VARIKOKEL

DEFINISI Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

EPIDEMIOLOGI Kelainan ini terdapat pada 15% pria dan insiden varikokel meningkat setelah usia pubertas. Kurang lebih 40% varikokel ditemukan pada pria yang mengalami gangguan kesuburan atau infertilitas. Kurangnya motilitas spermatozoa, hampir selalu terdapat pada pria dengan varikokel. Menurut MacLeod, motilitas spermatozoa yang kurang itu dapat ditemukan pada 90% pria dengan varikokel, sekalipun hormon gonad dan gonadotrofiknya normal. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Biasanya varikokel

sebelah kiri lebih sering daripada yang kanan oleh karena perbedaan letak muaranya. Varikokel tidak berhubungan dengan ras, suku ataupun letak geografis.

ETIOLOGI 1. Kelainan congenital berupa tidak adanya katup pada vena testikularis kiri., yang seharusnya berfungsi untuk mencegah aliran retrograde darah. 2. Variasi abnormal dari vena-vena testis, berupa ketidaksimetrisan bentuk dengan vena testikularis kanan yang langsung menuju vena cava inferior dan vena testikularis kiri menuju vena renalis kiri. Hal ini akan menyebabkan lambatnya aliran balik dari vena testikularis kiri. 3. Fenomena nutcracker, yaitu vena renalis kiri tertekan antara arteri mensentrika superior dan aorta. Hal ini akan menyebabkan tingginya tekanan dari vena testikularis kiri yang menuju ginjal kiri. 4. Peningkatan panjang dari vena testikularis kiri, vena sebelah kiri 8-10 cm lebih panjang dibandingkan vena testikularis kanan. 5. Sudut yang lebih tajam pada vena testikularis kiri saat memasuki vena renalis kiri, sehingga tekanan pada vena testikularis kiri menjadi lebih tinggi. 6. Varikokel yang muncul secara tiba-tiba pada usia lanjut bisa disebabkan oleh tumor ginjal yang telah mengenai vena renalis dan menyebabkan gangguan aliran darah melalui vena spermatika.

PATOGENESIS

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: 1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. 3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Keluhan lain yang dapat muncul adalah belum memiliki anak setelah beberapa tahun menikah, atau terkadang adanya benjolan di zakar yang disertai nyeri ringan atau rasa berat.

GEJALA KLINIS Varikokel tidak menimbulkan gejala dan tidak terdeteksi selama bertahun-tahun. Beberapa pria baru menemukan bahwa dirinya mengalami varikokel saat melakukan pengecekan/analisa. Ada beberapa gejala yang dapat dirasakan setelah melakukan olahraga, atau setelah duduk atau berdiri dalam waktu lama; gejalanya meliputi: Rasa nyeri di testis Perasaan berat atau menyeret dalam kantung testis Pelebaran pembuluh darah di kantung testis yang dapat diraba (terasa urat menonjol)

DIAGNOSIS Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Pembagian varikokel menurut Dubin-Amelar, yaitu : a. Derajat I (teraba pelebaran vena setelah tes valsalva), b. Derajat II (teraba pelebaran vena tanpa tes valsalva), c. Derajat III (tampak pelebaran vena).

Pemeriksaan Penunjang Varikokel dapat didiagnosis dengan USG, yang akan menunjukkan pelebaran pembuluhpembuluh darah pada pampiniform plexus yang akan terlihat lebih besar dari 2 mm. Pasien yang diteliti harus menjalani manuver provokatif, seperti manuver Valsavas (tegang, seperti dia sedang mencoba untuk buang air besar) atau berdiri selama tes, baik yang dirancang untuk meningkatkan tekanan vena intraabdominal maupun meningkatkan pelebaran vena. USG Doppler adalah teknik untuk mengukur kecepatan di mana darah mengalir dalam pembuluh darah. Mesin USG yang memiliki modus Doppler dapat melihat arah reverse darah dalam varikokel dengan Valsava, ini meningkatkan sensitivitas pemeriksaan.

PENATALAKSANAAN Terapi untuk varikokel adalah teknik bedah minimal invasive seperti Oklusi perkutaneus dengan cara injeksi intravena material tertentu untuk menghentikan varikokel, laparoskopik varikokelektomi, dan juga dengan teknik bedah tradisional, menggunakan teknik ligasi. Tindakan yang dilakukan adalah: (1) ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, (2) laparoskopik varikokelektomi (3) atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ).

KOMPLIKASI Tingkat komplikasi jika melakukan pembedahan retroperitoneal yaitu sekitar 5 sampai 30%, termasuk terjadi hidrokel, atrofi testicular dan luka pada vas deferens.(17)

PROGNOSIS Adanya varikokel disertai motilitas spermatozoa yang kurang hampir selalu dianjurkan untuk dioperasi. Kira-kira dua per tiga pria dengan varikokel yang dioperasi akan mengalami perbaikan motilitas spermatozoanya. Hasil ligasi varikokel dari sebagian besar indikasi

dilakukannya, meningkatkan 70% kualitas semen dan 40% angka kehamilan. Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah dari vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen dan 50% pasangan menjadi hamil.