BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Papiloma laring merupakan tumor jinak proliferatif yang sering dijumpai di saluran nafas anak, dapat menyebabkan sumbatan saluran nafas yang dapat mengakibatkan kematian1. Papiloma laring dijumpai 80% pada anak-anak kelompok usia dibawah 7 tahun2. Penyakit ini paling sering dijumpai pada anak-anak di bawah usia 12 tahun yaitu juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis (JORRP) dan bisa dijumpai pada usia 20-40 tahun yaitu adult-onset respiratory papillomatosis (AORRP)3. Etiologi pasti papiloma laring tidak diketahui, diduga berhubungan dengan infeksi human papiloma virus (HPV) tipe 6 dan 11. Beberapa keadaan diduga berperan sebagai faktor predisposisi seperti keadaan ekonomi rendah, higiene yang buruk, infeksi saluran nafas kronik, kelainan imunologis, dan terdapatnya kondiloma akuminata pada ibu. Manifestasi klinis awal biasanya berupa suara serak sampai afonia serta suara tangisan yang abnormal. Papiloma laring pada anak dapat menyebar ke trakea dan bahkan sampai ke paru-paru. Diagnosis papiloma laring ditegakkan berdasarkan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laringoskopi langsung. Pada laringoskopi langsung dapat terlihat gambaran tumor menyerupai kembang kol, ber-warna kemerahan, rapuh, mudah berdarah, dan pertumbuhannya eksofilik. Tatalaksana-nya berupa tindakan bedah dikombinasikan dengan fotodinamik; obat-obatan (medikamentosa) kurang berperan. Komplikasi yang mungkin timbul adalah sumbatan jalan nafas serta penyebaran ke paru-paru. Prognosis kurang baik dalam hal rekurensi; pada anak angka rekurensi (kekambuhan) masih cukup tinggi1.

BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Anatomi laring3 Laring merupakan bagian terbawah saluran nafas atas dan memiliki bentuk yang menyerupai limas segitiga yang terpancung. Batas atas laring berupa aditus laring dan batas bawah berupa batas kaudal kartilago krikoid. Batas depannya adalah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago krikoid. Laring laki-laki dewasa terletak setinggi vertebra servikalis 3-6. Pada anak dan wanita sedikit lebih tinggi. Laring dibagi atas tiga bagian yaitu : supra glotis, glotis, dan subglotis. Supra glotis meluas dari puncak epiglotis sampai ke ventrikel laring. Glotis melibatkan pita sura sampai 5-7 mm dibawah ligamentum vokale, sedangkan subglotis dari bagian inferior glotis ke pinggir inferior kartilago krikoid. Laring dibentuk oleh sebuah tulang dibagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan dan diikat satu sama lain oleh otot-otot intrinsik dan ekstrinsik.

Gambar 2.1.1 Anatomi Laring Tulang dan tulang rawan :

1. Tulang hyoid

Tulang hioid terletak paling atas berbentuk huruf U dan dengan mudah dapat diraba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus brevis kearah atas bagian depan.

2. Tulang rawan tiroid

Merupakan tulang rawan laring yang terbesar. Terdiri dari dua lamina yang bersatu dibagian depan mengembang kearah belakang. Pada bagian atas terdapat celah yang memisahkan kedua lamina yang disebut dengan Thyroid Notch

3. Tulang rawan krikoid

Terletak dibawah tulang rawan tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah dari laring. Bagian depan meyempit dan bagian belakang melebar, dan membentuk sebagian besar dinding belakang laring.

4. Tulang rawan epiglotis

Merupakan tulang rawan yang berbentuk pipih seperti daun dan terdiri dari jaringan tulang rawan fibroelastik.

5. Tulang rawan aritenoid.

Berbentuk piramid bersisi tiga tidak teratur. Di bagian dasar tulang rawan ini membentuk persendian dengan bagian atas belakang krikoid.

6. Tulang rawan kornikulata dan kuneiformis

Tulang rawan ini terdiri dari komponen elastik. Tulang rawan kornikulata bersendi dengan permukaan datar apeks tulang rawan aritenoid. Tulang rawan kuneiformis bersendi dengan tulang rawan kornikulata dan kedua tulang rawan ini akan membentuk tonjolan pada tiap sisi posterior rima glotis. Otot-otot laring :
1. Otot ekstrinsik keseluruhan laring, terdiri dari : a. Suprahioid: M.Digastrikus, M.Geniohioid, M.Stilohioid, M.Milohioid

Fungsi : menarik laring kebawah

b. Infrahioid: M.Sternohioid, M.Omohioid, M.Tirohioid c. Fungsi : menarik laring ke atas

2. Otot Instrinsik gerak sendiri-sendiri pada laring, terdiri dari : a. Bagian

lateral:

M.Tiroepiglotika,

M.Vocalis,

M.Tiroaritenoid,

M.Ariepiglotika, M.Krikotiroid
b. Bagian

posterior: M.Aritenoid transversum, M.Aritenoid oblique,

M.Krikoaritenoid posterior

Pita suara terletak didalam rongga laring, meluas dari dasar ventrikel Morgagni ke bawah sampai setinggi kartilago krikoid dengan jarak 0,8 cm sampai 2 cm. Massa pita suara berada diatas batas inferior kartilago tiroid. Secara histologi tepi

bebas pita suara diliputi oleh epitel berlapis yang tebalnya 8-10 sel dan cenderung menipis pada prosesus vokalis. Pita suara terdiri dari beberapa lapisan:
1. Lapisan mukosa

Lapisan paling luar. Terdiri dari epitel pseudostratified squamous epithelium, menutupi permukaan superior dan inferior pita suara.
2. Lapisan sub epitel (lamina propia) terdiri dari 3 lapis: a. Lapisan superfisial:

Tipis dan mengandung sedikit jaringan elastis dan kolagen. Disebut juga Reinkes Space.
b. Lapisan intermediate:

Terutama mangandung jaringan elastis dan membentuk sebagian dari ligamentum vokale.
c. Lapisan dalam:

Mengandung jaringan kolagen dan membentuk sisa dari ligamentum vokale. Waktu lahir pita suara panjangnya sekitar 0,7 cm, pada wanita dewasa 1,6 - 2 cm dan pada laki-laki dewasa 2 - 2,4 cm. Perpanjangan pita suara disebabkan otot krikoaritenoid dan otot tiroaritenoid. Tidak hanya panjang pita suara saja yang mempangaruhi nada tapi juga ketegangan, elastisitas pita suara dan tekanan udara di trakea. Perdarahan Laring Perdarahan berasal dari a. Laringis superior dan a. Laringis inferior. Kedua arteri tersebut mendarahi mukosa dan otot-otot laring. Vena-vena pada laring berjalan sejajar dengan arteri. Persarafan Laring

Laring dipersyarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.Laringis superior dan n.Laringis inferior.
2.2 Papiloma Laring

Papiloma laring adalah tumor jinak yang sering dijumpai pada anak-anak, papiloma laring biasanya terletak di saluran nafas yang sering kali menimbulkan sumbatan jalan nafas yang dapat mengakibatkan kematian. Dulu papiloma ini sering dikenal sebagai kutil di tenggorok pada abad ke 17. Papiloma merupakan tumor laring jinak pada anak tetapi juga sering ditemukan pada orang dewasa. papiloma laring sering mempunyai kemampuan untuk tumbuh kembali setelah pengangkatan dan meluas ke jaringan sekitarnya4. Papiloma merupakan jenis tumor yang berkembang dengan cepat, walaupun tidak ganas. Tumor ini dapat menyebar ke rongga mulut, hidung, trakea dan paru, tetapi lokasi tersering adalah laring. Terdapat dua jenis papiloma laring; salah satu adalah papiloma laring juvenilis yang biasanya multipel dan cenderung agresif. Yang lain adalah papiloma laring senilis yang soliter dan kurang agresif tetapi dapat berkembang menjadi ganas1.

a.

b.

c. Gambar 2.1.2 Papiloma Laring (a, b, c)

2.3 Insidensi Papiloma laring

Papiloma laring lebih sering dijumpai pada anak, 80% pada kelompok usia di bawah 7 tahun. Agung melaporkan 7 kasus antara 1970-1976, 6 di antaranya di bawah 12 tahun. Sedangkan di Bagian THT RSCM ditemukan 14 kasus antara 19931997 dengan usia antara 2,5-18 tahun5. Papiloma laring banyak dijumpai pada usia anak antara 18 bulan sampai 7 tahun dan jarang dijumpai pada orang dewasa6 . Menurut Lee, di Amerika Serikat

terdapat 1500 sampai 2500 kasus baru setiap tahunnya. Pada anak-anak angka insiden diperkirakan 4,3 kasus per 100.000 populasi dan pada dewasa 1,8 kasus per 100.000 populasi. Peneliti dari Denmark mendapatkan angka insiden pada anak-anak sama dengan di Amerika Serikat. Menurut jenis kelamin, perbandingan JORRP pada laki-laki dan perempuan sama banyak sedangkan AORRP lebih sering dijumpai pada laki-laki dengan perbandingan 4:17. Dibagian THT FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan sejak November 2001 sampai dengan November 2002 ditemukan enam kasus papilloma laring, empat orang kasus pada anak dan dua orang kasus pada dewasa3.
2.4 Etiologi Papiloma Laring

Etiologi papiloma laring tidak diketahui dengan pasti. Diduga Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma laring. Diduga ada hubungan antara infeksi HPV genital pada ibu hamil dan papiloma laring pada anak. Hal ini terbukti dengan adanya HPV tipe 6 dan 11 pada kondiloma genital. Walaupun penemuan di atas menun-jukkan peran infeksi virus pada papiloma laring, tetapi ada faktor lain yang berperan., mengingat papiloma laring dapat menghilang spontan saat pubertas. Teori yang melibatkan faktor hormonal sebagai salah satu penyebab pertama kali dikemukakan oleh Holinger. Terdapat beberapa faktor predisposisi papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan higiene yang buruk, infeksi saluran napas kronik, dan kelainan imunologis1.
2.5 Gejala Papiloma laring

Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan besarnya tumor. Gejala yang paling sering dijumpai adalah perubahan suara. Cohen (1980) menemukan 90% kasus terjadi perubahan suara. Suara serak merupakan gejala dini dan keluhan yang paling sering dikemukakan apabila tumor tersebut terletak di pita suara. Papilloma laring dapat membesar, Kadang-kadang dapat mengakibatkan sumbatan jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak. Timbulnya sesak merupakan suatu tanda

bahwa telah terjadi sumbatan jalan nafas bagian atas dan biasanya diperlukan tindakan trakeostomi3.

Sumbatan saluran napas atas dapat dibagi menjadi 4 derajat berdasarkan kriteria Jackson :
Jackson I : ditandai dengan sesak, stridor inspirasi ringan, retraksi

suprasternal, tanpa sianosis.

Jackson II : adalah gejala sesuai Jackson I tetapi lebih berat yaitu disertai

retraksi supra dan infraklavikula, sianosis ringan, dan pasien tampak mulai gelisah.
Jackson III : adalah Jackson II yang bertambah berat disertai retraksi

interkostal, epigastrium, dan sianosis lebih jelas,

Jackson IV : ditandai dengan gejala Jackson III disertai wajah yang tampak

tegang, dan terkadang gagal napas1.

2.6 Histopatologi Papiloma laring

Gambaran makroskopik papiloma laring berupa lesi ekso-fitik, seperti kembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan dan mudah berdarah. Tipe lesi ini bersifat agresif dan mudah kambuh, tetapi dapat hilang sama sekali secara spontan. Gambaran mikroskopik menunjukkan kelompok stroma jaringan ikat dan pembuluh darah seperti jari-jari yang dilapisi lapisan sel epitel skuamosa dengan permukaan keratotik atau parakeratotik. Kadang-kadang muncul gambaran sel yang bermitosis8.
2.7 Diagnosa3

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

Adanya suara parau sampai afonia.

2. Gejala klinis

Suara serak merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan. Pada papilloma yang besar bisa terjadi stridor sampai sesak nafas.
3. Pemeriksaan Laringoskopi indirek dan direk. Pada anak-anak dapat dipertimbangkan pemakaian flexible fibreoptic

nasopharyngoscopy.
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi

2.8 Diagnosis Banding3

1. Polip pita suara. 2. Kista pita suara. 3. Nodul pita suara

2.9 Penatalaksanaan Papiloma Laring1

Ada beberapa perangkat dalam tatalaksana papiloma laring, semuanya mempunyai prinsip sama yaitu mengangkat papiloma dan menghindari rekurensi. Umumnya terapi dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. Bedah

Terapi bedah harus berdasarkan prinsip pemeliharaan jaringan normal untuk mencegah penyulit seperti stenosis laring. Prosedur bedah ditujukan

10

untuk

menghilangkan

papi-loma

dan/atau

memperbaiki

dan

mempertahankan jalan napas. Beberapa teknik yang digunakan antara lain: trakeostomi, mikrolaringoskopi mikrolaringoskopi laringofissure, dan ekstirpasi dengan mikrolaringoskopi dengan forseps, mikrolaringoskopi langsung, mikrokauter, dengan

diatermi,

ultrasonografi, kriosurgeri, carbondioxide laser surgery. Pada kasus papiloma laring yang berulang, terapi bedah pilihan adalah peng-angkatan tumor dengan laser CO2.
b. Medikamentosa

Pemberian obat (medikamentosa) pernah dilaporkan baik digunakan secara sendiri maupun bersama-sama dengan tin-dakan bedah. Obat yang digunakan antara lain antivirus, hor-mon (dietilstilbestrol), steroid, dan podofilin topikal. Terapi medikamentosa ini tidak terlalu bermanfaat.

c. Imunologis

Terapi imunologi untuk papiloma laring umumnya hanya suportif menggunakan interferon. Terapi fotodinamik Terapi ini merupakan satu dari perangkat terbaru dalam tatalaksana papilomatosis laring rekuren. Terapi ini meng-gunakan dihematoporphyrin ether (DHE) yang tadinya dikem-bangkan untuk terapi kanker. Jika diaktivasi dengan cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai (630 nm), DHE meng-hasilkan agen sitotoksik yang secara selektif menghancurkan sel-sel yang mengandung substansi tersebut. Basheda dkk. melaporkan bahwa terapi fotodinamik efektif menghilangkan lesi endobronkial, tetapi tidak untuk lesi parenkim.

11

2.10 Komplikasi

Pada umumnya papiloma laring pada anak dapat sembuh spontan ketika pubertas; tetapi dapat meluas ke trakea, bronkus, dan paru, diduga akibat tindakan trakeostomi, ekstirpasi yang tidak sempurna. Meskipun jarang, radiasi diduga menjadi faktor yang mengubah papiloma laring menjadi ganas9. Komplikasi tersering pada operasi adalah kebas pada lidah, pengecapan terganggu, trauma pada gigi, rongga mulut dan faring selama dilakukan laringoskopi. Resiko akibat pembedahan ialah memburuknya kualitas suara, pendarahan, infeksi dan pembentukan jaringan parut akibat reaksi jaringan yang berlebihan atau faktor dari pasien sendiri selama proses penyembuhan. Begitu juga pada intubasi bisa terjadi beberapa hal komplikasi:
a. Selama intubasi bisa beresiko: trauma gigi, laserasi bibir, laring serta gusi,

perangsangan saraf simpatis, spasme bronkus dan aspirasi.

b. Setelah ekstubasi bisa beresiko: spasme laring, aspirasi, gangguan fonasi,

edema laring, edema glotis-subglotis, infeksi faring, laring dan trakea10,11.

2.11 Prognosis

Prognosis papiloma laring umumnya baik. Angka re-kurensi (berulang) dapat mencapai 40%. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti faktor-faktor yang mempengaruhi re-kurensi pada papiloma. Diagnosis dini dan penanganan yang tepat diduga merupakan faktor yang berpengaruh terhadap rekurensi. Penyebab kematian biasanya karena penyebaran ke paru1.

12

BAB 3 PENUTUP

3.1 Kesimpulan Papiloma laring merupakan tumor laring jinak pada anak tetapi juga

sering ditemukan pada orang dewasa.

13

 Papiloma laring biasanya terletak di saluran nafas yang sering kali

menimbulkan sumbatan jalan nafas yang dapat mengakibatkan kematian.

Ada dua jenis papiloma laring yaitu Papiloma laring juvenilis yang

biasanya multiple dan cenderung agresif dan Papiloma laring senilis yang soliter dan kurang agresif tetapi dapat berkembang menjadi ganas.
Papilloma laring banyak dijumpai pada usia anak antara 18 bulan

sampai 7 tahun dan jarang dijumpai pada orang dewasa

Etiologi papiloma laring tidak diketahui dengan pasti, diduga Human

Papilloma Virus (HPV) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma laring.
Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan besarnya tumor.

Gejala yang paling sering dijumpai adalah perubahan suara. Papilloma laring dapat membesar, Kadang-kadang dapat mengakibatkan sumbatan jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak.
Diagnosa papiloma laring dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa,

gejala klinis dan pemeriksaan : laringoskopi direct dan indirect, Biopsi dan pemeriksaan histopatologi.
Diagnosa banding untuk papiloma laring : Polip pita suara, Kista pita

suara dan Nodul pita suara.

Penatalaksanaan papiloma laring dapat dilakukan secara bedah,

medikamentosa, imunologis dan fotodinamik. DAFTAR KEPUTAKAAN

14

1. Supriyatno, B. Amalia, L. Papiloma laring pada anak. Cermin dunia

kedokteran, 2004. 144; 8-10.

2. Anonimous. Papiloma laring. http://cpddokter.com/home. 2011.

3. Haryuna, T.S.H. Anastesi umum pada penatalaksanaan papiloma laring secara

bedah mikrolaring

4. Kartika, H. Papiloma laring. 2009

5. Agung IB, Losin. Pengelolaan papiloma laring di Bagian THT FK-UGM.

Laporan pendahuluan KONAS PERHATI V Semarang, 1977; .p.669-75.

6. Banovitz, JD, Gangguan Laring Jinak Dalam Bois Buku Ajar Penyakit THT,

Edisi 6 Alih Bahasa: Wijaya C Jakarta EGC, 1996; p. 369-77,388.

7. Lee KJ. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. 8 th ed, New York,

MC Graw Hill 2003 : 744-5, 833-4.

8. Abramson AL, Steinberg BM, Winkler B. Laryngeal papillomatosis: clinical

histopathologic and molecular studies. Laryngoscope 1987; 97:678-85

9. Bashida SG, Mehta AC, de Boer G, Orlowski JP. Endobronchial and

parenchymal juvenile laryngotracheobronchial papillomatosis effect of photodynamic therapy. Chest 1991; 100:1458-64.

10. Ballenger JJ. Tumor Laring dan laringofaring. Dalam: Penyakit THT, Kepala

dan Leher. Edisi 13, jilid 1, Jakarta, Binarupa Aksara 1994: 424-34, 620-1.
15

11. Morrison JD, Mirakhur RK, Craig HJL, The Larynk, Anaesthesia for Eye,

Ear, Nose, and Throat Surgery, second edition, Churchill Livingstone, New York, 1985, p 29 31

16