Slis em Gestantes

SFILIS EM GESTANTES
CID 10: O98.1

Caractersticas gerais
Descrio
A slis uma doena infecto-contagiosa sistmica, de evoluo crnica, com manifestaes cutneas temporrias, sujeita a perodos de latncia. Sua evoluo dividida em primria, secundria e terciria. A transmisso da slis adquirida sexual, na quase totalidade dos casos. A transmisso por transfuso sangunea rara, nos dias atuais. A ocorrncia de slis em gestantes evidencia falhas dos servios de sade, particularmente da ateno ao pr-natal, pois o diagnstico precoce e o tratamento da gestante so medidas relativamente simples e bastante ecazes na preveno da doena.

Agente etiolgico
O Treponema pallidum uma espiroqueta de alta patogenicidade. No cultivvel, mas a inoculao em cobaia permite seu isolamento e conrmao laboratorial. Pode ser visualizado sob microscopia de campo escuro, colorao pela prata ou imunouorescncia direta.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio. Infeces experimentais em cobaias no reproduzem o ciclo da doena em humanos, no contaminando outros animais e ndando espontaneamente.

Modo de transmisso
A slis adquirida uma doena de transmisso predominantemente sexual: aproximadamente, um tero dos indivduos expostos a um parceiro sexual com slis adquirir a doena. O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso pode ocorrer em qualquer fase da gestao, estando, entretanto, na dependncia do estado da infeco na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e, portanto, mais gravemente o feto ser atingido. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco ao concepto, produzindo leses mais tardias na criana.

Perodo de incubao
Cerca de 21 dias a partir do contato sexual infectante.

Perodo de transmissibilidade
Na fase primria mdia 21 dias: 100% de transmissibilidade. Na fase secundria entre 6 semanas e 6 meses: 90% de transmissibilidade. Na fase terciria mais de 1 ano: 30% de transmissibilidade.

Suscetibilidade e imunidade
A resposta imune, celular e humoral, que se desenvolve, no impede a implantao do agente no local de inoculao, nem previne sua disseminao, com o consequente aparecimento de manifestaes determinadas pela reao do hospedeiro presena de antgenos treponmicos nos tecidos corporais. A suscetibilidade doena universal e infeces anteriores no determinam imunidade frente a novas exposies ao treponema.

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Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
A slis primria caracteriza-se por apresentar leso inicial denominada cancro duro, que surge de 10 a 90 dias (em mdia, 21 dias) aps a infeco, ocorrendo adenite satlite. O cancro duro caracterizado por leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, que desaparece em 4 semanas, sem deixar cicatrizes. As reaes sorolgicas treponmicas para slis tornam-se positivas a partir da 3 semana de infeco e as reaes sorolgicas no treponmicas tornam-se positivas a partir da 4 ou 5 semana aps o contgio. A slis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo. Suas manifestaes ocorrem de 6 a 8 semanas aps o aparecimento do cancro. A leso mais precoce constituda por rosola. Posteriormente, podem surgir leses papulosas palmo-plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopcia em clareira e condilomas planos, que desaparecem em aproximadamente 6 meses. As reaes sorolgicas so sempre positivas. Aps o desaparecimento das leses secundrias, a slis entra em um perodo de latncia, no existindo manifestaes clnicas visveis, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes laboratoriais. A slis terciria pode demorar de 2 a 40 anos para se manifestar. Ocorre em indivduos infectados pelo treponema que receberam tratamento inadequado ou no foram tratados. Compreendem as formas cutnea, ssea, cardiovascular, nervosa e outras. As reaes sorolgicas so positivas. A slis tardia cutnea caracteriza-se por leses gomosas e nodulares, de carter destrutivo. Na slis ssea, pode haver ostete gomosa, periostite, ostete esclerosante, artralgias, artrites, sinovites e ndulos justa-articulares. O quadro mais frequente de comprometimento cardiovascular a aortite siltica (determinando insucincia artica), aneurisma e estenose de coronrias. A slis do sistema nervoso assintomtica ou sintomtica com as seguintes formas: meningo-vascular, meningite aguda, goma do crebro ou da medula, crise epileptiforme, atroa do nervo ptico, leso do stimo par, paralisia geral e tabes dorsalis. Perodo de infeco o tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento; entretanto, a remisso espontnea da doena improvvel. A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio tecidual em tecido sseo e cutneo-mucoso, alm das graves sequelas neurolgicas. Perodo toxmico o quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente. Remisso o tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.

Diagnstico diferencial
Slis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovanose, cncer, leishmaniose, trauma. Slis secundria farmarcodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase, colagenoses.

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Slis terciria tuberculose, leishmaniose, aneurismas congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos e emocionais.

Diagnstico laboratorial
Microscopia direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneo-mucosa, de bipsia ou autpsia, um procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80%. A preparao e a observao em campo escuro, imediatamente aps a coleta do espcime, permitem visualizar os treponemas mveis; quando a observao no pode ser realizada logo aps a coleta, a imunouorescncia direta est indicada. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases nais da evoluo das leses, quando a populao de T. pallidum estar muito reduzida. Sorologia no treponmica (VDRL) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste, na fase primria, de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%). Com mais de 1 ano de evoluo, a sensibilidade cai progressivamente, xando-se, em mdia, em 70%. A especicidade do teste de 98%. Aps institudo o tratamento, o VDRL apresenta queda progressiva nas titulaes, podendo resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco (cicatriz sorolgica). Sorologia treponmica (FTA-abs, TPHA, imunouorescncia) so testes especcos, teis para conrmao do diagnstico. A sensibilidade dos testes treponmicos na slis adquirida de 84% na fase primria, de 100% nas fases secundria e latente, e de cerca de 96% na slis terciria.

Tratamento
A penicilina a droga de escolha para todas as apresentaes da slis. No h relatos consistentes na literatura de casos de resistncia treponmica droga. A anlise clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico.
Quadro 1. Resumo dos esquemas teraputicos para slis em gestantes e controle de cura
Estadiamento Slis primria Slis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo Slis terciria ou com mais de 1 ano de evoluo ou com durao ignorada Penicilina G Benzatina 1 srie1 Dose total: 2.400.000UI IM 2 sries Dose total: 4.800.000UI IM 3 sries Dose total: 7.200.000UI IM Intervalo entre as sries Dose nica 1 semana 1 semana Controle de cura (sorologia) VDRL mensal VDRL mensal VDRL mensal

1) 1 srie de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000UI aplicada em cada glteo.

Tratamento inadequado para slis materna Tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou ausncia de documentao de tratamento anterior; ou ausncia de queda dos ttulos (sorologia no treponmica) aps tratamento adequado; ou parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o seu tratamento.

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Aspectos epidemiolgicos
A slis em gestante doena de noticao compulsria desde 2005. A noticao e vigilncia desse agravo imprescindvel para o monitoramento da transmisso vertical, cujo controle o objetivo do Plano Operacional para a Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Slis, lanado em 2007.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Identicar os casos de slis em gestantes no pr-natal para subsidiar as aes de preveno e controle da slis congnita. Conhecer o perl epidemiolgico da slis em gestantes no Brasil e suas tendncias.

Denio de caso
Para ns de vigilncia epidemiolgica, ser considerado caso de slis em gestantes e assim dever ser noticado: gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de slis e/ou sorologia no treponmica reagente, com teste treponmico positivo ou no realizado.

Noticao e investigao
doena de noticao compulsria e todo caso denido como slis em gestantes, segundo o critrio descrito na denio de caso, deve ser noticado vigilncia epidemiolgica. A noticao feita pelo preenchimento e envio da cha de noticao e investigao epidemiolgica de caso de slis em gestantes, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro prossional de sade no exerccio de sua funo.

Primeiras medidas a serem adotadas frente a um caso identicado

Assistncia mdica gestante

Toda gestante dever ser testada para slis na 1 consulta, no incio do 3 trimestre do pr-natal e na admisso para o parto. As mulheres reagentes sero tratadas segundo o esquema descrito. Observaes Em caso de alergia, realizar testes cutneos padronizados e dessensibilizar quando conrmada a atopia. Alternativamente, em caso de alergia comprovada penicilina, pode ser utilizada a eritromicina (estearato) 500mg 1 comprimido, de 6 em 6 horas, via oral, por 15 dias (slis recente) ou 30 dias (slis tardia). Deve-se proporcionar a todos os portadores de DST a realizao de testes anti-HIV, mediante aconselhamento. Fazer controle de cura trimestral, com a realizao do VDRL. Tratar novamente em caso de interrupo do tratamento ou quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8).

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Qualidade da assistncia
A slis congnita passvel de preveno, bastando que a gestante infectada seja detectada e prontamente tratada, assim como seus parceiros sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da doena consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia pr-natal adequada. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja no momento do parto, seja na curetagem por abortamento ou durante qualquer outra intercorrncia na gravidez. Mesmo o diagnstico tardio da infeco materna, realizado na admisso para o parto, vlido, pois, a despeito de no evitar a doena na criana, haver condies de tratar a mulher e o concepto, reduzindo as complicaes advindas da infeco.

Instrumentos disponveis para controle

Antes da gravidez
Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros. Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem a inteno de engravidar. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.

Durante a gravidez
Realizar o teste VDRL no 1 trimestre da gravidez ou na 1 consulta, e outro, no incio do 3 trimestre. Na ausncia de teste conrmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada ou que a documentao desse tratamento no esteja disponvel.

Aconselhamento
A adoo de prticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execuo do prnatal, so peas chaves para o controle do agravo. A populao alvo dever receber informaes sobre a preveno das DST e o direito a uma assistncia mdica humanizada e de qualidade.

Estratgias de preveno
As aes de preveno da slis em gestantes baseiam-se em trs pontos estratgicos, a seguir visualizados (Figura 2).

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Figura 2. Oportunidades estratgicas para o controle da slis em gestantes e suas complicaes

Perodo de atuao

Anterior gestao

Gestao

Parto ou curetagem

Objetivos gerais

Prevenir DST em mulheres em idade frtil

Evitar a transmisso para o concepto

Reduzir a morbimortalidade

Grupos-alvos

Populao geral

Gestantes no pr-natal

Recm-nascido

Principais atividades

Diagnstico e tratamento precoce da slis adquirida; incentivo ao uso regular de preservativos

VDRL no 1 e 3 trimestres da gestao Tratamento da gestante e parceiro

VDRL em parturientes: se positivo, investigar rcem-nascido Tratamento

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