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Moreira JR Editora

Atuao fisioteraputica na paralisia braquial obsttrica

Physiotherapy approach in obstetric brachial plexus palsy

Aline Gonalves Ferreira

Fisioterapeuta pela Faculdade de Cincias Sociais e Agrrias de Itapeva (FAIT).

Thas Santos Contenas

Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Mestre e doutoranda em Cincias (Fisiologia Humana) pela USP. Docente da Faculdade de Cincias Sociais e Agrrias de Itapeva (FAIT). Endereo para correspondncia: Associao Cultural e Educacional de Itapeva - Faculdade de Cincias Sociais e Agrrias de Itapeva. Rodovia Francisco Negro (SP 258) Km 285 - Bairro Pilo DAgua - CEP 18412-000 - Itapeva - SP. Aline Gonalves Ferreira. Rua Pedro Amrico, 118 - apto 33 - CEP 11075-400 - Santos - SP. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Pediatria Moderna Dez 12 V 48 N 12 Indexado LILACS LLXP: S0031-39202012005800006

Unite rm os: fisiote rapia, ple x o braquial, paralisia obst trica. Unte rm s: physiothe rapy, brachial ple x us, obste tric paralysis.

Sumrio A paralisia braquial obsttrica o resultado de uma leso das fibras nervosas do plexo braquial durante as manobras obsttricas do parto. A leso gera grande repercusso na funcionalidade do membro superior lesado do recm-nascido. Os sinais e sintomas variam consideravelmente, dependendo da localizao da leso. A afeco obsttrica do plexo braquial classificada, de acordo com o nvel das razes lesadas, em trs categorias: paralisia alta ou de Erb-Duchenne (forma mais comum), paralisia baixa ou de Klumpke e paralisia total. A interveno precoce do fisioterapeuta, no processo de reabilitao, fundamental para prevenir complicaes e melhorar a funo motora. Sumary Obstetrical brachial plexus palsy is the result of an injury to the brachial plexus nerve fibers during obstetric delivery. The injury causes great impact on the functionality of the upper limb of the newborn. Signs and symptoms vary considerably, depending on the location of the lesion. Obstetric brachial plexus palsy is classified according to the level of nerve roots injured: high or ErbDuchenne paralysis (most common), low or Klumpke paralysis and complete paralysis. Early intervention of physical therapists in the rehabilitation process is essential to prevent complications and improve motor function. Numerao de pginas na revista impressa: 505 508 Resumo
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A paralisia braquial obsttrica o resultado de uma leso das fibras nervosas do plexo braquial durante as manobras obsttricas do parto. A leso gera grande repercusso na funcionalidade do membro superior lesado do recm-nascido. Os sinais e sintomas variam consideravelmente, dependendo da localizao da leso. A afeco obsttrica do plexo braquial classificada, de acordo com o nvel das razes lesadas, em trs categorias: paralisia alta ou de Erb-Duchenne (forma mais comum), paralisia baixa ou de Klumpke e paralisia total. A interveno precoce do fisioterapeuta, no processo de reabilitao, fundamental para prevenir complicaes e melhorar a funo motora. Plexo braquial O plexo braquial (PB) uma estrutura nervosa composta pelas razes dos nervos espinhais cervicais (C5, C6, C7, C8) e torcico (T1), com a funo de inervar toda a extenso do membro superior (MS)(1-2). Este considerado um segmento nervoso sujeito a leses, por sua disposio entre a regio cervical e a parte superior do brao, pontos estes considerados como de grande mobilidade(3). Leses que acometem o PB geram graves consequncias na qualidade de vida, repercutindo no desempenho motor e sensitivo do segmento acometido. As habilidades funcionais so diretamente prejudicadas pela leso da inervao do MS(4-8). Paralisa braquial obsttrica (PBO) A PBO, tambm designada por alguns autores como paralisia braquial congnita, descrita na literatura como uma leso que compromete o PB durante as tcnicas do parto. Como consequncia do evento traumtico, o recm-nascido apresenta paralisia flcida, que envolve o MS de forma tipicamente unilateral, segmentar ou total(9-12). Nos pases desenvolvidos, a incidncia do trauma obsttrico varia de 0,42 a 3 casos a cada mil nascidos vivos. A taxa varia de acordo com o peso do recmnascido, tornando-se trs vezes mais frequente em crianas com peso igual ou superior a 4,5 kg (12). Dados da Sociedade Canadense de Pediatria apontam que de 0,42 a 5,1 por mil crianas nascidas vivas so acometidas pela leso(11). Os fatores de risco so classificados em neonatais, maternos e ligados ao trabalho de parto. O fator considerado de maior importncia o peso elevado do feto. A macrossomia fetal aumenta a taxa de risco para a ocorrncia de distcia de ombro(12-14). A distcia de ombro definida como a dificuldade para liberao da cintura escapular fetal, aps a passagem da cabea pela snfise pbica materna(15). A PBO ocasionada por um trauma durante o trabalho de parto. Os mecanismos aceitos como determinantes para tal situao so a abduo exagerada entre a cintura escapular e a cabea do recm-nascido, bem como a trao produzida pela fora de afastamento entre tais estruturas, eventos que so seguidos por leso de uma ou mais razes nervosas(16). Imediatamente aps o nascimento a leso j se mostra aparente. A criana apresenta a manifestao de paresia ou plegia flcida de um nico membro, com o mesmo posicionado prximo ao tronco. As leses obsttricas do PB so classificadas clinicamente de acordo com os componentes anatmicos lesados(9,17). A leso obsttrica que afeta o tronco superior do PB descrita na literatura como paralisia de Erb-Duchenne(11,17-18). A paralisia do tronco inferior do PB ou paralisia de Klumpke, como designada pela literatura, ocasiona leso das razes de C8 e T1(18,19). Em uma situao mais rara pode haver leso de todas as razes nervosas do PB, desde C5 at T1. Neste caso ocorre a plegia de todo o MS acometido, em que o segmento fica posicionado com a mo em forma de garra,
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com flacidez muscular decorrente da ausncia de tnus(11, 17-18). Os principais pontos para confirmar o diagnstico de PBO dependem, fundamentalmente, da histria do parto e da observao clnica do recmnascido(20). O diagnstico, seguido de tratamento cirrgico precoce, permite maior funo muscular e ajuda a minimizar o desenvolvimento de deformidades posturais do membro envolvido(21-22). A abordagem multidisciplinar fundamental para otimizar a evoluo de crianas com leso do PB. A equipe deve ser composta por especialistas em neurologia infantil, neurofisiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, para avaliar o lactente de forma integral(23). A interveno precoce do fisioterapeuta, no processo de reabilitao, fundamental para prevenir complicaes e melhorar a funo motora. Fisioterapia na PBO O fisioterapeuta, como membro da equipe de reabilitao que acompanha o paciente com leso nervosa, deve iniciar o tratamento de maneira a atender todas as etapas do desenvolvimento da criana, com a colaborao de seus cuidadores(4). Avaliao fisioteraputica Antes de iniciar o tratamento fisioteraputico essencial a realizao da avaliao. Deve-se colher toda a histria da leso, incluindo os dados maternos de antecedentes obsttricos, tipo de parto e a sade da criana aps o nascimento. A partir desses dados ser possvel estabelecer os objetivos e planos de ao do tratamento(12,20). Aps a coleta da histria a avaliao tem continuidade com o exame fsico. Nesta etapa a criana deve ficar com a regio do tronco e membros superiores despidos, para que se possa verificar se h presena de cicatrizes, edema e alteraes da colorao da pele(12,19). A musculatura da extremidade superior precisa ser comparada com o lado contralateral, de forma proximal para distal(24). A motricidade avaliada desde o momento em que a criana entra na sala do examinador, atravs da observao dos movimentos espontneos, das posies assumidas ao longo do exame e das reaes motoras. Tambm importante observar o comportamento motor apresentado durante o exame dos reflexos, em especial os de Moro, preenso palmar e Galant, alm de anlise das reaes de colocao das mos e endireitamento da cabea(19). A ADM articular deve ser avaliada atravs de movimentao passiva do MS envolvido. Os principais movimentos a serem testados envolvem a flexo, extenso, abduo, elevao e rotao do brao(25). A movimentao deve ser cautelosa para no estender demais os tecidos moles periarticulares(19). Para avaliar os movimentos ativos do membro envolvido podem ser utilizados objetos de diferentes formas e tamanhos, como brinquedos e chaves(4, 24). A fora muscular poder ser avaliada de diversas formas, atravs de escalas de fora, como aquela desenvolvida em Toronto, no Hospital for Sick Children, que avalia a fora com oito nveis de classificao e a escala de Mallet, que avalia a movimentao do ombro em trs nveis, mediante cinco atividades que envolvem os membros superiores(17). Objetivos do tratamento fisioteraputico No tratamento de um paciente com PBO a fisioterapia tem como objetivo estimular, manter ou aumentar a movimentao ativa, recuperao sensorial, desenvolvimento motor, ensinar a criana a explorar o meio com atividades ldicas do brincar, evitar deformidades e contraturas de tecidos moles, prescrever rteses
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e ensinar aos cuidadores o posicionamento adequado do MS comprometido(4,18,26). Tratamento e orientao fisioteraputica Imediatamente aps a confirmao do diagnstico de PBO, a criana deve ser encaminhada fisioterapia. O tratamento fisioteraputico tem como princpio adaptar as atividades para recuperao da funo muscular e o ambiente necessita ser adequado para favorecer a funcionalidade(19). Os exerccios so institudos depois da recuperao das estruturas nervosas, para aperfeioar o controle dos movimentos. Os atos motores devem seguir os estmulos funcionais, de acordo com a idade da criana e as etapas do desenvolvimento motor(4,19). Nos primeiros dez dias aps a leso, para a retirada do estresse mecnico, o MS imobilizado e posicionado aocorpo, com o cotovelo flexionado e leve abduo de ombro. A tcnica realizada para resoluo de edema, hemorragia e descanso(18,27). Depois desta etapa a fisioterapia iniciada, a fim de favorecer os processos regenerativos(27). A famlia deve receber orientaes sobre a forma correta de posicionar e mobilizar a criana em casa. Visando a proteo do MS comprometido, a manga da blusa deve ser presa com um alfinete prpria vestimenta, para impedir movimentos rpidos e inesperados(18,26). O uso de tala recomendado no perodo noturno, para repouso do segmento afetado e preveno de complicaes(28-29). A movimentao passiva empregada para prevenir contraturas dos tecidos moles e manter a mobilidade das articulaes. Os exerccios so realizados no sentido cefalocaudal, comeando pelo ombro, com movimentos de abduo e rotao, seguidos por movimentos de flexo e extenso do cotovelo e pronao/supinao do antebrao. Os pais devem ser orientados a fazer a mobilizao em casa de forma lenta, respeitando os limites das articulaes e com cuidado para no causar distenso dos tecidos ao redor da articulao(18-19, 26). Os pacientes com flacidez, predominante em msculos motores de punho e cotovelo, devem receber indicao de tala de proteo, para evitar deslocamentos. Contudo, cuidados especiais devem ser tomados para evitar lceras de presso e contraturas com o uso da rtese(30). A prescrio de rteses precisa considerar alguns aspectos importantes, como as atividades funcionais, o material que ser utilizado para confeco, a posio pretendida para a articulao afetada pela leso e a regio que ficar protegida e estvel(18). A movimentao ativa, quando possvel, estimulada atravs de objetos com diferentes formas e cores. O uso de brinquedos e a realizao de jogos tm o intuito de levar a criana a executar os movimentos que esto prejudicados, para alcanar os objetivos da terapia e torn-la mais diversificada e prazerosa. A ao de explorar o meio gera movimentao ativa e estmulo para fortalecimento e alongamento muscular(4,18-19). A percepo sensorial adequada, associada reabilitao motora, muito importante para o desenvolvimento do MS acometido. A famlia deve ter conscincia do dficit de sensibilidade associado leso e dos cuidados com a temperatura e objetos cortantes. O trabalho sensorial realizado com a aplicao de elementos de diferentes texturas sobre a pele(18). A musculatura do segmento lesionado, quando exercitada, deve trabalhar em conjunto com as demais estruturas corporais, para que exista equilbrio na execuo dos movimentos(29). Os estmulos devem seguir todas as etapas do desenvolvimento motor, de forma a integrar o MS afetado a todas as evolues e mudanas posturais(4,18-19). Dentro da reabilitao de pacientes peditricos, um ponto chave se concentra nas orientaes. O fisioterapeuta desempenha uma funo essencial na elaborao de um roteiro para auxiliar na progresso da terapia em casa. Os responsveis pela criana devem ser orientados, treinados e motivados sobre os exerccios e os
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cuidados dirios no lar(11, 16, 19, 30). O tratamento fisioteraputico necessrio at os dois anos de idade, porm, a partir do trmino do tratamento, a terapia precisa ter continuidade no lar, com aplicao de jogos e estmulos para as atividades funcionais dirias(16). Com base na reviso da literatura, vimos a necessidade de ampliar os conhecimentos sobre a importncia da orientao fisioteraputica, aos pais e cuidadores, na PBO.

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