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Dlgation interministrielle lhbergement et laccs au logement (Dihal) Direction gnrale de lamnagement, du logement et de la nature Direction de lhabitat de lurbanisme et des paysages (DGALN/DHUP) ministre de lgalit des territoires et du Logement
octobre 2013
Avant- Propos
Ce nouveau guide dit par la Dihal dveloppe la prise en compte de la personne occupant son logement de faon inadapte mettant en danger sa sant ou sa scurit et celles des voisins. loccasion des signalements et visites au domicile, les situations de logements encombrs prsentant des entassements de dchets impliquent dintervenir pour remettre le logement en tat mais galement accompagner la personne. Les interventions engager ncessitent la mobilisation de professionnels de divers mtiers et de comptences complmentairesrelevant notamment de lhabitat, de la sant et du social. La fragilit des personnes ayant ce mode de vie implique quelles soient au centre de laction conduire et participent autant que possible aux mesures prendre - accompagnement social, juridique ou mdical. Afin dviter les situations durgence complexes grer de faon isole, il est prconis de travailler en rseau. Dans cet objectif, diffrentes communes ont dfini des modalits de travail adaptes leur territoire. Laspect prvention travers des fiches de signalement spcifiques est galement recommand.
Alain Rgnier
prfet, Dlgu interministriel pour lhbergement et laccs au logement des personnes sans-abri ou mal loges
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Sommaire
Prambule
Chapitre 1 7
8 8 9
Chapitre 2
12 12 13 13 13
Chapitre 3
20 20 24 27 30 33
Chapitre 4
36 37 39 41 46
Annexes
Articles juridiques Protocole de Toulouse Grille de signalement de lEssonne Bibliographie Ils ont particip
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Prambule
Le mode doccupation du logement et particulirement les situations dincurie conduisant la mise en danger pour la sant et la scurit de loccupant et des voisins interrogent les acteurs de la lutte contre lhabitat indigne sur leur possibilit dagir. Les polices coercitives permettent la remise du logement en tat, avec possibilit dagir doffice. A lanalyse des situations tudies il savre ncessaire de prendre aussi en compte laspect humain et daccompagner la personne dans le respect de sa dignit. Une telle intervention doit sinscrire dans la dure et tre partenariale, regroupant au ct des techniciens de lhabitat et de la salubrit de lhabitat, les professionnels du champ du social, du mdical et du droit des personnes. Chaque situation tant particulire, diffrents schmas et expriences proposs illustrent des dmarches daccompagnement social et mdical auprs des personnes afin de runir les conditions dintervention globale tant sur lhabitat que pour le bien-tre de loccupant. Pour amliorer la prise en charge de ces situations, les lments cls reposent sur lorganisation du reprage, le diagnostic partag par les professionnels mobiliss sur la base dune grille de lecture commune, llaboration dun plan daction relevant des comptences de chacun en recherchant autant que possible la participation de la personne. La formalisation de ces modalits dintervention doit favoriser le traitement le plus adquat de ces situations qui sinscrivent dans la dure. Ce guide apporte des clairages et propose des modalits de travail pour mieux aborder ces situations. Les Ples dpartementaux de lutte contre lhabitat indigne permettent daborder avec les acteurs de terrain cette problmatique et ainsi dinscrire parmi leurs actions llaboration de modalits dintervention.
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chapitre 1
Dans le cadre de la mise en uvre des dispositifs de lutte contre lhabitat indigne, les diffrents acteurs - les communes, les dlgations territoriales des agences rgionales de sant (DT - ARS), les services communaux dhygine et de sant (SCHS), les services des prfectures, les directions dpartementales des territoires (DDT) - se trouvent face des publics en grandes difficults psychologiques et sociales, entassant chez eux et ne pouvant jeter. Chacun des acteurs de terrain inspecteurs de salubrit, techniciens de lhabitat, travailleurs sociaux, mdecins domicile... - se trouve confront des problmes multiples et ne peut rsoudre seul les situations quil rencontre.
nombre; il existe un cart sensible entre les situations existantes et les situations connues, prises en charge par les services concerns ; celles-ci restant difficiles reprer en amont. Il reste vident que ces situations sont nombreuses, complexes et demandent souvent un temps dintervention long.
u u Rappel mthodologique
Ce guide a t labor partir dune tude de terrain se droulant en plusieurs tapes :
uu Une recherche documentaire effectue partir de guides labors au niveau dpartemental ou rgional, douvrages existants, de littrature sur le sujet uu Des entretiens individuels raliss avec des professionnels (inspecteurs de salubrit, acteurs sociaux, services de sant mentale, experts de la thmatique incurie...) uu Des entretiens collectifs avec les acteurs de terrain, permettant davoir accs la mobili sation du rseau dacteurs spcifique chaque territoire. Ces professionnels ont t invits rflchir ensemble leur dmarche et ses limites, aux amliorations possibles, aux pistes dactions futures Un questionnement des acteurs a t men sur les procdures mises en place, les collaborations, les rseaux existants uu La mise en place dun comit de pilotage, garant de la bonne avance de ltude et soutien pour lquipe de consultants. uu La mise en commun de toutes ces informations, pour en rendre compte de manire claire et utile tous les professionnels de lincurie.
chapitre 2
Lincurie dsigne essentiellement le fait pour une personne donne dapporter trop peu de soins ce qui la concerne. Elle est rapprocher dun certain abandon de soi, du soin port soi. Elle peut concerner ltat de la personne elle-mme (son apparence, sa propret et son hygine, dventuels soins mdicaux ncessaires au maintien de sa sant), mais aussi son environnement, et en particulier son habitat. Elle peut constituer un signe non spcifique dans plusieurs tableaux pathologiques tels que la dmence, le syndrome dpressif, la schizophrnie
(Lincurie dans lhabitat, Nicolas MERYGLOD, 2007)
Il faut bien remarquer que lincurie est un symptme. Elle nest pas le signe spcifique dune pathologie mais lun des signes dun tableau clinique plus large. Ce symptme est la frontire entre une pathologie psychiatrique et le choix de mode de vie marginal. Lincurie peut tre le signe dune dpression majeure, dune schizophrnie, de la dmence des personnes ges Elle est frquemment associe des troubles addictifs tels quun thylisme chronique.
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u u Le syndrome de Diogne
Le syndrome de Diogne peut, dans certains cas, se traduire par de lincurie mais les personnes en situation dincurie ne sont pas toutes atteintes de ce syndrome de Diogne. On retrouve trois critres qui permettent dvaluer la situation de la personne concerne par le syndrome de Diogne : - le rapport au corps: corps trs propre ou trs sale, - le rapport lhabitat et lenvironnement: domicile vide ou entass, - le rapport aux autres: beaucoup de relations avec les autres ou aucune. Les personnes atteintes du syndrome de Diogne se situent aux extrmes de ces chelles. Celles qui attirent le regard et ncessitent une intervention extrieure sont celles se situant dans les extrmes de ngligence de leur corps, de leur domicile et de leurs relations sociales. Par ailleurs, le signe le plus vident, daprs le Dr Jean-Claude Monfort, est quelles ne demandent rien alors quelles auraient besoin de tout. On notera que le Dr Jean Furtos a observ quun porteur de panier les aide parfois maintenir ce mode de vie, faisant le lien avec le monde extrieur, en leur apportant le ncessaire leur survie. Il faut noter quil existe plusieurs autres dnominations pour ce syndrome, notamment utilises outre-Atlantique : - le terme de ngligence de soi, self-neglect, fait rfrence un syndrome griatrique caractris par une incapacit maintenir une bonne hygine et le bon tat du domicile. - le terme dentassement, hoarding, correspond un comportement pathologique de collection opposer aux comportements normaux de collection. - le terme de squalor, a t utilis pour dsigner le caractre sordide et insalubre dun domicile devenu un taudis sans quil y ait eu obligatoirement dentassement.
Le syndrome de Diogne est une catgorie diagnostique htrogne sur le plan tiopathognique ; il concerne des patients ngligs, en tat dincurie, gnralement gs, dont la symptomatologie dominante consiste amasser et entasser des objets inutiles, parfois mme des dchets. Dans de nombreux cas, il existe la base un trouble de la personnalit, une volution vers une dmence, une psychose endogne, une nvrose obsessionnelle - compulsive. Thomas KNECHT La recherche de pathologies sous-jacentes a conduit sparer les Diogne primaires, sans pathologie explicative, et les Diogne secondaires, associs de nombreuses pathologies comme une dmence, en particulier frontale, une psychose ou un trouble obsessionnel compulsif. Jean-Claude MONFORT
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u u La notion de temps
La notion dinstallation progressive dans une situation dincurie napparat pas non plus dans les dfinitions. Cependant, les auteurs sentendent pour dire quun vnement dclenchant est lorigine de lentre dans lincurie. Ces caractristiques posent la question de la prvention et plus prcisment du reprage des situations risque.
Par ailleurs, les termes psychique et mental , pourtant synonymes, sont utiliss en franais dans un sens fondamentalement distinct quand ils qualifient le handicap. Pour identifier les problmatiques et communiquer avec les professionnels de sant mentale, quelques dfinitions et repres sont donc indispensables.
u u Souffrance psychique
Dans le sens commun, la souffrance psychique est une exprience humaine ordinaire qui apparat dans de multiples circonstances de la vie, plus ou moins intensment et plus ou moins durablement. Dans un sens spcifique, la souffrance psychique est un concept largement utilis pour rendre compte de lexprience souvent rencontre dans le champ de laction sociale, aise percevoir dans la rencontre avec les personnes en situation dexclusion, mise en vidence aussi bien chez les adolescents que chez les personnes ges. On dsigne gnralement ainsi une souffrance profonde et durable qui dborde les capacits dadaptation et de dfense de la personne, la fragilise et retentit sur sa vie quotidienne et ses relations sociales. Elle nest pas considre comme un trouble mental caractris mais comme une raction aux difficults existentielles et elle est plutt relie au concept de vulnrabilit. Il faut cependant remarquer que ses manifestations peuvent tre assez proches des troubles psychiques avrs; par ailleurs, la maladie mentale saccompagne galement dune souffrance psychique intense et invalidante. Une valuation diagnostique prcise est alors ncessaire. Selon les cas, la rponse apporter peut varier: aider la personne surmonter une phase difficile, faire appel ses capacits dadaptation ou travailler les restaurer, la soutenir long terme, reprendre ou entreprendre des soins psychiatriques Les intervenants auprs des personnes sont fonction des besoins de la personne: les travailleurs sociaux en premier lieu qui peuvent tre conseills et soutenus par des professionnels de sant mentale et, le cas chant, psychologues, infirmiers en psychiatrie, psychiatres.
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comportement, de troubles addictifs Ils sont souvent bien reprs par les professionnels du champ social; le diagnostic, qui permet dlaborer si ncessaire un projet de soins, requiert lintervention dun professionnel de sant.
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chapitre 3
Il sagit de reprer lensemble des acteurs pouvant tre mobiliss en amont autour de la personne en difficult: acteurs de la sant tel que le mdecin gnraliste, acteurs du social tels que les services sociaux du bailleur pour le parc social, de lentreprise pour une personne salarie Il sagit galement de sassurer si la personne est dj connue dans le cadre dun Centre mdical de sant communal - CMSC -, ou dun Conseil local de sant mental - CLSM Pour aller plus loin, quels interlocuteurs mobiliser?
Le rfrent sant mentale au sein de lAgence rgionale de sant (ARS) peut fournir une information dtaille sur loffre de soins psychiatriques disponible au plan local.
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uu Les centres daccueil thrapeutique temps partiel (CATTP) et les ateliers thrapeutiques dispensent des sances de soins gnralement dans un objectif de rhabilitation psycho-sociale, visant restaurer les capacits de la personne vivre en milieu ordinaire et participer son environnement social. uu Les hpitaux de jour dispensent des soins dans la journe, selon un rythme qui peut tre quoti dien ou quelques jours par semaine, pour des dures trs variables, de quelques mois plusieurs annes.
fournie par lArs. On peut distinguerprincipalement : uu Les quipes mobiles psychiatrie prcarit - EMPP- qui interviennent auprs des personnes sans abri, dans la rue et dans les structures dhbergement, pour une prise de contact et un reprage des troubles psychiques. Elles proposent les premiers soins et tablissent les liens avec les quipes de secteurs pouvant prendre le relais pour des soins long terme. Elles apportent leur soutien aux professionnels qui accompagnent ces personnes. uu Des quipes de gronto-psychiatrie interviennent auprs des personnes ges, domicile ou en institution. uu Il existe de rares quipes mobiles dintervention de crise.
La demande en psychiatrie
Plus une personne va mal psychiquement moins elle est en mesure de demander de laide, que ce soit sur le plan social, mdical ou psychique indique le psychiatre Jean Furtos. En effet, les maladies mentales ont la particularit daltrer parfois les capacits de la personne reprer ses propres troubles et demander de laide. Lenjeu consiste donc organiser une rponse en prsence dune non-demande , ce qui impose une collaboration trs troite entre les professionnels qui entrent en contact avec la personne souffrante. Or, historiquement en psychiatrie, cest la demande de soins explicitement exprime par un sujet qui autorise la mise en place dun cadre psychothrapique. Dans ce modle, et un peu schmatiquement, on peut dire quil faut attendre cette dmarche active du patient pour quune rponse en termes de soins lui soit propose. De ce modle dcoule des fonctionnements, parfois rigides, de structures qui refusent la visite domicile chez un patient quelles ne connaissent pas. Cest en raction ces modes de fonctionnement que les quipes mobiles en psychiatrie ont t cres, partant du postulat que dans un certain nombre de situations une posture de laller vers est ncessaire. Car la non demande ne saurait interdire toute tentative daide: en tous les cas, avec les donnes de la clinique actuelle, on peut considrer que cest une faute technique de ne se sentir mobilis quavec une demande directe correctement formule, sans considrer la demande porte par un tiers ou sa propre perception indique Jean Furtos.
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Autorit dcisionnaire
Directeur dtablissement
Nature de la mesure
Soins psychiatriques la demande dun tiers
Critres dadmission
- Consentement impossible en raison des troubles mentaux -Ncessit de soins immdiats
Pices requises
- Deux certificats mdicaux circonstancis de moins de 15 jours (le 1er dun mdecin nexerant pas dans ltablissement) - La demande dun tiers
- Consentement impossible - Ncessit de soins immdiats - Risque grave datteinte lintgrit du malade
- Un certificat mdical circonstanci pouvant maner dun mdecin exerant dans ltablissement - La demande dun tiers - Un certificat mdical circonstanci manant dun mdecin nexerant pas dans ltablissement
-Consentement impossible - Ncessit de soins immdiats - Danger imminent pour la sant de la personne
- Ncessit de soins - Troubles mentaux compromettant la sret de personnes ou portant atteinte, de faon grave, lordre public
- Un certificat mdical circonstanci manant dun mdecin nexerant pas dans ltablissement
- Ncessit de soins immdiats - I mpossibilit de consentir - Danger pour eux-mmes ou pour autrui
- Un certificat mdical circonstanci manant dun mdecin nexerant pas dans ltablissement
Autorit judiciaire
Soins psychiatriques sur dcision de justice faisant suite une dcision dirresponsabilit pnale
- Ncessit de soins - Troubles mentaux compromettant la sret de personnes ou portant atteinte, de faon grave, lordre public
Les conditions dadmission en tablissement du secteur de psychiatrie dans le cadre des soins sous contrainte.
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FACTEURS EMPCHANTS
TAPES DE TRAVAIL
FACTEURS FACILITANTS
Le signalement de la situation
Premire valuation de la situation par enqute afin de dfinir une stratgie mettre en place
Rencontre avec la personne pour une deuxime valuation afin de dterminer lurgence et la gravit Visites domicile, visites pluri-professionnelles
Constat ralis : cest--dire, dfinir le problme et sa complexit (psychologique, personne ge, addictions....)
quipe de mdiateurs
Suivant lvaluation de la sant, ouverture de droit handicap, SAVS , SAMVAH, aide domicile...
Suivi de la personne
uu C omment le travailleur social peut-il agir face une situation dincurie? u u Prise de contact
Les travailleurs sociaux sont soumis, comme le personnel du champ de la sant mentale, la ncessit de la demande. Ils ne peuvent donc intervenir auprs dune personne si celle-ci nen nexprime pas la demande. Nanmoins, suite un signalement, un travailleur social peut se rendre au domicile avec la personne ayant fait le signalement et essayer de rentrer en contact directement avec la personne.
La difficult, pour nous, est de savoir comment mobiliser les travailleurs sociaux dans des situations non connues par eux le jour o je les interpelle. (Inspecteur de salubrit, Loire-Atlantique)
En dernier recours, sur la base dlments apports par des tmoins extrieurs, les services sociaux peuvent faire un signalement de personnes vulnrables auprs du procureur.
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u u Accompagnement social
Laccompagnement social est laspect principal des actions que pourront mettre en uvre les services sociaux auprs de la personne en incurie. Cet accompagnement comprendra diffrents volets qui aideront des tapes diffrentes de la prise en charge. uu La compensation, durable ou passagre via lattribution daides et de secours. Dans des situations dincurie ce pourra tre: la mobilisation, si besoin, daides financires pour la prise en charge des travaux de nettoyage, rparation, rangement Louverture ou rouverture de droits sociaux: couverture sociale, retraite, RSA uu La prvention visant anticiper la survenue dun risque ou la dtrioration des situations sociales. Dans des situations dincurie ce pourra tre : la mise sous protection juridique, que nous dtaillerons ci-dessous, la mise en place de services domicile pour le portage de repas, la toilette, le mnage afin dviter la rcidive.
FACTEURS EMPCHANTS
TAPES DE TRAVAIL
FACTEURS FACILITANTS
Signalement par la personne, le bailleur ou le syndic, le tuteur, la mairie, les voisins, pompiers, police...
Visite au domicile
Diagnostic, valuation
Moyens mettre en uvre dans le temps : aide domicile, portage de repas, suivi CMP
Prsence danimaux
Travaux durgence
Travaux damlioration
Accompagnement social de la personne en situation dincurie dans la dure (intervenir et prvoir le suivi)
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u u Accompagnement
Pour les personnes qui connaissent des difficults sociales et conomiques mais dont les facults mentales ou corporelles ne sont pas atteintes, un dispositif gradu daccompagnement social et budgtaire. Une mesure daccompagnement social personnalis (MASP) est propose au majeur vulnrable par le dpartement et en cas dchec de celle-ci, le juge peut alors prononcer une mesure daccompagnement judiciaire.
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Le juge des tutelles convoque pour une audition la personne protger, qui peut se faire accompagner de toute personne de son choix ou dun avocat. Cest gnralement au cours de laudition que le juge va faire le choix du type de mesure, laquelle sera propose laudience du jugement. Deux cas o le juge peut dcider de ne pas procder laudition : risque quelle porte atteinte la sant de la personne, ou que cette dernire soit hors dtat dexprimer sa volont.
qui sadresser?
La liste des mdecins habilits selon larticle 431 du Code civil, ainsi que le formulaire de requte douverture dune procdure de mesure de protection, sont disponibles sur simple demande auprs du greffe du service la protection des majeurs du tribunal dinstance du lieu du domicile de la personne protger.
La dure de la protection pour tutelle et curatelle est de 5 ans renouvelables. Toutefois si laltration des facults est durable, la mesure peut tre plus longue (cas particuliers des personnes ges). La personne charge de la protection est tenue de faire contrler ses actes de gestion, un inventaire des biens est obligatoire. La dcision du juge peut tre conteste en appel tant par la personne mise sous protection judiciaire que par le demandeur.
u u Laccompagnement domicile
Laccompagnement social domicile permet de stabiliser une situation, dviter quelle se dgrade nouveau et ncessite une nouvelle intervention lourde. Sur sa demande, ou celle de son tuteur ou curateur, pour faciliter son maintien domicile, la personne peut tre aide dans les domaines suivants: uu Tches mnagres, courses : avec lintervention dune aide-mnagre, uu Livraison de repas domicile : avec le centre communal daction sociale - CCAS - et autres organismes apparents, uu Gestion de largent et rglement du loyer et des charges : avec une mesure de protection des biens du type tutelle ou curatelle (cf. Les diffrentes mesures de protection juridique), uu Soutien psychologique : avec un suivi du centre mdico-psychologique CMP (cf. Lorganisation des soins en sant mentale), uu Prise dun traitement : avec les centres de soins domicile.
u u La mdiation
Le maintien dans le logement ncessite frquemment une mdiation avec le voisinage. En effet, les relations avec le voisinage sont souvent altres du fait des consquences de la situation dincurie. Odeurs, nuisibles, animaux, peuvent conduirent les voisins souhaiter le dpart de la personne. Lobjet de cette mdiation est dexpliquer la situation, sans pour autant donner dinformations mdicales ou sociales personnelles, de diminuer le niveau de crispation autour des pratiques de la personne et de communiquer sur les actions mises en uvre pour remdier aux consquences gnantes des pratiques de leur voisin. Les voisins doivent sentir quils ont dornavant un recours pour signaler une ventuelle dgradation de la situation. Dans le parc social le bailleur, via son propre mdiateur ou travailleur social peut assurer cette mdiation, sinon il faudra trouver quel est lacteur le plus pertinent pour le faire.
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uu dans le cadre dune gestion locative adapte. Le mnage en difficult est directement locataire du logement et un tiers social (organisme agr) assure une gestion adapte ses besoins pour prvenir les risques locatifs tels des impays, les dgradations ou le dfaut dentretien. uu dans une location/sous-location.
Le contrat est conclu entre le propritaire du bien et un organisme agr (tiers social). Cet organisme, locataire principal, paie le loyer au propritaire et sous-loue au mnage fragile tout en laccompagnant dans sa dmarche dinsertion.
chapitre 4
changer avec des partenaires cest ne pas laisser sur une seule personne le poids de la situation, en particulier quand les situations sanitaires et sociales sont trs dgrades.
(Inspecteur de salubrit au SCHS de Loire-Atlantique)
Alors que la plupart des acteurs travaillent sur des situations dincurie dans le logement de manire isole, la nature mme de la problmatique souleve se situe lintersection des secteurs de lhabitat, de la sant et du social. Devant la singularit des histoires individuelles dincurie, les acteurs se retrouvent en difficult pour faire voluer la situation de manire satisfaisante puisque chacun se trouve limit dans son action. La complmentarit des pratiques et lexpertise de chacun des acteurs dans son domaine dactions semblent tre le meilleur moyen pour rpondre au mieux la complexit des situations dincurie dans le logement. Le travail en collaboration des acteurs permet de structurer autrement la manire dapprocher les situations dincurie dans le logement sur un territoire, tout en rpondant aux besoins des diffrents acteurs de la sant, de lhabitat et du social de rompre lisolementface ce problme. Lintelligence qui merge du terrain dveloppe deux types de coopration : le travail en rseau et le travail partenarial. Elles reposent toutes les deux sur une dynamique dacteurs qui entretiennent des relations privilgies. Cela implique de travailler sur la question des rles de chaque acteur au sein dun territoire.
1. Le travail en rseau
Mobiliser les acteurs autour dune situation
Madame S. est clibataire, ge de 81 ans. Une premire intervention a eu lieu dans lappartement trois ans auparavant. Mais le logement est de nouveau encombr par des sacs poubelles. Par ailleurs, ltat du logement sest dtrior: linstallation lectrique dfectueuse et des fuites deau ont t constates. Dans ce contexte, lassociation UDAF, tuteur de madame S. interpelle lARS. Auparavant, lUDAF avait fait appel un infirmier psychiatrique, au maire et travailleur social afin de faire une synthse de cette situation et reprer quelles taient les possibilits de mdiation auprs de madame S. pour la convaincre de raliser les travaux (lectricit et plomberie), avant denvisager le dsencombrement. Les rsultats de cette synthse sont transmis lARS. Il est alors convenu que si la mdiation naboutit pas, le prfet sur proposition de lARS prendra des mesures coercitives pour faire raliser les travaux et procder au nettoyage du logement. Lors de cette intervention, lUDAF construit un rseau de partenaires autour de la situation de Madame S. Lensemble des partenaires est inform de la situation et du rle quils ont jouer.
Concernant la dfinition du travail en rseau nous en parlerons en ces termes: le rseau repose essentiellement sur une dynamique dacteurs. Des professionnels de la salubrit, de la sant, du social sur un mme territoire se connaissent, prennent des habitudes de travail, et ont donc des facilits travailler ensemble. Le travail en rseau merge sur des territoires peu denses. Lhabitat est diffus et les distances pour les visites domicile sont longues. Les acteurs ne sont pas forcment situs gographiquement au mme endroit. Le travail ensemble est alors assez informel, il passe par des changes dinformations par tlphone ou par e-mail. Lintrt rciproque travailler ensemble est clair pour chacun, qui fait ainsi le ncessaire pour que la collaboration se passe bien, au cas par cas.
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Par exemple, un psychiatre suivant un patient schizophrne verra lintrt quil peut avoir pour le suivi mdical de son patient ce que le prfet ou le maire prenne un arrt crcitif, sur proposition de lagent communal ou de lARS. Pour certains patients (les schizophrnes en ambivalence) le choix contraint peut tre une bonne mthode: cest comme a et ce nest pas autrement. Parfois, les schizophrnes vont prfrer linjonction qui les libre dun choix quils ne peuvent pas faire, indique le Dr Christophe Recassens , psychiatre du Val-de-Marne. Dans lintrt du patient et de la remise au propre de son logement, linspecteur et le psychiatre ont intrt collaborer ensemble. Ainsi, le rseau est loutil qui doit permettre aux acteurs de travailler autrement en respectant les cultures professionnelles et les postures qui en dcoulent, offrant une possibilit de mobiliser les synergies autour dun objectif commun: les besoins des personnes en situation dincurie dans le logement.
Ce qui fait lefficacit du rseau, cest sa souplesse et les relations privilgies quentretiennent les diffrents acteurs professionnels et bnvoles. Lorganisation du rseau est relative et peu articule avec les logiques des institutions ou des associations. Cest aussi ce qui en est la limite. Le dcalage entre les logiques institutionnelles des DT-ARS, des DREAL, des DDT, des Conseils gnraux, des SCHS par exemple, et les pratiques dacteurs des ingnieurs, des travailleurs sociaux, ou des inspecteurs de salubrit, reste le principal frein au bon fonctionnement du rseau. Lorsque la distance saccentue entre les acteurs et leurs institutions, laction du rseau et le projet quil porte peuvent tre ralentis.
2. Le travail partenarial
Le partenariat est la consquence dun conventionnement prcis permettant aux acteurs de saccorder sur le cadre daction, les mthodes dintervention, les moyens, les niveaux de responsabilits mais aussi sur les rsultats attendus ou esprs. Lobjectif est de constituer un acteur collectif pour lutter contre les situations dincurie dans le logement. La perspective tant la mise plat des modalits daction pour poser un cadre dagir collectif adapt la prise en charge des personnes en situation dincurie dans le logement, tout en agissant ensemble partir de ce cadre. Le travail partenarial est donc inscrit dans un protocole, un contrat, un texte fixant les rles et fonctions de chacun et la procdure suivre quand une situation dincurie est repre. Ces documents sont cosigns par les institutions.
rotocole daccord pour le traitement des situations prsentant le syndrome P de Diogne de Toulouse (Voir en annexe)
Le protocole sign entre la ville de Toulouse, le Conseil gnral de la Haute-Garonne et deux hpitaux, pour une dure de trois ans, dispose dun rfrentiel dintervention. Celui-ci dfinit la manire dont une situation peut tre prise en charge en interprofessionnel et prvoit une valuation du dispositif. Ce rfrentiel est complt par des fiches prsentant les acteurs pouvant intervenir dans ces situations en prcisant: - Les missions gnrales de chacun, - Les missions spcifiques lies aux situations dincurie, - La procdure, - Le cadre rglementaire, - Le mode de saisine, - Les personnes rfrentes, - Le secteur gographique dintervention.
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Cette dynamique dacteurs simbrique fortement avec la dynamique des institutions et associations porteuses du projet. La double implication des professionnels de terrain et de leur hirarchie garantit dans la dure, la vie du projet commun, et le dpart dun acteur implique son remplacement par linstitution. Ainsi, chacun des acteurs dtient une part de la comptence collective et dveloppe des moyens adquats dans son propre champ dintervention qui parfois se superposent ceux des autres. Toutefois, le respect des comptences de chacun des professionnels permet de ne pas confondre les champs dactions qui structurent le partenariat. Dans un dispositif partenarial, chaque partenaire apporte et partage un lment singulier de la comptence collective.
Ce travail collaboratif doit catalyser les synergies et offrir un lieu de concertation, mais aussi une mutualisation des comptences pour une mise en cohrence de laction. La coordination est un enjeu primordial et les diffrents acteurs accordent une grande importance lefficacit des actions menes. Toutefois, ils gardent en tte que ces situations dincurie se rglent dans la dure et en impliquant les personnes concernes.
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Le travail en rseau ou partenarial demande la construction dun cadre de travail. Plusieurs points ou principes doivent tre abords pour que soit possible llaboration dune action devant aboutir la rsolution collective des problmes. Linterdisciplinarit doit tre au cur de la dmarche pour amorcer une prise de recul et arriver trouver des issues aux situations complexes de lincurie dans le logement. uu Dterminer les objectifs et missions lisibles pour le groupe de travail. Le rseau doit prendre en compte lensemble des acteurs concerns par lincurie dans le logement. Il ne doit pas tre une nouvelle instance politique, mais un lieu de concertation pratique pour les acteurs afin darticuler, autant que faire se peut, le technique avec le politique pour une relle efficacit. Le groupe travaillera t-il sur toutes les tapes de la prise en charge dune situation dincurie ou ne sattachera t-il qu certaines tapes? uu Choisir le type danimation et lanimateur. Lanimation est centrale. La premire question se poser est de savoir quel rle doit jouer lanimation dans la mise en place dun travail de coopration. Le choix de lanimateur est trs important; il sagit dun rle pivot dans le bon fonctionnement et la dynamique du rseau. Pour cela, lanimation doit remplir plusieurs missions : - Organiser des runions (groupe de travail, comit technique) ; - Veiller au bon droulement du diagnostic partag, en permettant le recensement dun maximum dinformations sur les situations traites; - Animer ces runions ; - Veiller ce que soit formalis un plan dactions et maintenir les conditions de sa ralisation. (Chaque plan dactions est singulier et dpend du diagnostic pos par le groupe); - Rdiger les comptes rendus ; - Diffuser linformation auprs des membres du rseau ; - tre le lieu de recensement des demandes de chacun des acteurs, en termes de formations, de thmatiques traiter; - tre force de proposition quant lobjet des runions, les thmatiques traiter, les rencontres organiser. Le travail coopratif initi doit vivre dans le temps et pour cela, lanimateur a un rle prpondrant dans la dure de vie du rseau ou de partenariat. Il reste un pilier de la dynamique du rseau, mais la dynamique ne dpend pas uniquement de lanimateur et de son mode danimation mais doit tre maintenu avec lappui des membres du collectif. uu Partir de lexpertise de chacun des acteurs afin de comprendre les rles des diffrents acteurs dans le groupe de travail. La mise en commun dun discours permettra la construction dune culture collective. Le temps de la rencontre est important pour laborer et consolider les objectifs avec tous les partenaires. Le choix de la dmarche, de la mthodologie et du fonctionnement du groupe doit tre explicit le plus possible pour prendre sens pour tous. Le nud de certains groupes reste les questions de dontologie et de secret professionnel, qui trou-
vent leurs origines dans les cultures professionnelles et dont lexplicitation et la clarification sont centrales. Le partage dinformations est ncessaire la comprhension des situations dincurie dans le logement, et les modalits et rgles dchange doivent tre penses ensemble. Toutefois, il revient chaque acteur de savoir quelles informations il souhaite partager ou ne pas partager. En assurant un quilibre des rles dacteurs, le groupe doit aussi arriver articuler les logiques descendantes et ascendantes. uu La dsignation dun rfrent pour la gestion des situations traites est possible. Son rle sera de faire le lien entre le groupe de travail et les personnes en situation dincurie dans le logement. Mme si cela dpend beaucoup des rgles tablies au sein du groupe de travail, le lien avec un acteur en particulier permet de suivre au plus prs les volutions de la situation et didentifier autrement les problmes et les difficults rencontrs dans la prise en charge. uu La dynamique collective reste primordiale et le souhait de chacun des acteurs de penser le travail collaboratif comme une possibilit de voir merger des solutions qui dpassent les logiques de mtier sont importants. La prise en compte du facteur temporel dans la prise en charge reste une donne centrale ainsi que lengagement respecter les dcisions prises collectivement.
Le secret partag
Lintention nest pas de guider le professionnel de manire infaillible dans ses attitudes en proposant des recettes miracles, il sagit ici dapporter un clairage sur la question du secret partag. Le travail pluridisciplinaire pose de manire centrale la question du secret partag. De nombreuses situations dincurie demandent lchange et le partage dinformations pour traiter et avancer au mieux sur les situations complexes. Toutefois, pour permettre et instaurer le secret partag, trois conditions cumules sont identifies: - Les professionnels poursuivent le mme but; - Le partage dinformations doit se limiter ce qui est ncessaire pour atteindre les buts fixs par le groupe pluridisciplinaire, dans lintrt de la personne - La personne concerne doit tre informe rgulirement Il faut poser au sein du groupe pluridisciplinaire deux lments importants. Premirement, le cadre de ces changes dinformations doit voquer le lieu et les modalits et cela afin de garantir la discrtion: - le nombre de personnes doit tre limit; - le rappel des enjeux du secret professionnel pour chaque profession, - dfinir ensemble le cadre de lchange; - autant que faire se peut, prserver lanonymat des informations.
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Deuximement, les rgles de fonctionnement quant la circulation de linformation: - Quels sont les destinataires de ces informations? - Quelles informations apportent un clairage important qui permet de comprendre la complexit de la situation dincurie? - Quelles modalits de transmission choisir? crit, oral, comment cela va-t-il tre utilis par les participants? - Pour ne pas perdre pied devant cette question du secret partag, la mise au travail du groupe pluridisciplinaire doit toujours avoir comme point dancrage les questions suivantes: - Qui sera amen dire ou parfois ne pas dire? - Que dire? - qui? - Dans quel cadre? - Pour quoi faire? Les participants aux rencontres pluridisciplinaires visent les mmes objectifs; le rappel des rgles lmentaires de discrtion professionnelle permet de partager uniquement ce qui est ncessaire ces objectifs et la comprhension de la situation, tout en prservant lintimit et de la vie prive de chacun des individus.
Le respect du secret mdical - qui concerne le diagnostic - ne doit pas tre chang. Il sagit de travailler ensemble sur les consquences dans le respect de la dignit des personnes.
FACTEURS FACILITANTS
TAPES DE TRAVAIL
FACTEURS FACILITANTS
Nommer un coordinateur qui aura un rle important dans la communication et lanimation du rseau
Rassembler les acteurs pour dfinir les enjeux, les objectifs et les stratgies communes
Contractualisation
Mise en uvre
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ispositif de reprage de lhabitat indigne par les services de pompiers, D de police et de gendarmerie de lEssonne
Le PDLHI a mis en place une fiche de signalement destin au pompiers, la police et la gendarmerie pour amliorer le reprage de lhabitat indigne. Il est prvu quune fois complte, cette fiche est retourne la DT-ARS, afin dtre traite par les techniciens sanitaires. Une valuation de ce dispositif de reprage a t effectue un an aprs sa mise en place. Il en ressort que les situations repres sont principalement des situations dincurie, dans 50 des 58 cas dclars il y a accumulation de dchets, excrments, objets divers.
Les logements poubelles, avec des problmes dhygine, sont forcment plus chronophages. Le signalement mane des proches, des voisins, quil faudra ventuellement contacter pour entrer directement en contact avec la personne concerne. Il faut porter le bon message, ne pas heurter, do la ncessit de travailler avec quelquun du social, voire mme de la psychiatrie. Le but tant de mettre en place un traitement amiable du logement, la possibilit de revenir avec un travailleur social, et dtre accompagn par une association qui pourrait faire les travaux. (Inspecteur de salubrit, Loire-Atlantique)
u u Le diagnostic partag
Il intervient suite au signalement dune situation faite lun des membres du rseau. La particularit des situations dincurie fait quune personne se trouve trs souvent dans une rcurrence forte. Mais cela ne doit pas empcher les acteurs de remobiliser le rseau ou le groupe de travail partenarial pour rinvestir la situation.
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u u Le recueil dinformations
La ralisation dun diagnostic partag par les acteurs sur les situations prsentes ncessite dans un premier temps de rcolter un maximum dinformations qui doivent ensuite favoriser lchange et la confrontation des points de vue. Ce diagnostic est ralis sous lil attentif de lanimateur qui assure la coordination du travail, en permettant que la parole circule. Cest ce stade quune ou plusieurs visites domicile seront ncessaires. Celles-ci peuvent se faire plusieurs, afin de croiser les regards.
Le diagnostic partag induit que chacun dans son domaine prend des renseignements ncessaires et les consignes dans sa propre fiche de recueil relevant de son secteur: - Informations techniques sur des arrts antrieurs, - Statut de loccupant, - Nature de lencombrement, - Prsence danimaux, nuisibles, - Coordonnes dun ventuel mdecin traitant, - ventuel suivi au CMP, - Hospitalisations antrieures, - Passage ou non de services daide domicile, - Qui est le porteur de panier qui arrive garder un lien avec la personne? - -t-elle encore de la famille?
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CONTEXTE
Situation de la personne: ge: sexe: Locataire ou propritaire: Signalement effectu par: Situation rcurrenteou premire fois: (donner la date du premier nettoyage)
Pathologie psychiatrique
Autre pathologie somatique handicaps Situation lentre dans le logement Mesure(s) durgence prise(s)
Statut juridique
Objectifs Maintien au domicile Dmnagement dans une structure adapte Sant Social Acteurs mobiliser Habitat Protection juridique Protection juridique
Cette grille peut saccompagner dune liste des personnes contacts avec leurs coordonnes afin de faciliter, par la suite, la mise en uvre du plan dactions.
u u Le plan dactions
Llaboration dun plan dactions sera fonction des lments rapports dans le diagnostic partag. ce stade, diffrentes pistes dactions ressortiront et la validation dpendra du groupe de travail mis en place. Le plan dactions doit tre pens en positionnant la personne en situation dincurie au centre des actions conduire en recherchant sa collaboration autant que possible Le plan dactions comprendra des lments dans diffrents domaines, parfois dans tous. Une des questions centrales pour les services de lhygine est le choix de la procdure administrative suivre concernant la prise en charge des dchets.
Le dfi est de russir porter un message rglementaire, dans des situations humaines difficiles, tout en prenant en compte loccupant et sa pathologie. (Inspecteur de salubrit, Nantes)
uu L es procdures habitat pour agir sur lencombrement du logement: les pouvoirs de police du maire et du prfet
Le maire dispose de pouvoir de police gnrale en matire de salubrit et de scurit : Sur la base de larticle L 2212-2 du CGCT le maire dispose de pouvoir de police en matire de salubrit et de scurit. ce titre il lui appartient de rappeler les rgles et notamment celles contenues dans le rglement sanitaire dpartemental (RSD), mais plus encore il peut agir tout moment pour mettre fin une situation durgence mettant en cause la scurit ou la sant de la personne. Larticle 23-1 du Rglement sanitaire dpartemental type prvoit que: Dans les logements et leurs dpendances, tout occupant ne doit entreposer ou accumuler ni dtritus, ni djections, ni objets ou substances diverses pouvant attirer et faire prolifrer insectes, vermine et rongeurs ou crer une gne, une insalubrit, un risque dpidmie, daccident ou dincendie. Dans le cas o limportance de linsalubrit et les dangers dfinis ci-dessus sont susceptibles de porter une atteinte grave la sant ou la salubrit et la scurit du voisinage, il est enjoint aux occupants et propritaires de faire procder durgence au dblaiement, au nettoyage, la dsinfection, la dratisation et la dsinsectisation des locaux et de procder tous travaux afin dviter tout nouveau dpt. En cas dinobservation de cette disposition et aprs mise en demeure adresse aux occupants et aux propritaires, il peut tre procd doffice lexcution des mesures ncessaires dans les conditions fixes par le Code de la sant publique.
u u Le Code de lenvironnement
La comptence du maire au titre des dchets sentend le plus souvent dans le sens de la rglementation de la collecte des dchets mnagers dune part et du contrle des dpts sauvages, dautre part. En matire dhabitat indigne, le maire est galement confront des situations doccupants qui accumulent des dchets lintrieur de leur habitation au point de gnrer des risques sanitaires graves. Larticle L.541-3 du Code de lenvironnement donne comptence au maire pour faire assurer le respect
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des dispositions lgislatives et rglementaires relatives aux dchets. Conformment ces dispositions, lorsque des dchets sont abandonns, dposs ou grs contrairement aux prescriptions du code de lenvironnement et des rglements pris pour leur application, lautorit titulaire du pouvoir de police comptente avise le producteur ou dtenteur de dchets des faits qui lui sont reprochs ainsi que des sanctions quil encourt et, aprs lavoir inform de la possibilit de prsenter ses observations, crites ou orales, dans un dlai dun mois, le cas chant assist par un conseil ou reprsent par un mandataire de son choix, peut le mettre en demeure deffectuer les oprations ncessaires au respect de cette rglementation dans un dlai dtermin . Cette procdure qui vise pour lessentiel les cas de dpts sauvages de dchets a t modifie par lordonnance du 11 janvier 2012, ne parat pas systmatiquement adapte pour traiter un problme sanitaire. Il est prfrable dutiliser larticle L 1311-4 du CSP.
Le moment du dsencombrement
Une fois que la personne accepte de dbarrasser, ou bien quand des travaux doffice sont mis en uvre, il est ncessaire de faire appel une structure qui viendra accomplir le travail de dbarras et de nettoyage du logement. Des associations dinsertion se sont spcialises dans ce travail ainsi que quelques entreprises prives. En fonction du volume de dchets vacuer il faut parfois penser prvoir, avec le service de la voierie, lespace pour les bennes. Suivant la situation, il peut tre propos la personne dtre prsente pendant au moins une partie du chantier. Quand ce nest pas possible, certains services ont pris pour habitude de faire des photos mettant en avant la progression du dsencombrement pour les remettre aux services sociaux ou mdicaux en charge de la personne pendant son loignement.
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Une fois le logement vid et la personne rentre chez elle un suivi doit tre assur. Cest ce qui manque le plus souvent et explique en partie le nombre important de rcidives assez rapides. Le suivi doit donc tre considr comme une tape de la prise en charge des situations dincurie et non comme une option. Il faut tre clair sur le fait que dans la majorit des cas la personne aura tendance remplir nouveau son logement. Cest la fois un mode de vie pour elle et une manire de se rassurer. Il ne faut donc pas le prendre comme un chec de laction mais plutt comme une dimension intgrer ds la conception du plan dactions. Cest au collectif interprofessionnel de sassurer que ce suivi a t pens et que lun ou lautre des membres du rseau le prend en charge, au risque de voir la situation se reprsenter quelques temps aprs.
Dans ce cadre et pour des patients ayant tendance accumuler chez eux, un contrat de maintenance peut tre propos. Dans cette situation un rythme fix au pralable, une quipe viendra au domicile avec un des soignants de lhpital, aider au mnage et le rangement ncessaire afin que le domicile reste dans un tat acceptable.
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Annexes
u Articles juridiques
Code de la sant publique
SOINS PSYCHIATRIQUES/HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTE
Article L3211-1 Modifi par LOI n2011-803 du 5 juillet 2011 - art. 1 Une personne ne peut sans son consentement ou, le cas chant, sans celui de son reprsentant lgal, faire lobjet de soins psychiatriques, hormis les cas prvus par les chapitres II IV du prsent titre et ceux prvus larticle 706-135 du code de procdure pnale. Toute personne faisant lobjet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de sadresser au praticien ou lquipe de sant mentale, publique ou prive, de son choix tant lintrieur qu lextrieur du secteur psychiatrique correspondant son lieu de rsidence.
u Protocole de Toulouse
PROTOCOLE DACCORD POUR LE TRAITEMENT DES SITUATIONS PRSENTANT LE SYNDROME DE DIOGNE ENTRE LA VILLE DE TOULOUSE ET LE CONSEIL GNRL DE LA HAUTE-GARONNE, LE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE TOULOUSE, LE CENTRE HOSPITALIER GRARD MARCHANT
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Bibliographie
u u Ouvrages
- Jean FURTOS, Habitat insalubre et absence de souci de soi, 2005 - Reine ROY et Pierre AUGER, Insalubrit morbide, syndrome de Diogne et sant publique, 2005 - Martine BARRES, Logement et troubles psychiques, Ministre de lemploi, de la cohsion sociale et du logement - Thomas KNECHT, Le syndrome de Diogne : un phnomne daccumulation de dchets du point de vue psychiatrique:
Le besoin obsessionnel et compulsif daccumuler et de thsauriser, comme trouble du comportement envahissant,
- Nicolas MERYGLOD, Lincurie dans lhabitat, thse de mdecine soutenue luniversit Claude Bernard de Lyon 1, 2007
u u Colloques
- Sminaire DIV/ONSMP-ORSPERE, Les lus locaux face la souffrance psychosociale : de la sollicitude
au politique rapport 2005
- Journe dtude organise par lObservatoire National des pratiques en Sant Mentale et Prcarit,
Les troubles du voisinage, sant mentale et rgulations institutionnelles.- 2010
u u Guides
- Guide Sant psychique et logement extrait de la confrence dagglomration de lhabitat, co-prside par le prfet du Rhne et le prsident de la communaut urbaine - 2009 - Cahier Laccs et le maintien dans le logement des personnes ayant des difficults de sant mentale , Union Sociale pour lHabitat - 2010 - Guide Lutter contre lhabitat indigne : Guide pratique lusage des occupants , DIHAL PNLHI - 2011 - Guide Logement, hbergement, accompagnement des personnes en difficult psychique , ARS Lille Mtropole - 2011 - Guide Sant mentale en Isre , 2007, Association Un toit pour tous et DDASS - Tutelle, curatelle et autres mesures : la protection des majeurs vulnrables , DIHAL -PNLHI 2012 (extranet ou sur demande)
u u Rapport
Dr Martine BARRES, Logement et troubles psychiques, MNASM, 2010
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Grand Ouest
Services techniques de lhabitat, ville de Nantes DDTM Loire-Atlantique DREAL Loire-Atlantique Equipe de liaison, psychiatrie/prcarit, ville de Nantes Habitat 35 SCHS, ville de Nantes DT-ARS Loire-Atlantique DT-ARS Mayenne Service sant publique hygine environnement, ville de La Rochelle Service Sant Ville, ville de Rennes Service Habitat, Brest Mtropole Ars Bretagne
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Dihal - cellule communication - droits rservs, reproduction inerdite - photo de couverture : cc Tiezed - octobre 2013
n du e atio rdin t indign HI) o o la c habita l / PNL l ous a s s contre (Dih i l a a ec l e r lutte d i n av ment, u e o i G d t l a bor nage DHUP) ona olla nati / m en c de la DGALN Ple rale ature ( 013 n re 2 b n g de la n o o i t t c oc Dire ent et gem o l du