ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny.

Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR DI RUANG ANYELIR/PICU NICU RSU RA KARTINI JEPARA

Oleh HABIBAH 070111b044

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. DENGAN BBLR & ASFIKSIA SEDANG DIRUANG ANYELIR RSUD RA KARTINI JEPARA Nama Nim Tgl pengkajian : Habibah : 070111b044 : 29-01-203 jam : 07:00 WIB

I.

IDENTITAS A. Identitas klien Nama Tgl lahir/umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Alamat : By.Ny. Z : 24-01-2013 : Perempuan : Islam : Jawa : Tanjung 1/1

B. Identitas penanggung jawab Nama Umur Pekerjaan Pendidikan : Ny.Z : 24 Thn : ibu rumah tangga : SD

Hubungan dgn pasien : ibu Alamat : tanjung 1/1

C. Keluhan utama By.Ny. Z tampak suhu badannya sering naik turun.

D. Alasan masuk RS BBLR dan asfiksia sedang

E. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD tgl 24-01-2013 jam 23:43 WIB dengan diantar bapaknya dan bidan desa dengan berat badan 1000 gr dan menangis kurang kuat, di IGD klien diberikan oksigen 7 L/menit dengan menggunakan headbx dan dilakukan pemeriksaan hematologi. Kemudian jam 00:15 WIB klien dipindahkan keruangan anyelir. Pada pengkajian tgl 29-01-2013 jam 07:00 didapatkan berat badan By.Ny.Z 1000 gr, dengan LK : 28,5cm PB: 27cm, Lila : 6cm, bayi tampak kecil, menangis kurang kuat atau hanya merintih, kurang aktif dan bergerak lemah, terpasan infuse D 10% 10 tetes/menit mikro, dan terpasang NGT serta berada dalam incubator dengan suhu incubator 26C, RR : 60x/menit, N : 100x/menit, T : 33,1C, dan mengalami kremert III dari data tersebut pasien mendapatkan terapi injeksi ampcylin 2x100 gr, gentamicyn 1x 10 mg, dan Ca gluconas 2x1cc dan mendapatkan diit ASI 8x10-15 cc dan terpasang O2 melalui nasal kanul1L/menit serta mendapatkan fototerapi selama 2x24 jam mulai tanggal 28-01-2013.

F. Riwayat kehamilan dan kelahiran 1. Prenatal (hamil) Ny.Z engatakan hamil saat usia 23 tahun, selama hamil Ny.Z tidak mengalami keluhan yang serius, hanya mengeluhkan mual dan muntah, Ny.Z juga mengatakan tidak pernah jatuh. Ny.Z mengatakan rutin memeriksa kehamilan setiap 1 bulan sekali ke bidan desa. ANC sampai trimester ke III sebanyak 7x. 2. Intranatal Ny.Z mengatakan By.Z lahir saat usia kehamilan 30 minggu, dimana tanggal 24-01-2013 jam 22.00 WIB Ny.Z melahirka By.Z dengan BBL 1000 dan jenis kelamin perempuan. Dan data yang didapatkan dari status klien By.Ny.Z lahir dengan langsung menangis tapi lemah tanpa adanya cacat atau kelainan kngenital dan dengan APGAR score 7-7-8. 3. Post natal Ny.Z mengatakan setelah melahirkan dibidan, bayinya dibawa oleh bidan, bayinya dibawa oleh bidan dan bapak By.Z untuk mendapat perawatan intensif. Ny.Z mengatakan bisa mengunjungi bayinya setelah 2 hari bayi-

bayinya mendapatkan perawatan diruang anyelir karena kondisi Ny.Z yang belum pulih.

G. Riwayat kesehatan dahulu Ny.Z mengatakan By.Z adalah anak pertama, Ny.Z juga mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakitdan keadaan yang sama, tidak ada yang memiliki penyakit penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan sebagainya. Ny.Z juga mengatakan kalau dirinya dan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti riwayat TBC dan lainnya.

H. Genogram

Keterangan :

: Meninggal : Perempuan : Laki-laki : Pasien : Tinggal serumah

I. Riwayat imunisasi Ny.Z mengatakan setelah lahir dan mendapatkan perawatan bayi baru lahir dan injeksi vitamin K, bayinya langsung diberi perawatan intensif diruang anyelir/PICU & NICU RSU RA kartini dan sampai sekarang sudah 5 hari.

J. Perkembangan 1. Reflek a. Reflek grasping : ada tapi lemah

b. Reflek moro c. Reflek rooting d. Reflek sucking e. Reflek steping f. Reflek babinsky g. Reflek berkedip

: ada : ada : ada tapi lemah : tidak ada : Positif : ada

II.

Pengkajian fungsional Gordon 1. Persepsi terhadap kesehatan Ny.Z mengatakan sehat adalah hal yang sangat penting karena dapat melakukan apapun, tetapi kalau sakit semua hal akan menjadi tidak enak termasuk yang dialami bayinya sekarang. 2. Pola aktivitas dan latihan Selama dirawat By.Ny.Z hanya berada didalam incubator, By.Ny.Z hanya menangis lemah dan bergerak-gerak lemah 3. Pola nutrisi dan metabolic klien mendapatkan diit ASI 8x10-15 cc melalui NGT dan mendapatkan program latihan menetek, tapi reflek menghisap By.Ny.Z sangat lemah, pasien termasuk dalam katagori gizi buruk. 4. Pola istirahat tidur Ny.Z mengatakan bayinya lebih banyak tidur sekitar 20 jam/hari, ketika tidur mata tertutup sempurna, bayinya bangun apabila lapar dan merasa tidak nyaman seperti BAB dan BAK. 5. Pola eliminasi Ny.Z mengatakan bayinya memakai pampers, BAB dengan konsistensi kental dan warna hijau tua dan BAK dengan warna kuning jernih. 6. Pola seksual reproduksi By.Ny.Z berjenis kelamin perempuan dengan reprduksi eksternal lengkap. 7. Pola fikir/kognitif Ny.Z mengatakan sehat adalah hal yang sangat penting karna dapat melakukan apapun. Ny.Z mengatakan mengetahui keadaan yang dialami bayinya sekarang yaitu berat rendah dan kecil. Akan tetapi Ny.Z tidak mengetahui kenapa bayinya dilampu biru dan dimasukkan kedalam incubator, Ny.Z mengatakan belum tahu cara perawatan bayinya dan cara menyusui yang benar.

8. Pola peran berhubungan Ny.Z mengatakan selama perawatan bayiya diruang anyelir, Ny.Z sering keluar masuk untuk melihat bayinya, dan terkadang belajar menyusui bayinya. 9. Pola nilai kepercayaan Ny.Z mengatkan seluruh anggta keluarga beragama islam. 10. Pola koping Ny.Z mengatakan apabila lagi diluar selalau merasa kalau terdengar suara bayi menangis, Ny.Z merasa bayinyalah yang menangis. Maka Ny.Z selalu keluar masuk untuk melihat bayinya dan memeriksa bayinya BAB atau BAK. 11. Pola konsep diri Ny.Z mengatakan tidak merasa malu dengan keadaan bayinya yang sekarang kurang berat badan.

III.

Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Ku Kesadaran 2. TTV N RR S : 100x/menit : 60x/ menit : suhu tubuh : 33,1 C suhu incubator : 26 C : Lemah : Composmentis

3. Kuku dan kulit Warna kulit kemerahan, akral hangat terdapat lanugo disekitar tubuh, lemak subkutan kurang, turgor kulit kurang baik, tidak terdapat lesi, kuku agak panjang, dan CRT< 2 detik, pernah mengalami hipotermi tapi sering kembali normal karena berada dalam incubator dan terdapat kremer III. 4. Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut agak hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi, ubun-ubun lembek, dan berdenyut, sutura melebar. 5. Mata Kedua mata semetris, reflek berkedip ada, reflek mata terhadap cahaya mengecil, tampak ikterik pada sclera, konjungtiva merah muda (tidak tampak anemis), tidak tampak adanya purulen.

6. Telinga Letak kedua telinga simetris, tidak tampak adanya tanda peradangan, tidak ada akumulasi serumen, bereaksi terhadap ransangan suara. 7. Hidung Lubang hidung simetris, tidak tampak adanya secret, terdapat pernafasan cuping hidung, dan terpasanng ksigen melalui nasal kanul. 8. Mulut Muksa bibir kering, belum terdapat gigi, langit-langit tampak merah, reflek sucking ada tapi masih lemah, reflek rooting ada, tidak ada siansis, dan tidak ada stomatitis. 9. Dada & paru I P P A : bentuk dada simetris, terdapat retraksi intercosta dan otot bantu nafas : pengembangan paru kurang maksimal : sonor : terdapat suara krekels halusselama akhir inspirasi

10. Jantung I P P A : Ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada ICS V sejajar midclavicula sinistra : redup : S1 dan S2 reguler

11. Abdomen I : kulit perut tampak kuning, dinding perut sejajar diniding dada, tidak tampak adanya asites, tidak terdapat adanya lesi, umbilical masih basah dan terpasang infuse, A P P : bisig usus 15x/menit : timpani : tidak tampak adanya massa, ataupun pembasaran organ intra abdomen. 12. Genetalia dan anus Organ genetalia eksternal lengkap (terdapat libia mayora,labia minra, kliotris). Tidak ada kelainan bentuk anus, bersih, tidak ada iritasi, ataupun sumbatan.

IV.

Pemeriksaan penunjang 1) Hasil labolatorium Tanggal 25-01-2013 Hasil Hemglobin Leucocyt Trombocyt Hematokrit GDS 2) Program terapy Cairan parenteral Injeksi : Infuse D10% : gentamicyn 1x10 mg : Ca gluconas 2x1 CC : ampicylin 2x150 mg Diit Terapy : 8x10-15 CC melalui NGT : O2 nasal 1L/menit : fototerapi 2x24 jam : 16 gr% : 9.300 mm : 194.000 mm : 62.3% : 62 mg% Nilai normal 14-18 gr% 4.000-10.000 mm 150.000-400.000 mm 40-48 % 80-150 mg%

V. No 1

Analisa Data Data fokus DS : DO : Suhu : 33,1 C Suhu incubator 26 C Akral dingin klien hanya memakai Etiologi Perubahan lingkungn Problem suhu Ketidakefektifan termoregulasi TTD

pampers dan dilapisi alas kain/jarik 2 DS : DO : pola nafas cepat dan dangkal Terdapat Terdapat (kussmaul) Insufisiensi pernafasan Ketidakefektifan pola nafas

dengan RR : 60x/menit suara nafas

krekels halus pernafasan

cuping hidung, retraksi intercosta, dan otot bantu pernafasan Terpasang O2 1L/menit melalui nasal kanul 3 DS : Reflek menghisap Pola makan tidak Ny.Z mengatakan kalau lemah bayinya masih lemah efektif

ketika menetek. Ny.Z mengatakan tidak mengetahui tehnik

menyusui yang benar DO : Ny.Z tampak kaku ketika

menyusui bayinya Reflek sucking ada tapi masih sangat lemah Reflek rooting ada Diit ASI 8x10-15 cc melalui NGT BB : 1000 gr

VI.

Diagnosa keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan insufisiensi pernafasan yang ditandai dengan pola nafas cepat dangkal, terdapat suara krekels halus, penggunaan otot bantu nafas, pernafasan cuping hidung, dan terdapatnya retraksi intercosta 2. Hipotermi berhungan dengan perubahan suhu lingkungan yang ditandai dengan suhu dibawah normal, akrla dingin. 3. Pola makan tidak efektif berhubungan dengan reflek menghisap lemah yang ditandai dengan reflek sucking lemah, BB kurang, tampak kaku ketika menyusui.

VII. No.DX 1

Intervensi Tujuan & KH Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif, dengan KH : RR dalam batas normal (60-120x/menit) Tidak ada sianosis Suara nafas normal (vesikuler, bronkovesikuler) Tidak ada pernafasan cuping hidung, retraksi intercosta serta otot 4) Tempatkan kepala pada 3) Observasi adanya sianosis 2) Observasi frekuensi dan bunyi nafas Intervensi 1) Observasi pola nafas Rasional Mengetahui perubahan pola nafas yang dialami klien Mengetahui kelainan bunyi nafas Sianosis merupakan tandatanda kekurangan suplai oksigen dalam tubuh Membuka jalan

bantu nafas

posisi hiperekstensi 5) Beri O2 sesuai program dokter

nafas Pemberian oksigen membantu dalam pemenuhan oksigen dalam tubuh Perubahan suhu bayi dapat menentukan hipotermi Pengaturan suhu yang terlalu tinggi dalam incubator dapat mengakibatkan peningkatan suhu yang terlalu tinggi pada bayi Melihat sejauh mana bayi mengalami hipotermi Lingkungan yang terlalu dingin dapat mempengaruhi suhu tubuh bayi Pakaian/popok yang basah dapat menambah hipotermi pada bayi Mengetahui nutrisi yang masuk dan

Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan suhu tubuh dalam batas normal dengan KH : Suhu 36.5 sampai 37.5 C Akral hangat Kulit hangat

1) Observasi tanda-tanda vital

2) Awasi dan atur control temperature dalam incubator sesuai kebutuhan

3) Monitor tanda-tanda hipotermi

4) Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu

5) Ganti pakaian setiap basah

Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam

1) Observasi intake dan output

diharapkan pola makan efektif, dengan KH : Sucking dan rooting kuat Bayi mampu menelan Bayi mampu mencerna diet ASI yang diberikan Bayi tidak muntah Bayi menetek 8x/24 jam Mengetahui tentang tehnik menyusui yang baik dan benar 5) Kaji kesiapan ibu untuk menyusui 4) Kaji kesiapan untuk pemberian nutrisi enteral 3) Beri ASI sesuai diit 2) Observasi reflek hisap dan menelan

yang keluar Pada bayi dengan BBLR reflek hisap dan menelan masih lemah sehingga nutrisi tidak dapat masuk Mengatur pemberian diit yang tepat Untuk mempersiapkan belajar menetek Termasuk cara/tehnik menyusui dan jumlah ASI 6) Timbang BB setiap hari Mengetahui adanya kenaikan berat badan 7) Latih/beri pengetahuan tentang cara menyusui yang benar Pengetahuan cara menyusui yang benar merupakan dasar untuk menyusui yang benar 8) Tehnik menyusui yang benar merupakan salah satu indicator keberhasilan dalam menyusui Tehnik menyusui yang benar merupakan salah satu indicator keberhasilan dalam menyusui

VIII.

Implementasi

Tgl/waktu No.dx 29/01 2013 07.00 I

implementasi 1) Mengukur tanda-tanda vital DS : DO :

Respon

TTD

T : 33,1 c Suhu incubator 26 c RR : 60x/ menit N : 100x/menit

07.30

II

2) Mengatur setting temp incubator menjadi 30

DS : DO : T : 34 c

07.35

3) Mengkaji pola nafas dan bunyi nafas

DS : DO : Pola nafas pelan dan dangkal RR : 26x/menit Suara nafas krekels halus Terdapat tarikan intercosta, nafas cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas

08.00

4) Memasukkan kanul nasal yang lepas

DS : DO : O2 1 l/menit melalui nasal kanul O2 kanul nasal terpasang

10.00

II

5) Mengobservasi suhu dan setting temp incubator

DS : DO : suhu : 36,6 c

10.10

II

6) Memberikan injeksi Ca gluconas 1CC intra vena Ampicylin 150 mg intravena

DO : DS : injeksi masuk intra vena

10.30

III

7) Mengejarkan tehnik menyusui yang baik dan benar

DS : Ny.Z mengatakan mengerti cara tehnik menyusui yang baik dan benar DO : Ny.Z tampak kooperatif dan mengikuti langkah tehnik menyusui yang baik dan benar

11.00

IV

8) Memberikan diit ASI 15 cc melalui NGT

DS : DO : Tidak ada residu ASI masuk 15 cc melalui NGT Tidak muntah

14.00

IV

9) Memberikan diit ASI 15cc melalui NGT

DS : DO : Tidak ada residu ASI masuk 15 cc melalui NGT Tidak muntah

IX.

Evaluasi No.dx I S:O: RR : 64x/menit Evaluasi TTD

Tgl/waktu 29/01 2013 14.00

 Terdengar suara krekels halus ketika auskultasi Terdapasang O2 1 L/menit Terdapat retraksi interkosta Terdapat pernafasan cuping hidung Pernafasan dangkal dan pelan A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi (no.1, 2, 3, 4, dan 5)

14.00

II

S:O: Akral hangat T : 37 c suhu incubator 32 c klien hanya memakai pampers dan tidur dilapisi kain klien berada dalam incubator A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi (1, 2, 3, 4, 5, dan 7)

14.00

III

S : Ny.Z mengatakan sudah tau dan mengerti cara menyusui dengan baik dan benar O: turgor lembek, BB 1000 gr. Reflek rooting ada tapi masih lemah Reflek sucking ada tapi lemah Diit 15 cc melalui NGT Ny.Z tampak mendemonstrasikan cara menyusui yang benar Ny.Z tampak kooperatif A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi (1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7)