ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN PADA Ny.

K DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

DISUSUN OLEH : MUNTIAROH G3A012074

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN STROKE HAEMORAGIC DI RUANG ICU RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Waktu pengkajian Tanggal masuk Diagnosa medis 1. Identitas klien Nama Jenis kelamin Usia Pendidikan Suku bangsa Agama Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny.K : Perempuan : 67 tahun : SMA : Jawa : Islam : Menikah : Swasta : Banyu manik, Semarang : 08 September 2013 : 08.00 WIB : 25 Juli 2013 : Gagal Nafas

Identitas penanggung jawab Nama Pekerjaan Alamat Pendidikan Hubungan dengan klien : Tn. P : Pensiunan : Banyumanik, Semarang : SMA : Istri

2. Pengkajian primer a. Airway a. Terpasang ET b. Tidak terpasang OPA dan tidak ada gurgling, namun masih ada kemungkinan adanya sekret a. Oksigen tambahan dengan ventilator karena pernafasan tidak adekuat b. Inspeksi : pergerakan dada simetris c. Auskultasi : paru: vesikuler d. Perkusi : sonor e. Palpasi : normal, tidak ada tanda krepitasi maupun fraktur iga. a. Menggunakan infuse 1 jalur b. Terpasang DC, namun urine tidak keluar c. Akral hangat d. Tidak ada perdarahan eksternal. a. Keadaan umum : jelek b. GCS : Buka mata 1, respon motorik 1, respon verbal ETT c. Reaksi cahaya +/+ d. Besar pupil ka/ki : 2/2 Pasien hanya memakai baju dari ICU dan selimut dan tidak ditemukan tanda-tanda jejas. Ekstremitas tidak oedem dan tidak ada fraktur.

b. Breathing

c. Circulation

d. Disability

e. Exposure

3. Pengkajian sekunder a. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Pasien tidak sadarkan diri, terlihat susah bernafas. 2) Riwayat penyakit sekarang Pasien datang pada tanggal 08 September 2013 tingkat kesadaran soporocoma dengan GCS 5. Pasien terlihat sangat sesak nafas, akral hangat, tekanan darah tidak stabil cenderung naik pasien rujukan dari elisabet dan harus dirujuk ke ICU RSI SULTAN AGUNG semarang.

3) Riwayat penyakit dahulu Ny. S memiliki riwayat penyakit Hipertensi. Keluarga mengatakan Ny. S juga sering kejang tiba tiba. 4) Riwayat penyakit keluarga Keluarga Ny. S memiliki riwayat penyakit Hipertensi. b. KU dan TTV No. Tanggal/jam Kesadaran TD(mmH g) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 08/09/13 08.00 WIB 08/09/13 09.00 WIB 08/09/13 10.00 WIB 03/09/13 11.00 WIB 08/09/13 12.00 WIB 08/09/13 13.00 WIB 08/07/13 14.00 WIB Coma E1M1Vet Coma E1M1Vet Coma E1M1Vet Coma E1M1Vet Coma E1M1Vet Coma E1M1Vet Coma E1M1Vet 114/85 130/92 143/104 155/86 149/84 187/48 167/90 92 102 114 104 98 86 110 MAP HR(x/ mnt) 151 149 105 105 100 102 99 RR( x/m nt) 18 18 33 30 33 33 32 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 36,2o C 36,30C 36,3o C 36,3o C 36,3o C 36,3o C 36,3o C Saturasi Suhu

c. Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan leher Yang dikaji Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Keterangan Bentuk mesochepal, Tidak ada laserasi, maupun fraktur disekitar kepala. Warna hitam, bersih, tidak rontok dan ada sedikit uban. Terlihat simetris kanan dan kiri, pupil isokor, rangsang cahaya ka/ki : +/+. Lebar pupil : 2/2 mm. Normal, tidak ada kelainan daerah telinga. Bernafas melalui ET, hidung dan mulut tidak mengeluarkan cairan dan secret. Terpasang ETT. Mulut sedikit kotor dan kering berwarna pucat. Tidak terlihat deviasi trakea, tidak ada pembekakan maupun deformitas. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

2) Sistem kardiovaskuler Yang dikaji Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi CRT Keterangan Dada bagian depan saat inspirasi terlihat simetris, menggunakan nafas tambahan abdominal. Tidak ada trauma maupun krepitasi. Redup. Irama jantung regular dan cepat. Frekuensi : 151 x/mnt. >3dtk, akral hangat.

3) Sistem pernafasan Yang dikaji Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Keterangan Terpasang ventilator, Pernafasan tak adekuet, terpasang ET dan menggunakan nafas tambahan abdominal. Tidak ada trauma maupun krepitasi di bagian thoraks. Suara redup. Tidak terdengar suara gurgling(secret)

4) Sistem persyarafan

Tanggal 08/09/2013 08.00 WIB 09.00 WIB 10.00 WIB 11.00 WIB

GCS Eye : 1 Motorik : 1 Verbal : Terpasang ET Eye : 1 Motorik : 1 Verbal : Terpasang ET Eye :1 Motorik : 1 Verbal : Terpasang ET Eye :1 Motorik : 1 Verbal : Terpasang ET Eye : 1 Motorik : 1 Verbal : Terpasang ET Eye : 1 Motorik : 1 Verbal : Terpasang ET

Tingkat kesadaran Coma Coma Coma Coma

12.00 WIB

Coma Coma

13.00 WIB

5) Abdomen Yang dikaji Keterangan Inspeksi Tidak adanya trauma tajam maupun tumpul dan tidak ditemukan perdarahan internal. Auskultasi Palpasi Perkusi Bising usus normal yaitu 8 x/menit. Tidak nyeri tekan Tidak ada kelainan

6) Ekstremitas Tidak ada fraktur pada kedua ekstremitas atas maupun bawah. Terpasang infus 1 jalur ditangan sebelah kanan. Tidak terlihat odem pada kedua kaki dan kedua tangan. 7) Sistem integument Capillary refill lebih dari 3 detik, akral hangat, kulit tidak elastis. 8) Genetalia

Terpasang DC dan Pampers d. Status nutrisi 1) Antropometri BB IMT : 50 kg :( TB : 160 Nilai < 20 20-25 25-30 > 30 55 : 1,62 : 17 (Underweight) 2) Biokimia Tanggal 30/08/2013 Hb Albumin GDS : 10.3 gr/dl :: 165 mg/dl Kategori Underweight BB normal Overweight Obesitas

3) Penampilan fisik Pasien tidak sadarkan diri, terpasaang ventilator. Keadaan umum jelek, sangat terlihat sesak. 4) Diit Susu 50 cc

e. Status cairan

Tgl 08/09/13 13.00 WIB

Intake

Output

Intake sebelumnya: Urine: - cc Infus : RL/Ranxamin/ Triofusin : IWL : 240,6 15 Syringe pump : Furosemid : 1 NTG : 0,6 Kendaron : 8,3 Katapres (Tunda) Total input : 24,9 x 7 jam : 174,3 Total output: 240,6

Balance cairan - 66,3

f. Status higienis Semua tindakan higienis. g. Aktifitas dan latihan Aktifitas terbatas karena kesadaran menurun, kadang kadang gelisah sehingga semua ekstremitas di fiksasi. h. Status eliminasi BAK : Urine tidak keluar BAB : Klien belum BAB i. Status mobilisasi Mobilisasi terbatas karena tidak sadar. j. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Juli 2013 Pemeriksaan GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin kalium Na Cl Calsium Hb Ht Hasil 165 22 17 151 8,13 5,2 137 105 8,3 10,3 32,3

Pemeriksaan Leukosit Trombosit 2) Pemeriksaan BGA tanggal 15 Juli 2013 Pemeriksaan PH PCO2 PO2 BE b tCO2 HCO3 O2 Cap Elektrolit Na Ka Hemoglobin/O2 status Hb SO2 HCT AaDO2 Enter Parameter Temp Hb tipe FiO2 RQ Hasil 7.48 25 75 -3.1 20.5 19.8 134 5.0 15.4 97 43 131.1 Nilai Normal 7,35 7,45 35 45 80 100 23 23 33 135 -145 3,5 5,1 13.2-17.3 94-98 39-49 <60

Hasil 10.360 232

Satuan mmHg mmHg mmol/l mmol/l V% mmol/l mmol/l g/dl % % mmHg

60

10

B. ANALISA DATA Nama Klien : Ny. K Umur : 67 tahun Diagnosa : Gagal Nafas No. Tanggal/jam 1. 08/09/13 DS: 08.00 WIB DO: Perawat : ruang : ICU Etiologi pola Menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap depresi pusat pernafasan.

Data focus

Problem Ketidakefektifan nafas

TTD

a. Pasien terlihat sesak nafas b. Terpasang ventilator, ETT c. TTV: TD : 114/85 mmHg MAP : 92 HR : 151 x/mnt RR : 18 x/mnt Sat : 100 % 2. 08/09/13 08.00 WIB T : 36.2o C DS: penyakit Hipertensi. Keluarga mengatakan Ny. S sering kejang. DO : a. Keadaan umum pasien jelek 11 Ketidakefektifan perfusi Hipertensi

keluarga pasien mengatakan Ny. S memiliki riwayat jaringan perifer

b. Kesadaran : coma c. Akral hangat, integument jelek tidak elastis, CRT > 3 detik, mukosa mulut kering. d. Terpasang infuse 1 jalur. e. GDS : 165 mg/dl f. TTV tanggal 08/09/13 pukul 13.00 WIB TD : 187/48 mmHg MAP : 86 HR : 102x/menit DS : Gangguan DO : jaringan otak a. Pasien terpasang ventilator, ETT b. Pernafasan dada simetris, menggunakan pernafasan tambahan yaitu abdominal. c. Pupil isokor, rangsang cahaya ka/ki : +/+. Lebar pupil : 2/2 mm. d. Kesadaran : coma e. Pasien terlihat gelisah f. GCS : 4 g. TTV : TD : 114/85 mmHg MAP : 92 HR : 1151 x/mnt RR : 18 x/mnt SO2 : 100% T : 36,3O C

3.

08/09/13 08.00 WIB

perfusi Penurunan suplai darah

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 12

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan(sekret) dalam rongga pleura, depresi pusat pernafasan. 2. Gangguan perfusi jaringan otak b.d penurunan suplai darah 3. Ketidakefektifan jaringan perifer b.d hipertensi

D. RENCANA KEPERAWATAN 13

Nama Klien Umur Diagnosa Tgl 08/09/13 08.00 WIB

: Ny. K : 67 tahun : GAGAL NAFAS No. Tujuan dan KH Dx 1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 pola nafas teratasi dengan kriteria hasil: a. Hemodinamik stabil b. Sesak nafas berkurang c. Tidak ada suara gurgling Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam tingkat kesadaran lebih baik dengan kriteria hasil: a. GCS naik b. Pernafasan adekuat c. Suplai O2 terpenuhi Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam kebutuhan jaringan perifer terpenuhi dengan kriteria hasil : a. GDS stabil b. Tekanan darah stabil c. Sistem integument baik a. b. c. d. e.

Perawat Ruang Intervensi Kaji kualitas, kedalaman dan frekuensi pernafasan Pantau tanda tanda vital pasien Berikan O2 dan kolaborasi pemberian obat Lakukan auskultasi suara nafas Lakukan suction

: : ICU TTD

09/09/13 08.00 WIB

a. Pantau status neurologis b. Pantau tanda tanda vital c. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya. d. Ambil darah BGA a. b. c. d. Pantau GDS pasien Pantau hemodinamik Berikan terapi insulin Kolaborasi pemberian terapi obat injeksi dan syringe pump.

10/09/13 08.00 WIB

E. IMPLEMENTASI 14

Nama Klien Umur Diagnosa Tgl/jam No 08/09/13 08.00 WIB Dx 1

: Ny. K : 67 tahun : gagal nafas Implementasi a. Mengkaji kualitas, frekuensi pernafasan kedalaman Respon klien

Perawat ruang

: : ICU TTD

dan S = O= a. Pernafasan cepat dan dangkal menggunakan pernafasan tambahan abdominal b. RR = 18 x/menit c. Pasien gelisah S=O = TTV : TD = 130/92mmHg MAP = 102 HR = 149x/menit RR = 18x/menit Sat = 100% T = 36,20C

08. 35 WIB

b. Memantau tanda tanda vital pasien

1 08.45 WIB

c. Memberikan O2 pemberian obat

dan

kolaborasi S = O= a. pasien terlihat distress pernafasan berkurang b. pasien tenang S=O = Pasien terlihat sesak nafas karena ada penumpukan secret 15

08.50 WIB

d. Melakukan auskultasi suara nafas

Tgl/jam

No Dx 1

Implementasi e. Melakukan suction S= 0 = pasien merasa nyaman

Respon klien

TTD

08.55 WIB 08/09/13 09.00WIB 2 2 2 a. Memantau status neurologis

S=O = kesadaran menurun menjadi coma b. Memantau tanda tanda vital S=O = pasien tenang c. Mengevaluasi pupil, mencatat S = ukuran, bentuk kesamaan dan reaksi O = pasien tidak ada respon terhadap cahaya. d. Mengambil darah BGA a. Memantau hemodinamik S=O = kesadaran menurun S=O = pasien sesak nafas dan gelisah

2 3 09.30 WIB 10.00 WIB 3

b. Mengkolaborasikan pemberian terapi S = 0 = pasien tenang obat injeksi dan syringe pump. a. Memberikan ROM pada pasien b. Memantau oksigenasi c. Mengevaluasi keadaan pasien S=0 = pasien tenang, terlihat kelemahan pada kedua ekstremitas S=O = pasien tenang S=O = pasien tenang 16

09/09/13 10.45 WIB 11.20 WIB 13.30 WIB

4 4 4

F. EVALUASI Nama Klien Umur Diagnosa : Ny. K : 67 tahun : Gagal Nafas Perawat ruang : : ICU 17

Tgl/jam Jumat, 09 September 2013 13.00 WIB

No Dx 1

Evaluasi S=O= a. Jalan nafas terbebas dari secret b. Pasien masih terlihat sesak c. TTV: TD : 187/48 mmHg RR : 33x/menit T : 360C A : Masalah teratasi sebagian P : a. Kaji kualitas, kedalaman dan frekuensi pernafasan b. Pantau tanda tanda vital pasien c. Berikan O2 dan kolaborasi pemberian obat d. Lakukan auskultasi suara nafas e. Lakukan suction S=O = terpasang ET A = masalah belum teratasi P= a. Pantau hemodinamik b. Kolaborasi pemberian terapi obat injeksi dan syringe pump. S=O= a. b. c. d.

TTD

Jumat, 08 September 2013 13.00 WIB

Selasa 09 Sept 2013 13.00 WIB

Kesadaran menurun, coma GCS = 4 Pupil isokhor, lebar 2/2 mm, rangsang cahaya +/+ TTV 18

Tgl/jam

No Dx

Evaluasi TD = 187/48 mmHg MAP = 86 HR = 102x/mnt RR = 33 x/mnt Sat = 100% T = 36,30C A = masalah teratasi sebagian P= a. Pantau status neurologis b. Pantau tanda tanda vital c. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya d. Ambil darah BGA

TTD

19