Ministerio de Salud

Posta de Salud Oasis de Villa

Sector 3, grupo 15 , Mz. E- lote 5

Datos del paciente

1er apellido

Certificado Medico

2do. apellido

Nombre

Domiciliado en:
Ocupacin actual

Edad

Sexo
M( ) F( )

Distrito

Centro de trabajo

N Historia clnica

2do. Apellido

Nombre

Por la unidad asistencial :

Facultativo 1er. Apellido

Facultativo que presta asistencia en:_____________________________________________

Certifico : Que a las ___________del da______ de ________________________________
He examinado al paciente :
Diagnostico ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tratamiento :_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
( ) Puede seguir trabajando

( ) Retorno al trabajo ( ) Est incapacitado por _____ horas de

conformidad con el examen practicado
Observaciones:______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
;para constancia debida expido el presente en : _________ a los ________ das del mes de
___________________

____________________________________
Firma doctor