Estado Libre Asociado de Puerto Rico

Departamento de Salud

JUNTA EXAMINADORA DE PSICOLOGOS

PO Box 10200
Santurce, P.R. 00908
(787) 999-8989, Ext. 6588

SOLICITUD DE EXAMEN PARA EJERCER LA PROFESION DE PSICOLOGIA

NOMBRE DEL SOLICITANTE:

___________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre

DIRECCION POSTAL:

___________________________________________________
___________________________________________________

TELEFONO:

__________________ (RESIDENCIA)

___________________ (TRABAJO)

_________ ________ (CELULAR)

(E-MAIL)
DECLARACION JURADA
COMPARECE

_______________________________
Nombre completo del solicitante
Y DEBIDAMENTE JURAMENTADO:---------------1.

Expone que es la persona a quien se refiere

esta Solicitud y que las declaraciones quela misma contiene son verdicas y que la--fotografa adjunta muestra su parecido y--fue tomada recientemente.------------------

2.

Acepta que entiende que ofrecer declaracin

falsa en esta o con esta Solicitud ser---causa suficiente para que la Junta--------Examinadora de Psiclogos pueda denegar lamisma o para revocar la licencia despus de
expedida o para penalizar a la persona quehaya declarado falsamente.-----------------

3.

Autoriza a cualquier persona, corporacin,agencia o entidad pblica o privada para--que ofrezca a la Junta Examinadora de-----Psiclogos informacin que requiera sobre-su persona, ampliar o corroborar----------informacin ofrecida en esta Solicitud.----

ADHIERA FOTOGRAFIA
RECIENTE, AUTOGRAFIADA
Se requiere tamao
PASAPORTE

_________________________________
Firma del Solicitante
Jurado y suscrito ANTE MI, hoy da ____

Affidavit No. ______

SELLO DEL
NOTARIO

de _________________ de ______.

___________________________
Firma del Notario

PGINA 2
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Fecha de Nacimiento:

_____/_____/______

Lugar:

__________________

Nm. Seguro Social _____________________

Es usted ciudadano de los Estados Unidos? _________

Si contesta en la negativa,

indique si es _____ Naturalizado _______________________ (nmero de certificado) o

_____ Residente ___________________ (nmero de tarjeta).
Indique si su
No_____.

nombre

apellido

original

sido

cambiado.

S_____

Si es afirmativo, incluya declaracin jurada al efecto.

Ha sido usted convicto de algn delito?

explique

ha

_______

Si contesta en la afirmativa,

_________________________________________

(naturaleza

del

delito)

_________________________ (lugar y fecha) _____________________________(status).

Ha sido usted indultado?

______________

***Utilice pliego aparte para informacin adicional, de ser necesario

Ha padecido usted o padece alguna enfermedad o condicin contagiosa?

_________

Si contesta en la afirmativa, someta certificado mdico que explique la enfermedad

y la condicin de la misma a la fecha de esta solicitud.

En caso contrario, el

siguiente certificado mdico debe ser cumplimentado por su mdico.

CERTIFICADO MEDICO
YO, _____________________________________, mdico autorizado a ejercer en Puerto
Nombre del Mdico

Rico mediante la licencia nmero ____________, expedida por el Tribunal Examinador

de Mdicos, CERTIFICO que he examinado a ______________________________________,
Nombre del Solicitante

encontrndole en buen estado general de salud y libre de enfermedad o condicin

contagiosa.
_____________________________
Fecha

______________________________
Firma del Mdico

PGINA 3
PREPARACION ACADEMICA
Nombre y direccin de la universidad, grado otorgado y ao de graduacin.
Maestra
________________________________________________________________________________
__________________________________________Concentracin:________________________
Doctorado
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA MORAL

(Para ser firmado por dos profesionales de la salud)

Los abajo firmantes, CERTIFICAMOS a la Junta Examinadora de Psiclogos de Puerto
Rico, que conocemos personalmente al solicitante y que nos consta de propio
conocimiento que es persona responsable, seria y de buena conducta moral, por lo
cual la consideramos apta para ejercer la profesin de Psiclogo.
_________________________________

_____________________________________

Nombre completo

Nombre completo

_________________________________

_____________________________________

Direccin

Direccin

_________________________________

____________________________________

_________________________________

_____________________________________

Profesin y nmero de licencia

Profesin y nmero de licencia

_________________________________

_____________________________________

Nmero de aos que conoce al

aspirante

Nmero de aos que conoce al

aspirante

_________________________________
Firma

____________________________________
Firma

Intereso tomar el examen en:

Por la Ley ADA
impedimentos.
Intereso

tiene

_______

el

Espaol________
beneficio

de

Ingls_________

solicitar

acomodo

en

caso

de

No Intereso _________

En caso afirmativo, favor de proveer evidencia sobre su condicin, por

separado.

PGINA 4

ACCION TOMADA POR LA JUNTA

ESTA SOLICITUD HA SIDO:

APROBADA

_______________________
Presidente

DENEGADA

________

_____________________________
Miembro

__

_____________________________
Miembro

__

Fecha_________________________
OBSERVACIONES:

______________________________
Miembro
______________________________
Miembro

__________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Nombre del Solicitante

__________________________