UNIDAD EDUCATIVA BORJA, CUENCA- ECUADOR

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO SOLICITANTE

Apellidos Nombres
Fecha de nacimiento e-mail

ORELLANA ITURRALDE DIEGO SEBASTIN Da: 27 Mes: 2 Ao: 2008

015053818-9

Lugar Celular

Cuenca

Provincia Azuay Nacionalidad Ecuatoriana Padre Madre

Nmero de Cdula o Pasaporte Calle Principal Espaola Calle Secundaria San Cristbal Telfono convencional 1 2883937 Telfono convencional 2 2889073 A quin recurrir en caso de emergencia:
INICIAL II Kinder Preparatoria 1ero. Bas.

Es hurfano de:

INFORMACIN DOMICILIO Nmero s/n

Provincia Ciudad Parroquia

Telfono

Azuay Cuenca El Batn

0983745144

Nombre

Vernica Iturralde NIVEL QUE SOLICITA

Bsica Media 5to. 6to. 7mo.

Bsica Elemental 2do. 3ero. 4to.

Bsica Superior 8vo. 9no 10mo.

Bachillerato 1ero. 2do. 3ero.

Plantel de procedencia Hermanos incluido el alumno

Borja -

Hijo de exalumno Lugar que ocupa

No -

Hermanos en el Borja

REFERENCIAS FAMILIARES
DATOS DEL PADRE
Nombres y apellidos DIEGO MARCELO ORELLANA CURILLO Cdula Identidad 010390339-9 Domicilio Padre Aguirre y Pio Bravo e-mail diegoorellanac@hotmail.com Nivel de Educacin: rea/Especialidad:
Vive con el estudiante Autorizado para retirar a estudiante Bachiller

Nacionalidad Telfono Celular

4to. Nivel

Ecuatoriano 2826403 0984393178

Ingeniero Civil - MTOP

x No No

3er. Nivel

Ingeniera Civil Si x Si x

Ocupacin: Representante Legal: Representante Acadmico: Representante Econmico:

Si Si Si

x x x

No No No

DATOS DE LA MADRE
Nombres y apellidos ITURRALDE PESNTEZ MARA VERNICA Cdula Identidad 010458580-7 Domicilio Espaola y San Cristbal esq. e-mail veroiturraldep@hotmail.com Nivel de Educacin: rea/Especialidad:
Vive con el estudiante Autorizado para retirar a estudiante Bachiller

Nacionalidad Telfono Celular

4to. Nivel

Ecuatoriana 2883937 0983745144

Ingeniera de Sistemas - Municipio x x x

x No No

3er. Nivel

Ingeniera de Sistemas x x Si Si

Ocupacin:

Representante Legal: Representante Acadmico: Representante Econmico:

Si Si Si

No No No

Solo en el caso de que ni el Padre ni la Madre sean representantes llenar lo siguiente:

Nombres y apellidos Cdula Identidad Domicilio e-mail Nivel de Educacin: rea/Especialidad:
Vive con el estudiante Autorizado para retirar a estudiante Bachiller 3er. Nivel

Nacionalidad Telfono Celular

4to. Nivel

Ocupacin: Si Si No No Representante Legal: Representante Acadmico: Representante Econmico:

Si Si Si

No No No 2883937

Nombres y apellidos Cdula o RUC

DATOS PARA FACTURACIN MARA VERNICA ITURRALDE PESNTEZ Telfono 010458580-7 Direccin: Espaola y San Cristbal esq.

Cuenca, 21 de agosto del 2013.

REPRESENTANTE LEGAL SECRETARIA NOTA: 1.En caso de que los padres no sean representantes legal,acadmico o econmico, adjunte el documento que acredite dicha condicin a otra persona. 2.- Esta matrcula est condicionada a la comprobacin de los datos, de cuya veracidad se responsabiliza la persona firmante.

3.- En caso de no concurrir al trmite el Representante Legal, la pesona que lo sustituya deber presentar la autorizacin notarizada.