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INICIO:
DATA:
TRABALHO EM ALTURA
TRMINO:
HORRIO:
ELETRICIDADE TRABALHO A QUENTE
DATA:
HORRIO:
OUTROS:
1 TIPO DE SERVIO
TRABALHO CONFINADO
REGISTRO
2 RISCOS POTENCIAIS
DESMORONAMENTO QUEDA DE ALTURA PRENSAMENTO ENERGIA ELTRICA UMIDADE POEIRAS GASES E VAPORES TXICOS OUTROS: QUEDA DE MAT. / FERRAMENTAS PRODUTOS INFLAMVEIS ACIDENTE
3 EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
BALANCIM ANDAIME SERRA CIRCULAR FERRAMENTAS MANUAIS LIXADEIRA / FURADEIRA MQUINA DE SOLDA / MAARICO VEICULO DE GRANDE PORTE: OUTROS:
ITENS
Escada porttil em bom estado e com sapatas antiderrapantes Oxi-acetilenico c/ vlvulas de retrocesso e contra fluxo Aparelho solda eltrica c/ isolao de cabos e alicate perfeita rea sem materiais combustiveis/ inflamveis
Sim
No
N/A
ITENS
Andaimes fixos e com guarda corpo Mangueiras do oxi-acetilenico em bom estado s/ rachaduras Cilindros devidamente presos
Sim
No
N/A
DOC. DE IDENTIDADE - RG
ASSINATURA
Nome da empresa: ________________________________________________________________ CNPJ: ____________________________ Inscr. Estadual: _________________________________ Durao dos Servios: _____/_____/_____ a _____/_____/_____. Horrio: _______ s ______ h. Aprovao do Depto de Segurana do Trabalho: _________________________________________ Responsvel da Empresa contratada. (co-responsvel pela Segurana e Sade dos funcionrios relacionados): Nome: ____________________________________________________________________________ Depto: _____________________________________________________________________________ Assinatura: ____________________________________________________________________________