MORNING REPORT TUGAS JAGA IGD DM BEDAH SELASA, 24 JANUARI 2012

Dokter jaga:
Dr. Rosita Dr. Rika

DM jaga:
dm Stanley dm Sheila

Nama : Tn. Usman Usia : 50 tahun

Primary Survey
S : KU : Luka post KLL O: A : airway patent, c-spine stabilitation B : RR : 22x/menit, simetris, retraksi (-), Ves +/+ Wh -/- Rh -/C : TD : 140/90 mmHg, N : 72x/menit, kuat angkat di A. Radialis, S1 S2 tunggal, AH +/+ D : AVPU, GCS 4-5-6, Reflek pupil (+) 3 mm isokor E : R. Periorbita : hematom + m.v. Abrasi R. Oris : m.v. abrasi + m.v. Laserasi A : Multipel vulnus abrasi + multipel vulnus laserasi P : WTHT

Secondary Survey S : MOI : Pasien pengendara sepeda motor, jatuh di pematang sawah. Helm (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), amnesia retrograd (-), bloody rhinorea (-), bloody othorea (-). Jam kejadian 16.00, jam datang 16.30 O : KU : Sedang Kes : Compos mentis TD : 140/90 mmHg, N : 72x/menit, RR : 22x/menit, T : 36,4 K/L : a/i/c/d : -/-/-/Tho : C/P : S1 S2 tunggal, Ves +/+ Wh -/- Rh -/Abd : flat, BU (+), timpani, soepel Ext : AH +/+, oedem -/St. Lokalis : sama dangan primary survey A : multiple vulnus lacerasi + multipel vulnus abrasi P: pasien PP obat pulang : Ciprofloxacin tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1

An. Elisia, 4 th
Primary Survey KU: luka post KLL S: O:
A: airway patent, c-spine stabilitation B: RR: 36x/menit, simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-), sonor +/+, ves +/+ C: CRT: <2, N: 120 x/menit, kuat angkat, reguler, di a. radialis D D: AVPU, GCS: 4-5-6 RP +/+ 3/3 mm isokor E: R Frontalis (S): v laserasi p: 4 cm R Maksilofasial: v abrasi 5x3 cm

R Pedis (D):v laserasi p: 5 cm

A: v laserasi + mv abrasi P: Diagnosa: R servikal AP/lat, thorax Terapi: WTHT

 Secondary Survey S:
KU: luka post KLL

JK: 15.30

JD: 16.00

MOI: penumpang SPM terpeleset di jalan berlubang

RPS: Pasien, penumpang SPM, terpeleset di jalan berlubang dan terjatuh ke sebelah kiri. Helm (-), pusing (+), mual (-),

muntah (-), amnesia retrograde (-), bloody otorhea (-),

bloody rhinorea (-). RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: lemah

CRT: <2 N: 120 x/menit K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

TTV:

Kes: CM GCS: 4-5-6 RR: 36 x/menit Tax: 36,1 oC

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani Ext: AH: ++

Oe:--

 Status lokalis:
Sama dengan primary survey

A: Dx Primer: COR

Dx Sekunder: mv abrasi + v laserasi Dx Komplikasi: (-)

P: Diagnosis: (-) Terapi:

inj cefotaxim 3x1/2 g inj antrain 3x1/2 a inj ATS 750 unit Monitoring: (-) Edukasi: (-)

Ny. Heny Lilik, 38 th

Primary Survey S: O:
KU: luka post KLL
A: airway patent, c-spine stabilitation B: RR: 28x/menit, simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-), sonor +/+, ves +/+ C: TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, kuat angkat, reguler, di a. radialis D D: AVPU, GCS: 4-5-6 RP +/+ 3/3 mm isokor E: R Zygoma: hematom 2cm, nyeri tekan (+), krepitasi (-)

R Genu (S): v abrasi 2x2 cm, 2x2 cm

A: v abrasi P: Terapi: WT

 Secondary Survey S:
KU: luka post KLL

JK: 15.30

JD: 16.00

MOI: penumpang SPM terpeleset di jalan berlubang

RPS: Pasien, penumpang SPM, terpeleset di jalan berlubang dan terjatuh ke sebelah kiri. Helm (-), pusing (+), mual (-),

muntah (-), amnesia retrograde (-), bloody otorhea (-),

bloody rhinorea (-). RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: lemah

CRT: <2 N: 120 x/menit K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

TTV:

Kes: CM GCS: 4-5-6 RR: 36 x/menit Tax: 36,1 oC

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani Ext: AH: ++

Oe:--

 Status lokalis:
Sama dengan primary survey

A: Dx Primer: COR

Dx Sekunder: mv abrasi + v laserasi Dx Komplikasi: (-)

P: Diagnosis: (-) Terapi:

inf RL 1500 cc/24jam inj cefotaxim 3x1 g inj antrain 3x1 a inj piracetam 3x3 g inj ATS 1500 unit Monitoring: (-) Edukasi: (-)

Ny. Has, 55th

S: KU: luka gigitan ular

RPS: pasien digigit ular 3 hari yang lalu saat membersihkan halaman. Pasien melihat ularnya berwarna biru. Pusing(-), mual(-), muntah(-), nyeri di bagian yang digigit dan menjalar

hingga ke bahu.

RPD: (-) RPO: (-)

RPK: (-)

 O: KU: cukup TTV:

TD: 120/80 mmHg N: 120x/menit K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Kes: CM GCS: 4-5-6 RR: 28 x/menit Tax: 36,5 oC

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/-

Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani Ext: AH: ++ Status Lokalis: R manus D: oedem (+), nyeri (+), bekas gigitan (+) R antebrachii & brachii D: oedem (+), nyeri (+)

Oe:--

 A: Dx Primer: snake bite grade II-III

Dx Sekunder: (-) Dx Komplikasi: (-) P: inf RL 1500 cc/24jam inj ceftriaxone 3x1 g inj antrain 3x1 a cross incision

SABU 1 a ATS 1500 IU

Ny. Niken, 52 th
Primary Survey S: O:
KU: luka post KLL
A: airway patent, c-spine stabilitation B: RR: 20x/menit, simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-), sonor +/+, ves +/+ C: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, kuat angkat, reguler, di a. radialis D D: AVPU, GCS: 4-5-6 RP +/+ 3/3 mm isokor E: R Temporal (S): v laserasi 4 cm post hecting

R Cruris (S): v laserasi 2 cm post hecting, 3 cm post hecting

A: v laserasi P: (-)

 Secondary Survey S:
KU: luka post KLL

JK: 15.30

JD: 16.00

MOI: penumpang SPM terpeleset di jalan berlubang

RPS: pasien, pengendara SPM, terpeleset di jalan berlubang dan terjatuh ke sebelah kiri. Helm (-), pusing (+), mual (-),

muntah (-), amnesia retrograde (-), bloody otorhea (-),

bloody rhinorea (-). RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: lemah

CRT: <2 N: 120 x/menit K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

TTV:

Kes: CM GCS: 4-5-6 RR: 36 x/menit Tax: 36,1 oC

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani Ext: AH: ++

Oe:--

 Status lokalis:
Sama dengan primary survey

A: Dx Primer: COR

Dx Sekunder: mv abrasi + v laserasi Dx Komplikasi: (-)

P: Diagnosis: (-) Terapi:

inf RL 1500 cc/24jam inj cefotaxim 3x1 g inj antrain 3x1 a inj piracetam 3x3 g inj ATS 1500 unit Monitoring: (-) Edukasi: (-)