TRASTORNO DE PANICO

CONCEPTUALIZACION Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Dr. Alejandro Gmez Ch.

VIETA N1: PATRICIA

Comienza tratamiento el 27/3/07. Lleva 4 sesiones. sesiones 35 aos, casada, 5 hijos. Ejecutiva de Frigorfico. Evolucin:7 aos. Mltiples tratamientos. Situaciones temidas: ahogarse en la ducha (por agua o vapor); viajar en autobs o metro; utilizar ascensores; asistir a centros comerciales. ltimamente: no sale de su habitacin, no puede estar sola; duerme con TV o luz encendida.

 Licencia Mdica hace tres meses (no puede entrar a los frigorficos). Explicacin de su enfermedad: lesin cerebral; incurable. Antecedentes relevantes: madre con trastorno de pnico, muy hipondraca; se cri con una abuela loca; empleadas domesticas la aterrorizaban p para que q ella encubriera sus conductas. Esquema relevante: vulnerabilidad al dao o enfermedad

VIETA N 2: PEDRO
Comienza tratamiento 28/2/08. Lleva 7 sesiones. 20 aos, soltero, estudiante de ingeniera. Un mes de evolucin: primera crisis en pleno viaje a Brazil apenas me desped de mi polola sent nuseas, fue un presagio(20 de Enero). En la tarde inicia cuadro gastrointestinal severo pens que me mora. Hospitalizado en l localidad lid d brasilera. b il Comienza C i con crisis i i de d angustia, llanto, deseos de volver. Lo ve un psiquiatra que diagnostica TP e indica Clonazepan. Siguen viaje a diversos balnearios, sintiendose mal.

 Se decide la vuelta a Santiago. Crisis de pnico en el vuelo. De vuelta contina mal qu me pasa. Sudoroso, miedo a morir, nuseas, sentirse extrao. Desnimo, miedo a no querer vivir, as no quiero seguir. Antecedentes relevantes: dependencia marcada del p padre. Inhibicin conductual en la niez. Temor a las enfermedades. Esquemas relevantes: dependencia, vulnerabilidad al dao o enfermedad

DEFINICIONES

El Trastorno de Pnico (TP) se define por la presencia de crisis recurrentes de pnico pnico. Las crisis de pnico se definen como perodos discretos de temor o incomodidad con al menos cuatro sntomas, que incluyen manifestaciones neurovegetativas (taquicardia, sudoracin), cognitivas iti (despersonalizacin, (d li i desrealizacin, d li i temor a enloquecer) y motoras (temblores, sacudidas).

 La descripcin DSM-IV seala que tras los ataques ha existido:

Temor persistente a tener nuevos episodios. Preocupacin por las consecuencias o implicancias de ellos (perder el control, volverse loco, , tener un ataque q cardaco).

CRISIS DE PNICO Y TRASTORNO DE PNICO

Pueden existir crisis de pnico ocasionales en otros trastornos de ansiedad (fobia social fobias especficas, TOC, TEPT). El diagnstico de TP requiere la existencia de crisis recurrentes, algunas de las cuales deben haber ocurrido de modo inesperado.

TRASTORNO DE PNICO Y AGORAFOBIA

Los pacientes con TP pueden identificar ciertas situaciones en que las crisis pueden ser ms probables o catastrficas y desarrollar evitacin, la que puede llegar a ser extensiva (TP con Agorafobia) En otros casos la evitacin Agorafobia). puede ser encubierta.

Curso: tiende a ser crnico al ao, 92% de pacientes con pnico activo continan teniendo crisis el 41% de los remitidos relapsaron 15% de quienes presentan crisis (no pacinetes) evolucionaron a TP 2% de lo controles no clnico predictores de persistencia o recada: sensibilidad ibilid d a la l ansiedad, i d d percepcin i precisa de latido, conductas de evitacin. (Ehlers, 1995)

EFICACIA DE LA TCC EN EL TP

En estudios controlados, 74-94% (85%) se liberan de crisis de pnico pnico. Esta mejora se mantiene en el tiempo. Resultados significativamente mejores que con Imipramina; al ao de seguimiento se mantiene la diferencia. Tres estudios obtienen mejores resultados que con otras terapias psicolgicas psicolgicas. Resultado similares en Inglaterra, Alemania, Holanda, Suecia y EEUU. La TCC se ha empleado eficazmente para asistir a la descontinuacin de benzodiacepinas.

Barlow (2001):pacientes tratados con imipramina (sola o en combinacin con TCC) presentan y deterioro ulterior del estado clnico q que mayor quienes recibieron slo TCC. Marks et al (1993): ALP y EXP similares a las 8 semanas; prdida de beneficios en ALP al seguimiento; efecto atribucional. Sharp et al (1996): TCC sola o en combinacin: mejor que FLUV sola. Pollack et al (1994): no respondedores a FT responden a TCC; no respondedores a TCC mejoraron moderadamente con imipramina.

MODELO COGNITIVO DE BARLOW

Se origina en la teora de las emociones de Izard y Lang. Pnico y ansiedad seran estados diferentes. El pnico es indistinguible del miedo: es una reaccin de alarma con intenso impulso a escapar. El organismo se moviliza fsica y cognitivamente para la accin (peligro inminente). En cambio, la ansiedad es un estado emocional ms laxo, orientado al futuro, con la percepcin de que los acontecimientos vinientes son incontrolables o impredecibles (anticipacinpreocupacin acerca de un peligro que puede acaecer en el futuro).

Habra un ataque inicial (falsa alarma), durante un perodo de ests en sujetos biolgicamente vulnerables. Los sntomas fsicos se asociaran, va condicionamiento clsico, con la falsa alarma original, originndose alarmas aprendidas. Estas alarmas aprendidas podrn ser gatilladas por sensaciones fsicas y claves cognitivas diversas. Por la asociacin de crisis con situaciones especficas, la presencia de seales de seguridad, y factores culturales, sociales y ambientales, se podr desarrollar evitacin agorafbica.

MODELO COGNITIVO DE CLARK

Segn este modelo (Clark, 1996), quienes presentan crisis recurrentes de pnico tienen una tendencia persistente a interpretar de modo catastrfico ciertos acontecimientos corporales. Estos son interpretados como indicadores de un desastre fsico o mental inminente (ataque cardaco, hemorragia cerebral, perder el control o la razn). Tales acontecimientos corporales pueden consistir en sensaciones normales de ansiedad u otras (hipoglicemia, hipotensin postural, cafena, privacin de alcohol, fatiga y emociones intensas).

Gatillante Externo/ Interno

Amenaza percibida

Ansiedad

Interpretacin errnea

Sntomas cognitivos/ fsicos

MODELO COGNITIVO II

Una vez que el sujeto ha desarrollado la tendencia a interpretar catastrficamente sensaciones corporales, tres procesos contribuyen a mantener e intensificar el TP: Atencin selectiva a eventos corporales Conductas de aseguramiento durante la situacin Conductas de evitacin

Gatillante Externo/ Interno Amenaza percibida

Ansiedad

Interpretacin errnea

Sntomas cognitivos/ g fsicos

Conductas de Evitacion y Aseguramiento (incl. atencin selectiva)

ATENCIN SELECTIVA

La atencin selectiva a los eventos corporales amenazantes promueve un umbral disminuido a la percepcin de sntomas y a la vez incrementa la percepcin j de ellos. subjetiva

CONDUCTAS DE ASEGURAMIENTO

Se recurre a ellas para prevenir el desastre desastre somtico o psquico. Las conductas de aseguramiento dificultan la refutacin de las creencias catastrficas; adems pueden intensificar las propias sensaciones que pretenden revertir ( p ej, controlar la respiracin). Ejemplos: sentarse, apoyarse, respirar profundamente, f d t tomar t lquido, l id t tratar t de d relajarse preguntar a otro como me veo, tomarse el pulso o la presin arterial, usar sedativos.

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CONDUCTAS DE EVITACIN Las conductas evitativas son otro factor de mantencin. Impiden la desconfirmacin de las creencias, dado que la no ocurrencia de la catstrofe temida es falsamente atribuida a la evitacin de algn lugar o actividad. Existen formas evidentes de evitacin ( it ciertos (evitar i t lugares l en la l agorafobia) f bi ) y otras encubiertas: evitar el ejercicio fsico, evitar estar solo, automedicarse, pensar en otras cosas.

Gatillante Externo/ Interno Amenaza percibida

Ansiedad

Interpretacin errnea

Sntomas cognitivos/ fsicos

Conductas de Evitacion y Aseguramiento (incl. atencin selectiva)

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EVIDENCIAS DEL MODELO COGNITIVO

Los pacientes con TP tienden a interpretar catastrficamente diversas sensaciones corporales, incluso ambiguas La activacin de interpretaciones catastrficas de sensaciones corporales produce aumentos de la ansiedad y pnico en pacientes con TP. Las crisis p pueden ser prevenidas p reduciendo la tendencia a la catastrofizacin. La obtencin de una mejora sostenida requiere que se produzca cambio cognitivo. La persistencia de interpretaciones catastrficas favorece las recidivas futuras.

ESQUEMAS EN PNICO

Existira una influencia de esquemas de vulnerabilidad al dao sobre variables cognitivas como temor a las sensaciones corporales, creencias sobre prdida de control y conducta de evitacin (Hadley et al, 2001).

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Temor de las sensaciones corporales .55 *** .32*** Vulnerabilidad al dao .78*** Incompetencia funcional/ dependencia .66**** .42*** Creencias sobre prdida de control

Evitacin

Hadley et al, 2001

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

1. Trmino de las crisis de pnico

2. Producir cambio cognitivo 3. Eliminar conductas de evitacin 4. Eliminar conductas de aseguramiento 5. Prevenir recadas

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ETAPAS DEL TRATAMIENTO

1. 2. 3. 4.

5. 6.

Diagnstico y conceptualizacin Socializacin en el modelo, generando un modelo individualizado Tareas: llenar registros, llenar circulos viciosos Tcnicas verbales de reatribucin y experimentos conductuales. Se llevan a cabo en sesin y como tareas Modificar creencias y conductas residuales Prevenir recadas

DIAGNSTICO Y CONCEPTUALIZACIN

Diagnstico (DSM-IV) Comorbilidad psiquitrica Personalidad Condiciones mdicas concurrentes; estado de salud Medicacin y sustancias T t i t previos Tratamientos i y concepto t de d enfermedad f d d Cualidades y atributos Situacin de vida, otros significativos

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DIAGNSTICO Y CONCEPTUALIZACIN II

Descripcin detallada de una crisis reciente (cuadro a cuadro) Situacin en que aconteci Sensaciones corporales temidas Interpretaciones catastrficas, estimando grado de certidumbre (0-100) g ( ) Conductas de aseguramiento y evitacin (en cunto cree Ud. que han prevenido...?)

SOCIALIZACIN EN EL MODELO

Se debe generar un modelo basado en la informacin recogida de varias crisis Se emplea experimentos conductuales: Lectura de pares asociados de palabras Atencin focalizada en partes del cuerpo Incremento de conductas de seguridad en sesin Uso de metforas y alegoras

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Bajar del auto y caminar dos cuadras Taquicardia me voy a caer, me voy a morir, mis hijos van a quedar solos q

Angustia

No puedo ms ms. Llegu al lmite

Fatiga, g piel p helada, sudoracin palpitaciones, mareos, alt. visuales

Afirmarme, volver al auto, tomar BZD, volver a la casa y acostarme. Tomarme el pulso.

ESTRATEGIA GENERAL

Se introduce al paciente en la nocin de dos posibilidades alternativas: a. de verdad existe algo fallando en .... y Ud. est en serio riesgo de.... b. quizs el problema es su creencia de que est teniendo... El trabajo teraputico tendr por objeto reducir la creencia en la hiptesis a en favor de la hiptesis b

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TECNICAS TERAPEUTICAS

Tcnicas verbales de restructuracin cognitiva Tcnicas conductuales (experimentos conductuales) (reentrenamiento de la respiracin?)

TCNICAS VERBALES DE RESTRUCTURACIN COGNITIVA

Se emplean desde el comienzo. Su eficacia depende del conocimiento de los temores del paciente y de la evidencia que la apoya. La evidencia debe someterse a un detallado anlisis, en busca de inconsistencias.

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TCNICAS VERBALES DE RESTRUCTURACIN COGNITIVA:

Cuestionar la evidencia, , empleando p estilo socrtico. Se emplea desde el comienzo y/o tras experimentos conductuales. Su limitada utilidad durante las crisis permite reafirmar la necesidad de experimentos conductuales. Registro diario de crisis de pnico. Tiene utilidad diagnstica y teraputica. Se prescribe como t tarea, yd de modo d gradual. d l Educacin y exploracin de la evidencia en contra.

Cuestionar la evidencia (Antony y Swinson)

1. Elicitar cogniciones: preguntar por predicciones, interpretaciones p y suposiciones: p qu q es lo peor p que podra ocurrir? qu signific/significara para Ud. el que...? qu pens Ud. que ocurrira? Generar explicaciones o predicciones alternativas Examinar la evidencia que apoya a 1 y 2 Obtener una explicacin ms realista Esto puede servir como una Respuesta Racional portable. P.ej: las crisis slo duran minutos; lo peor que va a pasar es que me sentir mal; nunca me ha pasado nada

2. 3. 4. 5.

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6.

Manejar j la tendencia la pensamiento p catastrfico Anlisis costo-beneficio p p Toma de perspectiva

7. 8.

REGISTRO DIARIO DE CRISIS DE PNICO

Situacin Lunes Martes Mircoles Jue es Jueves Viernes Sbado Domingo

Sntomas Cogniciones

Respuesta a cogniciones

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EXPERIMENTOS CONDUCTUALES

Involucran la induccin de sntomas de pnico con la finalidad de debilitar las interpretaciones catastrficas (exposicin interoceptiva). Constituyen parte fundamental del tratamiento. Requieren que el clnico conozca muy bien los sntomas ms temidos y las creencias catastrficas, as como su intensidad y certidumbre. Deben ser presentados con una clara racionalidad.
Preparar

Exponer

Verificar

Resumir

Consisten en exposicin a la situacin temida ms una maniobra desconfirmatoria. La maniobra desconfirmatoria implica:

Abandonar toda conducta de aseguramiento Permanecer con la ansiedad y descubrir qu ocurre En algunos casos se utilizan procedimientos para incrementar los sntomas

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 Ejemplos de experimentos conductuales:

Provocacin mediante hiperventilacin Induccin mediante ejercicio fsico Induccin de dolor torcico Induccin de alteraciones visuales Experiencias disociativas P Provocacin i de d mareo Actuacin de la catstrofe Induccin de sensaciones de sofocacin

MANEJO DE LA EVITACIN AGORAFBICA

Su abordaje es prioritario. Se emplea experimentos de exposicin con manipulacin de las conductas de aseguramiento y/o induccin de sntomas. Puede emplearse jerarquas de situaciones.

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PREVENCIN DE RECADAS

Se inicia durante el tratamiento, revisando regularmente creencias, conductas de aseguramiento y evitacin. Anticipacin a futuras crisis (cmo seran? porqu tan graves?) Reenmarcarlas como oportunidad para afianzar cambio cognitivo. Sesiones de refuerzo (3 en total, cada 2 meses).

FACTORES DE COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

Comorbilidad psiquitrica Personalidad Esquemas cognitivos complementarios Severidad agorafbica Ganancia secundaria Situacin interpersonal Aceptacin del mtodo (exposicin) Limitaciones del terapeuta

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SECUENCIA TPICA DE TRATAMIENTO

Sesin 1. Conceptualizacin cognitiva y socializacin. Investigar creencias e interpretaciones, conductas de seguridad. Tarea: ciclos de pnico Ciclos de pnico. Focalizar y cuestionar creencias. Tareas: registro de pnico; experimentar abandonando conductas de aseguramiento Continuar automonitoreo, focalizando en creencias y conductas de seguridad. Generar respuestas racionales. Tareas: exposicin, abandonando conductas de seguridad e intensificando sntomas. Continuar registros.

Sesin 2.

Sesiones 3-7

Sesiones 8-14 Cuestionar creencias remanentes. Identificar y eliminar conductas de seguridad y evitacin residuales. Prevencin de recadas. Tareas: exposicin, forzando sntomas, buscando las crisis y probando los miedos.

TCC Y FARMACOTERAPIA

El tratamiento de primera lnea es la TCC FT es apropiada si: No acepta el mtodo TCC No comprende los procedimientos Comorbilidad importante (cuadros depresivos) Contraindicacin mdica Buena experiencia anterior con frmacos

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