Resumo Prova I de Pneumologia Assunto 1: ASMA A asma pode ser definida como uma condio clnica de etiologia desconhecida,

na qual ocorrem episdios intermitentes de obstruo das vias areas, que regridem espontaneamente ou por tratamento (ou seja, broncoconstrio reversvel); esses episdios resultam de uma hipersensibilidade das VAS, ou seja, uma resposta exagerada a estmulos considerados inofensivos. Em funo disso, o paciente asmtico tem uma inflamao crnica de VAS, que pode merecer tratamento agudo (de crises) ou crnico (dirio e preventivo). A asma pode se desenvolver em qual poca da vida, na infncia ou adolescncia. O comum que a doena se manifeste antes dos 20 anos de idade. Entretanto, pode ser dita asma tardia quando acomete pacientes mais velhos, sendo, nessas ocasies, diagnstico diferencial de DPOC. Patologia e patognese da asma: existem fatores genticos e ambientais influenciando sobre esses pacientes. A asma pode ser leve, moderada ou grave, e as caractersticas patolgicas variam conforme a gravidade. Na asma leve, existe edema e hiperemia de mucosa brnquica, com intensa infiltrao linfoctica, principalmente eosinfilos e mastcitos, as duas principais clulas responsveis pela resposta inflamatria causadora da asma. Nesses pacientes, comum, tambm, encontramos grande quantidade de IgE. O que sabemos que os pacientes asmticos tem predisposio a reaes atpicas, ou seja, reaes mediadas pela histamina, tipicamente chamadas de reaes alrgicas. por isso que pacientes com asma costumam ter outras manifestaes alrgicas, como rinite e dermatites. Ao longo do tempo, a parede brnquica sofre um espessamento pelo depsito de colgeno, em resposta a broncoconstrio crnica, leso mecnica e inflamatria do epitlio. Na asma grave, observamos alm dessas caractersticas, hipertrofia e hiperplasia glandular, bem como do msculo liso das vias areas. Esse espessamento e essa estenose constantes promovem diminuem do dimetro das VAS. Pacientes asmticos podem, eventualmente, fazer constries focais das vias areas em decorrncia da formao de rolhas ou tampes de muco. Portanto, sabemos que existe um estreitamento natural constante dessas vias. Porm, em algumas situaes, pode ocorrer uma situao aguda de mais estreitamento ainda, ou seja, uma piora da broncoconstrio. A isso chamamos de crise. Nessas situaes, algum fator alrgico induz uma reao inflamatria aguda sobre a reao inflamatria basal, promovendo broncoconstrio aguda e infiltrao importante de clulas inflamatrias na parede mucosa. Quais so os mediadores da resposta asmtica aguda, ou seja, da crise de asma? Acetilcolina: estimula os receptores muscarnicos M3 causando constrio das vias areas. Isso explica o uso de brometo de ipratrpio nas crises (antagonista adrenrgico).

Histamina: um agente inflamatrio e bronconstritor liberado pelos mastcitos. Cininas: bradicinina e molculas relacionadas so potentes broncoconstritores e parece ser a principal responsvel pela sensao de dispneia do paciente asmtico. Leucotrienos: mastcitos, eosinfilos e macrfagos alveolares so capazes de produzir leucotrienos; todos eles tm podem de contrao da musculatura lisa das VAS. Isso tambm explica o uso de antagonistas de receptores de leucotrienos ou inibidores de sua sntese. NO: a princpio, o xido ntrico uma substncia responsvel por causa broncodilatao; em excesso, porm, associa-se com o nion superxido formando produtos que podem lesar as vias areas. Pacientes com asma tem graus de NO acima do normal.

Existem muitas outras substncias e clulas que agem nas vias areas, mas basicamente, o sistema indutor da asma baseia-se nos mastcitos, eosinfilos e anticorpos IgE. Pois bem, a consequncia da obstruo crnica das vias areas, do espessamento da mucosa e do aumento da secreo de muco um importante aumento da resistncia ao fluxo areo e uma reduo da velocidade de fluxo de ar. No incio de uma crise, ocorre obstruo em todos os nveis de vias areas; com a reverso da crise, ocorre melhora das grandes vias para depois as pequenas voltarem ao calibre normal. Durante a crise, a inspirao muito prejudicada, assim como a fase expiratria que se torna ativa e induz uma maior fadiga da musculatura respiratria, que pode evoluir com uma falncia e insuficincia respiratria. A frequncia respiratria costuma ser alta durante a crise de asma. A taquipneia no resulta de anormalidades na concentrao de gases, mas sim pela estimulao de receptores pulmonares, em decorrncia da broncoconstrio. A hipoxemia mais tardia e s ocorre em situaes de crises muito graves. Na crise, ocorre um tpico desequilbrio ventilao/perfuso: enquanto temos uma ventilao alterada, temos uma perfuso adequada. O efeito final, por isso, a hipoxemia, pela reduo da concentrao de oxignio no sangue por queda da capacidade de troca gasosa. Em consequncia a isso que ocorre a hiperventilao pulmonar de origem metablica (hiperventilao promovendo baixas concentraes de gs carbnico). IMPORTANTSSIMO

condio predisponente de atopia + fator ambiental desencadeante

broncoconstrio + aumento da produo de muco + espessamento da parede brnquica

aumento da resistncia ao fluxo areo e reduo da capacidade expiratria

sintomas de dispneia causam excitao de receptores intrapulmonares

promoo de taquipneia compensatria

em ltima instncia hipoxemia e hiperventilao compensatria

SINTOMAS, DIAGNSTICO E TRATAMENTO Os pacientes vm ao consultrio por causa de crises recorrentes e vo a emergncia graas a crises agudas. As queixas mais constantes so de dispneia, tosse seca, sibilo e ansiedade pela dificuldade respiratria. Os fatores desencadeantes so inmeros: asma desencadeada por exerccio fsico, asma induzida por AAS, ocupacional, exposio a alrgenos conhecidos ou at mesmo idioptica. Caractersticas comuns notadas durante uma crise de asma incluem taquipneia (> 25), taquicardia, pulso paradoxal, oximetria de pulso com saturao de oxignio baixa. A inspeo

do trax pode revelar uso de musculatura acessria (sinal de gravidade indica insuficincia respiratria), FASE EXPIRATRIA ALONGADA, a ausculta revela sibilos (bastante indicativo, o conhecido chiado no peito). O diagnstico da asma extremamente importante para que a terapia seja a mais adequada. O diagnstico no inclui apena a confirmao da asma, mas tambm envolve a determinao da gravidade. A espirometria costuma ser normal durante perodos intercrises, mas durante a agudizao, ela mostra-se como um distrbio obstrutivo; o pico de fluxo expiratrio, o volume mximo inspirado no primeiro segundo e a relao entre VEF1/CVF esto reduzidos. Geralmente, determinamos a gravidade da asma de atravs de uma srie de requisitos:

Variao de VEF1 ou PFE significa anlise da alterao desses valores ao longo do dia em pacientes com asma; esses costumam ter alteraes importantes durante o dia, como a tabela informa. Asma intermitente: tipo mais leve. Paciente raramente tem crises que exijam uso de b2 agonista ou apresenta despertares noturno; no tem limitao para exerccios fsicos. O VEF1 e PFE so > 80% do previsto, normais e a variao < 20%. Asma persistente leve: sintomas e despertares so mais presentes, mas mesmo assim tem espaamento importante; eventualmente usam b2 para alvio durante as crises. Na espirometria, VEF e PFE < 80% e variao > 20%, chegando at 30%. Asma persistente moderada: sintomas dirios que exigem uso de b2 diariamente. As exacerbaes so mais comuns, assim como os despertares. VEF e PEF > 60% e < 80% e variao > 30%. Asma persistente grave: o tipo mais raro, porque impede a realizao normal de atividade de dia, o sono do paciente conturbado. As crises so constantes. VEF e PFE < 60% e variao > 30%. A gasometria arterial no precisa ser realizada em indivduos com asma leve. Se a asma for de gravidade suficiente para merecer observao prolongada, a gasometria est indicada (paciente com risco de evoluo para hipoxemia). Podemos registrar alcalose respiratria (hiperventilao) e hipoxemia. O pH alto tende a ser normalizado por uma acidose metablica

compensatria (lembre-se que a alcalose decorre da hiperventilao induzida pelo estmulo de receptores alveolares em resposta a alteraes mecnicas das VAS). Sendo assim, para diagnosticarmos a asma, usamos critrios clnicos e exames. Diagnstico clnico: presena de um ou mais sintomas: dispneia, tosse crnica, sibilncia, desconforto ou sensao de aperto no peito, particularmente de manh ou a noite. Os sintomas no podem ser contnuos, e o paciente deve apresentar melhora espontnea ou decorrente do uso de medicaes como broncodilatadores e corticoides. Todos os fatores desencadeantes devem ser investigados: mofo, poeira, animais, poluio, exerccio, AAS, fumaa de cigarro, perfume, alteraes de temperatura. A espirometria das vias area caracterizada, como j dissemos pela reduo de VEF1 < 80% e VEF1/CVF < 75% - tpica de doena obstrutiva crnica. A confirmao ocorre pela presena de melhora dos valores da espirometria aps a administrao de broncodilatadores (b2 agonista de curta ao). Testes adicionais podem ser realizados quando a espirometria for normal (quando o diagnstico feito no perodo intercrises): teste de broncoprovocao com agentes broncoconstritores para demonstrar a responsividade brnquica exacerbada esses pacientes costumam apresentar uma constrio brnquica a histamina ou metacolina bem antes que pacientes no asmticos. Outros testes menos importantes incluem: evidncias de atopia pela presena de nveis elevados de IgE plasmtico e eosinofilia no sangue perifrico. A radiografia de trax comumente normal, mas a asma grave (determinada pela tabela acima) associa-se a hiperinsuflao.

Diagnsticos diferenciais: fcil reconhecer a asma em pacientes jovens sem condies clnicas concomitantes, que tem um quadro clnico tpico. O diagnstico fica mais complicado quando o paciente tem asma variante tosse, ou quando a asma tardia e pode ser confundida com DPOC.

Tratamento da asma (baseado na SBP): Classificao da gravidade para incio de tratamento

O objetivo primordial do manejo da asma a obteno do controle da doena. A classificao da gravidade tem como principal funo a determinao da dose de medicamentos suficiente para que o paciente atinja o controle no menor prazo possvel. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Ressalta-se que embora a proporo de asmticos graves represente a minoria dos asmticos ela concorre com a maior parcela na utilizao dos recursos de sade. A avaliao usual da gravidade da asma pode ser feita pela anlise da frequncia e intensidade dos sintomas e pela funo pulmonar. A tolerncia ao exerccio, a medicao necessria para estabilizao dos sintomas, o nmero de visitas ao consultrio e ao pronto-socorro, o nmero anual de cursos de corticosteroide sistmico, o nmero de hospitalizaes por asma e a necessidade de ventilao mecnica so aspectos tambm utilizados para classificar a gravidade de cada caso.(11) A caracterizao da gravidade da asma deve envolver a gravidade da doena subjacente propriamente dita e sua responsividade ao tratamento. Em consequncia disso, a asma pode se apresentar com graves sintomas e limitao ao fluxo de ar e ser classificada como persistente grave na apresentao inicial, mas responder muito bem ao tratamento e necessitar de uma dose baixa de medicao controladora e ser ento caracterizada como asma leve ou moderada. Mais ainda, a gravidade no uma caracterstica fixa do paciente com asma e pode se alterar com os meses ou anos. Neste sentido, uma avaliao peridica do paciente com asma e o estabelecimento do tratamento de acordo com o nvel de controle seria mais relevante e til. Controle da asma A principal meta do tratamento da asma a obteno e manuteno do controle da doena. No seu senso mais comum, o controle poderia indicar preveno total da doena ou mesmo a sua cura, mas no caso da asma, onde, presentemente, nenhuma destas opes realista, se refere ao controle das manifestaes clnicas e funcionais . Idealmente este conceito deveria ser aplicado aos marcadores laboratoriais de inflamao e as caractersticas fisiopatolgicas da doena. No entanto, a falta de disponibilidade generalizada e os custos elevados dos mtodos de medida seriada da inflamao (escarro induzido ou xido ntrico exalado), os tornam impraticveis como parmetros de medida de controle na prtica clnica diria. O controle pode ser caracterizado de acordo com parmetros clnicos e funcionais em trs diferentes nveis: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma no controlada.

At agora, o que vimos, que a gravidade da asma determina a teraputica e que a responsividade do paciente ao tratamento tambm determina se a asma mais grave ou no. A asma controlada permite que a paciente viva sem sintomas e com valores de espirometria/PFE normais. A asma quase controlada permite uma frequncia menor de sintomas, resgates de crises mais comumente e valores um pouco abaixo do desejado. Na asma no controlada, o paciente tem mais sintomas, mais exacerbaes necessitando de resgate, com valores de PFE mais baixos. O completo controle da asma frequentemente obtido com os tratamentos atualmente disponveis. O objetivo do tratamento manter o controle da asma por perodos prolongados levando-se sempre em considerao os efeitos adversos potenciais, interaes medicamentosas e custos dos medicamentos. O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo com critrios de gravidade. No entanto a manuteno deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doena.

TRATAMENTO DE MANUTENO O tratamento atual dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbaes. A introduo precoce do tratamento anti-inflamatrio com corticosteroides inalatrios (CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a funo pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias areas. Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstruo irreversvel aps muitos anos de atividade da doena. Princpios do tratamento de manuteno Todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientaes sobre sua doena e noes de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente os domiciliares e ocupacionais. As diferenas entre tratamento broncodilatador sintomtico e tratamento de manuteno regular devem ser enfatizadas. O paciente deve entender a doena e seu tratamento. Em casos moderados e graves, o registro escrito da medicao consumida e

sintomas podem auxiliar no melhor autocontrole e na conduo mdica. Todos os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ao escrito para uso em caso de exacerbaes. A terapia deve focalizar de forma especial a reduo da inflamao. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificao da gravidade da asma. A manuteno do tratamento deve variar de acordo com o estado de controle do paciente. Havendo dvida na classificao, o tratamento inicial deve corresponder ao de maior gravidade. O tratamento ideal o que mantm o paciente controlado e estvel com a menor dose de medicao possvel. Uma vez obtido o controle sintomtico por um perodo mnimo de trs meses, pode-se reduzir as medicaes e suas doses, mantendo-se o acompanhamento do paciente. Se o controle esperado no for obtido, antes de quaisquer mudanas teraputicas deve-se considerar: a adeso do paciente ao tratamento; os erros na tcnica de uso dos dispositivos inalatrios; a presena de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como rinite persistente, sinusite crnica, doena do refluxo gastresofgico, exposio a alrgenos, tabagismo, e transtornos psquicos e sociais. Recomenda-se, sempre que possvel, a realizao de espirometria de controle, no mnimo semestralmente nos casos mais graves e anualmente para todos os asmticos. O que entendemos at aqui que determinamos o tratamento pelo tipo de asma que ele tem: grave, moderada, leve ou intermitente. O tratamento de manuteno por sua vez baseia-se na resposta do paciente ao tratamento inicial aplicado. Recursos teraputicos para o tratamento de manuteno da asma Corticosteroide inalatrio: Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de manuteno, profiltico e anti-inflamatrio, tanto em adultos como em crianas. Grande parte dos pacientes com asma leve obtm o controle com doses baixas, enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de manuteno com CI reduz a frequncia e gravidade das exacerbaes, o nmero de hospitalizaes e de atendimentos nos servios de emergncia, melhora a qualidade de vida, a funo pulmonar e a hiperresponsividade brnquica, e diminui a broncoconstrio induzida pelo exerccio. O controle dos sintomas e a melhora da funo pulmonar podem ocorrer aps uma a duas semanas de tratamento, enquanto que para reverso da hiper-responsividade brnquica o paciente pode necessitar de meses ou anos de utilizao de CI. A suspenso do tratamento com CI pode levar deteriorao do estado de controle da asma.

Beta-agonistas de ao prolongada (LABA): Os LABA so utilizados em associao aos CI em pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma. Esto disponveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. A associao dos LABA ao CI

pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave. A adio do LABA ao CI reduz o tempo para obteno do controle da Antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicos (antileucotrienos): Para alguns pacientes com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zafirlucaste) podem ser teis como medicao Teofilina: A teofilina um broncodilatador dotado de propriedades anti-inflamatrias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes no controlados. Recursos teraputicos utilizados no resgate de sintomas agudos Beta-2 agonistas inalatrios de curta durao: So os medicamentos de escolha para alvio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbaes agudas de asma e como prtratamento do broncoespasmo induzido por exerccio. O aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatrios de curta durao um sinal de descontrole da asma. A dificuldade na obteno de broncodilatao sustentada aps utilizao dos betas-2 agonistas de curta durao indica a necessidade de cursos de corticosteroides orais. Esto disponveis o salbutamol, o fenoterol e a terbutalina. Seus principais efeitos adversos so tremores de extremidades, arritmias cardacas e hipocalemia. Glicocorticoides orais: Esto indicados no tratamento das exacerbaes graves da asma. Devem ser administrados no domiclio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbao, no momento da alta dos servios de emergncia, e aps exacerbao grave, em cursos de cinco a dez dias, na dose mdia de 1 a 2 mg/kg/dia, com o mximo de 60 mg. Os principais efeitos adversos surgem aps o uso prolongado e/ou doses Anticolinrgicos inalatrios: O brometo de ipratrpio pode ser usado no tratamento das exacerbaes graves de asma, associado ao beta-2 agonista de curta durao ou em sua substituio, no caso de efeitos adversos como taquicardia e arritmia cardaca. Os anticolinrgicos inalatrios podem ser utilizados em pacientes que no suportam os tremores de extremidades causados pelos betas agonistas.

Basicamente, a terapia indicada para cada caso de asma a seguinte: GRAU DE GRAVIDADE Intermitente MEDICAMENTOS Beta2 agonista de curta durao por via inalatria para alvio sintomtico quando apresentar crises. Esse paciente s faz tratamento de RESGATE, no precisando de tratamento de manuteno. Beta2 agonista de curta durao por via inalatria e corticosteroide inalatrio em dose baixa. Podemos usar antileucotrienos como opo. Esses pacientes fazem RESGATE e tratamento de manuteno APENAS com corticoides. Beta2 agonista de curta durao por via inalatria e corticosteroide inalatrio em dose mdia, associando agonistas b2 de longa durao. Nas exacerbaes graves, pode ser necessrio uso de corticoides orais. Resgate com

Leve

Moderada

Grave

b2 de ao curta e manuteno com CI e b2 de longa ao. Nas exacerbaes, que costumam ser mais graves, pode ter de usar alm do b2 de curta ao, corticoide EV. CI dose alta + b2 agonista de longa durao + antileucotrienos. Corticoide via oral para controle de exacerbaes, com b2 de curta ao e antagonista adrenrgico.

Em todos os casos deve ser promovido o controle ambiental e implantada e mantida a educao em asma para pacientes e cuidadores. Acompanhamento Pacientes com asma persistente devem ser avaliados regularmente. Nos classificados como moderados e graves, especial ateno deve ser dada ao crescimento e funo pulmonar (PFE, espirometria) a cada consulta, com avaliao oftalmolgica e densitometria ssea anualmente. Nos pacientes graves aconselhvel a medio do PFE matinal antes do uso de broncodilatadores. A espirometria deve ser realizada, sempre que possvel, para avaliao do controle da asma e nas mudanas de esquema teraputico. TRATAMENTO DA CRISE As crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade e o tratamento deve ser institudo imediatamente. As crises mais graves, nas quais as evidncias de insuficincia respiratria so mais claras, pode ser preciso corticoterapia EV e ventilao mecnica. As crises graves e muito graves envolvem sinais intensos de dispneia e alterao de fala, assim como uso da musculatura acessria, taquicardia e taquipneia intensas, reduo importante da saturao de O2. Pode ocorrer evoluo para acidose dada a hiperventilao. Na crise de asma do tipo leve e moderada, o paciente dificilmente evolui para algum grau de insuficincia respiratria. A dispneia est presente, assim como os outros sintomas tpicos, mas ela no causa hiperventilao com reduo dos valores de CO2 causando acidose reflexa. A saturao est comumente > 95%.

Identificao do asmtico de risco A causa da morte por asma asfixia na quase totalidade dos casos. O tratamento excessivo causa rara, por isto preciso identificar os seguintes aspectos que indicam maior risco para os pacientes (Evidncia B):(62) crise grave prvia com necessidade de ventilao mecnica ou internao em unidade de terapia intensiva (constituem os fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase-fatais); trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos doze meses; uso frequente de corticosteroide sistmico; uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por ms; problemas psicossociais (por exemplo, depresso, baixo nvel socioeconmico, dificuldade de acesso assistncia, falta de aderncia a tratamentos prvios); presena de comorbidades (doena cardiovascular ou psiquitrica); asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1); m percepo do grau de obstruo. Tratamento medicamentoso O tratamento deve ser baseado no quadro clnico e, quando possvel, na avaliao objetiva da limitao ao fluxo areo, pela espirometria, medida do PFE, ou da saturao de oxignio no sangue arterial, quando possvel (Evidncia A) O algoritmo de tratamento da crise de asma no pronto-socorro (Figuras 2 e 3) determina uma administrao sequencial de drogas e a necessidade de avaliao continuada da resposta clnica. Doses adequadas e repetidas de beta-2 agonistas por via inalatria a cada 10 a 30 minutos na primeira hora constituem a medida inicial de tratamento (Evidncia A).(63)

O efeito do beta-2 agonista de curta durao administrado por aerossol dosimetrado acoplado a espaador semelhante ao obtido por nebulizador de jato, sendo eficaz mesmo em casos de crises graves (Evidncia A).(64) Na crise grave est indicada a utilizao de brometo de ipratrpio em doses repetidas, administrado conjuntamente com os betas-2 agonistas de curta durao por nebulizao ou por aerossol dosimetrado (Evidncia A). O uso de beta-2 agonista de curta durao administrado por via intravenosa pode ser uma alternativa farmacolgica na tentativa de se evitar a evoluo para insuficincia respiratria e a necessidade de suporte ventilatrio, especialmente em pacientes peditricos, portadores de quadros graves (Evidncia B).(66) Nas crises moderadas e graves o oxignio deve ser utilizado. A administrao pode ser feita por cnula nasal a 2 L por minuto, mscara facial (simples ou Venturi), campnula ou tenda. Nos pacientes adultos, a meta manter a saturao de oxignio no sangue arterial > 92%, sendo que em gestantes, pacientes com doenas cardiovasculares e crianas a meta manter a saturao de oxignio no sangue arterial > 95% (Evidncia A).(67) Corticosteroides reduzem a inflamao, aceleram a recuperao e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes atendidos na emergncia devem receber corticosteroides sistmicos precocemente, j na primeira hora de atendimento. Os usos de corticosteroide por via oral ou endovenosa tm efeito equivalente.(68-70) No h evidncias suficientes que indiquem a utilizao dos CI na crise em substituio aos corticosterides sistmicos.(71) A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poder ser considerada como tratamento adjuvante.(72-75) A administrao intravenosa de sulfato de magnsio tem sido proposta como forma adjuvante de tratamento para as exacerbaes mais graves, sendo a melhor indicao para os pacientes refratrios teraputica inalatria com beta-2 agonista de curta durao. As doses recomendadas para adultos so 1 a 2 g em infuso venosa durante vinte minutos, e na populao peditrica, 25 a 75 mg/kg, com dose mxima de 2 g (Evidncia A).(76-78) Avaliao da resposta ao tratamento A resposta ao tratamento inicial (entre 30 e 60 minutos) e a reclassificao do paciente representam os critrios mais teis para se determinar o prognstico com respeito admisso, alta e necessidade de medicao posterior. Em resumo, na crise de asma, a conduta deve ser a seguinte:

AVALIAR A GRAVIDADE DA CRISE

Crises leves raramente precisam de outra conduta, a no ser b2 de curta durao (de 10 a 30 min de intervalo entre cd administrao)

geralmente, administra-se o medicamento em nebulizao ou aerossol, a eficcia a mesma

Crises moderadas, graves ou muito graves precisam de b2agonista e corticoide, seja ele oral ou EV, a eficcia anti-inflamatria a mesma.

nas crises graves a moderadas tambm est indicada a suplementao de oxignio, com mscara ou cnula . O ideal quea saturao fique > 92%

Nas crises graves, pode ser feita associao entre b2 agonista e ipratrpio para aumentar a broncodiatao.

Doses de medicamentos e medicaes disponveis no Brasil: Broncodilatadores de ao curta: fenoterol e salbutamol so os dois mais usados. Temos disponveis, ainda, albuterol, dibuterol e metoprolol. Corticoides: hidrocortisona EV ou prednisona VO. CI: beclometasona, budenosida, ciclosamida e flucatisona. Broncodilatadores de ao longa: salmeterol e formoterol. Anticolinrgico: ipratrpio.

Algumas medicaes usadas com menor frequncia, mas que devem ser lembradas: Teofilina: A teofilina um broncodilatador dotado de propriedades anti-inflamatrias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes no controlados, porque tem alta potncia de broncodilatao, porm alto risco de efeitos colaterais: sintomas gastrintestinais, manifestaes neurolgicas, arritmias cardacas e parada cardiorrespiratria, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia. Omalizumabe: O omalizumabe um anticorpo monoclonal recombinante humanizado especfico. Sua principal caracterstica inibir a ligao da IgE com o seu receptor de alta afinidade (FceRI). Ocasiona marcada inibio da broncoconstrio induzida por alrgeno nas fases precoce e tardia da inflamao, acarretando reduo da hiper-responsividade das vias areas.

O tratamento com a anti-IgE est indicado para pacientes maiores de doze anos com asma alrgica de difcil controle. A dose empregada (a cada duas ou quatro semanas por via subcutnea) deve levar em conta o peso e o nvel de IgE srica total. Para pacientes com peso acima de 150 kg ou IgE total < 30 ou > 700 UI/mL no se recomenda, atualmente, a utilizao de anti-IgE (Evidncia A).(45-49) Imunoterapia especfica com alrgenos (IT): Consiste na administrao de doses progressivamente maiores de alrgenos especficos em pacientes sensibilizados, no exacerbados, buscando a induo do estado de tolerncia. A IT deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reaes anafilticas graves e deve ser indicada apenas na asma alrgica, demonstrada pela presena de anticorpos IgE para alrgenos do ambiente, principalmente caros, polens, fungos e insetos. A IT habitualmente tem sido aplicada por via subcutnea. Estudos recentes indicam a eficcia da IT sublingual com doses elevadas de antgenos. Pacientes com sensibilizao mltipla (vrios alrgenos) podem no se beneficiar do tratamento imunoterpico. A IT mais efetiva em crianas e adolescentes do que em adultos, mas pode ser indicada para indivduos com idade entre cinco e 60 anos. Dois assuntos importantes: tipos de asma e mecanismos de ao da asma induzida por AAS: 1. Asma alrgica: presente na grande maioria dos pacientes. Existe uma substncia que conhecidamente dispara a cascata de reaes mediadas pela IgE e pelos mastcitos/eosinfilos. 2. Asma no alrgica: a asma ocupacional o principal exemplo depende do contato com agentes presentes no local de trabalho. Os agentes so comumente substncias qumicas ou orgnicas de ao irritativa sobre as vias areas. 3. Asma intrnseca: ausncia de evidncias de atopia. No se sabe o que causa a reao nesses pacientes. 4. A asma induzida por aspirina causada pela inibio da COX, enzima principal na sntese das prostaglandinas. Com a COX inibida, as prostaglandinas no so produzidas, e ocorre desvio do cido araquidnico, o precursor, para formao de leucotrienos, que como j vimos, so importantes mediadores de resposta broncoconstora.

** Na reviso, dar preferncia para os medicamentos e o diagnstico. Assunto 2: Tabagismo Chamamos de tabagismo o hbito de fumar cigarro ou tabaco. O cigarro contm mais de 4.500 substncias, que so gasosas ou particuladas. O constituinte gasoso mais importante o nitrognio, porque se encontra em maior quantidade. No cigarro, tambm existe monxido de carbono, substncia capaz de promover diminuio dos valores de oxihemoglobina pela maior ligao com a hemoglobina (mais afinidade).

Outras 500 substncias como benzeno e amnia encontram-se diludas na fase gasosa. A fase particulada contm mais de 3.500 substncias, desde alcatro, nicotina, cido frmico, cido actico, chumbo, cdmio, zinco, nquel, etc. O paciente tabagista dependente do cigarro por causa da nicotina a dependncia pode ser conceituada como padro de m adaptao ao uso de certa substncia, levando a prejuzo e sofrimentos para o paciente, que se tornam parentes pela ocorrncia de, pelo menos, trs dos seguintes critrios ao longo de um ano: Paciente considerado dependente quando: Necessita da substncia em doses crescentes para alcanar o efeito desejado (isso ocorre porque os receptores de nicotina vo se tornando tolerantes a nicotina, seja por reduo de afinidade ou pela reduo da quantidade de receptores) O efeito reduzido quando a mesma quantidade da substncia continuamente usada Paciente tem abstinncia quando tenta abandonar o uso da substncia O paciente abandona atividades dirias pelo uso da substncia Grande tempo de vida gasto para se conseguir a substncia

A partir disso, podemos determinar o grau de dependncia dos pacientes a nicotina por uma escala conhecido como escala de Fargerstrom:

Aps a determinao do grau de dependncia o mdico pode, por exemplo, definir a melhor abordagem teraputica para seu paciente, como ser discutido em breve; Antes precisamos, contudo, entender de que forma a nicotina promove o seu papel de dependncia: A nicotina absorvida pelos alvolos pulmonares e rapidamente causa na circulao sangunea, chegando ao crebro em 7 a 20 segundos. A nicotina tem ao sobre receptores neuronais conhecidos como receptores nicotnicos. Ela promove a ativao dos receptores e, consequentemente, a ativao da transmisso eltrica e despolarizao neuronal. A nicotina promove a liberao de vrios neurotransmissores quando ativa os neurnios, entre eles, a dopamina e a noradrenalina, que fazem ao de reforo positivo, alimentam o vicio e promovem prazer a cada cigarro. Se o cigarro to malfico para a sade, porque razo, afinal, as pessoas fumam? Incluso social, principalmente em adolescentes, influncia da publicidade do cigarro, prazer (o fumante relata que fumar, principalmente aps as refeies prazeroso), hbito/rotina que quase automtico e, por fim, a dependncia a nicotina liga-se as clulas e promove um mecanismo de satisfao. Sempre que a concentrao de nicotina diminui, o paciente recebe informaes da necessidade de fumar, para repor a nicotina. Caso a reposio no ocorra, a sndrome de abstinncia deflagrada. O ato caracterstico da alta dependncia da nicotina representado pela necessidade que o fumante tem de fumar logo aps acordar de manh, antes mesmo de tomar o caf. Quanto menor esse tempo, maior a sua dependncia (lembrar que ele ficou vrias horas sem fumar durante o sono, diminuindo a sua concentrao de nicotina, desencadeando a sndrome de abstinncia). A leso do cigarro est relaciona a gerao de vrios radicais livres que promovem leso intensa nas vias areas e nas clulas endoteliais. O cigarro tem importante participao na inflamao dos alvolos pulmonares e na sua degenerao ao longo do tempo, porm, o cigarro no causa leso apenas no pulmo, mas em vrias partes do organismo, principalmente vasos sanguneos. Quais aes de interveno mdica podem ser adotadas?

- propaganda contra o tabagismo - retirar cinzeiros de locais pblicos e privados - anamnese que promova o interesse do paciente em largar o vcio, que conscientize o mesmo quanto a necessidade de largar o hbito, que mostre ao mesmo os malefcios do vcio e os benefcios do abandono. - sempre perguntar aos pacientes sobre o hbito de fumar, calcular maos anos, se j tentou abandonar, e porque retornou a fumar. - sintomas que possam indicar leso pulmonar relacionada ao fumo: tosse e escarro excessivo, dispneia progressiva, infeces de VAS recorrentes. - dar mais nfase ao exame pulmonar - alguns exames laboratoriais podem ser requisitados para identificar o grau de dependncia do paciente, apesar de serem pouco teis. - sempre realizar espirometrias nesses pacientes para detectar DPOC - saturao de oxignio essencial

Como ajudar a o paciente a abandonar o cigarro: 1. Terapia cognitiva e comportamental; para tanto o mdico deve investir no convencimento do paciente a abandonar o vcio; as fases observadas so de: a. Pr-contemplao b. Contemplao c. Pronto para ao d. Ao e. Manuteno 2. Conscientizar os pacientes dos sintomas de abstinncia que ele pode vir a sentir. Esses costumam aparecer em pacientes cuja pontuao na escala de Fargerstrom de 6 ou mais. Quais so esses sintomas? Desejo intenso por cigarros que causa irritabilidade, dificuldade de concentrao, inquietao, insnia, cefaleia, tontura. Os sintomas so passageiros, duram cerca de 2 horas; 3. Para garantir a manuteno do abandono ou induzir o mesmo, explicitar os problemas promovidos pelo hbito de fumar: a. Mau hlito b. Odor impregnado em cabelo e roupa c. Tosse frequente d. Infeces respiratrias e. Mau desempenho nas atividades esportivas f. Gastos g. Risco de aborto aumentado h. Risco de doena cardiovascular duplicado i. Seis vezes maior risco de enfisema pulmonar j. Dez vezes mais risco de cncer de pulmo k. Expectativa de vida encurtada em cinco a oito anos l. Envelhecimento precoce com aparecimento de rugas m. Maior risco de doenas vasculares (TAO, aterosclerose) n. Osteoporose o. Impotncia sexual 4. Explicar para o paciente sobre o ganho de peso com o abandono do vcio isso impede muitas mulheres de tentarem abandonar o hbito; no se sabe exatamente o motivo desse aumento de peso, mas parece que o abandono do cigarro compensado por uma hiperfagia. O uso de bupropriona, um antidepressivo antagonista de receptores nicotnicos e inibidor da recaptao de dopamina pode diminuir esse desejo.

5. Tratamento medicamentoso: terapia de reposio de nicotina (consiste em forma de liberao lenta de nicotina (adesivos e gomas de mascar), ou formas rpidas como aerossol e inaladores). No Brasil s temos as formas lentas disponveis. Bupropriona e nortriptilina, clonidina e vareniclina (agonista nicotnico). Abaixo, uma descrio mais adequada de cada um desses medicamentos: a. Vareniclina, conhecida comercialmente como Champix, atua no receptor da nicotina, como agonista, diminuindo o desejo de fumar e os sintomas da abstinncia. Tambm capaz de liberar dopamina (efeito de prazer e contentamento), mas em quantidades menores que a nicotina. Entre as desvantagens temos o custo relativamente alto, sonhos anormais, nuseas, ganho de peso por aumento de apetite; Posologia: 1-3 dias: 0,5 mg; 1x/dia 4-7 dias: 0,5 mg; 2x/dia 8 dia at final do tratamento (cerca de 12 semanas): 1 mg; 2x/dia. ** contraindicada em IR grave e hipersensibilidade. b. Bupropriona: antidepressivo que atua como inibidor da recaptao de dopamina; tambm age como antagonista nicotnico. Por causa disso, diminui a vontade de fumar. Mais usado na pratica mdica. Tem uso recomendado por 12 semanas (3 meses). c. TRN: a terapia de reposio de nicotina: tem o mesmo princpio de ao da vareniclina agonista de receptores nicotnicos promove diminuio dos efeitos colaterais da abstinncia e diminui o impulso de fumar porque a causa do vicio, a nicotina, est sendo reposta. d. Drogas de segunda linha: nortriptilina (bloqueia recaptao de noradrenalina na pr-sinapse, 25 a 100 mg/dia, tem grande quantidade de efeitos colaterais boca, seca, tremores) e clonidina (agonista adrenoreceptores). Tratamento futuro: imunoterapia: vacinas que agem estimulando o sistema imune a produzir anticorpos que se ligam a nicotina do plasma. Forma imunocomplexos muito grandes que no atravessam a barria hematenceflica no causa dependncia. Quais as indicaes para uso de terapia farmacolgica? Fumantes com pelo menos um mao/dia Mais de dez cigarros ao dia, porm associado a fumo aps 30 min do despertar Fargerstrom > 5 Fumantes com histrico de recada apenas com terapia cognitiva e comportamental Ausncia de contraindicaes ** Mais detalhes dos medicamentos grifados no resumo do pneumoatual. Importante saber! Quais so as principais doenas associadas ao uso do cigarro? Cncer 30% de todos os cnceres so relacionados ao cigarro, principalmente os cnceres de VAS e pulmo: laringe, pulmo, boca, faringe, esfago (alta temperatura da fumaa do cigarro), pncreas, rim, bexiga.

Doenas coronarianas responsveis por 25% dos infartos e anginas DPOC: 85% dos pacientes tem histrico de tabagismo AVC lceras estomacais e duodenais Fibrose pulmonar, pneumonite, histiocitose.

Anotaes do caderno: Benzeno e tolueno: no so cancergenos Benzopirenos so altamente cancergenos Os receptores nicotnicos a4b2 so responsveis diretos pelo vcio Vrios neurotransmissores so liberados no SNC em resposta a nicotina: dopamina, serotonina e noradrenalina. A serotonina responsvel pela reduo do apetite Mtodos biolgicos capazes de determinar o uso do cigarro: o Cotinina plasmtica, urinria ou salivar: informa o grau de consumo. o Monoxmetro: avalia o CO exalado pelo paciente. um mtodo que determina o grau de intoxicao do paciente quanto mais CO, pior. Assunto 3: DPOC SLIDES Assunto 5: Insuficincia Respiratria Podemos definir insuficincia respiratria aguda como a incapacidade do sistema respiratrio em desempenhar sua funo mais bsica: oxigenao do sangue e eliminao de gs carbnico. Em nmeros, a insuficincia respiratria representada por uma PaO2 < 60 mmHg e uma PaCO2 > 50 mmHg. Em sintomas clnicas, observamos a insuficincia atravs de inmeros sintomas, que sero descritos mais adiante; ** a presena de saturao arterial de oxignio inferior a 90% tambm constitui insuficincia respiratria hipoxmica. A insuficincia respiratria aguda ocorre quando existe um comprometimento em um ou mais dos mecanismos responsveis pelas trocas gasosas, ou seja, existem alteraes na ventilao, difuso ou perfuso. As alteraes na ventilao envolvem, principalmente, a hipoventilao: nessa condio, no h renovao do ar de dentro do alvolo, o que reduz suas concentraes de oxignio e eleva as de gs carbnico. Nessas condies, o paciente desenvolve hipoxemia e hipercapnia. A difuso altera-se quando ocorrem leses ou disfunes na membrana alvolocapilar, criando um bloqueio a difuso passiva de gases entre alvolos e capilares pulmonares. Importante citar que a difuso um processo muito mais fcil para o gs carbnico do que para o oxignio (o CO2 tem capacidade de difuso cerca de 20 vezes maior que a do oxignio); sendo assim, a hipoxemia acontece de maneira muito mais precoce do que a hipercapnia. A alterao da perfuso ou da ventilao podem promovem desequilbrios na relao V/Q. Na baixa V/Q existe muita perfuso para pouca ventilao, determinando um

processo chamado de shunt, no qual a ventilao pequena, e o sangue passa por alvolos mal ventilados, sofrendo pobre oxigenao. Como j comentamos, o gs carbnico tem difuso facilitada, ento mesmo sob pequenas diferenas de concentrao, ocorre passagem de gs carbnico e no ocorre hipercapnia, apenas hipoxemia. Na alta V/Q temos uma ventilao normal para uma perfuso baixa, ou seja, alvolos bem ventilados so pouco perfundidos. Quando isso ocorre em grandes extenses, funciona como um mecanismo de hipoventilao, ou seja, o sangue no chega e no h troca gasosa. Nessa condio, ocorre aumento do espao morto pulmonar, com hipoxemia e hipercapnia concomitantes. Causas de hipoventilao: so as doenas que acometem todas as estruturas responsveis pela ventilao, ou seja: centro respiratrio, medula ssea, nervos perifricos, musculatura respiratria, vias areas: Centro respiratrio: acidente vascular enceflico, neoplasia, infeco, drogas depressoras do SNC; Leses medulares: trauma raqui-medular, infeco, infarto, hemorragia, poliomielite, Guillain-Barr, mielite transversa, esclerose lateral amiotrfica; Doenas neurolgicas perifricas: doenas com liberao de neurotoxinas (ttano, botulismo, difteria), miastenia gravis, paralisia diafragmtica bilateral, intoxicao por organofosforados, manifestaes paraneoplsicas (Eaton-Lambert); Doenas neuromusculares: distrofias musculares, polimiosite, hipotireoidismo, distrbios hidroeletrolticos (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotassemia ou hipofosfatemia); Doenas da parede torcica: trax instvel, cifoescoliose, espondilite anquilosante, toracoplastia, fibrotrax, obesidade; Doenas de vias areas superiores: epiglotite, aspirao de corpo estranho, edema de glote, tumores, paralisia bilateral de cordas vocais, estenose de traqueia, traqueomalcia; Doenas de vias areas inferiores: asma, DPOC, fibrose cstica;

Causas de distrbios de difuso: a difuso encontra-se alterada em doenas que espessam a membrana alvolo-capilar, ou seja, nas doenas intersticiais, como tuberculose miliar, pneumonias, pneumoconioses, fibrose pulmonar idioptica. Causas de alterao na relao V/Q: A baixa V/Q, ou seja, o shunt pulmonar ocorre em doenas que promovem preenchimento ou colapso alveolar e tambm em condies em que reas especficas do pulmo recebem menor ventilao: pneumonia, edema agudo de pulmo, pneumotrax, atelectasia, derrame pleura, SARA, hemorragia pulmonar, DPOC E ASMA (nessas situaes, ocorre chegada de oxignio em menor quantidade aos alvolos pela presena de resistncia aumentada ao fluxo de ar, portanto, h hipoxemia crnica, que piorada em situaes de agudizao).

A alta V/Q, ou seja, presena de aumento do espao morto ocorre na embolia pulmonar, choque circulatrio causado pelo TEP, nos quais a circulao pulmonar est globalmente comprometida.

Como podemos ver pela tabela abaixo, a hipoxemia um fenmeno que mais rpido e fcil de acontecer do que a hipercapnia:

Tipos de insuficincia respiratria: 1. Tipo I: falncia na oxigenao: condies em que a ventilao normal, sendo a hipoxemia resultante de alteraes nas trocas gasosas, como ocorre no shunt ou nos distrbios de difuso de doenas intersticiais. Nesses casos, no existe reteno de gs carbnico. 2. Tipo II: falncia de ventilao, condio na qual existe hipoventilao, ocorre hipoxemia e hipercapnia.

Qual o quadro de sintomas relacionados a insuficincia do tipo respiratria? Taquipneia muito comum, exceto em doenas do centro respiratrio e da musculatura da respirao (Bradipneia nessas situaes). Tiragem intercostal Batimentos das asas do nariz Movimentao de msculos abdominais (respirao paradoxal ao invs da musculatura do abdome ser comprimida durante a inspirao, ela sofre retrao para cima). Importante indcio clnico de falncia da musculatura respiratria comum em pacientes com DPOC que exigem muito do diafragma, principalmente na expirao. Alteraes de conscincia e sonolncia por baixa oxigenao do crebro podem estar presentes. Taquicardia Palidez de pele que pode evoluir para cianose (colorao azulada de pele e mucosa decorrente do aumento da hemoglobina livre, ou seja, aquela que no est liga ao

oxignio). A cianose vista nas unhas, lbios, nariz e pontas dos dedos das mos e nos ps. Quanto mais grave, mas partes do corpo apresentam a manifestao. A cianose da insuficincia respiratria central. A hipercapnia, presente em insuficincia respiratria por ventilao alterada para menos, pode promover alteraes importantes de conscincia pela acidose que se desenvolve: agitao, irritabilidade evoluindo para confuso mental, letargia e at mesmo coma.

Considerando que existem vrias causas de insuficincia respiratria, como podemos diferenciar as pulmonares e as extrapulmonares? Pulmonar Tosse Produo de escarro purulento ou hemoptise Extrapulmonar Alteraes rpidas do nvel de conscincia. Alteraes em outros sistemas que no sejam o pulmonar, como alteraes motoras, sensitivas. Histrico de disfunes metablicas

Dores torcicas pleurticas Dispneia associada a sons como crepitaes e sibilos Sintomas de infeco como febres e calafrios Fatores de risco positivos para asma, DPOC ou embolia pulmonar.

Assim sendo, como confirmar o diagnstico de IRpA? O padro ouro a determinao de baixos valores de O2 ou altos valores de CO2 pela gasometria arterial. Todo paciente em insuficincia respiratria tem indicao de receber oxignio suplementar, e isso acaba reduzindo a preciso da PaO2 em determinar a insuficincia respiratria. Partindo desse princpio, a relao PaO2/FiO2 foi estabelecida para determinar a gravidade da insuficincia. Os valores de referncia esto abaixo, e so de extrema importncia: PaO2/FIO2 > 400 mmHg normal; PaO2/FIO2 > 300 e < 400 mmHg dficit de oxigenao, mas ainda no em nveis de insuficincia respiratria; PaO2/FIO2 < 300 mmHg insuficincia respiratria; PaO2/FIO2 < 200 mmHg insuficincia respiratria grave (comumente nesse grau de gravidade que est a SARA). Outra forma de se avaliar a gravidade da insuficincia respiratria de um paciente atravs da medida da SO2, ou seja, da saturao do oxignio: consideramos como paciente em IRpA aquele cuja SO2 < 90%. Quanto menores os valores a partir de 90%, pior a insuficincia e, consequentemente, a gravidade da doena do paciente. Outro parmetro que muitas vezes avaliado a diferencia lveolo-arterial de oxignio. Para que isso serve?

A frmula que representa essa diferena a seguinte: P (Alveolar arterial)O2 = PAO2 PaO2. A P(A-a)O2 permite avaliar se existe algum bloqueio a passagem de ar entre o alvolo e o sangue arterial, determinando, por exemplo, causas de insuficincia respiratria relacionadas a problemas difusionais. De maneira geral, quando esses parmetros esto normais, podemos afirmar que a origem da insuficincia respiratria por hipoventilao (tipo II); quando esses parmetros encontraremse alterados importantemente, temos uma insuficincia respiratria tipo I. Considere as duas situaes abaixo:

a. Paciente com suspeita de IRpA e hiperventilado, portanto com PaCO2 baixa e com
PaO2 normal. A hiperventilao serviu para compensar os valores baixos de oxignio e acabou por reduzir os valores de CO2; a tpica insuficincia por alterao de difuso. Nesse caso, a P(A - a)O2, se alargada (ou seja, se a diferena entre ar nos alvolos e no sangue for muito grande), mostra que j h comprometimento da troca gasosa no pulmo, mas a hipoxemia ainda no surgiu por estar sendo compensada pela hiperventilao. A P(A-a)O2 altera-se mais precocemente do que a PaO2.

b. Paciente com hipoxemia e hipercapnia, quando h dvida se h, alm de

hipoventilao, componente pulmonar na insuficincia respiratria. Se a hipoxemia for decorrente exclusivamente da hipoventilao, a P(A - a)O2 estar normal. Caso ela esteja alargada, h um componente pulmonar associado. A radiografia tem alguma importncia na determinao da insuficincia respiratria? Sim. Ela est indicada em todos os pacientes com insuficincia respiratria, mesmo quando a causa extrapulmonar evidente, porque sempre pode ocorrer complicaes pulmonares. A radiografia ajuda muito na elucidao da etiologia da IRA pulmonar: identifica atelectasias, pneumotrax, derrame pleura, edema pulmonar, pneumonia, etc. As alteraes cardacas associadas ajudam ainda a definir se a causa do edema cardiognico ou por SARA, p. ex. Diante da grande quantidade de causas de insuficincia respiratria, quais outros exames podem pedir? Na suspeita de causas cardacas, ECG e ECO so opes viveis. Na suspeita de IAM, a dosagem de enzimas auxilia. A tomografia ou a cintilografia pulmonar auxiliam na investigao de TEP, que pode ser complementada pelo estudo de MMII por Doppler. TC e RMN de trax permitem maiores informaes sobre as condies do pulmo do paciente. Hemograma auxilia na pesquisa de causas infecciosas como pneumonia ou desencadeantes de SARA. Hemocultura e cultura de escarro podem auxiliar no diagnstico, tambm. Nas causas neurolgicas, o melhor exame a TC. A ressonncia e a puno liqurica tambm so exames importantes que podem ser requisitados.

Agora, chegamos a uma parte muito importante: TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA A insuficincia respiratria sempre consequncia de uma doena de base, portanto, o tratamento envolve a resoluo ou o controle da doena desencadeante. Se for pneumonia, precisamos aplicar antibiticos; se for pneumotrax, precisamos fazer drenagem cirrgica; se for SARA, precisamos oferecer suporte respiratrio invasivo; se for Guillain Barr precisamos administrar imunoglobulina ou fazer plasmaferese. Em relao especificamente a insuficincia, o tratamento consiste na manuteno de nveis adequados de oxignio e gs carbnico isso possvel com uso de ventilao mecnica e suporte com oxignio. A simples presena de hipoxemia j indica administrao de oxignio (PaO2 < 60 mmHg e SO2 < 90%). Quais os mtodos disponveis para administrao de oxignio? As formas de administrao de oxignio podem ser divididas em dois grandes grupos de sistemas: de baixo fluxo e de alto fluxo. Com os sistemas de baixo fluxo, o oxignio fornecido em um fluxo menor que a demanda do paciente, representando apenas parte do ar inspirado. Isso faz com que a FIO2 seja varivel (inversamente proporcional ao volume minuto do paciente). Os sistemas de alto fluxo fornecem todo o gs inspirado pelo paciente, portanto em uma FIO2 mais controlada. Exemplos de sistemas de baixo fluxo: Cateter e cnula nasal: em adultos podem ser usados com fluxos de 0,5 a 6 l/min. Em condies basais de ventilao (frequncia de 12 respiraes por minuto e volume corrente de 500ml), cada litro de oxignio eleva a FIO2 em 4% (alcanam no mximo 40% de FiO2). Entretanto, aumentando-se a ventilao, a eficcia dos cateteres e cnulas nasais em aumentar a FIO2 diminui progressivamente. Podem ser acrescidos ao sistema reservatrios de oxignio, aumentando a capacidade de elevar a FIO2. Mscaras nasais: o oxignio ofertado atravs de mscaras em fluxos de 5 a 12 l/min. Permitem uma oferta maior de oxignio em relao aos cateteres, mas ainda varivel com a ventilao do paciente. Tambm podem ser acrescidos reservatrios de oxignio, aumentando sua oferta ao paciente. Esses sistemas podem ter vlvulas que impedem a exalao do ar do paciente para dentro do reservatrio, evitando re-inspirao desse ar e a reteno de gs carbnico (mscaras sem re-inspirao). Exemplos de sistemas de alto fluxo: Mscaras de Venturi: oferecem altos fluxos de oxignio, em altas velocidades (em funo da passagem dos fluxos por pequenos orifcios ajustados na entrada da mscara). Os ajustes do fluxo inspiratrio e do tamanho do orifcio (as mscaras apresentam numeraes com especificaes da FIO2 proposta) permitem estimar a FIO2 fornecida. Essa estimativa perde sua acurcia para FIO2 acima de 35%. Sistemas de aerossis umidificados de grande volume (grandes mscaras em tenda ou tubo T): permitem uma maior oferta de oxignio (acima de 60%), desde que grandes fluxos de oxignio sejam ajustados. Entretanto no h preciso quanto a FIO2 ofertada.

a ventilao mecnica invasiva indicada naqueles pacientes nos quais o suporte com oxignio no foi capaz de resolver a condio de hipoxemia ou naqueles pacientes que apresentam hipoxemia e hipercapnia concomitantes. Assunto 6 Infeces de vias areas superiores Como o prprio ttulo j informa, as IVAS consistem em doenas causadas por vrus e bactrias de acometimento do trato respiratrio superior. Podem ser de vrias etiologias e se manifestam atravs de variados sintomas. Porque vale a pena estudar as IVAS? Morbidade elevada Alta frequncia de consultas ambulatoriais Dificuldades de diagnostico Risco de complicaes, principalmente infeces bacterianas secundrias. Uso abusivo de antibiticos boa parte das IVAS de origem virais so erroneamente tratadas como IVAS bacterianas. RESFRIADO COMUM OU RINOFARINGITES AGUDAS: e muma das doenas de VAS mais comuns. As pessoas podem ter vrios episdios ao ano. um quadro clnico tpico de obstruo de nariz e dor de garganta, de evoluo rpida e com raras complicaes. Pode ser causado por rnovirus, coronavrus, VSR, adenovrus, etc. Dura entre 3 a 7 dias e acomete qualquer faixa etria. Entre os principais sintomas, temos: Tosse seca Coriza intensa Faringite que causa profunda dor de garganta A febre rara, e se estiver presente baixa. No exame fsico desses pacientes percebemos congesto nasal, hiperemia de faringe sem placas de pus; podemos encontrar ainda conjuntivas hiperemiadas e adenomegalia, tipicamente unilateral. A transmisso feita a partir de gotculas produzidas pela tosse e espirros de pessoas infectadas ou pelo contato de mos contaminadas com a VAS dos pacientes saudveis. O contgio mais significativo em locais fechados, com pouca ventilao e no inverso: creches, escolas, nibus. A doena autolimitada e de boa evoluo. A evoluo no considerada to boa quando existem complicaes bacterianas sobrepostas a infeco viral. Geralmente, ocorre um pequeno perodo de melhora, de cerca de 2 dias, e o paciente retorna a ter sintomatologia, muito mais intensa, aps a melhora. Abaixo, na lista, esto os principais causadores: 70% dos casos de resfriado so causados por Rinovirus

Coronavrus Adenovrus VSR Influenza (que pode causar quadro brando, mas pode causa gripe em seguida). Parainfluenza Enterovrus

O rinovrus mais predominante no inverno, por isso os resfriados se tornam mais comuns nessa poca do ano. Assim como j dito, a transmisso se d atravs de gotculas contaminas ao atravs do contato entre mos e VAS. Crianas so o grupo mais acometido pelo resfriado comum, com cerca de 5 a 8 episdios/ano. Sem sombra de dvidas, o diagnstico clnico; existem vrios diagnsticos diferenciais possveis, como amigdalite por estreptococos, sinusite, otite mdia, gripe, etc. Todas essas dvidas diagnsticas podem ser sanadas no exame fsico. Se o paciente tiver quadro de repetio, a rinite alrgica se torna um diagnstico diferencial de peso. Tratamento: repouso, hidratao adequada, dieta conforme aceitao, mas a princpio nada precisa ser cortado, soluo descongestionante salina isotnica ajuda na higienizao e desobstruo nasal. Antitrmicos e analgsicos incluem o paracetamol e o ibuprofeno. Se o descongestionante salino no servir, descongestionantes a base de corticoides podem ser aplicados, ou ainda descongestionantes adrenrgicos, que promovem vasoconstrio. Antitussgenos e anti-histamnicos tem baixa eficcia e devem ser desaconselhados quanto ao seu uso. Os antibiticos devem ser usados apenas nas complicaes, e nunca como tratamento primrio para esse tipo de quadro. Resumo... Evoluo da Rinofaringite 3 dias de incubao 5 a 14 dias de manifestao da doena Cura ou aparecimento de complicaes como asma, OMA e sinusite. Nesses caos ocorre aparecimento ou persistncia de febre, persistncia ou aparecimento de secreo nasal purulenta, aparecimento de otalgia, persistncia e aumento da tosse. GRIPE: causada pelo vrus influenza, um quadro clnico mais complicado porque tem maior repercusso clnica. O paciente tem febre, calafrios, cefaleia, prostrao e fadiga intensa, alm de um quadro de dispneia, que pode indicar maior gravidade, com complicao para pneumonia ou SARA, ou pode ser causada, simplesmente pela obstruo nasal, no tendo relao alguma com pneumonias. Em frente a esses sintomas bem bvios, a coriza, a dor de garganta e a tosse seca podem ficar em segundo plano. As duas complicaes mais frequentes so a otite mdia aguda e a sinusite, a mais grave porm, o acometimento pulmonar, seja pelo prprio vrus ou por bactrias oportunistas. um quadro sbito e agudo.

Influenza apresenta-se sob trs subtipos: A (sazonal e grave, responsvel pela gripe A, altamente mortal), B (leve e responsvel por causar a gripe) e C (grupo de vrus Influenza responsvel por causar resfriado comum). So facilmente transmitidos por gotculas aerossolizadas no ar e por mos. O contgio to rpido e intenso que esses vrus so capazes de promover pandemias, principalmente os pertencentes ao grupo A. O uso de antivirais indicado no caso de gripe, para prevenir complicaes srias como pneumonias e SARA (desencadeada pela intensa reao inflamatria com secreo de inmeros mediados inflamatrios, como citocinas, irterleucina, TNF, etc.) A utilizao de amantadina ou rimantadina pode prevenir cerca de 70 a 80% das doenas causadas por Influenza A. essas medicaes diminuem a gravidade da doena e encurtam a durao dos sintomas. Entretanto, para poderem ser aplicadas, o paciente deve estar nas primeiras 48 horas da doena, seno perdem seu efeito. Novas drogas, os inibidores da neuraminidase, como oseltamivir e zanamivir so boas opes para tratamento da gripe, tambm. A dose indicada de oseltamivir de 75 mg, VO, 2 vezes/dia, por 5 dias. Formas de preveno: como o contgio se d pelas mos, a boa lavagem e higiene das mos eliminam os vrus e diminui a transmisso. As vacinas para o vrus da influenza uma opo para prevenir a gripe, mas tem validade anual, devido a alta taxa de mutao viral. indicada em pacientes com asma, por exemplo, j que quadros simples de resfriado ou de gripe podem desencadear srias crises agudas de asma. O diagnstico da gripe consiste em avaliao epidemiolgica (Est na poca do ano para a gripe? Estamos num perodo de pandemia?), clnica, que engloba um quadro mais grave que o do resfriado comum. Podem ser requisitados exames complementares, como PCR e cultura de vrus, mas isso feito em casos de maior gravidade, nos quais o paciente est evoluindo para insuficincia respiratria e necessrio definir abordagem teraputica. SINUSITE a infeco bacteriana dos seios paranasais. dita aguda quando dura menos do que 30 dias, com desaparecimento total e completo dos sintomas. Ocorre como consequncia de infeces virais de vias areas, como rinofaringite e gripe. Causada por agentes bacterianos bem tpicos do trato respiratrio, como S. pneumoniae, Moraxella e H. influenzae. Entre os sintomas, temos uma infeco de VAS inicial, que aps perodo de melhora, h retorno dos sintomas nasais, com congesto nasal, cefaleia na regio acometida, escarro purulento, halitose, tosse (geralmente decorre de gotejamento ps-nasal causado pela sinusite). Na orofaringe, inclusive, esse gotejamento ps-nasal pode ser visualizado, sendo tipicamente purulento. Ele tambm responsvel por causar o mau-hlito. Dentre as complicaes, podem ser citadas a sinusite crnica (os sintomas no desaparecem totalmente aps um ms), infeco dos ossos da face, infeco de tecidos moles como a pele, fazendo celulites.

Diagnstico: clnico. Os sintomas so bem bvios, e a palpao e a percusso dos seis paranasais so doloridas. Se for necessrio, a radiografia dos seis da face mostra a infeco (opacidade/ velamento) e confirma o diagnstico. Pode ser necessria a avaliao otorrinolaringolgica se as sinusites forem recorrentes ou crnicas. Para avaliar o grau de infeco, indica-se a requisio de um hemograma; a cultura de secreo nasal no parece ajudar na identificao do agente etiolgico, ento pode ser descartada. O tratamento envolve a abordagem geral, com descongestionantes nasais, analgsicos e antitrmicos e, claro, o tratamento especfico com antibiticos. Entre os antibiticos de indicao, a amoxicilina (beta-lactmico) o mais comumente indicado; pode ocorrer a associao com clavulonato (inibidor de beta-lactamase) na suspeita de agentes resistentes. O uso de macroldeos igualmente indicado, entre eles, claritromicina e azitromicina. Se no houver melhora dos sintomas nas 72 horas aps o incio do tratamento, est autorizada a troca de antibitico, podendo ser necessria administrao EV. FARINGOTONSILITES AGUDAS: englobam as infeces virais e bacterianas nas tonsilas e na faringe. Os vrus so causadores de cerca de 80% dessa patologia, e as bactrias apenas 20%. Entre a etiologia bacteriana mais comum esto os Streptococcus pyogenes. Muitos vrus podem causar essa infeco, entre eles o Coxsackie tipo A, Herpes simples, adenovrus, Influenza, etc. O adenovrus e o Coxsackie so os dois principais causadores. Raramente causam febre, e quando o fazem ela baixa, existe exsudato branco sobre as amigdalas, mas sem nenhum sinal de pus. O paciente evolui com dor de garganta, congesto nasal e ocular, rinorreia, tosse e no apresenta resposta alguma a penicilina. Adenopatias tambm costumam estar ausentes nesse tipo de faringoamidalite. O tratamento envolve, basicamente, suporte com antitrmico, analgsico, descongestionantes nasais e hidratao. No h indicao para uso de antibiticos para prevenir infeces bacterianas secundrias. Nas faringotonsilites causadas por bactrias, o quadro clnico mais complicado, com febre alta, dor de garganta intensa, disfagia, cefaleia, calafrios, mialgia, fadiga, prostrao. Geralmente no ocorre rouquido. O paciente costuma apresentar linfonodomegalia cervical, as amigdalas esto inchadas, avermelhadas e com pontos de pus. O diagnstico clnico, e a diferenciao entre a bactria e o vrus tambm. A cultura de orofaringe considerada padro ouro para diagnosticar esses pacientes, porm os resultados demoram, e normalmente inicia-se tratamento antibitico emprico com penicilina benzatina 1.200.000 UI, IM, dose nica (se paciente acima de 21 kg, caso contrrio, cortar a dose pela metade). Analgesia e outros cuidados paliativos tambm so indicados.

MONONUCLEOSE Condio infecciosa promovida pelo vrus Epstein-Bahr, no qual existe linfocitose atpica, ou seja, aumento da quantidade de linfcitos com incluses virais em seu interior. Os primeiros sintomas so de febre, calafrios, fadiga, mal-estar, sudorese, hiperemia de faringe, com linfonodomegalia. LARINGITES E BRONQUITES VIRAIS Inflamao subgltica da laringe que ocorre por causa de infeces virais. A congesto e o edema dessa regio acarretam um grau varivel de obstruo das vias areas, e o paciente geralmente apresenta rudos respiratrios, costumeiramente inspiratrios. Ocorre bastante irritao das vias areas pelo processo infeccioso, ento os pacientes tem bastante tosse seca, e inclusive podem apresentar desconforto retro-esternal. uma doena comum em crianas, com pico de idade prximo aos dois anos de idade. Os dois principais causadores so o vrus Parainfluenza e o vrus sincicial respiratrio. O paciente tambm pode ter disfonia, se acometer cordas vocais, estridor inspiratrio, tiragens indicando esforo respiratrio devido a obstruo de via area. O tratamento feito com suporte adequado e por vezes pode ocorrer necessidade de administrao de corticoide inalatrio em decorrncia da inflamao e obstruo das VAS. 1. Passar tutorial de urgncias e emergncias a limpo

TOSSE PS-INFECCIOSA Pacientes com tosse raramente procuram assistncia mdica, exceo das crianas e dos idosos, cujos parentes so responsveis em conduzi-los a consultar o mdico. A tosse que ocorre aps infeco do trato respiratrio superior e inferior considerada tosse psinfecciosa. O resfriado comum a causa mais frequente. Os sintomas com durao de menos de trs semanas so considerados tosse aguda e quando ultrapassam trs at oito semanas tosse subaguda. O diagnstico basicamente clnico. A tosse consequente presena do gotejamento ps-nasal, limpeza da faringe ou de ambos. A tosse nessa situao autolimitada e resolve-se na maioria das vezes. O tratamento com corticoides costuma surtir um bom efeito. DOPC Doena pulmonar obstrutiva crnica. Estado patolgico caracterizado por limitao do fluxo areo no totalmente reversvel. Dpoc uma doena previnvel e tratvel caracterizada por limitao (ou obstruo) ao fluxo areo que no totalmente reversvel, Esta limitao ao fluxo usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos, principalmente causada pelo fumo.

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necessria espirometria para confirmar Dpoc. A Dpoc inclui o enfisema, distrbio definido anatomicamente, que se caracteriza por destruio e dilatao dos alvolos pulmonares, a bronquite crnica, afeco definida clinicamente por tosse crnica e expectorao purulenta, e a doena das pequenas vias respiratrias, distrbio no qual os bronquolos distais se encontram estreitados. A Dpoc a maior causa de morte e afeta mais de 16 milhes de pessoas no EUA. Tabagismo o principal fator de risco. Declnio acelerado do volume de ar expirado no primeiro segundo VEF1. Pack years = anos mao = maos ano, numero de maos de cigarro fumados por dia, multiplicado pelo numero total de anos de tabagismo. DPOC = inflamao neutroflica Incio aps 40 anos Antecedentes de atopias ausentes Histria familiar de asma ausente. Tabagismo maior de 20 anos. Melhora varivel com tratamento broncodilatadores e corticide. Obstruo pode ser parcialmente reversvel. ASMA = inflamao eosinoflica. Incio geralmente na infncia. Antecedentes de atopias presentes. Histria familiar de asma presente. Tabagismo ausente. Melhora acentuada com tratamento corticide inalatrio. Obstruo reversvel espontaneamente ou com tratamento.

Fatores de risco a. b. c. d. e. Trabalhadores expostos a cdmio, fumaa qumica especfica. Poluio do ar ambiente. Tabagismo. Deficincia grave de alfa1 antitripsina - fator de risco gentico. Hiper-reatividade das vias respiratrias um fator de risco para DPOC. Patogenia o o o A reduo persistente das taxas de fluxo expiratrio forado a anormalidade mais tpica. Reteno de ar e hiperinsuflao progressiva. A hipertenso pulmonar grave, a ponto de causar cor pulmonale e insuficincia direita decorrente da Dpoc, ocorre apenas nos pacientes com redues extremas do VEF1 e com hipoxemia crnica. Patologia o As alteraes celulares tpicas so metaplasia das clulas caliciformes e substituio das clulas claras secretoras de surfactante por clulas inflamatrias mononucleares infiltrativas e secretoras de muco. Tambm pode haver hipertrofia da musculatura lisa. Afluxo de neutrfilos. Tabagismo causa dilatao das glndulas mucosas e hiperplasias das clulas caliciformes. Tais alteraes so proporcionais tosse e a expectorao de muco.

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Acmulo de macrfagos alveolares nos bronquolos respiratrios em todos os fumantes jovens. Os linfcitos T, principalmente as clulas CD8, tambm estaro aumentados no espao alveolar dos fumantes.

Bronquite crnica a. Presena de tosse e expectorao na maior dos dias de 3 meses seguidos por ano, durante dois anos consecutivo, sendo excludas outras causas de tosse crnica (tuberculose, bronquiectasias). b. Hiperplasia das glndulas produtoras de muco, c. Baseada nos sintomas clnicos do paciente,

Enfisema o o o o o o o a dilatao permanente e anormal dos espaos areos distais aos brnquios terminais acompanhada da destruio das suas paredes, sem fibrose bvia. Baseado nos sinais anatmicos do pulmo. Caracteriza-se por destruio dos espaos areos envolvidos na troca gasosa, ou seja, bronquolos respiratrios , ductos alveolares e alvolos. Zonas bolhosas = zona de destruio dos septos alveolares. Parnquima enegrecido = antracnose = pigmentao escura. Enfisema centroacinar = associado ao tabagismo, mais marcantes elm lobos superiores, sendo bem focal. Enfisema pan acinar = pacientes com deficincia de alfa 1 antitripsina, mostrando predileo por lobos inferiores. Ocorre em pacientes jovens e no fumantes com sinais clnicos e anatmicos de enfisema, dificilmente diagnosticada em fase inical. Sistema protease antiprotease Proteases so enzimas inflamatrias produzidas por neutrfilos e macrfagos. Protelise a destruio das protenas do parnquima pulmonar, principalmente da elastina . Alfa 1 antitripsina uma enzima antiprotease que inibe a protelise. Em pessoas normais existe equilbrio entre as proteases e as antiproteases. No enfisema a trao perdida pela destruio das fibras pelas proteases, perda da retrao elstica pela destruio alveolar, diminui a rea de troca gasosa. Tabagismo o o Aes sobre os brnquios = edema de mucosa, hiperproduo de muco, diminuio da defesa do muco. Paralisia e destruio dos clios. Aes sobre os alvolos = aumento do numero de macrfagos alveolares, diminuio da fagocitose e movimentao dos macrfagos, produo do fator quimiotxico (atraindo neutrficos)., inativao das antiproteases.

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Tipo 1 pink puffer = soprador rosado Enfisematoso Idade = 50 a 75 anos Dispneia Sem cianose discreta. Torx em tonel devido a hiperinsuflao. Murmrio vesicular diminudo pela destruio alveolar. Cor pulmonale tardio.

Tipo 2 blue bloater Obeso Idade = 40 -55 anos. Bronquitico crnico Roncos e sibilos Cianose, expectoraoa bundante. Ciantico congesto, tosse produtiva Infeco de repetio.

Achados laboratoriais o o fase expiratria longa e sibilancia a expectorao. Sinal de Hoover = movimentos paroxais do gradil costal para dentro durante a inspirao. Achados laboratoriais o o o o o o o o o o o As provas de funo pulmonar mostram obstruo ventilatria com redues do VEF1 e da razo VEF1/CVF. Com o agravamento da doena, os volumes pulmonares podem aumentar, resultando na ampliao da Capacidade Pulmonar Total, Capacidade Residual Funcional e volume residual . Classificao de Gold = define o grau de obstruo no Dpoc. A determinao do pH arterial permite a classificao da insuficincia ventilatria O hematcrito elevado sugere a presena de hipoxemia crnica assim como a existncia de sinais de hipertrofia ventricular direita. Ao raio x = bolhas evidentes, escassez de trama parenquimatosa ou hipertransparncia sugerem enfisema. O diagnstico da Dpoc baseado na histria clnica e na espirometria. A Tomografia computadorizada o exame definitivo para confirmar a presena ou ausncia de enfisema. Pesquisas recentes sugerem a realizao do teste para deficincia da alfa 1 antitripsina em todos os indivduos com Dpoc ou asma com obstruo crnica do fluxo areo. Hipercapnia = sinal de mau prognstico, sugere uma fase bem avanada da doena aumento PaCO2. Na Dpoc, o estmulo para a ventilao a hipoxemia, deve-se ter cuidado ao oferecer oxignio, pois pode corrigir essa hipoxemia normal e o paciente ir perder o estmulo ventilatrio. Cor pulmonale Insuficincia cardaca direita secundria a hipertenso pulmonar. A resposta hipoxemia a vasodilatao, exceto no pulmo que faz uma vasoconstrio para equilibrar a relao V/Q. Mais frequente na bronquite crnica do que no enfisema, pois tem a relao V/Q mais alterada.

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Dpoc hipoxemia vaasoconstrio pulmonar hipertenso pulmonar insuficincia cardaca direita ( o ventrculo direto hipertrofia, pois aumenta a resistncia das artrias pulmonares). Clnica = edema perifrico, hepatomegalia, turgncia jugular, reflexo hepatojugular, cianose central, B2 hiperfontica em foco pulmonar.

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Tratamento Apenas trs intervenes mostram-se capazes de influenciar a histria natural dos pacientes com Dpoc: Cessao do tabagismo Oxigenoterapia para os pacientes com hipoxemia crnica. Cirurgia para reduo do volume pulmonar em pacientes selecionados com enfisema. Bupropiona = frmaco antidepressivo e terapia de reposio da nicotina. Broncodilatadores = costumam ser usados para obter alvio sintomtico nos pacientes. Os broncodilatadores usados na Dpoc: beta2 agonistas, anticolinrgicos, xantinas e a combinao dessas drogas. Corticoides inalatrios reduzem a frequncia da exacerbao em 25%. O uso crnico de corticoides orais no Dpoc no indicado porque a razo risco benefcio desfavorvel, alm de estar associado a efeitos colaterais significativos: osteoporose, ganho ponderalm catarata, intolerncia glicose e aumento do risco de infeo. Uso apenas nas exacerbaes. A administrao de O2 suplementar a nica interveno farmacolgica comprovadamente eficaz para reduzir a mortalidade dos pacientes com Dpoc. Agentes mucocinticos = xaropes expectorantes, diminuem a viscosidade do muco, uso controverso. Diurtico, vasodilatadores = usada na cor pulmonale. Terapias no farmacolgicas

a. Pacientes com Dpoc podem ser vacinados contra influenza e pneumococo. b. Ventilao no invasiva = CPAP, BIPAP. c. Cirurgia para reduo do volume pulmonar = algumas reas enfisematosas so ressecadas e o pulmo reduz de volume. d. A Dpoc a principal indicao para o transplante de pulmo. Exacerbaes na Dpoc a. Considera-se exacerbaes constituem episdios de agravamento da dispneia e tosse, bem como alteraes da quantidade e caractersticas do escarro, o que pode ou no ser acompanhado de outros sinais da doena, como febre, mialgias e dor na garganta. b. As infeces bacterians e virais desempenham um papel importante em vrios episdios. c. O uso de corticoides inalatrios deve ser considerada para os pacientes com exacerbaes frequentes.

d. Pacientes que devem ser internados = so os apceintes que apresentam acidose metablica e hipercapnia, hipoxemia significativa ou doena subjacente grave, ou os indivduos cujas condies de vida no favoream a observao atenta e a adeso ao tratamento prescrito, devem ser internados. e. Os pacientes costumam ser tratados com um beta-agonista inalatrio, frequentemente com acrescimentp de um agente anticolinrgico. f. Antibiticos = os pacientes com Dpoc frequentemente esto colonizados por patgenos respiratrios potenciais. g. Entre os pacientes internados, demonstrou-se que o uso de corticoides reduz a estada hospitalar, acelera a recuperao e diminui as chances de exacerbao ou recidiva subsequente em um perodo at 6 meses. Cncer de pulmo a) Tabagismo como fator isolado. b) Fumo passivo, exposies a radiaes, substancias carcinognicas e tuberculose esto relacionados ao cncer de pulmo. c) A histria tpica de um paciente com mais de 65 anos de idade, fumante, com sintomas respiratrios diferentes daqueles habituais, como mudana do tipo de tosse, escarro hemtico, pneumonia de lenta resoluo e emagrecimento h mais de 3 meses. d) Tumor primrio = o tratamento mais eficaz a cirurgia. e) Lobectomia = podeoferecer uma resseco oncologicamente satisfatria com preservao de tecido pulmonar funcionante. f) Resseco em cunha = usada na remoo de tumores menores que 3 cm, que no atingem a pleura visceral em t1, principalmente para pacientes com severo comprometimento da funo respiratria. g) Adicionar linfadectomia mediastinal homolateral, se no melhora a sobrevida promove um adequado estadiamento cirrgico. h) O prognstico do paciente com cncer de pulmo depende do diagnpostico precoce e do adequado estadiamento oncolgico. i) T N M = tumor, linfonos regionais e metstases a distncia. Tratamento: Todo tratamento para cncer de pulmo apenas iniciado aps a correta classificao do paciente em relao ao (tnm) e criteriosa avaliao clnica. A invaso de estruturas mediastinais, carina traqueal, corpo vertebral ou a presena de derrame pleural neoplsico (t4) caracterizam tumores que so incurveis e que no podem sofrer resseco, sendo estes casos, usualmente encaminhados a radioterapia com ou semquimioterapia paliativa. A presena de metstases em linfonodos provavelmente o fator isolado de pior prognstico em cncer de pulmo. O comprometimento mediastinal (n2) tem importncia fundamental, na medida que o paciente no ser levado cirurgia, j que os resultados do tratamento cirrgico exclusivo no so melhores que a radioterapia isolada.

 Mediastinoscopia = deve fazer parte do tratamento cirrgico, seno em todos os casos, pelo menos em pacientes com tumores maior que (t1) e gnglios maiores que 1cm tomografia computadorizada. Uma vez que o paciente apresente mediastinoscopia ou hiloscopia positiva, ou seja, uma comprovao anatomopatolgica de n2,recomenda-se que seja submetido a esquema de quimioterapia. A cirurgia ideal ser aquela que pesa a reserva funcional residual (VEF1 ps operatrio >900ml) e inclui a resseco do lobo doente e dos linfonodos mediastinais. O tratamento cirrgico o nico com perspectivas reais de cura para o cncer de pulmo. A lobectomia com esvaziamento mediastinal contnua com o tratamento recomendvel, mesmo para tumores iniciais. Condutas desaconselhveis Toda neoplasia pulmonar precisa de comprovao antomo ou citopatolgica, metstases distncia idem. No se aceita estadiamento s por imagem. Contra indicar procedimento cirrgico sem avaliao funcional completa pode condenar o paciente a perda de sua chance de ser tratado com reais perspectivas de cura. A quimioterapia est indicada nos casos de tumores inoperveis ou em pacientes selecionados pelo estadiamento, e um protocolo rgido deve regrar esta indicao. Aula Fumante com ndulo em pulmo e metstase na supra renal = bipsia da metstase por via hematognica, Fumante com cncer brnquico = lobectomia ir melhorar a ventilao pois ter o pulmo perfundido somente nas reas ventiladas. Enfisema heterogneo + cncer = reduo de volume + resseco em cunha. Fumante com pneumonia de repetio = realizar broncoscopia, provvel leso vegetante. Quimioterapia ps operatria em paciente com ndulo obstruindo todo o pulmo, pode causar pneumonia. Deve se tunelizar o brnquio antes.