Acidente nmero:

Ficha de Anlise de
Acidentes do Trabalho
Nome da Empresa:

____ / 2012
CNAE:

CNPJ:

Endereo:

Bairro:

CEP:

Municpio:

UF

Telefone:

Nome do acidentado:
Funo do acidentado:
Data do acidente:

Hora do acidente:

Aps quantas horas de trabalho?

Local do acidente:

Municpio do local do acidente:

Partes(s) do corpo atingida(s):

Houve registro policial? (

Houve afastamento ? ( )
1 Sim 2- No
UF
Especif. do local do acidente:

Agente causador:

) 1 Sim 2 No

Houve morte?

) 1 Sim 2 No

Descrio da situao geradora do acidente ou doena:

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Nome da testemunha 01:

Setor:

Nome da testemunha 02:

Setor:

Informaes do superior hierrquico do acidentado sobre o acidente:

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Data da Admisso:

O acidentado sofreu acidentes anteriores: (

Fator pessoal:
( ) Aumento de ganho
( ) Calado imprprio
( ) Carregar de maneira insegura
( ) Doena
( ) Deficincia fsica
( ) Deficincia mental/nervosa
( ) Distrair, brincar
Fator ambiental:
( ) Agente com defeito
( ) Agente com proteo defeituosa
( ) Agente sem proteo
( ) EPI inadequado
( ) Falta de EPI
Acidente tipo:
( ) Batida por
( ) Batida contra
( ) Contato com eletricidade
( ) Esforo excessivo
( ) Mau jeito

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

) 1 Sim 2 No

Equipamento imprprio
( ) Indisciplina
Falta do uso do EPI
( ) Operar mq./equi. sem autorizao
Falta de reflexo
( ) Posio/postura inadequada
Falta de treinamento
( ) Anular sistemas de proteo
Uso de ferramenta c/ defeito
( ) Excesso de velocidade
Imprudncia
( ) Vesturio imprprio
Ignorncia
( ) Correria
Impercia
( ) * Outros:
( ) Falta de Limpeza
( ) Falta de treinamento
( ) Ferramenta inadequada
( ) Manuteno inadequada
( ) Piso irregular
( ) * Outros:
( ) Prensagem entre
( ) Queda de objetos
( ) Queda de pessoas
( ) Queimadura
( ) De trajeto
( ) * Outros:

Causa do Acidente:

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Medidas Propostas:
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Secretrio(a) da CIPA

Trmino da licena: ____/____/___.

Dias Debitados: ____/____/____.

Dias Perdidos: ____/____/____.

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Presidente da CIPA