Miastenia Gravis

Este o boal caracterizat prin apariia unei slbiciuni musculare la efor i ameliorat la repaus , corectat mai mult sau mai puin de medicaie anti-colinesterazic( blocheaz activitatea colinesterazei ce degradeaz acetilcolina ajuns la nivelul fantei sinaptice).

Etiopatogenie
1. TIMUS Tumore timic- 10-15%---limfoepitelom- forme severe de miastenie cu apariie tardiv fr s existe un sex prevalent Hiperplazia timic- 75% din cazuri-n insulele timice ce conin centrii germinativi (acestia apar hipertrofiai), n condiia n care timusul , din pdvd macroscopic este normal 2. SUSCEPTIBILITATEA GENETIC cei care fac boala au anumite genotipuri HLA Autoanticorpii acioneaz astfel: Blocarea receptorilor Liza receptorului prin activarea complementului Accelerarea turn-overului degradarea recept Modificri structurale la niv receptorilor

Clinic
Este mai frecvent la brbai Tulburri musculare care evolueaz n pusee Apare la orice vrst-15-20 ani incidena maxim Slbiciunea muscular apare n timpul i n urma unui efort susinut sau repetat, are caracter progresiv Deficit motor n anumite teritorii , care cedeaz la repaus, i se agraveaz la efort Distribuia deficitului musculatura pleoapelor-ptoz palpebral, muchii faringieni-tulb de deglutiie + fonaie

Topografia atingerii musculaturii

Musculatura ocular extrinsec- ptoz Musculatura feei- facies inexpresiv, nu poate fluera sau sufla Musculatura masticatorie, fonatorie, deglutiiei Musculatura cefei- cderea capului Musculatura de la niv M

Paraclinic
Electroneurografia- stimularea nervoas repetitiv , cu 3 stim/ sec Pune n eviden decrementul miastenic(scderea cu mai mult de 10% a amplitudinii potenialului de aciune muscular compus la a 4-a sau a 5 a stimulare )- marker al oboselii musculare. Amplitudinea scade n continuare , dup care urmeaz o uoar revenire , dar nu chiar la valoarea iniial. EMG cu ac de detecie- evideniaz activitatea electric a muchiului n repaus + n timpul unei contracii Teste farmacologice o Defectul de transmitere la nivelul sinapsei nueromusculare--- bloc miastenic , care poate fi de cauz presinaptic, sau de cauz postsinaptic o Substane anticolinesterazice-blocul se reduce(post) i rmne nemodificat dak (pre) 1

 CT, RMN Dozarea titrului de antc antireceptor

Criza colinergic
Se produce datorit administrrii n exces a substanelor anticolinesterazice. Pacientul prezint: o Tulburri respiratorii ---insuficien respiratorie o Hipersecreie salivar + bronic o Tremurturi

Criza miastenic
o Apare o accentuare a deficitului miastenic o Tulburri respiratorii + hipoventilaie o Ineficiena tusei Diagnosticul diferenial ntre cele 2 crize se face cu TENSILON, care are k substan activ edrofoniu anticolinesterazic cu durat scurt de aciune de 1-2 minute. Se injecteaz Tensilon iv la 35-40 secunde , i se observ pacientul din pdvd clinic + EMG. Sunt 2 situaii: o Bolnavul are stare general mai bun- criza miastenic , suplimentar se d anticolinesterazic cu durat mai lung de aciune o Starea se nrautete- criz colinergic, se d atropin pn la 0,5 mg , i se reduce medicaia anticolinesterazic

Tratament
1. anticolinesterazice- MIOSTIN + MESTINON 2. imunosupresoare o Corticosteroizi- PREDNISON 1 mg/kgc/zi o AZATHIOPRIN 2,5 mg/kg/zi 3. plasmaferez- ndeprtarea din snge a antc antireceptor 4. Ig- blocheaz antc anti receptor 5. timectomie CONTRAINDICAII o miorelaxante o neomicin o opiacee o hormoni tiroidieni o anticoncepionale o antb-antidot este Ca

Scleroza Multipl(Scleroza n Plci)

Scleroza multipl este principala reprezentant a bolilor demielinizante, la care distrugerea mielinei i a oligodendroglei (celul de suport de dimensiuni mici a sistemului nervos, situat n jurul celulelor nervoase, ntre fibrele nervoase i n lungul vaselor de snge), este proeminent.

Epidemiologie
o frecvent n regiunile temperate i rar n apropierea ecuatorului o riscul pentru apariia semnelor de boal cresc cu vrsta----30 ani/ 60 ani o este mai frecvent la femei 2

o 5-20% din cazuri sunt familiare o cea mai ridicat inciden este ntre frai o gena HLA comun la membrii familiei bolnave

Patogenie
La modul general este acceptat ideea k SIP este o boal autoimun. Procesul autoimun parcurse schematic urmtoarele etape: o factorii genetici + de mediu (infecii, virale, superantigene, modificri metabolice) o factorii locali de la nivelul SNC (virali + metabolici), care au k efect creterea expresiei moleculelor de adeziune pe endoteliul vascular Deci celule T autoreactive circulante ader la endoteliul cerebral vascular i trec prin diapedez ( trecerea celulelor sangvine (leucocite), prin peretele ne perforat al vaselor n esuturi), bariera hematoencefalic. Limfocitele T secret citokine precum TNF i IFN , ducnd la activarea celulelor prezentatoare de antigen(CPA) din SNC. Exist o mare varietate de antigene ce pot fi prezentate limfocitului T: 1. PMB-proteina bazic a mielinei 2. MAG- glicoproteina asociat mielinei 3. MoG- glicoproteina oligodendroglial a mielinei Cnd celula T ntlnete acest tip de antigene are loc diferenierea ei n cele 2 clase principale: CD4 TH1 TH2 CD8 Procesul patogenic principal l reprezint demielinizarea realizat att celular cat i umoral.

Anatomie patologic
Diagnosticul AP arat prezena unor leziuni circumscrise , diseminate n creier i mduv ---plcile de scleroz. Acestea sunt frecvente n corpul calos, centrul oval, piramidele bulbare, cerebel, cordoanele posterioare + laterale ale MS, nervii optici + cile optice. Leziunile substanei cenuii i n special cele intracorticale cerebrale definesc Scleroza k o Boal a Substanei Albe.

Debutul bolii
La cei mai muli bolnavi, simptomele apar n deplin sntate aparent. La alii poate exista o perioad prodromal de cteva sptmni sau chiar luni, caracterizat prin: Manifestri pseudoreumatice Manifestri pseudo-neurastenice De obicei conturarea simptomatologiei se face pe mai multe ore sau zile. Debutul bolii apare ntre 10 i 50 ani. Manifestrile iniiale ale SM sunt cel mai frecvent tranzitorii. Ele constau n: Deficit motor al unui sau mai multor membre Nevrit optic Parestezii Diplopie Vertij, vrsturi Tulburri sfincteriene urinare

Tablou Clinic
Tabloul clinic al SM este dominat de 3 sindroame: PIRAMIDAL, CEREBELOS, VESTIBULAR. La bolnavii cu o evoluie mai ndelungat ,aspectele cele mai frecvente sunt cele de parez /tetraparez asimetric. 1. SIMPTOMATOLOGIE MOTORIE SEMNE PIRAMIDALE Disfuncia fascicolului piramidal este cel mai frecvent semn al SM. Nu are nimik particular fa se Sindromul Piramidal clasic. Semnul Babinski este cel mai frecvent semn piramidal. Reflexele cutanate abdominale sunt diminuate sau absente. Triada Marburg Abolirea reflexelor abdominale Decolorarea temporal Spasmicitate Reflexe miotatice sunt exagerate SEMNE DE NEURON MOTOR PERIFERIC 2. Foarte rar se poate ntlni amiotrofie a minilor, datorit lezrii a corpului anterior SIMPTOMATOLOGIE SENZITIV Parestezii-sunt rezultatul lezrii cilor senzitive centrale Durerea- lombar---MI Semnul Lhermitte- descrcare electric consecutiv flexiei capului

3. SEMNE SFINCTERIENE + GENITALE 4. SEMNE CEREBELOASE Tremor intenional Ataxia membrelor care este asimetric cu severitate mai mare la MI Mersul prezint baza largit

5. SEMNE DE TRUNCHI CEREBRAL Diplopie Limitarea micrilor conjugate oculare 6. SINDROMUL VESTIBULAR 1) NISTAGMUSUL semn al triadei Charcot, e obiectiveaz disfuncia vestibular. Iniial nistagmusul apare la 20-40 % din cazuri, apoi 40-70%. El poate fi rotator, orizontal, vertical, multidirecional. 2) VERTIJUL 7. ALTE MANIFESTRI LA NIVELUL FEEI Paralizia facial-central / periferic Miokimie facial-fasciculaii ondulatne care apar preorbital apoi se extind pe toat hemifaa, frr deficit motor. Modificri psihice Deteriorare intelectual 4

 Depresiune reactiv Euforie

Criterii de diagnostic(McDonald & Halliday)

1. confirmat diagnosticul este stabilit i AP 2. sigur clinic o istoric de cel puin 2 episoade de remisiune i recdere o leziuni evidente la cel puin 2 nivelul ale SNC o predominana leziunilor n substana alb o evoluie de cel puin un an o 10-50 ani o cea mai adecvat explicaie a simptomatologiei 3. probabil, la nceput sau latent un singur episod sugestiv cel puin 2 leziuni diferite ale SNC 4. probabil , progresiv istoric de paraparez progresiv evidena altor leziuni n nevrax alte cauze sunt excluse 5. suspecte un singur episod , dar fr leziuni neuropatie optic recurent

Paraclinic
A. potenialele vizuale evocate S-a demonstrat k latena ntre proiectarea unui stimul luminos pe retin i culegerea potenialului evocat occipital , este cca aceeai de la un individ la altul i cca aceeai la ambii ochi. Rspunsul evocat este dominat de o und ampl pozitiv cu o laten de cca 100 msec. Prima und a potenialului evocat vizual are o laten n medie de 40 ms. B. potenialele auditive evocate O inciden ridicat a modificrilor componentelor de trunchi cerebral s-au fcut prin evaluarea potenialelor auditive. C. potenialele senzitive evocate Stimularea supramaximal a unor nv (median, tibial posterior), evoc poteniale medulare care pot fi culese prin electrolizi plasai subarahnoidian. S-au semnalat anomalii- absena rspunsului , reducerea amplitudinii, creterea latenei. D. examenul LCR citorahie normal /uoar pleiocitoz proteinorahie normal creterea semnificativ a IgG absena microorganismelor absena modificrilor de presiune ale glucozei sau clorurilor E. FO- decolorare papilar F. RMN- esenial pt diagnostic i pt evoluie

Tratament
1. corticoterapie METILPREDNISOLON-1 500- 2 000 mg iv * 4-5 zile Scade durata puseului Crete durata dintre pusee Scade edemul din plcile de demielinizare 5

2. 3. 4. 5.

Scade producia intratectal de Ig PREDNISON 1-2 mg/kgc/zi imunosupresoare de sintez IFN beta Copolimerul 1(COPAXONE) decontracturante- Baclofen, Lioresal

Distrofiile Musculare Progresive(DMP)

Sunt boli cronice caracterizate prin atrofii musculare cu topografie special , cu caracter ereditar i familiar. Au urmtoarele caracteristici: ncep de obicei n copilrie apar la (transmitere autosomal X-linkat) se produce nlocuirea fibrelor musculare cu esut conjunctiv sau esut adipos ETIOLOGIA BOLILOR MUSCULARE miogen o leziuni la nivelul muchiului(miopatii), care pot fi primare /secundare neurogen- leziuni de NMP CARACTERELE DMP -afecteaz musculatura proximal a membrelor, centurile -atrofiile musculare sunt simetrice (spre deosebire de neuropatii unde sunt asimetrice) -pseudohipertrofii- n volum aparent a masei musculare, secundar esutului conjunctiv i adipos ce nlocuiete fibrele musculare necrozate -nu prezint fasciculaii sau tulburri de sensibilitate -contracia idiomuscular este diminuat sau abolit (modificarea apare precoce) -EMG--traseu miogen =>potenialul de unitate motorie de amplitudine ,durat ,unde cu caracter polifazic -retracii tendinoase mai evidente la tendonul lui Achile prin contractura tricepsului sural =>atitudini vicioase, imobilizri

Distrofia Muscular de tip DUCHENNE

este cea mai frecvent distrofie muscular apare numai la sexul masculintransmitere X-linkat debut ntre 2-5 ani , dup debutul mersului astenie muscular , pornire dificil, mersul este legnat, tendin la cdere la ridicarea de la sol pacientul i folosete MS => ctrare pe sine nsui n evoluie apare PSEUDOHIPERTROFIA gambelor + retracii ale tendonului lui Achile---mers i poziie pe vrfuri , sprijin pe marginea extern a plantelor o evoluia este lent dar progresiv-7-10 ani stabilizare relativ, dup 10 ani evoluia se accentueaz progresiv, la 12 ani pacient imobilizat n scaun cu rotile o EXAMENUL OBIECTIV For muscular diminuat la nivelul centurilor (scapular, pelvin, axial) Cifoscolioz dorsal + lordoz lombar-duce la complicaii mecanice respiratorii Inteligen afectat- retard pshihic 6 o o o o o o

Musculatura atrofiat

COMPLICAII Respiratorii- bronite, penumonii---IR secundar, modificri de cutie toracic(deces la 20 ani) Cardiace PARACLINIC CPK crescut EMG traseu miogen Biopsie muscular Distrofin + de la natere TRATAMENT Corticoterapie- PREDNISON Tratament ortopedic Ingienrie genetic nlocuirea segmentului ADN lips Sfat genetic

Distrofia muscular de tip BECKER KIENER

Variant benign a distrofiei D, dar mult mai rar Transmitere X recesiv Simptomatologieevoluie grav ---deces Debut la 5-25 ani Nu are modificri cardiace , nu are retard Se poate transmite la nepoi prin fiice vectoare

Fenotipul Duchenne la Femei apare la femeile descendente ale unui distrofic i ale unei vectoare Distrofia muscular de Centur
Transmitere autosomal recesiv Debut n decada 2-3 sau mai trziu Afecteaz mai nti musculatura centurii scapulare, apoi pelvine Severitatea i progresia sunt variabile Deficit motor grav de la 20 de ani de la debut Clinic este k boala Duchenne, dar difer prin ritmul lent al progresiei Interesarea cardiac este rar, iar intelectul este normal

DMP Facio- Scapulo-Humeral(Dejerine)

Transmitere AD, defect pe CR 4q35 Debutul este n adolescen, apare la musculatura feei (n somn, orbicularul nu nchide fanta palpebral, i nu poate efectua gesturi cu musculatura mimicii(Ex. s fluiere)) n evoluie intereseaz centura scapular cu deficit motor (biceps, triceps) Evoluie lent cu atrofii musculare la nivelul feei, musculatura centurii scapulare, muchi bra EVOLUIE BENIGN- lent progresiv de-a lungul anilor MALIGN- la 30-40 de ani, apare o agravare care n 2-3 ani pacientul este invalid PARACLINIC CPK crescut 7

 EMG-traseu miogen Biopsie-atroifie

Diagnosticul paraclinic n DMP

Cresc CPK, LDH, GOT, Aldolaza Creatinurie crescut Biopsie muscular- elemente de atrofie fibrilar, fenomen de fragmentare a celule musculare, necroz hialin EMG Scade durata medie a potenialelor de unitate motorie sub 80% Scade amplitudinea maxim a potenialului de unitate motorie cu 30% Crete incidena potenialelor polifazice

Distrofiile musculare Miotonice(DMM)

Grup de afeciuni musculare caracterizate de asocierea dintre Amiotrofii i Sindromul Miotonic(care const ntr-o decontracie lent + prelungit dar indolor, care necesit un efort voluntar deosebit). CLINIC Domin fenomenul miotonic, a crei intensitate diminu progresiv pe msur ce se repet contracia Miotonia muchilor feei simuleaz o incontinen afectiv , o mimic blocat Miotonia ridictorului pleoapei d senzaia k pleoapa rmne n urm la coborrea brusc a privirii Miotonia muchilor limbii face dificil vorbirea Miotonia pupilei acomodare lent Miotonia muchilor implicai n deglutiie + masticaie-dificultatea efecturii acestor acte Factori care influeneaz fenomenul Miotonic Intensitatea contraciei Actul voluntar Frigul Factor endocrin, emoional Vrsta

Distrofia Miotonic Atrofic(boala Steinert)

Transmitere AD Debut insidios la tnr 20-30 ani, cu astenie, mers legnat Facies aton, inexpresiv, atrofia muchiului temporal, maseter, SCM ROT diminuate Voce nazal Evoluie lent, progresiv---scaun cu rotile Deces prin complicaii cardiace, pulmonare EXTRAMUSCULAR Debil mintal Cataract Tulburri de virilitate, atrofii testiculare Tulburri de ciclu menstrual, avorturi repetate BAV grad I Pneumonii, bronite ---Ins Respiratorie 8

Polineuropatii
Proces generalizat, omogen care afecteaz mai muli nervi periferici , la care procesul este mai accentuat distal.

Etiologie
EREDITARE PURE- neuropatie senzitiv / senzitivo-motorie, neuropatie sensibil la presiune CU SEMNE NEUROLOGICE SUPLIMENTARE- Ataxie Friedrich, porfirie acut , amiloidoz DOBNDITE Diabet, gut, uremine, hemopatii, acromegalie Paraneoplazii LES, Sclerodermie, AR, S.Sjogren Carene vitaminice Alcool, metale grele, solveni organici, CO

Tablou clinic

DEBUT insidios Dispunerea tulburrilor N CIORAP / N MNU Parestezii frecvent dureroase---arsur, strivire, senzaie de picioare nelinitite Hipoestezie termo-algezic , profund vibratorie Deficit motor distal , amiotrofii, hiporeflexie Tulburri trafice-unghii, piele

Explorarea electromiografic

Ofer cuantificarea + atestarea leziunilor care pot fi corelate cu examenul AP + manif. Clinice Testele de conducere anormal preced apariia simptomatologiei Viteza de conducere motorie- unda F Viteza de conducere senzitiv , potenial evocat senzitiv EMG- tibial anterior, extensor scurt la degetelor, muchii mici ai minii