PRESENTASI KASUS BEDAH THORAK KARDIOVASKULER

SEORANG PEREMPUAN USIA 71 TAHUN DENGAN BUERGER DISEASE

Oleh : Muhamad Nadim Kristina Sandra Dewi G9911112012 G99121023

Pembimbing : dr. Darmawan I., Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RS. DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No. RM Pemeriksaan II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : Jari 4-5 kaki kiri berwarna kehitaman dan nyeri B. Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan jari 4-5 kiri berwarna kehitaman dan nyeri. Awalnya pasien mengeluh jari 4-5 kaki kiri berwarna kemerahan, kemudian semakin lama berubah menjadi kebiruan lalu akhirnya menjadi kehitaman. Keluhan ini disertai juga dengan rasa nyeri. Nyeri terutama dirasakan saat terkena udara dingin dan saat berjalan. Nyeri dirasakan semakin hari semakin memberat, nyeri seperti terbakar. Apabila berjalan cukup jauh pasien merasa kesemutan, bila dipakai untuk beristirahat kesemutan menghilang. Pasien juga mengeluhkan sering berkeringat di tungkai kirinya. Tidak ada riwayat trauma, tidak ada oedem. Oleh keluarga pasien dibawa ke RS Mangun Husada Wonogiri, dipasang infus, diinjeksi obat-obatan dan dirawat selama 3 hari. Karena pasien ingin menggunakan jamkesmas, pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosa gangren digiti IV-V pedis sinistra. . C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung Riwayat asma : disangkal : disangkal : (+) OMI : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal : Ny. R : 71 tahun : perempuan : Ngelo, RT 2/3 Gudang harjo, Wonogiri : 01178093 : 11 Maret 2013

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat mondok Riwayat trauma D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma/alergi Riwayat sakit serupa Riwayat penyakit jantung E. Riwayat Sosial Ekonomi Riwayat merokok Riwayat minum alkohol Riwayat olahraga III. ANAMNESIS SISTEMIK Keluhan Utama : Mata Kepala Telinga Mulut Hidung Respirasi

: : disangkal

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

: (+) perokok pasif : disangkal : jarang

: kuning (-), penglihatan kabur (-), pandangan dobel (-) : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-) : darah (-), lendir (-), cairan (-), telinga berdengung (-), pendengaran berkurang (-) : gusi sakit (-), mulut kering (-) : penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-). : sesak nafas (-), batuk (-)

Kardiovaskuler : nyeri pada dada sebelah kiri (-), sesak saat aktivitas (+) Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-) Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-) Genitourinaria Ekstremitas Atas Atas : nyeri BAK (-), kencing darah (-) : : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-) : luka (-/-), gangren (-/+), ujung jari terasa dingin (-/+), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), berkeringat (-/+)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital sign RR Nadi Suhu : sakit sedang : compos mentis : : 24 x/menit : 108 x/menit : 36,8 oC : mesocephal : hematoma (-/-), gerak bola mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) f. Hidung g. Telinga h. Mulut i. Leher j. Thorak k. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi l. Pulmo
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Tekanan darah: 160/80 mmHg

d. Kepala e. Mata

: simetris, deformitas (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-) : sekret (-/-), darah (-/-) : gusi berdarah (-), sianosis (-), mukosa basah (+) : pembesaran KBG (-) : retraksi (-) : : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan melebar ke kaudo lateral : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-).
: Pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba +/+ : sonor/sonor : Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan (+/+)

m. Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi n. Ekstremitas : dinding perut sejajar dinding dada : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, tak teraba massa : akral dingin + edema -

o. Status Lokalis Regio pedis sinistra Inspeksi : V. Digiti IV-V berwarna kehitaman sampai dengan distal phalang IV-V Digiti I kehitaman pada ujung proksimal digiti I : Krepitasi (-)

Palpasi

ASSESMENT I Periferal Arterial Disease DD Buerger Disease

VI.

PLANNING I a. MRS b. Cek lab darah : darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin, PT, APTT, GDS, HbsAg c. Foto rotgen thorak d. Arteriography e. EKG f. IVFD NaCl 20 tpm g. Inj. ketorolac 30 mg/8jam h. Inj. Ranitidine 50 mg/12jam i. Medikasi luka

VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium darah Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Creatinin Ureum Natrium : 12.2 g/dl : 41 % : 23.8 ribu/uL : 910 ribu/uL : 5.35 juta/uL : 0,5 mg/dl : 32 mg/dl : 135 mmol/l Kalium Klorida PT APTT GDS HbsAg Albumin : 2.8 mmol/l : 100 mmol/l : 14.6 detik : 33.5 detik : 75 mg/dl : Non reaktif : 2.9 g/dl

2. Hasil pemeriksaan thoraks PA

Cor membesar dengan CTR > 50% Pulmo tampak perihiler haze di kedua lapang paru Sinus phrenicocostalis kanan kiri tumpul Sistema tulang tampak baik

Kesan : Kardiomegali, Oedem Pulmo, Efusi Pleura Bilateral 3. Arteriography

a.

Plain Photo Tampak kalsifikasi pada proyeksi arteri femoralis sampai popliea kiri Kontras water solluble sebanyak 150 ml dimasukkan secara betahap melalui pungsi pada arteri femoralis kiri (regio ingiunal kiri) Tampak kontras mengisi arteri femoralis kiri, cut off di 1/3 distal membentuk kolateral dan masuk ke arteri politea Arteri poplitea bercabang menjadi 3, arteri tibialis anterior dan posterior serta peroneus Arteri tibialis posterior berhenti di setinggi 1/3 proksimal Kaliber arteri peroneus maupun tibialis anterior tampak normal sampai ke regio plantaris dan dorsalis pedis

b. Contras Study

Kesan : Cut off arteri femoralis kiri 1/3 distal dan arteri tibialis posterior 1/3 proksimal Arteriosklerosis

4. EKG Kesan : OMI antero septal dan LVH VIII. ASSESSMENT II Buerger Disease

IX. PLANNING II Terapi Pro tromboembolektomi, jika perlu by pass Amputasi trans tibial sinistra IVFD Asering 20 tpm Inj. Ketorolac 30 mg/8jam Inj. Ranitidine 50 mg/12jam Inj. Cefrtiaxone 1 gr/12jam PA setelah operasi Motivasi keluarga tentang penyakit, komplikasi, dan penatalaksanaannya

Edukasi