PRECIZRI

PRIVIND COMPLETAREA FORMULARULUI FISA TEHNICA

pentru avize i autorizaii sanitare

I. DATE GENERALE**)
1. Baza legal
**) Legea nr. 114/1996, Ord. M.S.F. nr. 117/2002
**) O.U.G. nr. 50/2000, Ord. M.S. nr. 903/2000

**)O.U.G. nr. 76/2001, republicat, H.G. nr. 573/2002

**)H.G. nr. 573/2002

.
.

2. Coninutul documentaiilor
**)Certificatul de urbanism (copie)
**)Planuri de situaie/ncadrare n zon anex la CU
**)Titlul asupra imobilului (copie)
**)Studiu de impact a sntii populaiei acordul
locatarilor, referat evaluare
.

**)
**)
**)
**)

DA
DA
NU
DA

.
.
.
.

3. Durata de emitere a avizului

Se calculeaz la 20 zile calendaristice de la data depunerii documentaiei complete.

II. CONDIII I RESTRICII SPECIFICE INVESTIIEI IMPUSE DE AVIZATOR*):

(n funcie de tipul de construcie)
2.1. AMPLASAMENT:
*)
*)

*)_____________________________________________
*)_____________________________________________
2.2. AVIZ NCEPERE EXECUIE:

*)
*)

*)_____________________________________________
*)_____________________________________________

2.3. CARACTERISTICILE TEHNICE CARE TREBUIE ASIGURATE PRIN PROIECT:

*)Legea nr. 111/1996, Legea C.N.C.A.N. .
*)H.G. nr. 19/1996, H.G. nr. 101/1997, Ord. M.S. nr. 976/1998
*)________________________________
*)Ord. M.S./1955/1995, Ord. M.S. nr. 915/1999, Ord. M.S. nr.
984/1994, Ord. 4/N/1997, Ord. M.S.F. nr. 219/2002
.

III. INDICAII PRIVIND TAXA DE AVIZARE

a) Temei**):
.
b) Valoarea taxei de avizare este de *)
lei
c) Modalitatea de achitare a taxei**) La caseria departamentului de supraveghere a strii de sntate str. Traian
nr. 19, Galati
.
(CONT CURENT BANC, CONT CEC, etc.)

IV. ALTE DATE FURNIZATE DE AVIZATOR*)

*) Formular tip pentru aviz sanitar pentru obiectivele prevzute n Ord. M.S.F. nr. 117/2002
.
*)__________________________________________________________________________________________
NOT: PRIVIND COMPLETAREA FORMULARULUI FISA TEHNICA pentru utilitati urbane:
Rubricile numerotate ale formularului se completeaza, dupa cum urmeaza:
(1) De catre proiectant cu datele rezultate din documentatie conform cerintelor avizatorului;
(2) De catre proiectant cu numele, prenumele si titlul profesional al acestuia (cu drept de semnatura,
abilitat / autorizat n domeniu, potrivit prevederilor legale).
(3) De catre avizator, ca urmare a analizei documentatiei si a FISEI TEHNICE depuse.
*)Rubricile marcate cu asterisc se completeaza de avizator la faza CERTIFICAT DE URBANISM n functie
de caracteristicile lucrarilor si de conditiile de amplasament.
**)Rubricile marcate cu dublu asterisc se completeaza de avizator la faza de definitivare a formularului
FISA TEHNICA.

**)DIRECIA DE SNTATE PUBLIC GALAI

(1)____________________________________
(DENUMIRE PROIECTANT)

(DENUMIRE SOCIETATE/REGIE
FURNIZOR/ADMINISTRATOR DE UTILITI URBANE)

MODEL
FI TEHNIC
n vederea emiterii Acordului Unic aviz pentru amplasament i/sau
branament (racord) pentru avize i autorizaii sanitare
1. Denumire(1) _______________________________________________________
2. Amplasament(1) ____________________________________________________
3. Beneficiar(1)________________________________________________________
4. Proiect(1) nr. ______________ elaborator(1)_______________________________
2. CARACTERISTICILE TEHNICE SPECIFICE ALE INVESTIIEI(1)
2.1. AMPLASAMENT (1):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.2. BRANAMENT / RACORD(1):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.3. CARACTERISTICILE TEHNICE CARE TREBUIE ASIGURATE PRIN PROIECT (1):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. MODUL DE NDEPLINIRE A CERINELOR AVIZATORULUI(1):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. MODUL DE NDEPLINIRE A CONDIIILOR I RESTRICIILOR IMPUSE(1):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
NTOCMIT (2),
______________________________________________________________________
5. Viznd specificrile prezentate n FIA TEHNIC privind modul de ndeplinire a
cerinelor de avizare, precum i documentaia depus pentru autorizare (PAC/PAD/POE), se acord:
AVIZ FAVORABIL
n vederea emiterii Acordului unic fr / cu urmtoarele condiii(3)
.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
*)

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC GALAI

(SOCIETATEA/REGIA AVIZATOARE)
(nume, prenume, semntura)
L.S.

Data: _________________________