BAB I PEBDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayananyang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien.Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit danpuskesmas.Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.Diperlukan penkajian yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapatmemberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian. 1.2 Rumusan Masalah a) Apa pengertian pengkajian ? b) Apa data dasar dan data fokus ? c) Bagaiamana metode pengumpulan data? d) Bagaimana sumber data ? e) Apa tujuan pengkajian ? f) Apa tujuan dokumentasi pengkajian ? g) Apa jenis pengelompokan pengkajian ? h) Bagaimana bentuk format dokumentasi pengkajian ? i) Bagaimana petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian ? 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Memahami proses dokumentasi pengkajian 1.3.2 Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui pengertian pengkajian ? b. Untuk mengetahui data dasar dan data fokus ? c. Untuk mengetahui metode pengumpulan data? d. Untuk mengetahui sumber data ? e. Untuk mengetahui tujuan pengkajian ? f. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi pengkajian ? g. Untuk mengetahui jenis pengelompokan pengkajian ? 1

h. Untuk mengetahui bentuk format dokumentasi pengkajian ? i. Untuk mengetahui petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian ? 1.4 Manfaat a. Agar mengetahui pengertian pengkajian ? b. Agar mengetahui data dasar dan data fokus ? c. Agar mengetahui metode pengumpulan data? d. Agar mengetahui sumber data ? e. Agar mengetahui tujuan pengkajian ? f. Agar mengetahui tujuan dokumentasi pengkajian ? g. Agar mengetahui jenis pengelompokan pengkajian ? h. Agar mengetahui bentuk format dokumentasi pengkajian ? i. Agar mengetahui petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian ?

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Pengkajian Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et.al.,1996). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga). 2.2 Data Dasar dan Data Fokus a. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya b. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

2.3 Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), assessment). 2.3.1. Tujuan pengumpulan data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langahlangkah berikut 2.3.2. Tipe Data a. Data Subjektif Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data interaksi atau komunikasi. Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya. Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri, lemah, frustasi, mual, atau malu. Data yang diperoleh dari sumber lainnya, seperti dari keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lainnya juga dapat dikategorikan sebagai data subjektif jika didasarkan pada pendapat klien. b. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat (iyer et al., 1996). Data ini diperoleh melalui kepekaan perawat (sense) selama melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S (sight, smell) dan HT (hearing, tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-

touch/taste). Yang termasuk data objektif : frekuensi pernapasan, tekanan darah, adanya edema, BB. Fokus pengumpulan data meliputi : 1. Riwayat status kesehatan sebelumnya dan saat ini 2. Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini dagunakan 3. Fungsi status sebelumnya dan saat ini 4. Respon terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan 5. Resiko untuk masalah potensial 6. Hal- hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien 2.3.3. Karakteristik Data 1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain) 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. 5

2.3.4.

Informasi yang Diperlukan 1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual 2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari 3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien 4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

2.3.5 Metode yang Digunakan Dalam Pengumpulan Data Keperawatan Pada tahap pengkajian adalah Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi. a. Wawancara Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih. Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu a. Memperhatikan pesan yang disampaikan 6

b. Mengurangi hambatan-hambatan 1) Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar) 2) Kurangnya privasi 3) Adanya interupsi dari perawat lain 4) Perasaan terburu-buru 5) Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk 6) Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien 7) Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya c. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai. d. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien e. Memberikan kesempatan klien istirahat 1. Tujuan Wawancara : a. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien. b. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan. c. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan. d. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian. e. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi. Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial. 2. Tahapan Wawancara / Komunikasi : a. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. b. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. c. Isi / tahap kerja a) Fokus wawancara adalah klien b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk g) mengungkapkan perasaannya. h) Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan. d. Terminasi Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan 8

pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti f) Tidak bersifat menggurui g) Memperhatikan pesan yang disampaikan h) Mengurangi hambatan-hambatan i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) j) Menghindari adanya interupsi k) Mendengarkan penuh dengan perasaan l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien 2. Macam Wawancara : a. Autoanamnesa : wawancara dengan klien langsung b. Alloanamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. b. Pengamatan / Observasi Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi : 1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan 9

klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. 3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain. c. Pemeriksaan Fisik Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh :

10

mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain. 2. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama Palpasi : a. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. b. Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering c. Kuku jari perawat harus dipotong pendek. d. Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. 4. Auskultasi Adalah pemeriksaan suara fisik yang dilakukan oleh dengan cara mendengarkan yang dihasilkan tubuh. Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. 11

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluransaluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. 2. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. 3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatanpenatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola

12

berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan. 4. DOENGOES (1993) Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran. 2.4 Sumber Data 1. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 2. Sumber data sekunder Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anakanak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. 3. Sumber data lainnya a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. b. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. c. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. d. Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan 13

masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. e. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawatklien f. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. 2.5 Tipe Pengkajian Pengkajian awal, pengkajian lanjutan,pengkajian ulang,dan pengkajian kembali menunjuk pada tingkat tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis-jenis pengkajian tersebut adalah sebagai berikut. a. Pengkajian Awal Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pengkajian awal ini didomentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data keperawatan (nursing data basefrom). Misalnya seorang perawat yang bekerja di unit keperawatan intensif pediatric neorologic harus melengkapi data pengkajian. Maka perawat tersebut memfokuskan pengkajian perihal pertunbuhan, perkembangan, fungsi neorologis anak. Area praktik biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian awal ini. b. Pengkajian lanjutan Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling ppercaya antara dank lien semakin berkembang, maka klien akan bersedia memberikan data tambahan secara rinci status kesehatannya. Lebih lanjut, sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

14

data tambahan dari pemeriksaan diagnostic terbaru dan dari sumbersumber lainnya yang perlu ditambahkan pada dokumentasi klien. Beberapa contoh kapan data penunjang tersebut diperlukan pemdokumenmtasian adalah sebagai berikut. a. Ketika standart intansi memerlukan dokumentasi pengkajian lanjutan di unit perawatan intensif (ICU), dimana para perawat diperlukan untuk mendokumentasikan sistem tubuh atau tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift). b. Ketika perawat harus menjelaskan atau mempertanggung jawabkan intensitas aktifitas rencana intervensi keperawatn seperti dalam kasus costing out bagi rencana keperawatan. c. Ketika validitas informasi awal dipertanyakan untuk maka pengkajian lanjutan digunakan menguatkan

keakuratannya (misalnya tekanan darah awal tinggi dan selanjutnya diambil kembali untuk mendengarkan observasi). d. Ketika rehabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan kepada perawat( ketika klien di bawa pengaruh obat atau alcohol) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkaan keakuratan pengkajian ulang. c. Pengkajian ulang Data pengkajian ulang adalah data-data yang diperoleh dari aktifitas evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terlihat kurang berkembang kriteria hasil dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang diperoleh kurang tepat sehingga masalah kurang dapat terindentivikasi. d. Pengkajian kembali Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalahmasalah klien atau harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan pada klien. Dokumentasi pengkajian kembali menunjukan pertanggung jawaban untuk melanjutkan penyelesaikan masalah.

15

2.6 Tujuan Dokumentasi Pengkajian Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Alat komunikasi anggota tim Biling keuangan Bahan pendidikan Sumber data dalam menyusun NCP Audit keperawatan Dokumen yang legal Informasi statistik Bahan penelitian

2.7 Jenis Pengelompokan Pengkajian JENIS 1. Penilaian umum (general survey) PENGGUNAAN Untuk keadaan umum PENJELASAN FORMAT menentukan Mengkaji status mental klien secara klien, nutrisi, perkembangan jenis kelamin, tubuh, aktivitas, status ras, usia, postur tubuh, dan kemampuan bicara 2. Pola fungsi kesehatan Untuk klien. menetukan Mengkaji kesehatan, eliminasi, koping, perseepsi menejemen nutrisi, aktivitas, nilai atau

respons fisik, psikososial, kesehatan, dan budaya klien

istirahat, tidur , kognitif, kepercayaan. 3. ROS (Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh Body System) fungsi sistem tubuh secara biasanya toe(kepala hidung.mulut, : berurutan, head to kaki): gigi, 16

integumen, kepala (mata,

tenggorokan,

leher),

respirasi, kardiovaskular, pencernaan, perkemihan, reproduksi, muskuloskeletal, limpatik, hematologik dan endokrin 2.8 Bentuk Format Dokumentasi Pengkajian 2.8.1 Format pengkajian keperawatan a. Tipenya bermacam-macam b. Bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan terdapatnya lingkungan yang spesifik ( missal UGD, ICU) yang memerlukan pengkajian khusus. c. Berdasar waktu pemakaian 2.8.2 Macam format pengkajian: 1. Initial assesment Form 2. Ners Admition Form (format pengkajian awal) adalah format pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk. 3. Reassessnt 4. (Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue) Format reassessment 5. Fokus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan dengan symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa keperawatan 6. Body system (pengkajian persistem tubuh) 2.8.3 Tipe format pengkajian 1. Open - ended a. bersifat tradisional b. pengisiannya berupa narasi Keuntungan: dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama / spesifik saat pengkajian

17

Kerugian: karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard ) 2. Format cek list Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesuai dengan kondisi pasien Keuntungan: pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan data dengan cepat 3. Format cek list terintegrasi Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian ( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data yang ada ( berupa cek list juga ). Keuntungan: terfokus, Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis, Kombinasi data list dan problem list. 2.8.4 Penggunaan format pengkajian 1. Jangan bertanya dengan pertanyaan tertutup. Misal : apakah mata anda ada katarak, buram/ penglihatan ganda? 2. Gunakan pertanyaan terbuka. Misal : bagaimana mata anda ? 3. Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat . 4. Perhatian khusus diikuti dengan masalah 6. Tentukan alasan belajar tentang pengalaman lalu 7. Libatkan pengasuh Pengorganisasian ( pengaturan ) format pengkajian Format pengkajian umumnya ditampilkan dalam bentuk : a. Model sistem tubuh ( persistem tubuh) b. Model gordon (gordons functional health pattern) Model ini pengelompokan pengkajian berdasar fungsi kesehatan c. Model nandas human response pattern. d. Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia 5. Masukan isi pengkajian tambahan mulai dengan keluhan utama

18

2.8.5 Pengkajian Pada Ruang Khusus a. Di Ruang Operasi, One Day Care (Odc), Ugd Isi pengkajian meliputi : 1) keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang 2) berat badan, tinggi badan, tanda vital, status kardiorespirasi 3) anastesi, reaksi anastesi 4) operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani 5) terapi yang diberikan untuk kondisi yang sama 6) alergi 7) waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk 8) waktu & jenis obat yg diberikan/dimakan pada 24 jam t'akhir 9) gigi palsu, kontaks lens yang digunakan 10) hasil laboratorium 11) rontgen thoraks,rontgen lainnya, dll b. Ruang Maternitas Isi pengkajiannya antara lain meliputi : 1) gravia, 2) para 3) prenatal care 4) test prenatal, usg terakhir 5) riwayat resiko kehamilan dan persalinan 6) jenis anastesi yang digunakan sebelumnya, reaksi anastesi 7) metode pemberian makanan pada infant 8) perineal care dan lockhea 9) tinggi fundus 10) kebutuhan untuk belajar merawat infant 11) riwayat keluarga berencana 2.9 Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian 1. Gunakan format yang sistematis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi : a. Riwayat klien masuk rumah sakit b. Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien c. Riwayat pengobatan d. Data klien rujukan, pulang, dan keuangan 19

2. Gunakan format yang telah tersusun untuk mendokumentasikan pengkajian. Pendekatan : Mayor Data Subjektif Data Objektif Body Sistem Sistem respirasi Sitem kardiovaskular Sistem persyarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas). 4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan pendapat pribadi 5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif 6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya 7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi 8. Tuliskan secara jalsa dan ringkas A. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (DMK 2) 1. Pengisian nomor registrasi, nomor RM, nama klien, jenis kelamin, umur, alamat status perkawinan, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, nama orang tua/suami/istri disi sesuai pada waktu pengkajian. 2. Pengisian alamat yang dapat dihubungi, nama, alamat, alamat/telepon, hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. 3. Pengisian tanggal, jam MRS dan KRS, diagnosis medis, dokter yang merwat, dan kelengkapan dokumen diisi sesui pada waktu pengkajian. B. Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian (DMK 3) 1. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS, jam masuk ruangan, nomor registrasi, diagnosis medis, serta ruang kelas. 2. Identitas diisi sesuai identitas klien, informasi identitas klien, atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari klien/keluarga/catatan lain. 3. Riwayat penyakit saat ini : 20

Keluhan utama : keluhan saar pertama kali mengkaji(data baru). Klien MRS, tanyakan keluhan/hal uyang menjadi sebab utama klien atau alasan klien datang ke rumah sakit. 4. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti penyakit kronis, menular, riwauyat alergi. 5. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluaraga. 6.Pengkajian fisik, pendekatan Review of System (ROS) a. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah. b. Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keliuhan sesak, batuk, nyeri, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. c. Sistem kardiovaskular (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada, suara jantung (S1/S2, irama, bunyi jantung bawaan),pengukuran capilary refill time (CRT: normal<3 detiok, tidak normal >3 detik).kolom masalah diisi dengann yang ditemukan. d. Sistem persarafan (B3-BRAIN) Dikaji jumlah GCS, refleks fisiologis dan patolohis, istirahat/tidur, jika ada keluhan data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan yang ditemukan. Sistem pengindraan: Mata: dikaji pupil isokor/anisokor, sklera ikterus/tidak, konjungtiva anemis/tidak ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Pendengaeran/telinga: dikaji apakah ada gangguan penciuman/tidak, jika ada kelihan data penunjangditulis dalam kolom lain-lain. Penciuman/hidung: dikaji bentuk, apa ada gangguan penciuman/tidak. Jika ada keluhan data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah ditemukan. e. Sistem perkemihan(B4-BLADDER)

21

Dikaji kebersihan, jumlah, warna, bau, penggunaan kateter, kandung kemih membesar/tidak, nyeri tekan/tidak, adakah gangguan dalam berkemih, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lainmlain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. f. Sistem Pencernaan (B5-BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan, frekuensi, porsi, jumlah, jenis, dikaji juga mulut dan tenggorokan. Pada abdomen dikaji ketegangan, nyeri tekan, lokasi, kembung, asites, peristaltik usus, pembesaran hepar, lien, konsistensi BAB frekuensi, bau dan warna, ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom ,masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. g. Sistem muskuluskeletal dan integumen (B6 BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi, kekuatan otot, warna kulit, turgor,edema, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lainlain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. h. Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar/tidak, hiperglikemi, luka gangren, adapus/tidak, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lainlain. Kolom masalah yang ditemukan. i. Personal hygiene Dikaji frekuensi mandi, keramas, ganti pakaian, sikat gigi, dan memotong kuku, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 7. Pengkajian psiko-sosio-spiritual Dikaji orang yang paling dekat, hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar, dan kegiatan ibadah, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 8. Data penunjang Didokumenasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium, hasil foto: USG, dan lainnya). 9. Terapi Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian. 10. Daftar diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. 22

Petunjuk Teknis Pengisian Format Catatan Keperawatan-Model PIE (DMK 6) 1. Pengisian nama, umur, nomor registrasi, hari/tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. 2. Problem: diisi diagnosis keperawatan, tujuan, dan kriteria hasil. 3. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. 4. Evaluasi meliputi: a. Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. b. Dinas pagi, sore dan malam: diisi SOAPI c. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. Petunjuk Teknis Pengisian Format Grafik Tanda-tanda Vital (DMK7) 1. Pengisian tanggal, nadi, suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah dan suhu berwarna biru. 2. BAB: diisi frekuensi, konsistensi, dan jumlah. 3. Jumlah urine: diisi dalam mililiter (ml) 4. Keseimbangan cairan (balance): diisi jumlah masukan cairan dalam mililiter(ml). 5. Drain: diisi jumlah cairan(darah, pus) yang keluar. 6. Berat badan: jelas 7. Tekanan darah basal: diisi tekananan darah pada saat pagi hari jam 05.00 wib 8. Tekanan sore: diisi tekanan daraah pada saat sore hari jam18.00 wib. Petunjuk Teknis Pengisian Format Keperawatan(DMK 8) Penulisan tindakan keperawatan ditulis secara singkat(tanpa menambahkan jenis tindakan, misalkan mengajarkan,melakukan,dan lainnya). 1.Pengisian nama ,nomor RM,ruangan,kamar,dan tanggal:jelas. 2.Pengisian jam,nadi,suhu aksila/rektal,tekanan darah,dan statis pernafasan:jelas. 3.CVP: diisi dari hasil vena sentral 4.GSC: diisi kuantiyas kesadaran. 5.Pupil/RC: diisi refleks pupil terhadap cahaya. 6.Ured:diisi hsil dari urine reduksi. 7.Infus: diisi jenis infus yang dipakai. 8.Cairan masuk meliputi: a.Parental: 23

(1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk (2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk b.Oral: diisi jumlah minuman yang masuk 9.Cairan keluar meliputi: a. Muntah: diisi jumlah cairan yang di muntahkan b. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang keluar c. BAK dan BAB: jelas d.WSD/Drain: diisi jumlah cairan thorak yang keluar 10. Jam: jelas 11. Keistimewaa/tindakan: diisi tindakan khusus perawat dan kolaborasi. 12. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan.

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 24

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan 3.2 Saran Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Pengumpulan data dan untuk kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah klien harus terus menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah-masalah baru dan mengubah prioritas klinis.

DAFTAR PUSTAKA Nursalam.2011.Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan

Praktik.Jakarta : Salemba medika 25

http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/.Dikses tanggal 9-3-2012.Pukul 16.06 WIb http://www.scribd.com/doc/50705283/DOKUMENTASIKEPERAWATAN.Diakses tanggal 9-3-2012 pukul : 17.33 wib Deddyrn.2009.Format Pengkajian Maternitas.deddyrn.blogspot.com/2009/09/format-pengkajianmaternitas.html.Diakses tanggal 16-03-2012.Pukul : 20.48

26