Sri Mulyani

Pankreatitis

adalah inflamasi yg mengenai pankreas yg bersifat serius dg intensitas yg ringan sampai berat & berakibat fatal. Pankreatitis juga didefinisikan sebagai peradangan pd pankreas yg mengganggu fungsi eksokrin dlm mbantu menjalankan metabolisme dalam tubuh. (Riyadi,2008)

Pankreas terletak melintang di bag atas abdomen, di belakang gaster dalam ruang retroperitoneal. Disebelah kiri, ekor pancreas mencapai hilius limpa diarah kaniodorsal. Bagian atas kiri kaput ( hulu ) pancreas dihubungkan dg korpus pancreas oleh leher pankreas, yaitu bagian pankreas yang lebarnya biasanya tidak lebih dari 4cm. Arteri dan vena mesenterika superior berada di dorsal leher pancreas & berjalan di ventral duodenum III & dorsal duodenum I yg melingkari arteri & vena nesenterika superior tsb

Pankreas mrpkan organ yg panjang & ramping. Panjang sekitar 15 20 cm (68 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Pankreas terletak retroperitoneal dan dibagi dlm 3 segmen utama: kaput, korpus, dan kauda. Kaput terletak pd bagian cekung duodenum dan kauda menyentuh limpa. Pankreas trdr dari dua sel yg mempunyai fungsi sangat berbeda. 1. Sel2 eksokrin yg berkelompok 2 disebut asini yg menghasilkan unsur getah pankreas. 2. Sel2 endokrin/pulau langerhans mhasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon yg penting utk metabolisme karbohidrat.

 Pankreas

merupakan kelenjar kompleks tubulo alveolar. Secara keseluruhan, pankreas menyerupai setangkai anggur. Cabang cabangnya mrpkan saluran yg bermuara pd duktus pankreatikus utama (duktus wirsungi). Saluran2 kecil dari tiap asinus mengosongkan isinya ke saluran utama. Saluran utama berjalan disepanjang kelenjar, seiring bersatu dg duktus koledokus pd ampula vater sblm memasuki duedonum. Saluran tambahan (yaitu duktus santorini) sering ditemukan berjalan dari kaput pankreas masuk ke duodenum, sekitar 2,5 cm (1 inci) di atas papila duodeni.

Menghasilkan beberapa hormon a. Hormone b. Hormone . c. Hormone d (somatostatin). 2. Menghasilkan enzim pencernaan a. Tripsin dan kimotripin. b. Amilase pancreas c. Lipase pankreas d. Kolesterol esterase e. Fosfolipase f. Karboksi peptidase, amino peptidase dan di peptidase g. Ribonuklease dan deoksiribo nuklease
1.

1. Menghasilkan a.

b.

c.

beberapa hormon Hormone berfungsi utk meningkatkan kadar glukosa darah dg cara mengkatabolisme lipid, merangsang sintesis glukosa dan pemecahan glikogen di hati. Hormone ini disekresi bila kadar glukosa darah yang rendah, dan kerjanya dihambat oleh somatostatin. Hormone memproduksi insulin. Fungsinya menurunkan kadar gula darah dengan cara membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid. Hormone ini disekresi bila kadar glukosa darah yang tinggi dan dihambat oleh somatostatin. Hormone d (somatostatin) berfungsi menghambat sekresi insulin dan glucagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Pengeluaran hormone ini dirangsang oleh makanan tinggi protein dan mekanismenya belum jelas.

2.

Menghasilkan enzim pencernaan a. Tripsin dan kimotripin berfungsi utk memecah protein menjadi peptide. b. Amilase pancreas berfungsi utk menghidrolisis serat, glikogen, & sebag besar KH (kecualis elulosa ) utk membentuk trisakarida dan disakarida. c. Lipase pankreas berfungsi utk menghidrolisis lemak (trigliserida) mjd asam lemak & mono gliserida stlh lemak diemulifikasi oleh empedu. d. Kolesterol esterase berfungsi utk menghidrolisis ester kolesterol. e. Fosfolipase berfungsi utk memecah asam lemak & fosfolipid. f. Karboksi peptidase, amino peptidase & dipeptidase berfungsi melanjutkan proses pencernaan protein menjadi asam amino bebas. g. Ribonuklease dan deoksiribo nuklease berfungsi utk menghidrolisis RNA & DNA menjadi nukleotida

Definisi Pankreatitis akut mrpkan inflamasi pd pankreas akibat tercernanya organ tsb oleh enzim2 yg dikeluarkan pankreas (terutama tripsin). Terjadi scr tiba2 & dpt segera sembuh dg penanganan yg tepat.

Etiologi pankreatitis akut antara lain:

Konsumsi

alkohol cukup lama Konsumsi alkohol akan mengakibatkan suasana lebih alkalis pada enzim2 pankreas. Suasana itu akan berakibat timbulnya kerusakan pd pankreas. Infeksi bakteri Walaupun jarang, bakteri jg dpt mencapai pankreas utk merusak organ pankreas. Kerusakan ini akan berdampak pd peningkatan enzim pankreas yg justru dpt merusak pankreas. Infeksi virus Virus yg sering menimbulkan kerusakan pada pankreas adalah virus parotitis.

Definisi Pankreatitis kronis mrpkan proses inflamasi pankreas yg progresif & menyebabkan kerusakan parenkim pankreas yg irreversibel berupa fibrosis serta mengakibatkan disfungsi eksokrin dan endokrin.

Dikategorikan atas tiga penyebab yaitu: 1. Alkohol, 2. Idiopatik 3. Penyebab lain,

ttpi dg berkembangnya ilmu penget,

semenjak th 2001, etiopatogenesis dari pankreatitis kronis ini berdasarkan pada sistem klasifikasi TIGAR-O .

Toxic metabolic

AlkoholTembakauHiperkalsemiaGagal ginjal kronikRacun

Idiopatik Genetik

Onset awalOnset lanjutTropis Pankreatitis herediter (cationictrypsinogen mutation) Mutasi CFTR Mutasi SPINK1Defisiensi Alfa-1 antitripsin Isolated Autoimmune CP Syndromic autoimmune CP (PSC, Sjogren associated PostnekrotikPankreatitis akut rekurenIskemik / vaskuler Pankreas di visumTumor musinous intrapapilariAdenokarsinoma duktal

Autoimun

Recurrent and severe AP Obstruktif

Dalam

beberapa dekade terakhir tlh dimunculkan 4 teori utama utk menjelaskan patogenesis dari pankreatitis kronik yaitu : 1. Toxik- metabolik, 2. Stress oksidatif, 3. Obstruksi batu dan duktus, 4. Nekrosis-fibrosis.

Bordalo

dkk, mengajukan teori bahwa alkohol secara langsung mjd toksik bagi sel-sel asinar melalui perubahan pada metabolisme seluler. Alkohol memproduksi lipid sitoplasmik yg berakumulasi dlm sel-sel asinar, yg menyebabkan degenerasi lemak, nekrosis seluler, & kemudian fibrosis yang meluas.

 Braganza

dkk. mengajukan bahwa penyebab dari penyakit pankreas adalah overaktivitas enzim detoksifikasi di hati yg menghasilkan radikal bebas oksidan. Meskipun enzim2 ini membantu proses detoksifikasi substansi dlm darah, hasil sampingannya termasuk molekul reaktif yg menyebabkan kerusakan oksidatif. Pankreas terekspos oleh stress oksidatif melalui sirkulasi sistemik/refluks empedu ke dlm duktus pankreatikus menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan.

Henri Sarles menegaskan dualitas pankreatitis akut dan kronik, keduanya merupakan penyakit yg terpisah dg patogenesis yg berbeda. Pankreatitis akut disebabkan oleh aktivasi tripsin & autodigesti parenkimal yg tdk teratur, pankreatitis kronik dimulai dalam lumen duktus pankreatikus. Alkohol memodulasi fungsi endokrin utk meningkatkan litogenisitas cairan pankreas, menyebabkan bentuk plak protein dan batu. Kontak kronik batu dg sel2 epithelial duktus menyebabkan ulserasi & perlukaan, menyebabkan obstruksi, stasis, dan pembentukan batu lbh lanjut. Pada akhirnya, atrofi dan fibrosis berkembang sebagai dampak dari proses obstruksi.

 Sbg

kebalikan dari teori batu, hipotesis nekrosis fibrosis membayangkan perkembangan fibrosis dari pankreatitis akut yg rekuren. Inflamasi & nekrosis dari bbrp episode pankreatitis akut menyebabkan perlukaan pd daerah periduktal yg menyebabkan obstruksi duktus & berkembang mjd stasis dlm duktus dg pembentukan batu sekunder. Obstruksi berat menyebabkan atrofi dan nekrosis.

Gejala klinik yg muncul pd pasien pankreatitis kronik adl: Nyeri perut hebat, melintang tembus sampai bagian punggung. Type nyeri ada yg terasa hebat ada yg terasa tumpul dan bandel. Penurunan berat badan. Terjadi penurunan berat badan diakibatkan penurunan asupan nutrisi karena penderita mengalami anoreksia. Anoreksia Feses berbuih dan berbau busuk (steatore). Feses yang berbuih, berbau busuk dg frekwensi yg meningkat krn banyaknya timbunan lemak.

Pemeriksaan yang dapat menegakkan pankreatitis kronik antara lain: ERCP (Endoscopi Retrograde Cholangiopankreatography) USG Test glukosa darah & toleransi glukosa

Penatalaksanaan yang dianjurkan pada penderita pankreatitis kronik antara lain: Menghindarkan pasien dari konsumsi alkohol. Tindakan ini untuk mengurangi kerusakan lebih lanjut pada pankreas dan timbulnya serangan pankreatitis. Menganjurkan pasien untuk tdk mengkonsumsi diet dan minumam yang merangsang sekresi gaster dan pankreas seperti makanan pedas, minuman bersoda dan berkaffein.

 Terapi

obat-obatan antara lain:

Obat-obatan analgetik nonopium (spt tramadol) yg digunakan utk mengurangi nyeri abdomen. Tindakan ini sangat perlu dikombinasi dg pencegahan pasien mengkonsumsi alkohol Pengganti enzim pankreas (tripsin dan lipase). Enzim ini membantu proses metabolisme protein & lemak shg hasil akhir buangan (feses) diharapkan tidak banyak mengandung lemak Pemberian insulin bagi penderita yang ditemukan nilai kadar gula darahnya tinggi (>150mg/ dl) Tindakan pembedahan

Mengurangi nyeri abdomen Nyeri pada pankreatitis kronik dpt diakibatkan oleh obstruksi duktus pankreatikus yg mengakibatkan hasil sekresi mengalami penumpukan di lumen duktus, shg berdampak pada peningkatan tekanan intra lumen duktus. Dengan pembedahan, penumpukan hasil sekresi penkreas dapat dikurangi shg rasa nyeri abdomen diharapkan dapat berkurang. Memperbaiki drainase pankreas. Akibat obstruksi maka hasil kelenjar prankeas tdk dpt disalurkan ke jejunum. Dg pembedahan diharapkan aliran hasil sekresi itu dpt berjalan dg baik. Mengurangi frekwensi serangan pankreas. Meskipun pembedahan tidak dapat 100% menghilangkan kelainan pada pankreatitis kronik setidaknya frekwensi serangan akan dapat dikurangi frekwensinya.

Trauma tumpul abdomen Trauma abdomen selain dapat mengenai langsung pankreas juga akan meningkatkan stimulasi hormon gastrointestinal thd sekresi enzim pankreas. 2. Ulkus peptikum Pada kasus ulkus peptikum terjadi peningkatan sekresi hormon digestif (kolesistokinin pankreozimin) thd enzim pankreas. Peningkatan enzim pankreas yg berlebihan justru akan merusak pankreas sendiri. 3. Penyakit vaskuler sistemik Penyakit vaskuler sistemik seperti arteriosklerosis akan berakibat penurunan nutrisi dan oksigenasi jaringan seluruh tubuh termasuk pankreas. Penurunan ini dapat berdampak pada kerusakan pankreas.
1.

4. Hiperlipidemia

Kelebihan lipid di dalam tubuh akan mengakibatkan penyempitan pada pemb darah 5. Hiperkalsemia Peranan kalsium di dlm tubuh kita yg sangat penting adl penyusunan tulang & gigi, serta proses eksitasi persarafan. Kelebihan kalsium di dlm drh akan berdampak pd peningkatan risiko terbentuknya endapan pada organ tubuh. Endapan itulah yg akan mempengaruhi fungsi pankreas utk menyalurkan hasil eksokrinnya

6. Penggunaan

kortikosteroid Kortikosteroid mrpkan obat yang berfungsi utk mengurangi peradangan dalam tubuh. Pemakaian kortikosteroid yg berlebihan justru meningkatkan kerja hormon glukokortikoid (meningkatkan glukosa darah) & meningkatkan pengikisan kalsium pada tulang yg dpt berakibat terbentuknya endapan. Dua dampak kortikosteroid inilah yg dpt menjadikan pankreas mengalami kerusakan. 7. Penggunaan diuretik Penggunaan diuretik yg berlebihan akan menurunkan kadar cairan di dlm sel & peredaran darah. Akibatnya sel akan mengalami kekurangan cairan yg berdampak pada penurunan keampuan metabolisme dan kerja sel. Kondisi ini dapat juga terjadi pada pankreas

 Alcohol,

adanya batu empedu, serta infeksi bakteri/virus bila menyerang pancreas akan mengaktivasi enzim Tripsin. Enzim tripsin sendiri bersifat proteolitik thdp pancreas. Shg tjd peradangan pd pancreas /pancreatitis. Pancreatitis akan merangsang enzim fosfolipase yg merugikan krn akan mencerna fosfolipid yg tdpt pd memberan sel. Bila fosfolipid terkikis maka membrane sel akan rusak kmd mati, shg tjd nekrosis.

 Selain

itu pankretitis akan menyebabkan munculnya enzim elastase. Enzim elastase ini akan mencerna membrane dari pemb darah. Membrane pembuluh darah yg rusak bisa menyebabkan perdarahan pada tubuh. Kalikrein juga akan timbul ketika tjd pancreatitis. Kalikrein menyebabkan vasodilatasi pada pembeuluh darah, shg menyebabkan permeabilitas pembuluh darah itu sendiri meningkat. Bila permeabilitas meningkat di area paru-paru maka bisa terjadi efusi pleura. Edema di beberapa bagian tubuh.

Nyeri perut hebat, melintang dan tembus sampai bagian punggung, oedema Distensi abdomen (dlm keadaan fatal perut teraba spt papan) Muntah Kembung Terdapat memar (ekimosis) pd pinggang & sekitar umbilikus (pd pankreatitis hemoragik) Perdarahan Panas Agitasi

 Diagnosis

pankreatitis dpt ditegakan melalui riwayat nyeri abdomen di daerah epigatrik, pemeriksaan fisik serta adanya faktor2 risiko yg tergali (contoh trauma abdomen, konsumsi obat-obatan spt yg tertera di atas)

Kadar amilase serum akan naik cepat dlm wkt 24 - 72 jam. Sdgkan lipase serum akan meningkat dlm wkt 48 jam & akan tetap tinggi dlm wkt 5-7 hari. Hiperglikemia & glukosuria yg bersifat sementara. Terjadinya pankreatitis dpt mempengaruhi fungsi dari pulau-pulau Langerhans yg merupakan produksi insulin. Kenaikan kadar bilirubin. Kenaikan ini terjadi krn pada pankreatitis akut dpt tjd refluk pd getah empedu.

Kenaikan kadar fibrinogen. Kenaikan ini sbg dampak kerusakan dari pankreas. Pada ambilan cairan peritonium banyak mengandung sekresi pankreas. Plasma pankreas dpt mengalir ke rongga abdomen disertai dg hasil sekresi pada pankreas. Feses penderita yang berwarna pucat dan berbau sangat busuk. Ini terjadi karena kandungan lemak yang tinggi pada feses. Pada USG terlihat peningkatan diameter pankreas karena mengalami edema.

Pengobatan yang bersifat simptomatik seperti pemberian analgetik, contohnya meperidil untuk mengurangi nyeri, pemberian obat antiemetik untuk mengurangi mual dan muntah. Semua asupan oral hrs dihentikan krn dpt mempengaruhi sekresi pd gaster & pankreas dimana sekresi itu akan naik apabila ada bahan makanan yang masuk. Pemberian makanan melalui Total Parenteral Nutrition (TPN) Pemasangan NGT disertai dg pengisapan. Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi volume sekresi yg ada pada gaster, juga untuk mengurangi mual dan muntah

Pemberian preparat yg dpt mengurangi sekresi gaster spt cimetidin Pemberian cairan parenteral utk mengatasi defisit cairan dalam tubuh Pemberian insulin (bila terdpt hiperglikemia yang berat) Drainase billier. Tindakan ini bertujuan utk mengurangi timbunan sekresi pada pankreas dan akan melancarkan aliran pada pankreas.

 Nekrosis

pankreas. Nekrosis pankreas tjd krn adanya sekresi penkreas yg mengalami refluk ke pankreas stlh dari empedu yg dpt mengakibatkan kerusakan pankreas Syok & kegagalan organ multipe. Syok & kegagalan organ tjd krn adanya penurunan volume cairan yg dpt berakibat pd penurunan volume darah & vaskulerisasi, shg organ dpt mengalami kegagalan fungsi akibat penurunan perfusi.

Pengkajian
1. Identitas

Usia Pankreatitis sering mucul pd pasien yg pecandu alkohol yang berumur lebih dari 40 tahun. Tetapi bisa muncul pula pada usia muda sebagai akibat pecandu berat alkohol 2. Pendidikan dan pekerjaan Pada orang berpendapatan tinggi dan rentan stres, cenderung untuk mengkonsumsi makanan cepat saji dan minum2an yg mengandung alkohol sbg pelarian utk mengurangi stres psikologinya. Oleh karena itu, penyakit ini biasanya banyak dialami oleh pekerja dg gaji/ lembur yg tinggi dan rendah nilai agamanya.

3.

4.

Keluhan utama Penderita biasanya mengeluh perut terasa sakit dan panas terbakar pada abdomen sampai tembus ke punggung, terutama daerah epigastrik Riwayat penyakit Perjalanan penyakit ini biasanya dimulai dari rasa tidak enak di perut, rasa perih shg kadang orang awam menganggapnya sbg gangguan lambung. Rasa perih itu kemudian berubah cepat mjd rasa terbakar & sakit pada abdomen terutama epigastrik.

5.

Riwayat kesehatan dahulu Riwayat terbanyak penderita adl pecandu alkohol disusul kmd adanya infeksi oleh bakteri /virus pd pankreas. Biasanya jika tjd infeksi disertai dg gejala rasa tdk enak di seluruh badan & kenaikan suhu tubuh. Kelainan yg bisa memicu pankreatitis yaitu: Trauma abdomen terutama pd kuadran tengah Riwayat kelebihan lemak Riwayat pembuluh darah & sirkulasi yg jelek Penyakit ulkus peptikum yang lama Pemberian obat-obatan spt kotikosteroid & diuretik dlm jangka lama.

6.

Riwayat kesehatan keluarga Penyakit ini memungkinkan ditularkan dari satu anggota ke anggota yg lain melalui pemakaian alat makan bersama-sama dlm jangka waktu yang lama.

7.

Pemeriksaan fisik

Status penampilan kesehatan: yg srg muncul adl rasa kesakitan yg hebat pada abdomen Tingkat kesadaran: compos mentis, letargi, stupor, koma (tergantung kondisi fisiologi untuk melakukan kompensasi terhadap kelainan eksokrin pankreas)

 Observasi

TTV:

Frekuensi nadi dan tekanan darah: takikardi (karena terjadi kompensasi terhadap nyeri), hipertensi (krn peningkatan rangsangan persyarafan akibat nyeri) Frekuensi pernapasan: takipneu (sbg kompensasi utk meningkatkan produksi energi aerob utk mencukupi energi pafa fase nyeri aktif) Suhu tubuh: srg muncul hipertemi krn efek pradangan Pada leher biasanya terdapat pembesaran kelenjar limfe leher apabila ada infeksi sistemik. Pada aksila terdapat pembesaran limfe. Pada abdomen, terlihat distensi abdomen krn pembengkakan pankreas. Auskultasi bising usus mungkin meningkat sbg respon mekanik thdp peradangan pankreas. Jika dipalpasi tdpt nyeri takan pada epigastrik. Pada keadaan dehidrasi, kulit & mukosa bibir terasa kering.

8.Pemeriksaan
Scan-CT:

penunjang

nekrosis Ultrasound abdomen: dapat digunakan untuk mengidentifikasi inflamasi pankreas, abses, pseudositis, karsinoma dan obstruksi traktus bilier. Endoskopi: penggambaran duktus pankreas berguna untuk diagnosa fistula, penyakit obstruksibilier dan striktur/anomali duktus pankreas. Catatan: prosedur ini dikontra indikasikan padafase akut. Aspirasi jarum penunjuk CT: dilakukan untuk menentukan adanya infeksi. .

menentukan luasnya edema dan

 Foto

abdomen: dapat menunjukkan dilatasi lubang usus besar berbatasan dengan pankreas ataufaktor pencetus intra abdomen yang lain, adanya udara bebas intra peritoneal disebabkan olehperforasi atau pembekuan abses, kalsifikasi pankreas. Pemeriksaan seri GI atas: sering menunjukkan bukti pembesaran pankreas/inflamasi Amilase serum: meningkat karena obstruksi aliran normal enzim pankreas (kadar normal tidak menyingkirkan penyakit).terjadi peningkatan umum (mungkin disebabkan oleh penyakit hati alkoholik atau penekanan duktus koledokus).

 Fosfatase

Alka Amilase urine: meningkat dalam 2-3 hari setelah serangan. Lipase serum: biasanya meningkat bersama amilase, tetapi tetap tinggi lebih lama. Bilirubin serum line: biasanya meningkat bila pankreatitis disertai oleh penyakit bilier. Albumin dan protein serum dpt meningkat (meningkatkan permeabilitas kapiler dan transudasi cairan kearea ekstrasel). Kalsium serum: hipokalsemi dpt terlihat dalam 2-3 hari stl timbul penyakit (biasanya menunjukkan nekrosis lemak & dpt disertai nekrosis pankreas).

Kalium: hipokalemia dpt tjd krn kehilangan dari gaster; hiperkalemia dpt tjd sekunder thdp nekrosis jaringan, asidosis, insufisiensi ginjal. Trigliserida: kadar dapat melebihi 1700 mg/dl & mungkin agen penyebab pankreatitis akut. LDH/AST (SGOT): mungkin meningkat lebih dari 15x normal krn gangguan bilier dlm hati.

Darah lengkap: SDM 10.000-25.000 tjd pada 80% pasien. Hb mungkin menurun krn perdarahan. Ht biasanya meningkat (hemokonsentrasi) akibat dr muntah /dari efusi cairan ke dalam pankreas /area retroperitoneal. Glukosa serum: meningkat sementara umum tjd khususnya selama serangan awal/akut. Hiperglikemi lanjut menunjukkan adanya kerusakan sel beta & nekrosis pankreas & tanda prognosis buruk. Urine analisa; amilase, mioglobin, hematuria & proteinuria mungkin ada (kerusakan glomerolus). Feses: peningkatan kandungan lemak (seatoreal) menunjukkan gagal pencernaan lemak dan protein

B1 Breath : takipnea B2 Blood : hipotensi B3 Brain : pusing B4 Bladder : timbul nyeri punggung samping kiri (retrocostavertebra) bila dehidrasi B5 Bowel : mual muntah, distensi abdomen, nyeri tekan pada epigastrik B6 Bone : bisa mengalami penurunan kekuatan

????

1. 2. 3. 4.

5.

Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pankreas Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual muntah Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan respon sistemik peradangan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah

Terima Kasih