LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Status : Ny. Kartini : 32 tahun : Cilandak : PNS : Kawin

Tgl Pemeriksaan : 24 September 2013 Ruangan : Sibatik

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yll Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan adanya benjolan pd payudara kiri di sisi kiri puting sejak 1th yll. Benjolan ini dirasakan makin lama makin membesar selama rentang waktu 1 tahun walaupun kecepatan tumbuhnya dirasakan tdk terlalu cepat. Pasien baru menyadari 2 minggu yang lalu setelah memeriksakan ke dokter, dirasakan sebesar telur ayam kampung, dan dirasakan nyeri bila ditekan dan saat sedang berkonsentrasi. Pasien menyangkal pernah keluar cairan dari puting payudara, baik darah maupun cairan berwarna bening. Pasien juga menyangkal adanya perubahan pada kedua puting maupun perubahan kulit di kedua payudara, serta menyangkal adanya benjolan di tempat lain.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita kanker.

Riwayat Alergi : Pasien mengaku mempunyai riwayat alergi pada obat-obatan tertentu.

Riwayat Reproduksi : Pasien menyatakan menstruasi pertama pada usia 15 th dgn frekuensi dan lama menstruasi teratur dgn siklus + 28-30 hari dgn lama menstruasi 7 hari. Pasien juga telah mengalami kehamilan dan melahirkan sebanyak 2x, tidak ada riwayat abortus. Usia menikah yaitu 25 th dgn usia saat kehamilan pertama adlh 27 th. Pasien menyatakan hanya memberikan ASI kpd semua anaknya.

III.PEMERIKSAAN FSIK Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : CM/ E4V5M6 TD : 120/70 mmHg N: 88 x/menit R : 20 x/menit T : 36 C

Kepala

Normochepali, ekspresi wajah normal Mata :

Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-, seklera ikterus -/-, isokor, reflek pupil +/+ Hidung : Simetris, deviasi septum (-), massa (-), rinorea (-), epistaksis (-) Telinga : Simetris, massa dan fistula (-) pada preaurikular dan retroaurikular, otorhea (-) Leher Thorax : : Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-), massa (-), spider nevi (-), kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-) Palpasi : Simetris kanan-kiri, focal premitus (+) normal, massa (-), iktus kordis teraba sejajar linea mid klavikula ICS 4-5 Simetris (-), pembesaran kelenjar (-), massa (-)

Perkusi : Pulmo : sonor Cor : pekak Batas paru-jantung :

Superior dextra : ICS 2 sejajar linea para sternalis dextra Inferior dextra : ICS 4 sejajar linea para sternalis dextra

Superior sinistra : ICS 2 sejajar linea para sternalis sinistra Inferior sinistra : ICS 5 sejajar linea mid klavikula sinistra Auskultasi : Cor Pulmo : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-) : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Inspeksi : Distensi (-), massa (-), darm countur (-), darm steifung (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metallic sound (-). Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal) tidak teraba, vesica velea tidak teraba. Perkusi : tympani

Pelvic-Inguinal : Dextra : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), infeksi (-) Sinistra : Inspeksi : Massa (-), hiperemi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-).

Uro-Genital : Normal, infeksi (-), massa (-), bising arteri renalis dextra-sinistra (-), ginjal tidak teraba pada palpasi. Genital : dalam batas normal

Anal-Perianal : RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-). Perianal : Massa (-), Abses (-), outlet (+), tanda-tanda radang(-).

Ekstremitas atas-Axilla : Ekstremitas atas : Edema -/-, luka/infeksi -/-, massa -/-, fraktur -/-, akral hangat +/+ Axillia : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), luka/infeksi (-)

Ekstremitas bawah : Edema -/-, lukafraktur -/-, massa -/-, akral hangat +/+

Status lokalis :

Inspeksi : Simetris (+/+), sama besar (+/+), perubahan warna kulit (-/-), ulserasi (-/-), edema (-/-), retraksi papilla (-/-), discharge papilla (-/-) Palpasi : teraba tumor pada mammae sinistra di sisi kiri dari papilla mammae, 3x6x1 cm, permukaan tidak rata, konsistensi kenyal, mobile, NT (+).

RESUME a. Anamnesa : Wanita 32 tahun mengeluh terdapat benjolan pada payudara kiri sejak 2 minggu yang lalu. Wanita tersebut mengaku terdapat nyeri saat ditekan dan saat sedang berkonsentrasi.

b. Pemeriksaan Fisik Simetris (+/+), sama besar (+/+), perubahan warna kulit (-/-), ulserasi (-/-), edema (-/-), retraksi papilla (-/-), discharge papilla (-/-).teraba tumor pada mammae sinistra di sisi kiri dari papilla mammae, 3x6x1 cm, permukaan tidak rata, konsistensi kenyal, mobile, NT (+).

IV. DIAGNOSIS Tumor Mammae Sinistra

V. DIAGNOSIS BANDING a. Mammary Displasia b. Fibroadenoma mammae. c. Karsinoma lobular mammae

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Mammae

VII.

PENATALAKSANAAN

a. Pro ekstirpasi