FICHA DE IDENTIFICACION

FECHA: _________________________

DATOS GENERALES
NOMBRE: ________________________________________________________________________________________
EDAD: _______________________________

SEXO: ____________________________

OCUPACIN: _________________________

ESCOLARIDAD: ____________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ______________

ESTADO CIVIL: _____________________

DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

TELEFONO: __________________________

MOTIVO DE CONSULTA
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CUADRO CLINICO
Desde cundo empez el problema?
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Cmo fue la ltima ocasin en que ocurri el problema?

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Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin?

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EXAMEN MENTAL
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MECANISMOS DE DEFENSA
Abstencin. ____________________________________________
Afiliacin ______________________________________________
Agresin pasiva ________________________________________
Aislamiento afectivo _____________________________________
Altruismo ____________________________________________
Anticipacin ___________________________________________
Autoafirmacin ________________________________________
Autoobservacin _______________________________________
Comportamiento impulsivo _______________________________
Desplazamiento ________________________________________
Devaluacin ___________________________________________
Disociacin ___________________________________________
Fantasa autista ________________________________________
Formacin reactiva _____________________________________

Idealizacin ___________________________________________
Identificacin proyectiva _________________________________
Intelectualizacin ______________________________________
Negacin _____________________________________________
Omnipotencia _________________________________________
Polarizacin ___________________________________________
Proyeccin ____________________________________________
Quejas y rechazo de ayuda _______________________________
Racionalizacin ________________________________________
Represin ____________________________________________
Sentido del humor ______________________________________
Sublimacin ___________________________________________
Supresin _____________________________________________

FACTORES DESENCADENANTES (ANTECEDENTES)

FACTOR ASOCIADO
FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD FISICA

DESCRIPCION

PSICOGRAMA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIN ESCOLARIDAD

CARCTER

SENTIMIENTO

RELACIN

ANALISIS SEMIOTICO.
ASPECTO CORPORAL

Exceso de
peso

Talla
mediana
Peso
adecuado

menor

Acorde

Talla baja
COMPLEXIN

EDAD
APARENTE

Talla alta
delgadez
mayor

ESTILO DE VESTIR
BIEN

REGULAR

MAL

DEPORTIVO

COMPORTAMIENTO
Confiado
desconfiado
Extrovertido
introvertido
tranquilo
inquieto
cooperador
renuente
interesado
aptico
amable
descorts
relajado
tenso

EMOCIONES
Miedo
Alegra
Tristeza
Enojo

FORMAL

Amor

CASUAL
ALIO

ARREGLO PERSONAL
CUIDADO
CABELLO
UAS
MAQUILLAJE
HIGIENE
OLOR

DESCUIDADO

NIVEL DE EMPATIA
EXCELENTE
MUY BUENO
BUENO
REGULAR
MALO

AGRADABLE

DESAGRADALE

POSTURA
Cmoda
Piernas cruzadas
abatido
Piernas extendidas
Movimiento excesivo
decado
de manos
Espalda encorvada
rigidez
Distancia que guarda
Espalda recta
al sentarse
Brazos apoyados
Brazos cruzados

LENGUAJE
Precipita en sus
Contacto visual
respuestas
Expresin facial
Silencios
concuerda con
mensaje verbal
Palabras
Aumento de voz
rebuscadas
Calo
Voz baja
Gesticulacin
Conversador
Bostezo

INTERPRETACION GENERAL:
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