ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. N DENGAN ......... RT.../RW... DESA............KEL.............KEC............. KABUPATEN.......................

I. PENGKAJIAN A. Struktur dan Sifat Keluarga 1. Struktur Keluarga a. Biodata Nama Umur Alamat Agama Pendidikan Jenis kelamin Suku Status Perkawinan Tanggal Pengkajian : : : : : : : : :

b. Status kesehatan saat ini, (Keluhan utama) c. Riwayat kesehatan masa lalu

d. Riwayat kesehatan keluarga e. Daftar nama anggota keluarga

NO NAMA HUBUNGAN KELUARGA JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

f.

Genogram

2. Sifat Keluarga a. Pengambilan keputusan b. Pola aktifitas sehari hari 1) Istirahat dan tidur 2) Nutrisi 3) Personal hygiene

4) Sarana dan hiburan keluarga

B. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi 1. Pekerjaan 2. Penghasilan 3. Penentu keuangan keluarga 4. Suku dan agama 5. Peranan anggota keluarga

C. Faktor Lingkungan 1. Kondisi rumah 2. Penerangan dan ventilasi 3. Persediaan air bersih 4. Pembuangan sampah 5. Pembuangan air limbah 6. Jamban 7. Letak lingkungan rumah 8. Sarana komunikasi dan transportasi 9. Fasilitas pelayanan kesehatan

D. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN KELUAGA JK UMUR STATUS KESEHATAN IMUNISASI

E. Pengkajian Psikososial 1. Psikososial 2. Identifikasi 3. Spiritual

F. Pengkajian Psikologis 1. Emosi 2. Konsep diri 3. Pola komunikasi 4. Pola interaksi 5. Pola pertahanan diri

G. Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga

H. Harapan Keluarga

I.

Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

J. Pemeriksaan Fisik Klien Lansia

K. Pengkajian Fisik Klien Lansia IDENTITAS DIRI : Nama Lansia Umur Pendidikan Agama Status Perkawinan Jenis Kelamin Alamat Tanggal Pengkajian a. NO 1. 2. 3. 4. KEPALA Sakit kepala Riwayat trauma Pusing Gatal kulit kepala YA TIDAK KETERANGAN : : : : : : : :

b.

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

MATA Perubahan penglihatan Kacamata Air mata berlebihan Pruiritus Bengkak Diplopia Pandangan kabur Fotophobia Riwayat infeksi

YA

TIDAK

KETERANGAN

c. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. TELINGA Perubahan pendengaran Keluaran Tinitus Vertigo Sensitifitas pendengaran Riwayat infeksi Alat protesa YA TIDAK KETERANGAN

d. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. MULUT TENGGOROKAN Sakit tenggorokan Lesi /ulkus Serak /perubahan suara Kesulitan menelan Pendengaran gusi Caries gigi YA TIDAK KETERANGAN

e. NO 1. 2. LEHER Kekakuan Nyeri YA TIDAK KETERANGAN

3. 4.

Benjolan /massa Keterbatan gerak

f. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. SITEM SARAF PUSAT Sakit kepala Kejang Sinkope /serangan jatuh Paralisis Paresis Masalah koordinasi Tremor /spasme Parestesia Cedera kepala Masalah memori YA TIDAK KETERANGAN

g. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. SISTEM ENDOKRIN Intoleransi panas Intoleransi dingin Goiter Pigmentasi kulit Perubahan rambut Poliphagia Polidipsi Poliuri YA TIDAK KETERANGAN

h. NO 1. 2. 3. SISTEM CARDIOVASKULER Nyeri dada Palpitasi Sesak nafas YA TIDAK KETERANGAN

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Dispnoe deffort Dispnoe noktural Orthopnoe Murmur Edema Varises Perestesia Perubahan warna kulit

i. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. SISTEM GASTROINTESTINAL Disphagia Nyeri ulu hati Mual /muntah Hematemesis Perubahan nafsu makan Intoleran makanan Ikterus Diare Konsultipasi Perdarahan rektum Haemoroid YA TIDAK KETERANGAN

j. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SISTEM INTEGUMEN Lesi /luka Pruitus Perubahan pigmentasi Perubahan tekstur Perubahan nevi Sering memar Perubahan rambut Perubahan kuku Penonjolan tulang kalus YA TIDAK KETERANGAN

k. NO 1. 2. 3. 4. SISTEM HEMOPOETIK Perdarahan /memar abnormal Pembengkakan kelenjar limfe Anemia Riwayat transfusi darah YA TIDAK KETERANGAN

l. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. SISTEM PERKEMIHAN Disuria Frekwensi Menetes Ragu ragu Dorongan Hematoria Poliuria Oliguria Nokturia Inkotinensia Batu Infeksi YA TIDAK KETERANGAN

m. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SISTEM MUSKULOKELETAL Nyeri persendian Kekakuan Pembengkakan sendi Deformitas Spasme Kelemahan otot Masalah cara berjalan YA TIDAK KETERANGAN

8. 9.

Nyeri pinggang Proteksi

L. Pengkajian Fungsional Pada Lansia 1. Katz Indeks Termasuk /kategori manakah klien a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah tempat dan mandi. b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas. c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.

d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain. e. f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan : Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks Termasuk manakah klien ? NO 1 Makan KRITERIA DENGAN BANTUAN 5 MANDIRI 10 KETERANGAN Frekuensi : Jumlah : Jenis : Frekuensi : Jumlah : Jenis :

Minum

10

3 4 5

Berpindah dari kursi ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (Cuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi) Keluar masuk toilet (Mencuci pakaian, menyeka tubuh)

5 - 10 0 5

15 5 10 Frekuensi :

6 7 8 9 10 11

Mandi Jalan dipermukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK)

5 0 5 5 5 5

15 5 10 10 10 10

Frekuensi :

12 13

Olah raga /latihan Reaksi pemanfaatan waktu luang Total score

5 5

10 10

Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi : Jumlah : Warna : Frekuensi : Jenis : Frekuensi : Jenis :

Jumlah skoring : a. 130 b. 65 125 c. 60 : Mandiri : Ketergantungan sebagian : Ketergantungan total

M. Pengkajian Status Mental Lansia 1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? Siapa presiden Indonesia sekarang ? Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda Kurani 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 3,17 3, 14 3,11 3) Total score BENAR SALAH KETERANGAN

Interprestasi hasil : a. Salah 0 3 Fungsi intelektual utuh b. Salah 4 5 Kerusakan intelektual ringan

c.

Salah 6 8 Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 10 Kerusakan intelektual berat

2. MMSE (Mini Mental Status Exam) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental ASPEK KOGNITIF Orientasi waktu NILAI NILAI KRITERIA MAKSIMAL KLIEN 5 Menyebut dengan benar : o Tahun o Musim o Tanggal o Hari o Bulan 5 Dimana sekarang kita berada : o Negara Indonesia o Propinsi Jawa Barat o Kota Bandung o Desa o Rumah 3 Sebutkan nama objek yang telah disebut oleh pemeriksa : (Contoh) o Gelas o Sendok o Piring 5 Minta klien meyebutkan angka 100 15 sampai 5 kali : o 85 o 70 o 55 o 40 o 25 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek pada no. 2 (Pada registrasi diatas) o Gelas o Sendok o Piring 9 Tunjukan klien benda, tanyakan apa namanya : (Contoh) o Jam tangan o Pensil KETERANGAN

Orientasi ruang

Registrasi

Perhatian dan kalkulasi

Mengingat kembali

Bahasa

Minta klien untuk mengulangi kata kata tidak ada, jika dan atau tetapi. o Bila benar, 1 point Minta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah : o Ambil kertas ditangan anda o Lipat dua o Taruh di lantai Perintahkan klien dengna menutup mata klien, untuk point seperti no. 1 o Jam tangna /Pensil Perintahkan pada klien : o Menulis 1 kalimat o Menyalin 1 gambar Interprestasi nilai : 24 30 18 23 0 17 : Tidan ada gangguan kognitif : Gangguan kognitif sedang : Gangguan kognitif berat

N. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia 1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan a. Bangun dari kursi (Analisa) Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan lahan 3 kali, analisa) d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana penglihatan dan keseimbangannya e. Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai kemampuan, tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher) f. Gerakan menggapai sesuatu (Analisa)

b. Duduk ke kursi (Analisa) c.

g. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa)

2. Komponen berjalan /gerakan a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat, analisa)

b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa) c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah kaki konsisten /tidak d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien, analisa), berjalan pada satu garis lurus /tidak f. Berbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak sebelum berbalik arah)

O. Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa) 1. Penampilan 2. Interaksi selama wawancara 3. Persepsi perawat terhadap klien 4. Pola konsep kehidupan menurut klien 5. Identifikasi kognitif dan fungsi mental 6. Orientasi tempat 7. Orientasi waktu 8. Orientasi orang 9. Bahasa

Anaslisa Data NO DATA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERAWATAN

Skala Prioritas Dalam Menyesuaikan Masalah Kesehatan Keluarga KRITERIA NILAI 1. Sifat masalah................................................................................................... Skala : Ancaman.............................................................................................. Tidak /kurang sehat.............................................................................. Krisis.................................................................................................... 2 3 1 BOBOT 1

2. Kemungkinan masalah dapat di ubah.............................................................. Skala : Dengan mudah..................................................................................... Hanya sebagian.................................................................................... Tidak dapat...........................................................................................

2 1 0

3. Potensi masalah utnuk di rubah........................................................................ Skala : Tinggi................................................................................................... Cukup................................................................................................... Rendah.................................................................................................

3 2 1

4. Menonjolnya masalah...................................................................................... Skala : Masalah berat harus ditangani.............................................................. Masalah yang tidak perlu segera ditangani.......................................... Masalah tidak dirasakan.......................................................................

2 1 0

Skoring : 1. Tentukan skor untuk setiap kriteria 2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot Skor X Bobot Angka tertinggi 3. Jumlah skor untuk semua kriteria 4. Skor tertinggi adalah 5, dan sama untuk seluruh bobot

II.

DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

III.

PERENCANAAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IV.

IMPLEMENTASI & EVALUASI NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI MODIFIKASI PARAF

V.

CATATAN PERKEMBANGAN NO TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF