasien disertai adanya chronic heart disease ec hypertension heart disease yang dapat meningkatkan pecahnya varises. Pasien ini pada awal kedatang diterapi dengan pemberian cairan untuk resusitasi kemudian dilakukan pemeriksaan darah untuk indikasi pemberian transfusi darah, pasien diberikan vit K dan asam tranexamat untuk membantu menghentikan perdarahan. Pasien diobservasi selama 24 jam, bila terjadi perdarahan kembali lakukan pemasangan NGT dan lakukan lavage. Selama diruang perawatan hari ke 3, pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg disertai kaki bengkak pasien kemudian mendapatkan obat anti hipertensi dan diuretik dengan tetap diobservasi perdarahan. Selama perawatan dengan pengobatan yang diberikan pasien membaik dan tinggal menunggu tindakan ligasi varises yang telah dijadwalkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo Aru, Setyohadi Bambang, Alwi Idrus, et al.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam in Pengelolahan Perdarahan Saluran Cerna Atas.Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:Jakarta Pusat.ed III.291-295 2. Sani Aulia.2007.Clinical practice Pocket book Cardiovascular disease series in Heart failure.Media crea:Jakarta.ed I.5-37 3. Djumhana A;Hadi S;Abdurachman SA;Wijojo J;Saketi R: Upper GI bleeding in Hasan Sadikin Hospital during 1996 1998 . Analysis of 605 cases. Workshop on Therapeuetic Endoscopy .Hong Kong 1998 4. Diunduh dari : http://egaliter.wordpress.com/2010/07/17/perdarahan-varises-esofaguspvo/pada tanggal 1 November 2012 5. Diunduh dari : http://www.heryyudha.com/2012/07/diagnosa-dan-manajemen-

perdarahan.htm pada tanggal 1 November 2012l 6. Diunduh dari : http://prodia.co.id/penyakit-dan-diagnosis/anemia pada tanggal 1 November 2012