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VERSION: 2 F6060083
CENTRO
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DATOS DEL CURSO
NOMBRE DEL CURSO: No. ORDEN:
DOCENTE ENCARGADO: CC No.
FECHA DE INICIO: DIA: MES: AÑO: FECHA DE FINALIZACION: dia: mes: año:
DATOS DEL ALUMNO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC TI NIS Cext RegC No expedido en: libreta militar No.
PRIMER SEGUNDO NOMBRES:
APELLIDO: APELLIDO:
SEXO F M
FECHA LUGAR DE NACIMIENTO departamento municipio
NACIMIENTO
DIRECCION DE DOMICILIO departamento municipio
BARRIO E-MAIL TELEFONO: ESTRATO:
SITUACION ACTUAL CARACTERIZACION DE LA POBLACION
(marque con una xsegun su situacion) (marque con una x según su situacion)
UNIVERSITARIO
(entre 1 a 8 años) profesional institucion