De la Locura de doble forma a la

Psicosis manaco-depresiva
Sin entrar en polmicas sobre a quin atribuir la primera descripcin de lo
que actualmente llamamos Psicosis manaco-depresiva, es decir, sin tomar partido
por Baillarger o J.-P. Falret, lo cierto es que a mediados del pasado siglo los alie
nistas franceses orquestaron un saber nosolgico en el que se reunan en una nica
categora dos manifestaciones extremas del humor: la mana y la melancola. Tras
las descripciones fundacionales de Baillarger y de Falret, fechadas ambas en el
mismo ao, 1854, se abri un espacio nosolgico opuesto al terreno de los delirios
crnicos: las psicosis del humor frente a las psicosis de la razn, o bien psicosis
manaco-depresiva frente a esquizofrenia-paranoia. De la ltima cosecha del nos
grafo por excelencia, Emil Kraepelin, proviene la descripcin clnica ms com
pleta y matizada de la locura manaco-depresiva (das manisch-depressive
Irresein). Dos aos despus, en 1915, S. Freud mostr en Duelo y Melancola la
infraestructura metapsicolgica de la mana y de la melancola.
Estas contadas referencias nos permiten demarcar un espacio de investiga
cin que conserva en la actualidad su enigma y su atractivo.
En las pginas siguientes presentamos el texto completo de Baillarger sobre
esta parcela clnica de los trastornos mayores del humor. Bajo el ttulo La folie a
double forme nuestro autor public aos despus la memoria presentada el 31 de
enero de 1854 a la Academia de Medicina
l
En dicho texto se plantea la unidad
nosolgica de la excitacin y la depresin, de la mana y la melancola, que cons
tituyen dos estados extremos de una misma locura. Ambos estados eran suficien
temente conocidos por mdicos y filsofos desde la antigedad, y a juzgar por los
textos de Areteo de Capadocia y por los de los mdicos ingleses Willis y
Sydenham, tambin se conoca la combinacin y sucesin temporal de la mana
(movimientos mltiples, furor, agitacin y vociferacin) y la melancola (langui
dez e inmovilidad). Entonces, cul es el progreso de esta supuesta conquista de
la medicina mental? Quizs, tan solo, haber desprendido dichas alteraciones del
nimo de la rancia teora de los humores, adems de un retomo a la tradicin ms
antigua en la que ni Pinel ni Esquirol haban deparado, ya que describieron estos
estados extremos de manera independiente.
Jules-Gabriel-Fan<;ois Baillarger (1809-1890), alumno de Esquirol, se fami
liariz muy pronto con los alienados en el manicomio de Charenton. En 1840, tras
haber sido nombrado alienista, dirigi uno de los servicios de la Salpetriere. En
este gran hospital se encontr con quien habra de ser en lo sucesivo su gran rival,
Jean-Pierre Falret, tambin alumno de Esquirol. Ambos, cmo no, reclamaron la
paternidad de nuestra P. M-D.
J. BAILLARGER, Recherches sur les maladies mentales, Pars, Masson, 1890, pp. 143-157.
(82) 668 La locura de doble forma
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Sabemos por Morel que la enseanza de Baillager se caracteriz por su cla
ridad, por hacer accesible a todo el mundo las cuestiones aparentemente ms espi
nosas
2
Junto con Cesire y Longet cre en 1843 los Annales mdico-psychologi
queso
Aunque su obra es muy amplia y explora prcticamente todos los dominios
de la alienacin mental, sus aportaciones ms sobresalientes son las que dedic a
las alucinaciones, la melancola con estupor, la teora del automatismo, la parli
sis general y la locura de doble forma. Adems del objeto por el que trazamos hoy
esta breve semblanza de Baillarger, conviene recordarlo por: la atribucin de las
alucinaciones al ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginacin; su dife
renciacin entre las alucinaciones psquicas y sensoriales que revisada por Sglas
rematar en el Automatismo Mental de Clrambault; su teora del automatismo
como un intento de despejar el foco inicial de todos los delirios en el ejercicio
involuntario de las facultades.
Su visin de la locura de doble forma se concentr especialmente en el pro
ceso de articulacin de los accesos de excitacin y de depresin, as como en su
duracin: cuando son breves la transicin es brusca y se produce generalmente
durante el sueo; cuando se trata de accesos prolongados la transicin es lenta y
gradual. Insisti adems en los numerosos errores en los que se incurre por des
conocimiento de la unidad excitacin-depresin, pues en aquellos das eran fre
cuentes las altas cuando un deprimido se animaba, y al cabo de unos das reinte
grado a su lugar de procedencia estallaba el acceso de mana; lo mismo ocurra en
el caso contrario, cuando un manaco se suavizaba y seguidamente se suma en la
melancola.
A qu obedece esta sucesin de estados extremos? Baillarger no aport res
puesta. Tampoco Falret, que s mostr una visin sutilmente diferente al enfatizar
los intervalos lcidos entre los accesos o fases, hasta el punto de considerarlos
definitorios
3

Pues bien, una vez situada la articulacin de la secuencia mana-melancola
en la que se interpolan perodos de lucidez, una vez que se han retratado con tin
tes expresionistas los sntomas ms conspcuos de ambas polaridades, quedan tan
solo ocultos a la mirada del fenomenlogo las distintas formas clnicas posibles
2 Este y otros detalles sobre la vida y las aportaciones de Baillarger pueden leerse en el encomiable tra
bajo de Ren SEMELAIGNE, Les pionniers de la psychiatrie franr;aise avant el apres Pinel, Pars, J.-B. Bailliere et
Fils, 1930, pp. 332-342.
3 La locura circular se caracteriza pues por la evolucin sucesiva y regular del estado manaco, del esta
do melanclico y de un intervalo lcido ms o menos (... ) ... llamaremos acceso de locura circu
lar a la reunin de los tres perodos en los que la sucesin forma un crculo completo. Cfr. J.-P. FALRET, De la
folie circulaire, Des maladies mentales et des asiles d'alins, Pars, J. B. Bailliere et Fils, 1864, pp. 461-462 Y
463.
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
que se pueden captar en esta locura autnoma. Este fue precisamente el trabajo lle
vado a cabo hasta la filigrana por Kraepelin desde 1095 Yculminado en la octava
edicin de Psychiatrie (1913).
Dicha descripcin de las formas clnicas contribuy a una extensin mayor
de la psicosis manaco-depresiva
4
La locura manaco-depresiva, (... ), compren
de por una parte toda la locura peridica y la locura circular; por otra parte, la
mana simple, la gran mayora de los estados patolgicos que se describen bajo la
rbrica de melancola y tambin un nmero considerable de casos de amentia.
Finalmente, tambin incluimos ciertas disposiciones del humor ms o menos
acentuadas, ya sean pasajeras o duraderas, que se pueden considerar como el pri
mer grado de trastornos ms graves y que, por otra parte, se funden sin lmites
estrictos con el conjunto de las disposiciones naturales del individuo. Con el paso
de los aos he adquirido la conviccin, ms frrea cada vez, segn la cual todos
los tipos clnicos enumerados arriba no son otra cosa que manifestaciones de un
nico proceso patolgico5.
Toda la descripcin kraepeliniana de la P. M-D se despliega siguiendo una
perspectiva extremadamente semiolgica, hacindonos pensar por momentos que
estamos leyendo un Tratado de patologa mdica. Fruto de tal mirada clnica es la
ubicacin de la P. M-D entre las locuras endgenas: sin causa desencadenante apa
rente, no reactivas a situaciones vitales, con marcados antecedentes familiares.
Pero nada ha de extraarnos dicha perspectiva endgena en alguien que como
Kraepelin basaba el fundamento de su nosologa en los estados terminales del cua
dro clnico, es decir: la enfermedad evoluciona ms all del enfermo.
Y qu dice el enfermo? Sabemos que a Kraepelin no le importaba demasia
do, pues sola repetir con altanera: La ignorancia de la lengua del enfermo es en
medicina mental una excelente condicin de observacin.
El melanclico habla y repite hasta el aburrimiento la culpa que lo invade, el
ignominioso autorreproche est siempre en sus labios. A partir de esta perspecti
va, evidentemente menos semiolgica y nosotxica, Freud mostr con audacia y
originalidad el trasfondo metapsicolgico de la melancola en oposicin al duelo:
el estatismo y la desvitalizacin del melanclico est en funcin de la imposibili
dad de la prdida, supone la muerte del deseo; el duelo, proceso neurtico, supo
ne la elaboracin de la prdida. La melancola se caracteriza psquicamente por
un estado de nimo profundamente doloroso, una cesacin del inters por el
mundo exterior, la prdida de la capacidad de amar, la inhibicin de todas las fun
4 KRAEPELIN distingui en 1913 cuatro grandes fonnas: estados manacos, estados depresivos, estados
fundamentales y estados mixtos. Lo esencial de estas sub-categoras contina mantenindose, grosso modo, en
las clasificaciones actuales. Cfr. D.S.M.-IV y C.I.E.-IO.
5 E. KRAEPELIN, Psychiatrie, I1I, Leipzig, J. A. Barth, 1913, p. 1.183.
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
ciones y la disminucin del amor propio6. Mediante la culpa omnipresente y el
feroz autorreproche, el melanclico expresa su desertizacin. Pero la culpa del
melanclico est absolutizada, se manifiesta sin el ms mnimo pudor, sin ver
genza, incluso con cierta infatuacin; es un postulado delirante
7
Dicha culpa
oculta la desresponsabilizacin del sujeto en lo que dice y en lo que hace. Por su
parte, en el autorreproche Freud desenmascara la direccionalidad de tan escanda
losas infamias: Si omos pacientemente las mltiples autoacusaciones del melan
clico, acabamos por experimentar la impresin de que las ms violentas resultan
con frecuencia muy poco adecuadas a la personalidad del sujeto y, en cambio, pue
den adaptarse, con pequeas modificaciones, a otra persona, a la que el enfermo
ama, ha amado o deba amar. Siempre que investigamos estos casos queda confir
mada tal hiptesis, que nos da la clave del cuadro patolgico, hacindonos reco
nocer que los reproches con los que el enfermo se abruma corresponden en reali
dad a otra persona, a un objeto ertico, y han sido vueltos contra el propio YO8.
En estos das que corren en los que se puede actuar con litio, antidepresivos
y neurolpticos, eso s inespecficamente, en las grandes alteraciones del humor y
del afecto no est de ms recordar que tanto uno como otro no son ms que efec
tos segundos de los que el sujeto sigue siendo responsable y agente.
Consejo de Redaccin (J. M.
a
A.)
6 s. FREUD, Duelo y melancola, Obras completas, VI, Madrid, Biblioteca Nueva, 1972 (1915),
p.2.091.
7 Les remito en este punto a un excelente trabajo, recientemente publicado en esta Revista: F. PEREA,
Depresin o melancola?, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., XV, n.o 52, 1995, pp. 73-77.
8 S. FREUD, Ibidem, p. 2.093.