Nama

Umur

JK

Diagnosis kerja

Keterg.

BY.HR

7 bln

Obs. Febris + vomitus

Rawat jalan

An. AK

3 thn 2 bln

Obs. Febris

Rawat jalan

Febris adalah peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan kenaikan titik ambang reduksi hipotalamus pusat regulasi. Vomitus adalah suatu proses mengeluarkan isi lambung secara paksa melalui relaksasi otot/spincter esofagus

IDENTITAS PASIEN
Nama JK Umur Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Alamat

: By. HR : laki-laki : 6 bulan : Tn. H : PNS : Ny. NA : PNS : Oebufu

Agama

: islam Masuk IGD : Tanggal 15 oktober 2012 pukul 02.15 WITA Anamnesis : Aloanamnesis (Ibu pasien)

Keluhan Utama Panas tinggi 1 hari SMRS Riwayat Penyakit sekarang Ibu bayi mengatakan bayinya demam sejak jam 3 sore SMRS. Tidak ada kejang dan menggigil. Pasien juga muntah sebanyak 6x berisi susu dengan jumlah -+ 1 gelas aqua. Muntah bersifat proyektil. BAB encer (-), BAK (+) sedikit2 sebanyak 3 kali. bayi rewel/ gelisah dan tampak lahap saat minum.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

-

Riwayat Penyakit Keluarga -

RIWAYAT KEHAMILAN
G2P2A0 Ibu bayi memeriksakan diri ke Puskesmas setiap bulan rutin Mendapat obat tambah darah dan Vitamin Imunisasi TT 2x Ibu bayi tidak mengalami sakit selama kehamilan Mengonsumsi alkohol (-), jamu (-), rokok (-)

RIWAYAT PERSALINAN
Persalinan di RSU kota secara normal, Setelah lahir bayi langsung menangis BBL: 2800 gram

RIWAYAT IMUNISASI

Lengkap sesuai umur

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum Kesadaran Berat badan Panjang badan TTV S RR Nadi

: Anak tampak sakit ringan : Kompos mentis : 7,2 kg Status Gizi Baik : 65 c : 39,2 0 : 32x/menit, reguler : 130x/menit

PEMERIKSAAN FISIS

Kulit

Turgor kulit baik CRT <2 detik Sianosis (-), Ikterik (-)

Kepala

Bentuk Bulat, rambut hitam lebat distribusi merata, UUB belum menutup tidak cekung

Wajah

Wajah simetris Edema (-) Air mata (+)

Mata

Konjungtiva anemis (-|-) Sklera ikterik (-|-) Pupil isokor Mata cekung -

Telinga
Tidak ada kelainan di daun telinga Cerumen (-|-), sekret (-|-)

Hidung

Deviasi septum (-), Pernafasan cuping hidung (-|-) Rhinorrhea (-) Massa (-), Polip (-)

Mulut
Bibir tidak pucat Lidah tidak pucat

Leher

Tidak terdapat pembesaran KGB Massa (-), kaku kuduk (-)

Dada

Pulmo
Inspeksi: Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-) Palpasi: vocal fremitus +/+ Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi : vesikuler

Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 4 parasternal sinistra Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi
Palpasi

Perkusi Auskultasi

: datar, umbilikus tidak menonjol, pelebaran vena (-), massa (-) : massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba : timpani pada ke-4 kuadran abdomen. : bising usus (+) kesan normal

Genitalia

Laki-laki

Extremitas

Akral hangat, tonus otot baik. Tidak tampak sianosis pada kuku kaki dan tangan CRT < 2 detik

RESUME
Bayi laki-laki, umur 7 bulan masuk RS dengan keluhan utama panas tinggi sejak 1 hari SMRS.. Muntah sebanyak 6 x berisi susu, jumlah -+ 1 gelas aqua. Berak encer (-) Demam rewel / gelisah Minum lahap

ASSESSMENT

obs. febris + vomitus dehidrasi ringan

PLANNING

Planning diagnostic:

DL

Terapi: IGD - Pamol supp - Parasetamol syr 3x1/2 cth - Domperidon 3x1/2 cth

Planning terapi: - ASI - Oralit ad lib - Parasetamol syr 3x1/2 cth - Domperidon sirup 3x1/2 cth

Planning monitoring: - TTV Keluhan pasien