REFERAT

MELASMA

Oleh: Cynthadewi Pratika Wardhani, S.Ked 201020401011171

Pembimbing: dr. Slamet Sugiharto, Sp.KK

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD GAMBIRAN KEDIRI 2012

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen,oxyhaemoglobin (dalam darah) dan karoten.
15

Namun yang paling berperan adalah pigmen

melanin. Pada penyakit kelainan pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh gangguan pada melanosit. Hal ini terlihat pada individu yang mempunyai kulit dengan pigmen yang sedikit atau tanpa pigmen melanin, yang mengalami kerusakan kulit lebih nyata akibat matahari dan beberapa jenis keganasan kulit. 1 Kelainan pigmentasi dapat berupa perubahan warna kulit menjadi putih (hipopigmentasi), perubahan warna kulit menjadi kecoklatan (hiperpigmentasi). 2 Hiperpigmentasi adanya peningkatan pigmentasi kulit dapat berasal dari peningkatan produksi melanin, peningkatan jumlah sel yang memproduksi melanin, atau keduanya.1 Melasma merupakan kelainan kulit berupa bercak-bercak kehitaman dan kecoklatan (hiperpigmentasi) pada wajah, sehingga dapat mengganggu

penampilan seseorang.14 Biasanya mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat predilkesi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dan dagu bersifat simetris,2 mungkin juga dapat ditemukan di lengan. Melasma dapat teridentifikasi atau terlihat dengan menggunakan sinar ultraviolet (UV), biasanya dapat dilihat pada 30% dari wanita Asia usia pertengahan.7

Kasus melasma terbanyak diderita oleh wanita, karena paparan sinar matahari di wajah, walaupun 10% dan kasus terjadi pada pria. Flek dapat terjadi pada berbagai kelompok masyarakat, dan suku, serta jenis kulit manusia apa saja. 3 Melasma lebih jelas atau lebih sering pada orang dengan warna kulit cokelat atau hitam seperti orang dari Asia, Timur tengah, India, Amerika Selatan.16 Secara umum faktor risiko terhadap terjadinya penyakit adalah disebabkan faktor peilaku, manusia, agen penyebab dan faktor lingkungan.12 Berkaitan dengan penyakit melasma, cenderung disebabkan oleh faktor fisik berupa paparan sinar matahari, dan faktor kimia seperti paparan bahan kimia, serta faktor manusia yaitu kebiasaan menggunakan kosmetik yang mengandung bahan kimia yang berlangsung lama, kebiasaan menggunakan alat kontrasepsi yaitu jenis hormonal, penggunaan obat-obatan yang bersifat fototoksik, kehamilan serta faktor genetik.3 Penggunaan bahan kimia yang berlebihan baik dalam bentuk kosmetik, obat-obatan juga menimbulkan efek samping bagi kulit, khususnya kulit wajah, sehingga berpotensi terhadap terjadinya melasma. Jenis bahan kimia tersebut seperti merkuri, senyawa bismuth, fenol, hidrogen peroksida.15 Sinar matahari diketahui sebagai pencetus utama timbulnya melasma, sehingga kasus ini sering terjadi pada orang-orang yang biasa terpajan sinar matahari. 5 Paparan sinar matahari pada kulit akan menyebabkan proses melanogenesis yaitu pembentukan melanin yang menyebabkan hiperpigmentasi. Secara epidemiologi sering terjadi terutama pada bangsa Latin dan Asia. Tampak lebih jelas pada musim panas.13

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis,

penatalaksanaan, komplikasi, pencegahan, dan prognosis dari Melasma.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Melasma dalam bahasa Yunani dikenal dengan black spot yang artinya titik hitam, kloasma16 merupakan hipermelanosis kutaneus yang ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada area wajah yang terpajan sinar matahari. Namun kadang-kadang dapat dijumpai pada leher dan dagu.8 Melasma juga dikenal dengan nama kloasma atau mask of

pregnancy.8,16 Melasma adalah hipermelanosis yang didapat (acquired) biasanya tidak merata terutama pada wajah, memiliki lesi berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua, berkembang lambat, dan umumnya simetrik,9 terutama bila mengenai pipi, sedangkan penyebarannya menyerupai topeng.6

Gambar 2.1 Melasma10

2.2 Etiologi Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah : 1. Genetik, dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70% 2. Sinar ultra violet, dapat memacu proses pembentukan pigmen melanin. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis. 3. Hormon, seperti esterogen, progesteron, dan MSH ( Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. 14 Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke-3. Perubahan pigmen yang

mengganggu secara kosmetik terjadi sampai 75% pada wanita hamil. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tamapak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut. 4. Obat, seperti difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini dtimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dpat merangsang melanogenesis. 5. Ras, melasma banyak dijumpai pada golongan kulit berwarna gelap. 6. Kosmetika, pemakaiannya yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang

mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari.

7. Idiopatik.8,15

2.3 Epidemiologi Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal didaerah tropis.15 Melasma lebih sering tampak pada orang dengan kulit berwarna coklat atau hitam seperti orang Asia, Timur Tengah, India, Amerika Selatan. 16 Melasma dijumpai terutama pada wanita, meskipun didapat pula pada pria. Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24:1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.15 Menurut Fitzpatrick,3 kasus melasma terbanyak diderita oleh wanita karena paparan sinar matahari diwajah, walaupun 10% dari kasus terjadi pada pria. Flek dapat terjadi pada berbagai kelompok masyarakat, dan suku, serta jenis kulit manusia. Kelainan ini ditemukan pada 70% kehamilan serta pada wanita yang mendapat kontrasepsi oral dan pemakai kosmetik.4

2.4 Patogenesis Pada umumnya mengenai wanita usia dewasa atau masa subur dan pertengahan. Melasma lebih banyak dijumpai pada orang dengan kulit berwarna, yaitu kulit tipe IV-VI.7 Fitzpatrick9 membagi jenis kulit manusia menjadi 6 kelompok berdasarkan kepekaannya terhadap sinar matahari, yaitu : a. Tipe I, golongan orang yang selalu terbakar sinar matahari, dan tidak pernah menjadi coklat tua, memiliki warna dasar kulit putih.

b. Tipe II, golongan orang yang mudah terbakar sinar matahari, sulit mengalami perubahan warna coklat tua, warna dasar kulit putih. c. Tipe III, golongan orang yang sedikit terbakar sinar matahari setelah terpajan dan sedikit berubah warna colat tua, warna dasar kulit putih. d. Tipe IV, golongan orang sulit terbakar sinar matahari dan mengalami perubahan warna coklat tua, warna dasar kulit coklat muda. e. Tipe V, golongan orang yang jarang terbakar sinar matahari dan mudah berubah warna coklat tua, warna dasar kulit coklat. f. Tipe VI, golongan yang tidak pernah terbakar sinar matahari, selalu berubah warna coklat tua, warna dasar kulit coklat tua sampai hitam. Pemilik kulit tipe I-II biasanya orang Kaukasia, tipe III-IV biasanya orang Mongoloid, tipe IV-V orang Polinesia, dan tipe VI adalah orang Negro. Orang Asia memiliki kulit berwarna kuning sampai sawo matang dan termasuk jenis kulit Asia, yang menurut Fitzpatrick termasuk tipe IV dan V.7 Patogenesis melasma masih banyak yang belum diketahui. Tetapi banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya melasma, yaitu : a. Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultra violet. Melasma dianggap merangsang melanosit atau pigmen memproduksi sel hormon seks wanita esterogen dan progesteron untuk menghasilkan lebih banyak pigmen melanin saat kulit terkena sinar matahari.4 Perempuan dengan jenis kulit coklat muda yang tinggal di daerah dengan paparan sinar matahari yang intens, sangat rentan untuk mengembangkan kondisi ini. Kenaikan melanosom ini juga disebabkan karena bahan farmakologik seperti perak dan psoralen.

b. Penghambatan dalam Malpighian cell turn over, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.15

2.5 Gambaran Klinis dan Klasifikasi Lesi melasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur seperti peta dan biasnya simetris. Perjalan penyakit kronis dan mengalami eksaserbasi bila terkena sinar matahari. Biasanya terjadi setelah kehamilan yang berulang-ulang dan dapat mengadakan resolulsi setelah melahirkan atau penghentian oral kontrasepsi.11 Melasma sering pada pipi, dan hidung yang disebut pola malar. Pola mandibular terdapat pada dagu, sedangkan pola sentrofasial di pelipis, dahi, alis, dan bibir atas. Warna keabu-abuan atau kebiru-biruan terutama pada tipe dermal. Terdapat beberapa jenis melasma dapat dibedakan berdasarkan ditinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan sinar Wood. Berdasarkan gambaran klinis : 1. Bentuk sentrofasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah hidung, serta dagu (63%). 2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%). 3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%). Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood :9 1. Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas dengan sinar Wood dibandingkan dengan sinar biasa. 2. Tipe dermal, dengan sinar Wood tak tampak warna kontras dibanding dengan sinar biasa. 9

3. Tipe campuran, tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas. Perbedaan tipe-tipe ini sangat berarti pada pemberian terapi, tipe dermal lebih sulit diobati dibanding tipe epidermal. Berdasarkan pemeriksaan histopatologis : 1. Melasma tipe epidermal, umumnya berwarna coklat, melanin terutamaterdapat pada lapisan basal dan suprabasal. Kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan stratum spinosum. 2. Melasma tipe dermal, berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat.15

Gambar 2.2 Gambaran Klinis Melasma3

10

2.6 Diagnosis Diagnosis melasma ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu.15

2.7 Pemeriksaan Penunjang Dengan menggunakan pemeriksaan histopatologik, mikroskop elektron, dan pemeriksaan dengan sinar Wood. Pemeriksaan histopatologis : 1. Melasma tipe epidermal, melanin terutamaterdapat pada lapisan basal dan suprabasal. Kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan stratum spinosum. Sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, 14 sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum. 2. Melasma tipe dermal, terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat. Pemeriksaan mikroskop elektron : Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat.15 Pemeriksaan dengan sinar Wood : 1. Tipe epidermal, warna lesi tampak lebih kontras. 2. Tipe dermal, warna lesi tidak bertambah kontras. 3. Tipe campuran, lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak. 11

2.8 Diagnosis Banding Hiperpigmentasi pasca peradangan dan efelid. Dengan anamnesis yang jelas dan pemeriksaan histopatologi, penyakit ini dapat dipastikan.14 Post inflammatory hyperpigmentation (PIH) Pada umumnya pasien datang dengan keluhan utama berupa bercak hitam, bintik hitam, perubahan warna kulit dan noda. Pasien dengan PIH mempunyai riwayat klinikal atau subklinikal atau riwayat trauma kutaneus inflamasi. PIH ialah hasil darirespon patofisiologi dari inflamasi kutaneus seperti akne, dermatitisatopik, liken planus, dan psoriasis.

Gambar 2.3 Hiperpigmentasi Pasca Infalamsi16 Efelid Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulityang sering terkena sinar matahari. Dan pada musim panas jumlahnya akan bertambah lebih besar, dan gelap.

12

Gambar 2.4 Efelid 2.9 Komplikasi Okronosis eksogen (exogenous ochronosis) yaitu, warna hitam bertambah setelah penggunaan hydroquinone konsentrasi tinggi, disebabkan adanya timbunan pigmen didalam dermis seperti yang terdapat pada okronosis.13

2.10 Penatalaksanaan Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik anatara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan penderita berobat untuk alsan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur karena melasma bersifat kronis residif.15 Penatalaksaan melasma meliputi : Pencegahan a. Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya melasma adalah perlindungan terhadap sinar matahari. Hal ini biasanya

13

dilakukan dengan cara konvensional, misalnya dengan memakai topi lebar atau payung, atau dengan menggunakan tabir surya (sunscreen). b. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab melasma misalnya, penghentian pemakaian pil kontrasepsi, menghentikan kosmetika yang berwana atau mengandung parfum.15 Pengobatan Terapi yang sering digunakan pada melasma meliputi obat-obat bleaching (pemutih), tabir surya dan bila perlu bedah kimia. a. Pengobatan Topikal : 1. Bleaching Hydroquinone 2-5% dalam bentuk krim (dosis makin besar iritasi makin besar). Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. Setelah penghentian penggunaan hidroquinon sering terjadi kekambuhan. Formula Kligman : Krim yang mengandung Hydroquinone 5% + Tretinoin 0,1% + dexamethason 0,1%. 2. Tabir surya Sebaiknya berbentuk opaque (bahan fisik : mengandung titanium dioxyde dan zinc oxyde) atau dipaki tabir surya dengan SPF > 30. Tanpa penggunaan tabir surya yang opaque terapi akan gagal. 3. Asam Retinoat (retinoid acid/tretinoin) Asam retinoat 0,1% terutam digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan fotosintesis.

14

4. Asam azeleat (Azeleic acid) Asam azeleat merupakan obat yang aman untuk dipakai. Pengobatan dengan asam azeleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal. b. Pengobatan Sistemik : 1. Asam askrobat / Vitamin C Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi mejadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin. 2. Glutation Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril yang berpotensi menghambat pembentukan melanin. Tindakan Khusus : a. Bedah kimia - Larutan glicolic acid 20-50% 3-4 minggu sekali - Solusio Jessner : Asam salisilat 14g, resorsinol 14gr Asam laktat (85%) 14 gr, etanol ad 100ml.

Epidermal melasma : Tabir surya opaque pagi hari, hydroquinone dan tretinoin malam hari. Hasil pengobatan mulai terlihat setelah 2 bulan dan melasma hilang selama 6 bulan pengobatan. Dermal melasma : Hasil pengobatan minimal, terapi pilihan dengan kosmetika opaque. Terapi laser tidak menjanjikan. Pengobatan melasma bersam penggunaan kontrasepsi oral mengurangi keberhasilan pengobatan. Pengobatan melasma pada masa kehamilan dan menyusui tidak dianjurkan.11,13

15

2.11 Prognosis Ketika melasma muncul selama kehamilan, prognosis untuk perbaikan spontan setelah melahirkan sangat baik. Namun, dalam banyak kasus melasma bertahan bahkan setelah stimulus homonal telah dihilangkan. Walaupun pengobatan dapat membantu, peningkatan pigmentasi biasanya dapat kembali setelah kulit terkena sinar matahari. Dalam semua kasus, melasma adalah kondisi jinak tanpa kecenderungan untuk transformasi ganas.8 Bila faktor-faktor penyebab dapat dihilangkan, prognosis baik.14

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdullah, Benny.2009. Dermatologi. Airlangga University Press, Surabaya. 2. Andrianto,Petrus. 1988. Dermatovenerologi. EGC, Jakarta.h.110-111. 3. Fitzpatrick,R,Rokhsar,C, 2005. The Treatment of Melasma with Fractional Photothermolysis a Pilot Study, Journal American Society dor Dermatology Surgery,Inc. 4. Goldstein BG, Goldstein AO. 1998. Dermatologi Praktis. Hipokrates, Jakarta, pp.229-230. 5. Graham, Brown, Burns T. 2005.Lectures Notes on Dermatology. Erlangga, Jakarta. 6. Harahap, Marwali. 2000. Ilmu Penyakit Kulit. Hipokrates, Jakarta, pp.35-45. 7. James WD, Berger TG. 2006. Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology, 10th Edition.Elsivier,Philadelphia, pp.854-855. 8. Johnson, Bernett L. 1987. Disorders of Pigmentaion. In: Bondi Edward E. Dermatology Diagnosis and Therapy. Departement of Dematology University of Pennsylvania School of Medicine,Philadelphia,pp.201-202. 9. Laperee H, Boone B, Schepper SD et al. Hypomelanoses and

Hypermelanoses. In:Armando A, James ST, Apra S, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p.622 10. Lawrence, Clifford M. 1993. Dermatology Color Atlas and Text. Europe : Wolfe. 11. Muriastutik,Dwi et al. 2010. Melasma. Dalam: Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 2. Airlangga Press,Surabaya,h.173-175. 12. Notoatmodjo,S. 2003. Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta. 17

13. Sawitri, Dwi Muriastutik et al. 2005. Melasma. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin . Edisi 3. RSU.Dr.Soetomo, Surabaya, h.109-111 14. Siregar,R.S.2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi 2. EGC, Jakarta,h.279-280. 15. Soepardiman, Lily. 2006. Kelainan Pigmen. Dalam: Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi 4.Balai Penerbit FKUI,Jakarta,h.289-292. 16. Wolff, Klaus. 2009. Pigmentary Disorders. In : Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th Edition.McGraw-Hill,USA, pp.344-346.

18