BAB I LAPORAN KASUS

I. Nama

IDENTITAS : Tn. S : laki-laki : 67 tahun : Indonesia : Buruh : Desa sukaharja ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis dengan pasien dan anaknya pada tanggal 09 September 2013 pada pukul 15.00 WIB Keluhan Utama Onset Lokasi Kualitas : Nyeri pinggang : Sejak 42 tahun hilang timbul : Punggung bagian tengah menjalar ke pinggul : Terasa seperti ditarik Ruang Status Agama : Menikah : Islam

Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa Pekerjaan Alamat II.

Tanggal Dirawat : 07 September 2013 pukul 22.00 WIB : Antasena 7

Faktor yang memperberat : Batuk, posisi duduk Faktor yang meringankan : Posisi tidur Gejala penyerta Kronologis : : Kaki terasa baal, sesak nafas, batuk, demam

Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSMM dengan keluhan nyeri punggung tengah menjalar ke kedua pinggul sejak 42 tahun SMRS. Pasien merasakan keluhan ini hilang timbul dan bertambah berat sejak 1 tahun belakangan. Pasien juga merasakan kedua kaki baal dari pergelangan kaki sampai telapak kaki sejak satu bulan terakhir. Pasien berobat ke klinik 24 jam, mantri, dan alternatif tetapi keluhan hanya berkurang ketika minum obat dan kembali muncul ketika obat habis. Karena sakit yang dirasakannya maka pasien lebih banyak berbaring di rumah dan jarang beraktivitas. Pasien mengalami sesak sejak 1 minggu yang hilang timbul tetapi tidak dipengaruhi oleh posisi maupun aktivitas. Nyeri pada seluruh dada dirasakan pasien terutama saat batuk yang terasa seperti dirobek. Kelemahan pada tungkai disangkal. Keluhan BAB dan BAK disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat batuk dirasakan sejak 1 tahun belakangan disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien sering merasakan keringat dingin serta badan sumeng setiap malam. Berat badan diakui terjadi penurunan sekitar 2 kilo setiap bulan dan penurunan nafsu makan. Kemudian pasien berobat ke dokter dan dinyatakan TB Paru dan diberikan OAT. Terapi dilakukan selama 5 minggu kemudian ps berhanti berobat. Pasien pernah mengalami kecelakaan 42 tahun yang lalu ketika truk pasir yang dikemudikan oleh pasien terguling dan pasien tertimbun oleh pasir dalam posisi duduk. Riwayat asma, alergi obat, darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit paru, darah tinggi, stroke, penyakit jantung, serta kencing manis disangkal oleh pasien. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai kuli angkut pasir dan sering membawa mobil jarak jauh dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 september 2013, pukul 15.00 1. TANDA VITAL Kesadaran GCS Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan BB TB : Compos Mentis : E4 V5 M6 : Tampak Sakit Sedang : 120/80 mmHg : 100x/menit : 38.3oC : 28x/menit : 48 kg : 165 cm

2. STATUS GENERALIS Kepala Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen : Normocephali : CA -/- SI -/: dbn : KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : SNV +/+, ronki +/+ basah kasar, wheezing -/: datar, supel

Bising usus (+) normal, perkusi timpani seluruh lapang

3. STATUS NEUROLOGIS Kesadaran GCS Pembicaraan Kepala : Compos Mentis : E4 V5 M6 : Baik : Normocephali

Rangsangan Selaput Otak : a. Kaku kuduk b. Kerniq c. Brudzinski I d. Brudzinski II : (-) : 135o / 135o : -/: -/-

Saraf kranial o N. I o N. II Visus : Normosmia Kanan 6/6 baik baik tidak dilakukan Kiri 1/ tidak dilakukan

Campus visus : Melihat warna : Funduskopi o :

N. III, IV, VI Kanan Kiri Ortoforia

Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata :

Ortoforia

Ke atas Ke temporal Ke bawah Ke temporal bawah Exophtalmus Nistagmus Ptosis Pupil Bentuk Lebar Anisokoria RCL RCTL Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi o N. V :

baik baik baik baik (-) (-) (-)

baik baik baik baik (-) (-) (-)

bulat 3 mm sulit dinilai (+) (+) baik baik

sulit dinilai sulit dinilai

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Kanan Cabang motorik Cabang sensorik baik

Kiri baik

 Ophtalmikus Maxillaris Mandibularis o N. VII

baik baik baik

baik baik baik

Kanan Motorik orbitofrontalis Motorik orbicularis oculi Motorik orbicularis oris Pengecap 2/3 anterior lidah o N. VIII Kanan Vestibular Vertigo Nystagmus Cochlear Tuli konduktif Tuli sensorineural o N. IX dan X Bagian motorik Suara Menelan : biasa : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan (-) (-) baik baik baik baik

Kiri baik baik baik baik

Kiri

(-) (-)

Kedudukan arkus faring : simetris Kedudukan uvula Detak jantung Bising usus : ditengah arkus faring : regular, murmur (-), gallop (-) : (+) dalam batas normal

 Bagian sensorik Pengecapan 1/3 bagian belakang lidah Refleks oculo cardiac Refleks carotico cardiac Refleks muntah Refleks palatum mole o N. XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala o N. XII Kedudukan lidah saat istirahat Atrofi Fasikulasi / tremor : lurus di tengah : (-) : (-) : baik : baik : baik : (+) : (+) : (+) : (+)

Kekuatan lidah menekan bagian pipi : baik Sistem Motorik Kekuatan otot 5 5 5 5 5 5 5 5 Gerakan involunter Tremor Chorea Athetose Mioklonik Trofik : (-) : (-) : (-) : (-) : eutrofik
7

5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus Koordinasi

: normotonus

Jari tangan jari tangan Jari tangan hidung

: baik : baik

Ibu jari kaki jari tangan : tidak dilakukan Tumit lutut Pronasi supinasi : baik : baik

Tapping dengan jari tangan : tidak dilakukan Station Romberg test Sistem sensorik : tidak dilakukan

Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : baik

Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan Rasa raba ringan Rasa propioseptif Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Rasa enteroseptif Reffered pain : tidak dilakukan
8

: baik

: tidak dilakukan : baik : tidak dilakukan : baik

Gangguan fungsi luhur Apraksia Alexia Agraphia Fingeragnosia Membedakan kanan dan kiri Acalculia : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Refleks fisiologis Kanan BPR TPR KPR APR ++ ++ ++ ++ Kiri ++ ++ ++ ++

Refleks patologis

Tungkai Kanan Babinsky Caddock Oppenheim Rossolimo Gordon Schaefer Mendel-Bechtrew Stransky Gonda Kiri 9

Bing Lengan Hoffman-trommer Leri Mayer SSO Miksi Defekasi Sekresi keringat Salivasi Gangguan vasomotor

: baik : baik : baik : baik : tidak ada : tidak ada

Gangguan tropic kulit, kuku rambut Collumna vertebra

Kelainan lokal Pada perabaan : teraba spasme otot pada daerah m. trapezius Skoliosis Kyphosis : (-) : (-)

Kyphoskoliosis: (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Gerakan cervical vertebrae Fleksi Ekstensi : baik : baik

Lateral deviasi : baik Rotasi : baik

Gerakan dari tubuh

10

Membungkuk : tidak terdapat nyeri tetapi pasien merasa berat saat bangun sehingga perlu dibantu Ekstensi : tidak dilakukan

Lateral deviasi : tidak dilakukan Tes provokasi Kanan Laseq Patrick Anti patrick Braggard Sicard IV. RESUME Seorang laki-laki usia 67 tahun datang ke IGD RSMM Bogor dengan keluhan nyeri punggung sejak 42 tahun. Nyeri dirasakan di punggung bagian tengah menjalar ke pinggul yang hilang timbul dan semakin berat, terasa seperti ditarik. Nyeri semakin terasa jika pasien batuk dan saat posisi duduk serta lebih berkurang pada posisi tidur. Pasien merasakan baal dari pergelangan kaki sampai telapak kaki. Batuk (+), sesak (+), nyeri kedua dada (+) terutama saat batuk. Pasien pernah mengalami kecelakaan 42 tahun yang lalu ketika truk pasir yang dikemudikan oleh pasien terguling dan pasien tertimbun oleh pasir dalam posisi duduk. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda vital didapatkan tekanan darah 120//80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 38.3oC, pernafasan 28x/menit Kiri -

11

Pada status generalis, didapatkan ronki basah kasar di kedua lapang paru. Status neurologis GCS E4 V5 M6. Pada pemeriksaan collumna vertebra, perabaan didapatkan spasme otot pada daerah m. trapezius. Gerakan tubuh saat membungkuk tidak didapatkan nyeri tetapi pasien merasa berat saat bangun sehingga perlu dibantu. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 6 September 2013 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Thrombosit Hematokrit KIMIA DARAH SGOT SGPT Ureum Creatinin Glukosa sewaktu 35 25 46.3 1.22 141 < 42 < 47 10 50 0.67 1.36 < 140 13.1 4.970 287.000 35 13 - 18 4000 10000 150000 400000 40 - 54 HASIL NILAI NORMAL

12

Radiologi 6 September 2013 Foto Thorax

Deskripsi: Cor : tak membesar, elongatio arcus aorta Pulmo: Trachea letak di tengah, mediastinum tak melebar Tak tampak infiltrat pada paru kanan kiri Corakan bronkovaskular di hilus kanan-kiri kasar Sinus phrenicocostalis kanan kiri lancip Diafragma kanan kiri normal
13

Tulang tulang normal Kesan: Cor Pulmo : tak membesar, elongatio arcus aorta : gambaran bronchitis

Foto Lumbosacral

Deskripsi: Alignment tulang normal Corpus vertebrae VTh XII, VL I tampak kompresi Tak tampak penonjolan spur Densitas / trabeculasi tulang menurun Discusintervertebralis tak menyempit Pedicles baik
14

Kesan: Osteoporosis Susp. Fraktur kompresi VTh XII, VL I VI. DIAGNOSA KERJA Diagnosis klinis : nyeri punggung bawah dan TB paru

Diagnosis Topis : vertebrae thoracal XII dan lumbal I Diagnosis etiologis: low back pain et causa fraktur kompresi serta osteoporosis VII. PEMERIKSAAN ANJURAN MRI Bone densitometry

VIII. PENATALAKSANAAN Non farmakologis Tirah baring dengan mobilisasi perlahan Konsul rehab medik untuk fisioterapi Rawat bersama dengan dokter spesialis paru

Farmakologis IX. IVFD ASERING + tramadol 100 mg / 16 ttm Tablet calcium 2x1 Acetaminophen 2x1

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

15

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Pendahuluan Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada wanita 13.6%. Low Back Pain merupakan nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae sampai lumbosakral. dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. II.2. Anatomi Vertebrae Kolumna vertebralis terdiri dari 33 vertebrae (yang dihubungkan oleh kartilago dan ligamenta), yaitu 7 vertebrae cervikalis (v. C 1-7), 12 vertebrae thorakalis (v T 1-12), vertebrae lumbalis (v L 1-5), 5 vertebrae sakralis (v S 1-5), dan 4 vertebrae koksigealis (v. Co 1-4) yang bergabung menjadi satu. (1)

16

Gambar.II.1. Anatomi Vertebrae 1 Setiap vertebrae memiliki korpus kecuali atlas dan arkus vertebrae yang membentuk kanalis spinalis. Dua vertebrae yang berdekatan, besera jaringan penghubungnya embentuk 1 unit fungsional, setip unit fungsional terdiri dari : Bagian depan berfungsi sebagai penyangga (weight bearing). Terdiri dari 2 korpus vertebrae dengan diskus inervertebralis diantaranya ( sebagai hydraulic shock absorbing system). Dinding luar diskus intervertebralis, yaitu anulus

fibrosus terdiri dari jaringan fibroelastik yang kuat, membungkus nukleus pulposus (suatu matriks gelatinosa) Bagian belakang berfungsi seagai pemandu gerak (gliding guiding). Terdiri dari 2 arkus vertebrae, 2 prosesus transversus, 1 prosesus spinosus posterior dan 2 pasang persendian. (2) Ligamentum yang membungkus dan menjaga stabilitas kolumna vertebralis, serta melindungi myelum, diantaranya ligamntum longitudinalis anterior, ligamentum

longitudinalis posterior, ligamentum flavum, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dll. Myelum atau medula spinalis berbentuk panjang, silindrik dan dibungkus oleh selaput meningen, berada dalam (+ 2/3 bagan atas) kanalis spinalis. Secara imajiner, myelum dibagi menjadi 31 segmen yaitu 8 segmen servikal, 12 segmen torakal, 5 segmen lumbal, 5 segmen

17

sakrum, dan 1 segmen koksigeal. Tiap segmen ini berhubungand engan 1 pasang saraf spinal yang terdiri dari akar dosal (sensorik) dan akar ventral (motorik).

Gambar.II.2. Anatomi Vertebrae 2 II.3. Definisi (3) Low Back Pain merupakan nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae sampai lumbosakral. dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. II.4. Etiologi (4) II.4.1 Organ yang Mendasari Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik

18

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. b) LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. c) LBP neurogenik o Neoplasma: Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan. o Araknoiditis: Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut o Stenosis kanalis spinalis:

19

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka. e) LBP psikogenik o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya. f) LBP osteogenik o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,

hipofosfatemia familial. o Fraktur kompresi lumbal : Pada seseorang yang mengalami osteoporosis rentan sekali mengalamni fraktur dimanapun, pada fraktur kompresi terutama di lumbal pada beberapa orag mungkin tidak menimbulkan keluhan namun ada juga yang menimbulkan keluhan berupa nyeri pada tulang belakang yang biasanya bersifat tajam, dan kadang kadang fraktur itu sendiri dapat menyebabkan iritasi pada akar syaraf sehingga dapat menimbulkan keluhan

20

nyeri yang mejalar ke sekitarnya. Selain itu gejala lain dan pemeriksaan fisik yang ada berupa ; kifosis, tinggi badan berkurang.

g) LBP diskogenik o Spondilosis Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya

osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger). o Hernia nucleus pulposus (HNP): Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar

21

lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif. o Spondilitis ankilosa: Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik o Ketegangan otot

22

sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. o Defisiensi otot Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

II.4.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya (4) a) Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.

23

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti: o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. o Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak. b) Infeksi Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

24

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif. c) Neoplasma Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan. d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain: o Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada

25

otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang. o Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan. e) Kongenital Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : o Spondilolisis dan spondilolistesis Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler. o Spina Bifida

26

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang. o Stenosis kanalis vertebralis Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk. o Spondylosis lumbal Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan. o Spondylitis Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang. f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

27

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

II.5. Faktor Resiko (4)(5) 1. Usia Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. 2. Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang

28

akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. 3. Faktor Indeks Masa Tubuh Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi Badan Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

4. Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.

5. Aktifitas atau Olahraga Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
29

seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Gambar.II.3. Posisi yang benar II.6. Klasifikasi Low Back Pain

Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu:

a. Acute Low Back Pain Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tibatiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain

30

dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

b. Chronic Low Back Pain Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari : a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis

31

pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

II.7. Diagnosis (4) II.7.1. Anamnesis Nyeri pinggang bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu gejala dari suatu penyakit. Karena itu diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang seksama. Pada anamnesis perlu ditanyakan bagaimana awal permulaan terjadinya nyeri, seperti apa rasa nyerinya, lokasi nyeri, dan apakah ada penjalaran. Selain itu ditanyakan apakah ada hal hal yang memperingan atau memperberat nyerinya. Apakah ada riwayat trauma sebelumnya. Ditanyakan juga apakh ada gangguan sensorik atau motorik seperti rasa tebal atau kesemutan. Untuk sistem otonom, dapat ditanyakan apakah ada gangguan buang air kecil atau buang air besar dan ditanyakan juga apakah sudah berobat sebelumnya dan apakah ada perngaruh dari pengobatan itu.

II.7.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

32

a) Inspeksi : o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). o Tanda Minor o Penderita bangun dari posisi uduk dengan bertopag pada sisi yang sehat, tangan di punggung,, sambil menekuk tungkai yang sakit.

b) Palpasi : o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
33

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. c) Pemeriksaaan Motorik o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris. o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : Berjalan dengan menggunakan tumit. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru o Nyeri dalam otot. o Rasa gerak e) Refleks o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui terjadinya lesi pada saraf spinal. Special Test (6) Tes Lasegue: Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus lokasi

34

ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

Gambar II.4. Test Lasegue

Tes Patrick dan anti-patrick: Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

35

Gambar II.5. Tes Patrick dan anti-patrick Tes Kernig Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitendinosus, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

Tes Naffziger Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

Tes valsava Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger. Spasme m. Psoas Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan fleksi
36

tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

Tes Gaenselen Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

II.7.3. Pemeriksaan Penunjang (4) a) Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. b) Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) : sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadangkadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

37

 Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk : Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

II.8. Penatalaksanaan (7) Konservatif o Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
38

o Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan. o Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu. Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan. o Edukasi kepada pasien mengenai keadaan pasien, berika dorongan positif mengenai penyakit pasien. Operatif Dilakukan pada keadaan : o Cara konservatif yang adekuat selama 3-4 minggu tidak berhasil o Kompresi akar saraf yang megakibatkan kelumpuhan otot (misanya footdrop)

II.9. Penyakit yang Sering Menyebabkan Low Back Pain II.9.1. Hernia Nucleus Pulposus II.9.1.1. Definisi

39

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis yang merupakan penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc.

Gambar.II.6. HNP

II.9.1.2. Etiologi dan Patofisiologi HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Akibat peregagan ada ligamentum longitudinalis posterior, timbul rasa nyeri pinggang bawah. Sedangkan pnekanan pada akar saraf dapat

40

menimbulkan nyeri radikuler, gangguan sensorik/motorik yang sesuai dengan distribusi segmen saraf yang terganggu. Paling sering mengenai diskus L4-L5 (dengan kegala kompresi akar saraf L5) atau L5-S1 (degan gejala kompresi akar saraf S1).

Gambar II.7. HNP 2 II.9.1.3. Gambaran Klinis

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan
41

perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul. Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis : o L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3, parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang. o L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella berkurang. o L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.

42

o S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles).

Gambar II.8. Nerve

II.9.1.4. Penatalaksanaan

Terapinya berupa konservatif dan pembedahan. a. Terapi konservatif : - Pada penderita dengan gejala klinik ringan : Mencegah gerakan gerakan yang menimbukan keluhan dan tirah baring pada saat timbul keluhan. Analgesik bila perlu Terapi fisik (dengan terapi panas, latihan, korset lumbal)

- Pada penderta dengan gejala klinik berat

43

Tirah baring (alas keras) Analgesik, pelemas otot (misalnya diazepam), antiinflamasi (aspirin, NSAID)

Terapi fisik (traksi pinggul)

b. Terapi pembedahan Dilakukan pada keadaan keadaan berikut ini : 1. Cara konservatif yang adekuat selama 3-4 minggu tidak berhasil 2. Midline disc protrusion dengan gejala kompresi kauda

Gambar II.9 Midline disc protrusion 3. Kompresi akar saraf yang megakibatkan kelumpuhan otot (misanya footdrop) II.9.2. Spondilosis Lumbal (4) Yaitu keadaan patologik yang ditandai dengan adanya generasi intevertebralis serta korpus vertebrae diatas dan dibawahnya.

44

Gambar II.10. Spndilosis Lumbal

Patofisiologi : Dengan bertambahnya usia, teradi perubahan degeneratif dari diskus intervertebralis, kalsifikasi anulus fibrosus, serta perubahan hipertrofik pada perrmukaan korpus vertebrae yang berupa tonjolan tulang (osteofit). Dengan terjadinya penyempitan diskus intervertebralis maupun subluksasi sendi intervertebralis, mengakibatkan foramen intervertebralis makin menyempit. Gambaran klinik:
45

a. LBP, terutama saat berdiri atau berjalan dan berkurang pada posisi berbaring b. Gejala penekanan akar saraf,myelum atau kauda ekuina sebagai akibat terbentuknya osteofit dan stenosis lumbalis. II.9.3. Spondylolisis dan Spondylolisthesis Spondylolistesis adalah bergesernya korpus vertebralis ke arah depan terhadap korpus vertebra di bawahnya. Sering kali disertai dengan spondylolisis, yaitu fraktur atau lepasnya bagian belakang vertebra yang mengakibatkan hilangnya kontinuitas prosesus artikularis superior dan inferior.

Gambar II.10 Spondylolisthesis

46

Patofisiologi:

Spondylolisis dan spondylolistsis dapat kongenital atau pun didapat (karena kelainan degeneratif pada tulang belakang)

Gambaran klinik: a. LBP,dapat dialami sejak kecil dan semakin berat dengan bertambahnya usia, terutama pada gerakan ekstensi b. Dapat pula disertai dengan gejala penekanan akar saraf atau kauda ekuina Pemeriksaan tambahan dapat dengan foto rontgen lumbosakra yang menunjukkan gambaran scotty dog Terapinya berupa konservatif dan pembedahan. II.9.4. Stenosis Kanalis Lumbal Adalah penyempitan kanalis spinalis serta foramen

intervertebralis yang mengakibatkan kompresi akar saraf lumbosakral.

47

Gambar II.21 Stenosis Kanalis Spinalis Patofisiologi: Penyempitan kanalis spnalis dapat disebabkan karena kelainan kongenital atau didapat, seprerti hipertrofi vertebra dan ligamentum interspinalis, displacement diskus intervertebralis. Gambaran klinik : a. Nyeri radikuler bilateral b. Klaudikasio yang berarti nyeri pada tungkai makin hebar pada saat berjalan dan berkurang pada saat duduk c. Nyeri bertambah hebat pada posisi berdiri atau saat meliukkan badan ke belakang Pemeriksaan tambahan berypak myelografi, CT scan atau MRI Terapinya berupa konservatif atau pembedahan.

48

Patient Disease or condition Back strain age (years) Location of Quality of pain pain Ache, spasm Aggravating or relieving factors Increased with Signs Local tenderness,

20 to 40 Low back, buttock, posterior thigh

activity or bending limited spinal motion

Acute disc herniation

30 to 50 Low back to Sharp, lower leg shooting or burning pain, paresthesia in leg

Decreased with standing; increased with bending or sitting

Positive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexes

Osteoarthritis or spinal stenosis

>50

Low back to Ache, shooting Increased with lower leg; often bilateral pain, pins and walking, needles sensation especially up an

Mild decrease in extension of spine; may have weakness

incline; decreased or asymmetric with sitting reflexes

Spondylolisthesis

Any age Back, posterior thigh

Ache

Increased with

Exaggeration of the

activity or bending lumbar curve, palpable step off (defect between spinous processes), tight hamstrings

49

Patient Disease or condition Ankylosing spondylitis age (years) Location of Quality of pain pain Ache Aggravating or relieving factors Morning stiffness Signs Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints

15 to 40 Sacroiliac joints, lumbar spine

Infection

Any age Lumbar spine, sacrum

Sharp pain, ache

Varies

Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion

Malignancy

>50

Affected bone(s)

Dull ache,

Increased with

May have localized tenderness, neurologic signs or fever

throbbing pain; recumbency or slowly progressive cough

50

BAB III KESIMPULAN

Low back pain adalah nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae sampai lumbosakral. dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Yang dimana penyebabnya merupakan multifaktorial, dan banyak juga factor resiko yang dapat meningkatkan terjadinya low back pain itu sendiri. Perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis dengan tepat sehingga dapat diterapi dengan tepat. Terapi yang dilakukan pada keluhan low back pain meliputi terapi konservatif hingga terapi pembedahan.

51

DAFTAR PUSTAKA 1. Heinemann, S. Functional Anatomy of The Spine. Edisi

kedua.Philadelphia: Elsevier. 2005. P.3-13. 2. Vinjamaram, S. Anatomy of The Spine. 2010.

http://www.scoi.com/spine.php. [diakses 15 Mei 2013]. 3. Anonnymous. Definition of Low Back Pain . 2011.

http://www.google.co.id/search?tbm=bks&hl=id&q=definition+low+back +pain&btnG=. [diakses 15 Mei 2013]. 4. Anonnymous. Low Back Pain . 2009.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24616/4/Chapter%20II.pdf . [diakses 15 Mei 2013]. 5. Turk, D. From Acute to Chronic Back Pain. Edisi pertama.New York.: Oxford University. 2012. P84-86. 6. Hunterpshysics. Orthopaedic and Muscles Test . 2012.

http://quizlet.com/15687357/phmd-orthopedic-and-muscle-tests-quiz-1flash-cards/. [diakses 15 Mei 2013]. 7. Simon, D. Evidence Based Management of Low Back Pain .Edisi Pertama. Philadelphia: Elsevier. 2012. P45-50.

52