You are on page 1of 72

LP TEORI ASKEP SELULITIS PEDIS

Post By. Andy Jmc di Senin, April 01, 2013 BAB I LANDASAN TEORI

1. 1

Definisi Selulitis adalah infeksi streptokokus, stapilokokus akut dari kulit dan jaringan subkutan biasanya disebabkan oleh invasi bakteri melalui suatu area yang robek pada kulit, biasanya terjadi pada ekstrimitas bawah ( Tucker, 1998 : 633 ). Selulitis adalah inflamasi supuratif yang juga melibatkan sebagian jaringan subkutan ( Mansjoer, 2000; 82 ). Selulitis adalah infeksi bakteri yang menyebar kedalam bidang jaringan ( Brunner dan Suddarth, 2000 : 496 ). Jadi selulitis adalah infeksi pada kulit yang disebabkan oleh bakteri stapilokokus aureus, streptokokus grup Adan streptokokus piogenes.

1. 2

Klasifikasi Menurut Berini, et al (1999) selulitis dapat digolongkan menjadi:

1) Selulitis Sirkumskripta Serous Akut Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial, yang tidak jelas batasnya. Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya sangat lunak dan spongius. Penamaannya berdasarkan ruang anatomi atau spasia yang terlibat. 2) Selulitis Sirkumskripta Supurartif Akut Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen. Penamaan berdasarkan spasia yang dikenainya. Jika terbentuk eksudat yang purulen, mengindikasikan tubuh bertendensi membatasi penyebaran infeksi dan mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol infeksi. 3) Selulitis Difus Akut Dibagi lagi menjadi beberapa kelas, yaitu:

a) Ludwigs Angina b) Selulitis yang berasal dari inframylohyoid c) Selulitis Senators Difus Peripharingeal d) Selulitis Fasialis Difus e) Fascitis Necrotizing dan gambaran atypical lainnya f) Selulitis Kronis Selulitis kronis adalah suatu proses infeksi yang berjalan lambat karena terbatasnya virulensi bakteri yang berasal dari fokus gigi. Biasanya terjadi pada pasien dengan selulitis sirkumskripta yang tidak mendapatkan perawatan yang adekuat atau tanpa drainase. g) Selulitis Difus yang Sering Dijumpai Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Phlegmone / Angina Ludwigs . Angina Ludwigs merupakan suatu selulitis difus yang mengenai spasia sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang sampai mengenai spasia pharingeal (Berini, Bresco & Gray, 1999 ; Topazian, 2002). Selulitis dimulai dari dasar mulut. Seringkali bilateral, tetapi bila hanya mengenai satu sisi/ unilateral disebut Pseudophlegmon.

1. 3

Etiologi Etiologinya berasal dari bakteri Streptococcus sp. Mikroorganisme lainnya negatif anaerob seperti Prevotella, Porphyromona dan Fusobacterium (Berini, et al, 1999). Infeksi odontogenik pada umumnya merupakan infeksi campuran dari berbagai macam bakteri, baik bakteri aerob maupun anaerob mempunyai fungsi yang sinergis ( Peterson,2003 ). Infeksi Primer selulitis dapat berupa perluasan infeksi/abses periapikal, osteomyielitis dan perikoronitis yang dihubungkan dengan erupsi gigi molar tiga rahang bawah, ekstraksi gigi yang mengalami infeksi periapikal/perikoronal, penyuntikan dengan menggunakan jarum yang tidak steril, infeksi kelenjar ludah (Sialodenitis), fraktur compound maksila / mandibula, laserasi mukosa lunak mulut serta infeksi sekunder dari oral malignancy.

Penyebab dari selulitis menurut Isselbacher ( 1999 ; 634 ) adalah bakteri streptokokus grup A, streptokokus piogenes dan stapilokokus aureus.

1. 4

Manifestasi Klinis Menurut Mansjoer ( 2000 : 82 ) manifestasi klinis selulitis adalah Kerusakan kronik pada kulit sistem vena dan limfatik pada kedua ekstrimitas, kelainan kulit berupa infiltrat difus subkutan, eritema local, nyeri yang cepat menyebar dan infitratif ke jaringan dibawahnya, Bengkak, merah dan hangat nyeri tekan, Supurasi dan lekositosis.

1. 5

Patofisiologi Patofisiologi menurut Isselbacher (1999; 634) yaitu : Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan, penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan pada orang kencing manis yang pengobatannya tidak adekuat. Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan system vena dan limfatik pada kedua ektrimitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristik hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia. Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptokokus grup A, sterptokokus lain atau staphilokokus aureus, kecuali jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit ditentukan, untuk absses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram pus menunjukkan adanya organisme campuran. Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat mengalami super infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis, dan infeksi derajat rendah

1. 6

Pathway

1. 7 a)

Pemeriksaan Lab Pemeriksaan darah, menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih, eosinofil dan peningkatan laju sedimentasi eritrosit ( Tucker, 1998 : 633 ).

b)

Pewarnaan gram dan kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan, menunjukkan adanya organisme campuran ( Issebacher 1999 : 634 )

c) Rontgen Sinus-sinus para nasal (selulitis perioribital).

1. 8

Penatalaksanaan Rawat inap di rumah sakit, Insisi dan drainase pada keadaan terbentuk abses. Pemberian antibiotik intravena seperti oksasilin atau nafsilin, obat oral dapat atau tidak digunakan, infeksi ringan dapat diobati dengan obat oral pada pasien diluar rumah sakit, analgesik, antipretik. Posisi dan imobilisasi ekstrimitas, Bergantian kompres lembab hangat ( Long, 1996 : 670 ).

1. 9

Terapi Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah dan organ lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin). Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik jika :

a) penderita berusia lanjut b) selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya c) demam tinggi. Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi terangkat dan dikompresdingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.

Terapi rawat jalan dengan injeksi ceftriakson (rocephin) memberi perlindungan 24 jam dan dpt menjadi pilihan bagi beberapa pasien selulitis.

1. 10

Faktor Resiko Terjadinya Selulitis

a) Gigitan dan sengatan serangga, gigitan hewan, gigitan manusia. b) Luka di kulit c) Riwayat penyakit pembuluh darah perifer, diabetes d) Baru menjalani prosedur jantung, paru-paru atau gigi e) Pemakaian obat imunosupresan atau kortikosteroid

1. 11

Pencegahan Jika memiliki luka,

1) Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air 2) Oleskan antibiotic 3) Tutupi luka dengan perban 4) Sering-sering mengganti perban tersebut 5) Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi Jika kulit masih normal, 1) Lembabkan kulit secara teratur 2) Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati 3) Lindungi tangan dan kaki 4) Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

1. 12

Komplikasi

1) Bakteremia 2) Nanah atau local Abscess 3) Superinfeksi oleh bakteri gram negative 4) Lymphangitis 5) Trombophlebitis 6) Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar 8%.

1. 13

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan. 2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor sirkulasi dan edema. 3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi menyebabkan penatalaksanaan perawatan dirumah. 4) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan glukoneogenesis.

1. 14

Rencana Keperawatan

1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang. Kriteria hasil : 1. pasien menampakkan ketenangan 2. ekspresi muka rileks 3. ketidaknyamanan dalam batas yang dapat ditoleransi. Intervensi : 1) Kaji intensitas nyeri menggunakan skala / peringkat nyeri R/ mengetahui berat nyeri yang dialami pasien. 2) Jelaskan pada pasien tentang sebab sebab timbulnya nyeri R/ pemahaman pesien tentang penyebab nyeri yg terjadi akan mengurangi ketegangan pasien. 3) Berikan anal gesik jika diperlukan, kaji keefektifan R/ obat obatan analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. 4) Ubah posisi sesering mungkin, pertahankan garis tubuh untuk menccegah penekanan dan kelelahan R/ posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 5) Bantuan dan ajarkan penanganan terhadap nyeri, penggunaan imajinasi, relaksasi dan distraksi R/ teknik relaksasi dsan distraksi bisa mengurangi rasanyeri yang dirasakan pasien.

2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor sirkulasi dan edema. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2x24 jam diharapkan menunjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil : 1. Lesi mulai pulih dan area bebas dari infeksi lanjut, 2. kulit bersih, 3. kering dan area sekitar bebas dari edema,

Intervensi : 1) Kaji kerusakan, ukuran, kedalaman warna cairan R/ pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Pertahankan istirahat di tempat tidur dengan peningkatan ekstremitas dan mobilitasasi R/ sirkulasi yang lancar bisa mempercepat proses penyembuhan luka.. 3) Pertahankan teknik aseptic R/ dapat mempercepat proses penyembuhan luka. 4) Gunakan kompres dan balutan R/ kompres dan balutan bisa mengurangi kontaminasi dari luar. 5) Pantau suhu laporan, laoran dokter jika ada peningkatan R/ indikasi dini terhadap komlikasi infeksi.

3)

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi menyebabkan penatalaksanaan perawatan dirumah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien mengerti tentang perawatan dirumah Kriteria hasil :

1.

Melaksanakan perawatan luka dengan benar menggunakan: tindakan kewaspadaan aseptic yang tepat.

2.

Mengekspresikan pemahaman perkembangan yang diharapkan tanpa infeksi dan jadwal obat.

Intervensi : 1) Demonstasikan perawatan luka dan balutan, ubah prosedur, tekankan pentingnya teknik aseptic R/ agar keluarga dapat melkukan perawatan secara aseptik di rumah sehingga luka bisa sembuh. 2) Dorong melakukan aktivitas untuk mentoleransi penggunaan alat penyokong R/ peningkatan perilaku yang adiktif pada pasien. 3) Jelaskan tanda-tanda dan gejala untuk dilaporkan ke dokter R/ deteksi dini terhadap kegawatan dan penanganan yang sesuai. 4) Tekankan pentingnya diet nutrisi R/ nutrisi yang adekuat mempercepat proses penyembuhan luka.

4) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan glukoneogenesis. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2x24 jam nutrisi dapat

terpenuhi secara adekuat. Kriteria hasil : 1. Mencerna jumlah kalori / nutrient yang tepat 2. Menunjukkan tingkat energi biasanya 3. Mendemonstrasikan BB stabil atau penambahan kearah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. Intervensi : 1) Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien R/ Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik 2) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi R/ Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas / fungsi lambung (distensi / ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi 3) Identifikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik / cultural

R/ Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang 4) Observasi tanda-tanda hipoglikemia R/ Karena metabolisme karbohidrat mulaai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin, maka hipoglikemia dapat terjadi) 5) Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan (finger stick) R/ Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat 6) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, Ph dan HCO3 R Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terap insulin terkontrol 7) Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermiten R/ Insulin regular memiliki awitan cepat dangan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel 8) Lakukan konsultasi dengan ahli diet R/ Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

1. 15 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Evaluasi Nutrisi terpenuhi selama perawatan sesuai dengan kebutuhan. Pasien dapat mempertahankan berat badan sesuai umur. Integritas kulit normal Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal. Nyeri dapat diturunkan sampai skala yang dapat ditolerir pasien antara skala nyeri 1-2. Pasien menunjukkan perilaku yang lebih rileks. Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.

DAFTAR PUSTAKA

Berini, et al, 1997, Medica Oral: Buccal and Cervicofacial Cellulitis. Volume 4, (p337-50). Brunner dan Suddarth. (2000). Kapita selekta kedokteran. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Jakarta Isselbacher, (1997), A Synopsis of Minor Oral Surgery, Wright, Oxford Long, (1995), Emergency Dental Care. A Lea & Febiger Book. Baltimore Mansjoer. (2000).Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan . SelembaMedika;Jakarta. Tucker. (1988). Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Jakarta

ASKEP Selulitis

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Selulitis merupakan peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus.Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam. Selulitis sendiri mempunyai tiga karakteristik yaitu, Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis, Mengenai pembuluh limfe permukaan, Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas. Penyebab selulitis diantaranya adalah infeksi bakteri dan jamur, serta disebabkan oleh penyebab lain seperti genetic, gigitan serangga dan lain lain. Untuk menghindari terkena selulitis bias dilakukan dengan melembabkan kulit secara teratur, Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati, Lindungi tangan dan kaki, Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

1.2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rumusan Masalah Apa pengertian selulitis ? Apa etiologi dari selulitis ? Apa saja factor factor yang memperparah selulitis ? Bagaimana patofisiologi selulitis ? Apa saja manifestasi klinis selulitis ? Apa saja pemeriksaan penunjang selulitis ? Bagaimana penatalaksanaan selulitis ? Bagaimana pencegahan selulitis ? Apa komplikasi dari selulitis ?

1.3

Tujuan

A. Tujuan Umum Makalah ini disusun untuk memenuhu tugas mata kuliah Keperawatan Medical bedah II pada semester VI, dan agar para mahasiswa mengetahui dan memahami serta mampu membuat asuhan keperawatan dengan selulitis. B. Tujuan Khusus Agar mahasiswa memahami atau mengetahui tentang : 1. Pengertian selulitis 2. Etiologi dari selulitis 3. Factor factor yang memperparah selulitis 4. Patofisiologi selulitis 5. Manifestasi klinis selulitis 6. Pemeriksaan selulitis

7. Penatalaksanaan selulitis 8. Pencegahan selulitis 9. Komplikasi dari selulitis

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan (Arif, 2000). Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus.Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam (Herry, 1996). Selulitis adalah infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan karakteristik sebagai berikut : Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis Mengenai pembuluh limfe permukaan Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas

2.2

Etiologi Penyakit Selulitis disebabkan oleh:

1. Infeksi bakteri dan jamur : a. b. c. Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B Infeksi jamur termasuk jarangdari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkan Aeromonas

Hydrophila. d. S. Pneumoniae (Pneumococcus) 2. Penyebab lain : a. Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.

b. Kulit kering c. Eksim

d. Kulit yang terbakar atau melepuh e. f. Diabetes Obesitas atau kegemukan

g. Pembekakan yang kronis pada kaki h. Penyalahgunaan obat-obat terlarang i. j. Menurunnyaa daya tahan tubuh Cacar air

k. Malnutrisi l. Gagal ginjal

2.3 a.

Klasifikasi Usia Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan.

b. Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency) Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi.Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV.Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi. c. Diabetes mellitus Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi.Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi. d. Cacar dan ruam saraf Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi.

e.

Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema) Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.

f.

Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah resiko bakteri penginfeksi masuk

g. Penggunaan steroid kronik Contohnya penggunaan corticosteroid. h. Penyalahgunaan obat dan alcohol Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi berkembang. i. Malnutrisi Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.

2.4

Manifestasi Klinis Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi.Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat.Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas.Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil. Gejala lainnya adalah:

Demam peningkatan suhu tubuh yang menyolok Nyeri kepala Penurunan kesadaan Mendadak shock Hipertensi Taki kardi Peningkatan rangsang m eningen Kejang Kadang-kadang penderita koma

2.5

Patofisiologi Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan.Penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, orang tua dan pada orang dengan diabetes mellitus yang pengobatannya tidak adekuat. Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta limfatik pada ke dua ekstremitas atas dan bawah.Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristi hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia. Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptokokus grup A, streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks.Bau busuk dan pewarnaan gram pus menunjukkan adanya organisme campuran.

Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi.Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat mengalami infeksi.Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis dan infeksi derajat rendah.

2.1

Pemeriksaan Penunjang Tidak membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk sampai ke tahap diagnosis (yang meliputi anamnesis,uji laboratorium, sinar x dll, dalam kasus cellulite yang belum mengalami komplikasi yang mana criterianya seperti :

a.

Daerah penyebaran belum luas

b. Daerah yang terinfeksi tidak mengalami rasa nyeri atau sedikit nyeri c. Tidak ada tanda-tanda systemic seperti : demam, terasa dingin, dehidrasi, tachypnea, tachycardia,hypotensi. d. Tidak ada factor resiko yang dapat menyebabkan penyakit bertambah parah seperti : Umur yang sangat tua, daya tahan tubuh sangat lemah. Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab seperti : a. Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri. b. c. BUN level Creatinine level

d. Culture darah Pembuangan luka a. Immunofluorescence : Immunofluorescence adalah sebuah teknik yang dimana dapat membantu menghasilkan diagnosa sera pasti pada kultur cellulites negative, tapi teknik ini jarang digunakan. b. Penggunaan MRI juga dapat membantu dalam mendiagnosa infeksi cellulites yang parah. Mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fascitiis, dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukan abses pada subkutaneus.

2.2

Penatalaksanaan

Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah dan organ lainnya.Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin).Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan).Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik jika: a. penderita berusia lanjut

b. selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya c. demam tinggi. Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi terangkat dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.

2.3

Pencegahan Jika memiliki luka,

a.

Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air

b. Oleskan antibiotic c. Tutupi luka dengan perban

d. Sering-sering mengganti perban tersebut e. Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi Jika kulit masih normal a. Lembabkan kulit secara teratur

b. Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati c. Lindungi tangan dan kaki

d. Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

2.4 a.

Komplikasi Bakteremia

b. Nanah atau local Abscess c. Superinfeksi oleh bakteri gram negative

d. Lymphangitis e. f. Trombophlebitis Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar 8%.

g.

Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana harus melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga 25%.

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1) Pemeriksaan fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan respon inflamasi jaringan subkutan 2. kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan respon inflamasi local dan nekrotik jaringan subkutis. 3. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi subkutan. 4. Kecemasan berhubungan dengan prognosis penyakit, kondisi sakit,dan perubahan kesehatan. C. INTERVENSI DAN RASIONAL 1. .Nyeri berhubungan dengan respon inflamasi jaringan subkutan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut teratasi/terkontrol Kriteria Hasil : a. b. c. Klien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .

d. Pergerakan penderita bertambah luas. e. f. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.

S: 36-37,5 0C N: 60 80 x /menit T : 100-130 mmHg RR : 18-20 x/menit.

Intervensi

Rasional

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri 1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. p jelaskan pada pasien tentang sebabsebab timbulnya nyeri. 2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. 3. Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa 4. AAjarkan teknik distraksi dan relaksasi. 4. nyeri. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. sesuai keinginan pasien. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Lakukan massage dan perawatan luka 6. dengan teknik aseptic saat rawat luka. Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan perawatan luka dengan teknik aseptic dapat mempercepat penyembuhan 7. Kolaborasi dengan dokter untuk 7. Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. yang dialami pasien.

pemberian analgesic

2. kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan respon inflamasi local dan nekrotik jaringan subkutis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mulai tercapainya proses penyembuhan luka

Kriteria hasil : a. Berkurangnya oedema sekitar luka. b. pus dan jaringan berkurang c. Adanya jaringan granulasi. d. Bau busuk luka berkurang. Intervensi Rasional

1. Kaji luas dan keadaan luka serta 1. Pengkajian yang tepat terhadap proses penyembuhan. luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. 2. Rawat luka dengan baik dan Merawat luka dengan teknik aseptik, benar : membersihkan luka secara dapat menjaga kontaminasi luka abseptik menggunakan larutan dan larutan yang iritatif akan yang tidak iritatif, angkat sisa merusak jaringan granulasi tyang balutan yang menempel pada luka timbul, sisa balutan jaringan dan nekrotomi jaringan yang nekrosis dapat menghambat mati. 3. 3. Kolaborasi pemeriksaan dengan kultur pus proses granulasi. Pemeriksaan kultur pus untuk

dokter mengetahui jenis kuman dan anti dan biotik yang tepat untuk

pemberian anti biotik.

pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit

BAB IV PENUTUP
4.1 Simpulan

Dari makalah diatas dapat diambil kesimpulan yaitu Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan, selulitis sendiri disebabkan oleh jamur, virus dan penyebab lain seperti genetic dan gigitan serangga. Pada asuhan keperawatan ditemukan tiga diagnose yang sering muncul yaitu Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan, Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas., Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

4.2

Saran Sebagai seorang tenaga kesehatan yang dijadikan role model harusnya kita menunjukkan perilaku hidup bersih dan sehat.Dan jika dilapangan menemukan kasus pasien dengan selulitis haruslah dirawat lukanya dengan baik sesui prosedur.

DEBRIDEMENT DAN AMPUTASI GANGRENE


Introduksi a. Definisi Kaki diabetes gangrene merupakan salah satu komplikasi dari penyakit vascular akibat penyakit diabetes. b. Ruang lingkup Diagnosis diabetes tidak sukar untuk ditegakkan. Sebaiknya dibiasakan mencari tanda-tanda kelainan vaskuler pada pasien diabetes, seperti mengecilnya atau menghilangnya pulsasi perifer. Osteomyelitis tulang metatarsal atau tulang-tulang kaki yang lain akan terlihat pada pemeriksaan radiologik. Pemeriksaan Doppler-Ultrasound akan menjelaskan kelainan hemodinamik dan vaskularisasi setempat, sedangkan arteriografi menggambarkan secara rinci lokasi, kelainan dan kolateral dari sistem arteri, yang diperlukan untuk menentukan jenis operasi dan prognosisnya biasanya berbeda untuk setiap pasien diabetik. c. Indikasi operasi Tindakan bedah akut diperlukan pada ulkus dengan infeksi berat yang disertai selulitis luas, limfangitis, nekrosis jaringan dan nanah. Debridemen dan drainase darah yang terinfeksi sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan secepat mungkin. Debridemen harus tetap dilaksanakan biarpun keadaan vascular masih belum optimal. d. Kontra indikasi operasi

Adanya penyakit dasar yang masih aktif dalam hal ini adalah diabetes militus yang tidak terkontrol merupakan knraindikasi dilakukannya operasi amputasi. Kemudian adanya infeksi yang masih aktif pada kaki gangrene tersebut. e. Diagnosis Banding gangrene diabetikum Gangrene karena sebab yang lain f. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaa penunjang untuk kasus oklusi arteri dan gangren diantaranya pemeriksaan laboratorium, dopler Ultrasound blood flow director, Arteriografi, magnetic Resonance Agiography Teknik Operasi (Teknik perawatan konservatif)

Tindakan bedah akut diperlukan pada ulkus dengan infeksi berat yang diserti selulitis luas, limfangitis, nekrosis jaringan dan nanah. Debridemen dan drainase daerah yang terinfeksi sebaiknya di lakukan di kamar operasi dan dilakukan secepat mukin. Biasanya diperlukan beberapa insisi untuk mencapai drainase yang adekuat. Debridemen harus tetap dilakukan biarpun keadaan vascular masih belum optimal. Baru setelah jelas batas antara jaringan sehat dan jaringan mati, kita melakukan nekrotomi, membuang semua jaringan mati termasuk amputasi jari, bila diperlukan. Tapi selalu diingat untuk mempertahankan jaringan sehat sebanyak mungkin. Hasil akhir pengelolaan kaki diabetes ini ditentukan oleh lokasi ulkus, luasnya infeksi, kontrol gula darah dan cukup atau tidaknya sirkulasi vaskuler. Lingkungan yang lembab disekitar ulkus akan merangsang penyembuhan. Kelembaban (kompres) ini dipertahankan dengan mengganti kain kasa pembalut 3 4 kali sehari. Cairan yang dipakai sebaiknya cairan isotonik, dan hanya bila korengnya sangat kotor, penuh nanah jaringan mati dicoba dengan merendam kaki tersebut dengan larutan betadine. Ulkus yang mulai membaik dilakukan nekrotomi dan bila sudah terlihat jaringan granulasi dapat dilakukan skin graft. Bila terjadi peradangan yang tidak dapat diatasi dan ada tanda-tanda penyebaran yang sangat cepat, maka amputasi harus dipertimbangkan dengan segera dan jangan ditunggu sampai terlambat. Biasanya dalam waktu 24-48 jam sudah terlihat jelas perjalanan penyakit tersebut. Pertahanan badan daerah sendi tumit lebih kurang terhadap peradangan dan akan terlihat penyebaran yang cepat yang dapat mengakibatkan septikemi. Seringkali amputasi harus dikerjakan setinggi paha untuk menghentikan peradangan berlanjut yang kadang-kadang bersifat life saving. Tindakan amputasi dapat dilakukan setinggi above knee, below knee, syme amputation, transmetatarsal

Tindakan debridement berupa eksisi atau nekrotomi g. Komplikasi operasi

Komplikasi operasi meliputi:


Residual limb ischemia merupakan komplikasi yang jarang namun jika terkena akan mengakibatkan angka mortalitas yang tinggi. Trauma dari residual limb dapat disebabkan oleh karena cara jalan yang belum biasa sehingga kemungkinan pasien dapat terjatuh mengakibatkan fraktur terutama pada residual limb. Hematoma Tromboembolisme dapat terjadi karena amputasi merupakan faktor resko untuk terjadinya Deep Vein. Trombosis hal ini disebabkan oleh karena mobilisasi yang terlalu lama pasca operasi, penyakit dasar yang tidak diobati, dan meligasi vena pada saat operasi bisa mengakibatkan stagnasi dan aliran darah.

h. Mortalitas Kurang dari 1 % i. Perawatan Pasca Bedah Setelah operasi meliputi:


Residual limb ischemia merupakan komplikasi yang jarang namun jika terkena akan mengakibatkan angka mortalitas yang tinggi. Trauma dari residual Setelah operasi, pada luka bekas operasi cliberikan kasa steril setengah basah oleh NaCl dan dilepas setelah 3-5 hari, biasanya dilakukan di dalam ruang operasi. Dilakukan pemasangan drain dan jaringan nekrotik yang tersisa dapat dilakukan nekrotomi. Karena pasien pasien ini pada dasarnya masih mempunyai masalah pada dirinya neuropathy dan ischemia maka pasien ini beresiko untuk mengalami kerusakan jaringan yang lebih parah. Penyakit dasar dari pasien harus diobati pula. Infeksi dapat diatasi dengan pemberian antibiotik sesuai dengan tingkat resistensinya.

j. Follow-Up Follow up pasien pasca amputasi adalah melakukan rehabilitasi (fisioterapi, konseling) dan pemasangan prostese. Pada pasien yang muda biasanya dilakukan tempi yang lebih agresif sehingga mempercepat kesembuhan dan dapat bekerja seperti dahulu kala meskipun dengan menggunakan alat bantu. Pada orang dengan lebih tua biasanya memerlukan waktu rehabilitasi yang lebih lama oleh karena resiko terkena infeksi sangat besar yang diakibatkan oleh menurunnya daya penyembuhan luka. Pada waktu follow up juga harus diperhatikan keadaan tertentu yang mengakibatkan pasien menjadi terhambat dalam melakukan rehabilitasi, keadaan keadaan seperti adanya penyakit jantung, diabetes melitus harus menjadi perhatian. Jika pasien menghendaki dapat dipasang prostese sehingga fungsi tubuh pasien dapat mendekati normal dan menambah rasa percaya diri. Pasien sebelum meninggalkan rumah sakit hendaknya diberi pengarahan mengenai jadwal follow up, cara merawat bekas amputasi terutama dalam hal kebersihan.

Jadwal follow-up: Tahun ke 1 Tahun ke 2 Tahun ke 3-4 Tahun ke 5 : tiap 6 bulan : tiap 1 tahun ::-

Yang dievaluasi:

Kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari hari dengan bagian yang teramputasi Pengkerutan dari sisa amputasi

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPEPERAWATAN

DENGAN KASUS DM + GANGGREN

1. DEFINISI Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demgan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001 ).

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).

2. ETIOLOGI

a. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :

1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. 2. Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

3.

Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang

disertai pembentukan sel sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.

4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.

b. Gangren Kaki Diabetik Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetik Faktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. Obat

3. PATOFISIOLOGI

a. Diabetes Melitus Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut: 1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200 mg/dl.

2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak

akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

4. KLASIFIKASI Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .

Derajat I Derajat II Derajat III

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit. : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan : 1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI ) Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI : - Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. - Pada perabaan terasa dingin. - Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. - Didapatkan ulkus sampai gangren. 2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN ) Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

5. KOMPLIKASI Komplikasi yang bersifat akut: a. Koma hipoglikemi b. Ketoasidosis c. Koma hiperosmolar non ketotik(honk) Komplikasi yang bersifat kronik: a. Makroangiopati b. Mikroangiopati

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Glukosa darah:200-1000mg/dl 2. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat

3. Insulin darah 4. Tes laboratorium 5. Foto rontgen

7. PENATALAKSANAAN 1. Penyuluhan 2. Diit 3. Latihan fisik/olahraga 4. Rawat luka 5. Obat 6. Insulin

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut : 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. 5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.

7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

9. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Diagnosa no. 1 Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik Rencana tindakan : 1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. 4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. b. Diagnosa no. 2 Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. pus dan jaringan berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau busuk luka berkurang. Rencana tindakan : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

2.

Rawat luka dengan baik dan benar

: membersihkan luka secara abseptik

menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit. c. Diagnosa no. 3 Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 37,5 0 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit ). Rencana tindakan : 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. d. Diagnosa no. 4 Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. Rencana tindakan : 1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. 3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar. e. Diagnosa no. 5 Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. Pasien mematuhi dietnya. 3. Kadar gula darah dalam batas normal. 4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. Rencana Tindakan : 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.

3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). 4. Identifikasi perubahan pola makan. Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi. f. Diagnosa no. 6 Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah. Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5 0C ) 3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. Rencana tindakan : 1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.

Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik. Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan. g. Diagnosa no. 7 Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup. Rencana tindakan : 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien. 3. Gunakan komunikasi terapeutik. Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. 6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien. h. Diagnosa no. 8 Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. Rencana Tindakan : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. 2. Kaji latar belakang pendidikan pasien. Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. 3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. 5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan). Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan. i. Diagnosa no. 9 Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif. Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. - Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki. Rencana tindakan : 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.

Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. 2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien. Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. 3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai. 4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. 5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal. 6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien. j. Diagnosa no.10 Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi. Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. 2. Pasien tenang dan wajah segar. 3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. Rencana tindakan : 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.

2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. 3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obatobatan dan suasana ramai.

Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi . Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. 5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Daftar Pustaka

Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC

(2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC Doengoes, (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan. Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.

Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN


DENGAN KASUS DM+GANGREN

Di ruang anggrek RSUD Dr. iskak Tulungagung

Ny.X menderita penyakit DM dan terdapat Gangren pada telapak kaki kirinya. Ia merasakan nyeri pada lukanya tersebut. Kemudian oleh keluarga, klien di bawa ke RS untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN : 25-10-2012 : 24-10-2012 : Anggrek : DM+Gangren Jam : 07.00 No.reg :10217673

Pengkajian Tanggal masuk Ruang Diagnosa masuk

I. IDENTITAS Nama Pasien : Ny. X Umur : 55 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kepatihan, Tulungagung II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Keluhan utama/alas an masuk rumah sakit: a. Alasan MRS: Kadar gula meningkat dan terdapat luka di kaki kirinya. b. Keluhan utama: Klien mengatakan nyeri pada kaki yang luka. 2. Riwayat penyakit sekarang: Klien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kiri dan nyeri setelah melakukan aktivitas sejak 2hari yang lalu dengan skala nyeri 7. Kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Dr. iskak Tulungagung dan kemudian di rawat di ruang anggrek. 3. Riwayat kesehatan yang lalu: Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung 4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, maupun penyakit jantung. III. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS a. Breath (pernafasan) Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru. b. Blood (Kardiovaskuler) Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit. c. Brain (Persyarafan) GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji. d. Bowel (Pencernaan) Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu. e. Bladder (Perkemihan) Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang kateter f. Bone (Muskuloskeletal) Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat. g. Skin (Integumen) BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosa Medis: DM+Gangren Pemeriksaan Laboratorium: Tanggal 24 oktober 2012 Hb : 15, 6 mg% PCV : 0,48 ( 0,38 0,42) Leukosit : 4.5000 (< 100.000) Trombosit : 387 Glukosa : 651 mmol

SGOT : 31 Kreatinin : 1,56 Analisa Darah pH : 7,429 (7,35 7,54) pCO2 : 18,9 mmol (25 45 mmol) pO2 : 10,8 mmol ( 80 104 mmol) HCO3 : 12,2 mmol (21 25 mmol) O2 sat : 98,3 % Elektrolit : K : 6,45 mEq Na : 115 mEq Cl : 105 mEq (3,8 5,0 mEq) (136 144 mEq) (105 120 mEq)

Urinalisis Eritrosit 3 4, Leukosit 5 6, Epitel 9 11, Kristal - , Kuman (+) V. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI Atur posisi tidur pasien senyaman mungkin Rawat luka secara steril Anjurkan px untuk olahraga ringan di sekitar tempat tidur Anjurkan untuk mematuhi program diit yg di tentukan Observasi: TTV, skala nyeri, tanda-tanda infeksi Anjurkan teknik distraksi relaksasi pada px Kolaborasi dg tim medis dalam pemberian terapi Kolaborasi dg tim gizi dalam pemberian diit seimbang

TERAPI: Infus: RL 20 tetes/mnit Injeksi: -cefotaxim 3x1gr IV -metronidozole 3x500mg IV -ketorolac 3x30mg IV Oral: -metformin 1x1 tablet -piralen 3x1 tablet

MAHASISWA,

PENDUKUMENTASIAN ANALISA DATA

Nama :Ny.X Umur :55 tahun No. Reg: 10217673 KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB DM MASALAH Gangguan rasa nyaman nyeri

Ds: klien mengatakan nyeri di sekitar luka. Do:-k/u: lemah -klien tidak dapat melakukan tindakan u/ mengurangi nyeri -adanya keringat dingin -TTV: TD: 150/80 S:36C N:88x/menit RR:36x/menit

Ulkus

Penurunan vaskularisasi

iskemik jaringan

nyeri Ds: klien mengatakan terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya. Do:- k/u cukup -Terdapat luka ulkus pada kaki kirinya -Luka tampak terbalut kasa steril DM Kerusakan integritas jaringan

Hiperglikemi

Aterosklerosis

Penurunan vaskularisasi

Ischemic

Kerusakan jaringan

Gangren

Kerusakan integritas jaringan


PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :Ny.X Umur :55 tahun No. Reg: 10217673

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN MUNCUL 1 25-10-2012 Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan: Ds: klien mengatakan nyeri di sekitar luka. Do:-k/u: lemah -klien tidak dapat melakukan tindakan u/ mengurangi nyeri -adanya keringat dingin -TTV: TD: 150/80 S:36C N:88x/menit RR:36x/menit 2 25-10-2012 Kerusakan integritas jaringan b/d adanya gangren ditandai dengan: Ds: klien mengatakan terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya.

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

Do:- k/u cukup -Terdapat luka ulkus pada kaki kirinya -Luka tampak terbalut kasa steril

PENDOKUMENTASIAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :Ny.X Umur :55 tahun No. Reg: 10217673

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

KRITERIA STANDART

INTERVENSI RASIONAL

TTD

Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan: Ds: klien mengatakan nyeri di sekitar luka. Do:-k/u: lemah -klien tidak dapat melakukan tindakan u/ mengurangi nyeri -adanya keringat dingin -TTV: TD: 150/80 S:36C N:88x/menit RR:36x/menit

Jangka pendek: Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama 6jam nyeri berkurang. Jangka panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama 1x24 jam nyeri hilang.

-k/u membaik - klien dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . - Tidak ada keringat dingin -TTV dalam batas normal.

1. BHSP 2. Observasi TTV 3. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. 4. Jelaskan pada klien

1.Tercipta hubungan terapeutik antara perawat dan klien 2.Mengetah ui keadaan perkembang an klien 3.mengetah

tentang sebab- ui berapa sebab timbulnya nyeri 5.Ciptakan lingkungan berat nyeri yang dialami pasien 4.pemaham

yang tenang. 6.Ajarkan teknik distraks dan relaksasi 7.Lakukan massage dan

kompres luka dengan BWC saat luka 8. Kolaborasi dg tim medis rawat

an pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahka n pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 5.Rangasan g yang berlebihan dari lingkungan akan memperbera t rasa nyeri 6. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 7. massage dapat meningkatk

an vaskulerisas i dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman 8.Memperce pat proses penyembuh an

Kerusakan integritas jaringan b/d adanya gangren ditandai dengan: Ds: klien mengatakan terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya. Do:- k/u cukup -Terdapat luka gangren pada kaki kirinya -Luka tampak terbalut kasa steril

Jangka pendek: Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama 1x24 jam luka gangren membaik.

-k/u baik -Gangren hilang(jaring an dapat pulih kembali) -Tidak ada tanda2 infeksi

1. BHSP 2.Kaji keadaan luka 3.Lakukan perawatan luka steril. 4.Kolaborasi

1.Menciptak an hubungan terapiotik antara

secara perawat dg klien 2.Mengetah

dg tim medis ui derajat dlm pemberian terapi luka 3.Mencegah terjadinya/m eluasnya infeksi

Jangka panjang:

Setelah dilakukan tindakan keperawata n selama 3x24 jam jaringan yg terkena gangrene dapat pulih kembali.

4.Memperce pat proses penyembuh an

PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :Ny.X Umur :55 tahun No. Reg: 10217673 NO. DX I TGL/JAM 25-10-2012 09.00 09.15 09.30 TINDAKAN 1. Menyapa klien dan menanyakan keluhan klien 2. Mengkaji tingkat nyeri yg di rasakan klien 3. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri kepada klien 09.45 11.00 12.00 4. Menganjurkan keluarga klien u/ menunggu di luar 5. Mengajarkan teknik distraks dan relaksasi 6. Merawat luka dan melakukan massase pada luka 7. Mengkur TTV 8. Berkolaborasi dg tim medis dalam pemberian terapi antalgin TTD

NO 1

II

25-10-2012 09.00 09.10

1. Menyapa klien dan menanyakan keluhan klien 2.Mengkaji keadaan luka

3.Melakukan perawatan luka secara steril 09.20 4.Melaksanakan advis dokter -inj insulin 3x10 IU/SC 10.00 -inj cefriaxone 3x1gr/IV -Metronidazol 3x500mg

PENDOKUMENTASIAN EVALUASI

Nama :Ny.X Umur :55 tahun No. Reg: 10217673

NO 1

NO. DX I

TGL/JAM 25-10-2012 12.00

EVALUASI S: klien mengatakan nyeri masih terasa O: -k/u membaik -keringat dingin masih ada -TTV: TD:130/80 S: 36C N:88 x/menit RR: 24 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Renpra dilanjutkan

TTD

26-10-2012 08.00

I: -Perawatan luka dan massase luka -Pemberian analgesik(penghilang nyeri) E: Nyeri berkurang R: Masalah teratasi sebagian

II

25-10-2012 12.00

S:Klien mengatakan terdapat luka yang sulit sembuh pada kaki kirinya O:- k/u cukup -terdapat luka gangren pada kaki kirinya -skala nyeri:3 A: Masalah belum teratasi P:Renpra dilanjutkan I:-Kaji keadaan luka -Lakukan perawatan luka secara steril

-Kolaborasi dg tim medis E:Masalah teratasi sebagian R:Renpra dilanjutkan

BAB I PENDAHULUAN 1.Latar Belakang Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan. Penyebab umumnya streptokokus hemolitikus b grup A (group A b -haemolytic streptococci = GABHS) dan Stafilokokus aureus. Faktor predisposisi mencakup abrasi/kerusakan kulit, laserasi (robekan), luka baker, kulit yang meradang/ eksim, dsb, meskipun jalur masuk kuman tersebut mungkin saja tidak tampak jelas. Reaksi alergi/ dermatitis kontak (misalkan gigitan serangga, imunisasi, tumbuh-tumbuhan, dsb) sering kali salah diagnosis sebagai selulitis. Jika terdapat gatal, dan tidak ada nyeri tekan, bukanlah suatu selulitis. Erisipelas merupakan bentuk superfisial yang spesifik dari selulitis yang disebabkan oleh GAHBS. Pada selulitis biasanya juga disertai dengan keterlibatan kelenjar getah bening. Impetigo (sering disebut juga korengan) merupakan infeksi di epidermis yang sangat menular, umumnya terjadi pada anak kecil. Disebabkan oleh GABHS dan S. aureus.

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) adalah kelainan kulit berupa lepuhan yang disebabkan racun S. aureus yang menimbulkan pengelupasan atau eksfoliatif (epidermolisis). Umumnya menyerang neonatus/bayi baru lahir dan anak kecil.

Necrotising fasciitis adalah infeksi progresif cepat pada jaringan lunak yang ditandai dengan kematian jaringan subkutan. Penyebab umumnya berbagai macam kuman (polimikrobial). Organisme penyebab mencakup GABHS, S. aureus, bakteri anaerob, dsb. Kondisi ini dapat menyebabkan penyakit yang berat dengan laju kematian yang tinggi ( 25%).

Pertimbangkan infeksi herpetik, bila terdapat vesikel (gelembung-gelembung), dan kirirmkan spesimen yang cocok untuk dilakukan imunofluorosensi dan kultur virus.

BAB II PEMBAHASAN A.Definisi Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan (Arif, 2000). Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping dan ke dalam (Herry, 1996).

B. Etiologi Penyakit Selulitis disebabkan oleh: 1.) Infeksi bakteri dan jamur : Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B Infeksi dari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang Aeromonas Hydrophila. S. Pneumoniae (Pneumococcus) 2.) Penyebab lain : Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia. Kulit kering Eksim Kulit yang terbakar atau melepuh Diabetes Obesitas atau kegemukan Pembekakan yang kronis pada kaki Penyalahgunaan obat-obat terlarang Menurunnyaa daya tahan tubuh

Cacar air Malnutrisi Beberapa faktor yang memperparah resiko dari perkembangan selulitis : Usia Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan. Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency) Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi. Diabetes mellitus Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi. Cacar dan ruam saraf Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi. Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema) Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi. Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah resiko bakteri penginfeksi masuk Penggunaan steroid kronik Contohnya penggunaan corticosteroid.

Gigitan & sengat serangga, hewan, atau gigitan manusia Penyalahgunaan obat dan alkohol Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi berkembang. Malnutrisi Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini. C.Patofisiologi Selulitis terjadi jika bakteri masuk ke dalam kulit melalui kulit yang terbuka. Dua bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi ini adalah streptococcus dan staphylococcus. Lokasi paling sering terjadi adalah di kaki, khususnya di kulit daerah tulang kering dan punggung kaki. Karena cenderung menyebar melalui aliran limfatik dan aliran darah, jika tidak segera diobati, selulitis dapat menjadi gawat. Pada orang tua, sellulitis yang mengenai extremitas bawah dapat menimbulkan komplikasi sebagai tromboflebitis. Pada penderita dengan edema menahun, sellulitis dapat menyebar atau menjalar dengan cepat sekali sedangkan penyembuhannya lambat. Daerah nekrotik yang mendapat superinfeksi bakteri gram negative akan mempersulit penyembuhan.

D.Pathways

E. Manifestasi Klinik Riwayat: Biasanya didahului oleh lesi-lesi sebelumnya, sepeti ulkus statis, luka tusuk: sesudah saru atau dua hari akan timbul eritem local dan rasa sakit. Gejala sistemik: Malaise, demam (suhu tubuh dapat mencapai 38,5C), dan menggigil. Eritem pada tempat infeksi cepat bettambah merah dan menjalar. Rasa sakit setempat terasa sekali. Lesi Kulit: Daerah kulit yang teraba merupakan infiltrat edematus yang teraba, merah, panas, dan luas. Pinggir lesi tidak menimbul atau berbatas tegas. Terdapat limfadenopati setempat yang disertai dengan limfangitis yang menjalar kearah proksimal. Vesikula permukaan dapat terjadi dan mudah pecah. Abses local dapat terbentuk dengan nekrosis kulit di atasnya. Sellulitis yang terdapat di kulit kepala di tandai oleh beberapa nodula kecil dan abses.. Proses ini biasanya kronik dengan kecenderungan membentuk terowongan kulit. Biasanya penyakit ini terjadi pada dewasa muda dan sering disertai jerawat atau hidradenitis supurativa. Sellulitis perianal yang terdapat pada anak merupakan merupakan proses yang sakit karena terjadi edem di sekitar anus, yang konsistensinya lunak. Penyebabnya biasanya Streptococcus group A. Penampakan yang paling umum adalah bagian tubuh yang menderita selullitis berwarna merah,

terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap. Gejala tambahan yaitu demam, malaise, nyeri otot, eritema, edema, lymphangitis. Lesi pada awalnya muncul sebagai makula eritematus lalu meluas ke samping dan ke bawah kulit dan mengeluarkan sekret seropurulen. Gejala pada selulitis memang mirip dengan eresipelas, karena selulitis merupakan diferensial dari eresipelas. Yang membedakan adalah bahwa selulitis sudah menyerang bagian jaringan subkutaneus dan cenderung semakin luas dan dalam, sedangkan eresipelas menyerang bagian superfisial kulit. F. Penatalaksanaan Pemeriksaan Laboratorium CBC (Complete Blood Count), menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri. BUN level Creatinin level Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasi telah diduga Mengkultur dan membuat apusan Gram, dilakukan secara terbatas pada daerah penampakan luka namun sangat membantu pada area abses atau terdapat bula Pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakan apabila penderita belum memenuhi beberapa kriteria; seperti area kulit yang terkena kecil, tidak tersasa sakit, tidak ada tanda sistemik (demam, dingin, dehidrasi, takipnea, takikardia, hipotensi), dan tidak ada faktor resiko. Pemeriksaan Imaging Plain-film Radiography, tidak diperlukan pada kasus yang tidak lengkap (seperti kriteria yang telah disebutkan) CT (Computed Tomography) Baik Plain-film Radiography maupun CT keduanya dapat digunakan saat tata kilinis menyarankan subjucent osteomyelitis. Jika sulit membedakan selulitis dengan necrotizing fascitiis, maka pemeriksaan yang dilakukan adalah : MRI (Magnetic Resonance Imaging), Sangat membantu pada diagnosis infeksi selulitis akut yang parah, mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fascitiis, dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukan abses pada subkutaneus.

G. Pencegahan

Jika memiliki luka, Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air Oleskan antibiotik Tutupi luka dengan perban Sering-sering mengganti perban tersebut Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi Jika kulit masih normal, Lembabkan kulit secara teratur Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati Lindungi tangan dan kaki Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superfisial

H. Pengobatan : Menggunakan antibiotic, contohnya : ORGANISME NAMA OBAT OBAT ALTERNATIVE mixed infection Ampicillin/sulbactam, Imipenem/cilastatin, Ticarcillin/clavulanate Cefoxitin,Clindamycin atau metronidazole+aminoglycoside Streptocoocus (A,B,C,G), Anaerobic Streptococci Penicillin G+Clindaycin Ceftriaxone+Clindamycin Enterococcus Penicilin G atau Ampicilin+genamycin or streptomycin Vancomycin+gentamycin atau streptomycin Staphylococcus aureus Nafcillin (atau oxacillin), Vancomycin Cefazolin, Amoxicilin/clavulanic acid Clostridium Perfingens, Clostridium Septicum Penicilin G + clindamycin Metronidazole+imipenem atau meropenem Chloramphenicol(6)

I.Asuhan Keperawatan A.Pengkajian umum pasien

1. Pengkajian umum Penting artinya untuk memulai setiap pengkajian dengan pengkajian umum terhadap pasien

sebagai satu kesatuan. Setiap pengkajian pasien harus meliputi pengkajian dan dokumenasi tentang kondisi fisik umum, kemampuan perawatan disi, penampilan kulit, mobilitas, status nutrisi, kontinensia, fungsi sensoris, status kardiovaskuler, fungsi respirasi, ada tidaknya nyeri, status kesadran dan kewaspadaan mental, status emosional, pemahaman kondisi saat ini, medikasi terbaru, alergi dan keadaan social.

a. Status nutrisi Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka. Pentingnya pemantauan secara ketat terhadap berat badan dan indicator malnutrisi lainnya pada pasien dengan cedera berat, setelah operasi besar, dan saat terdapat septicemia sangat ditekankan (Kinney, 1980). Mintalah nasehat ahli gizi apabila dicurigai adanya malnutrisi. Pengkajian nutrisi: indeks umum malnutrisi kalori/ protein. Antropometri - Berat badan terhadap tinggi dan jenis kelamin - Penurunan berat badan terakhir (persentasi perubahan berat badan) - Ketebalan lipatan kulit triseps (ukuran persediaan lemak tubuh) - Lingkar otot lengan tengah atas (ukuran tidak langsung terhadap masa otot skelet dan cadangan protein) Metode biokimia - albumin serum Hitung sel darah - Jumlah limfatik Tes urine 24 jam - Kreatinin: indeks tinggi - Eksresi nitrogen (digabungkan dengan ukuran yang akurat dari masukan diet nitrogen) Pemeriksaan klinis Riwayat diet saat masuk

b. Nyeri Nyeri merupakan suatu masalah yang umum dans eringkali dipandang rendah pada pasien-pasien yang menderita luka. Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi lingkaran setan

yang terdiri dari ketegangan otot, keletihan, ansietas dan depresi yang dapat memperlambat penyembuhan dengan cara menekan efektifitas system imun (Maier dan Laudenslager, 1985). Meski tidak diinginkan dan umumnya dpaat dicegah, nyeri akut setelah bedah mayor setidaktidaknya mempunyai fungsi fisiologis positif, berperan sebagai suatu peringata bahwa perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah trauma lebih lanjut pada daerah tersebut. Nyeri pada trauma pembedahan normalnya dapat diramalkan hanya terjadi dalam durasi yang terbatas, lebih singkat dari waktu yang diperlukan untuk perbaikan alamiah terhadap jaringan-jaringan yang rusak. Sebagai perbandingan, untuk seorang pasien yang menderita nyeri kronik, seperti yang berhubungan dengan karsinoma, atau dengan pasien dengan penyakit vascular perifer berat dan adanya ulkus iskemik pada ekstremitas inferior, maka fungsi nyeri tidak begitu banyak membantu dan penyembuhan jaringan mungkin merupakan sebuah tujuan yang tidak realistis. Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang berpengaruh hanya pada jaringan yang mengalami cedera atau penyakit. Persepsi klien terhaap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor seperti makna nyeri itu sendiri bagi mereka (Waugh, 1990), yang selanjutnya juga dipengaruhi oleh factor-faktor social budaya, factor kepribadian dan status psikolopgis saat ini. Pasien dengan nyeri kanker dihadapkan pada kemungkinan ancaman kematian. Ketidakpastian, ketakutan, keletihan dan depresi yang dapat menyertai penyakit terminal, dapat mengurangi ambang nyeri pasien, menambah nyeri yang dirasakan dan meningkatkan kebutuhan akan analgesia (Bond, 1984). Faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri merupakan suatu hal yang kompleks dan tidak dapat dipisahkan dari kurangnya pegukuran nyeri yang absolute dan obyektif sehingga mengakibatkan pengkajian nyeri menjadi sangat sulit. Metode yang lebih canggih untuk mengkaji dan mendokumentasikan nyeri serta factor-faktor yang dapat meringankan nyeri tersebut, sangat cocok untuk pasien yang menderita nyeri akibat luka kronis yang tidak mudah ditangani.

c. Faktor-faktor Psikososial Faktor positif -Pengetahuan yang baik tentang penyakit/ kondisi sakit -Partisipasi aktif dalam pengobatan -Hubungan yang baik dengan petugas

-Metode koping yang fleksibel -Hubungan social suportif yang baik -Orientasi positif terhadap pengobatan dan rehabilitasi dari anggota tim perawatan kesehatan

Faktor negative -Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui tentang kondisi / penyakit -Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk berpartisipasi dalam pengobatan -Hubungan yang buruk dengan petugas -Ketergantungan pasif, penolakan persisten, atau disposisi emosi tinggi -Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri -Perilaku negative dari petugas terhadap pengobatan dan penyembuhan -Tambahan tekanan hidup saat ini missal: kematian, perpisahan, kehilangan pekerjaan

2. Mengkaji penyebab luka Mengkaji penyebab langsung dari luka dan bila memungkinkan segala patofisiologi yang mendasari merupakan persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang.

3. Pengkajian luka loka dan identifikasi masalah Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka dan semua patofisiologi yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan pengkajian yang akurat terhadap uka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi semua factor-faktor local yang dapat memperlambat penyembuhan seperti jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, infeksi ataupun eksudat yang berlebihan. Pengkajian luka yang akurat dan terus meneurs sangatlah penting untuk merencanakan penatalaksanaan local luka yang adekuat dan untuk mengevaluasi efektivitasnya. Hal tersebut juga penting untuk dilakukan agar dapat mengenali kapan penyembuhan berkembang baik, dengan mampu mengenali jaringan granulasi dan epitelialisasi yang sehat.

4. Mengkaji Konsekuensi luka Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu sendiri dan

mungkin juga tentang konsekuensi fisik, social dan akibat emosional. Konsekuensi dari luka dapat digolongkan ke dalam: - Konsekuensi fisik: kehilangan fungsi, jaringan parut dan nyeri kronik - Konsekuensi emosional: perubahan citra tubuh, masalah dalam hubungan social, masalah seksual - Konsekuensi social: gagal dalam melaksanakan peran social tertentu seperti pekerjaan atau adanya pembatasan aktivitas dalam peran tersebut. Sifat dari masalah tersebut tidak hanya berhubungan dengan tipe luka dan tempat luka tetapi juga berhubungan dengan tingkat dukungan social seseorang, kemandirian ekonomi, kepribadian dan filosofi pribadi. Rehabilitasi pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang, baik rehabilitasi fisik maupun psikologis, memerlukan perencanaan dan sensitivitas. Konseling yang simpatik dengan mengikutsertakan pasien dan keluargnya merupakan satu bagian integral perawatan pasien sejak awal dan dimulai dengan mengkaji pengetahuan pasien, kemampuan kognitif dan kebutuhannya.

B. Diagnosa Keperawatan - Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat. - Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan. - Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. - Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. - Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. - Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. - Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

C. Rencana Asuhan Keperawatan a. Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan

dengan informasi yang tidak adekuat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat memahami dan mengenali penyebab penyakitnya. KH: - Klien mendapatkan pengetahuan tentang pencegahan dan penatalaksanaan. 1. Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klien.

2. Ajarkan informasi yang diperlukan: Gunakan kata-kata yang sesuai dengan tingkat pengetahuan klien. Pilih waktu kapan klien paling nyaman dan berminat. Batasi sesi penyuluhan sampai 30 menit atau kurang. 3. Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat diatasi. 1. Keinginan untuk belajar tergantung pada kondisi fisik klien, tingkat ansietas dan kesiapan mental. 2. Individualisasi penyuluhan meningkatkan pembelajaran.

3. Memberikan keyakinan dapat memberikan pengaruh positif pada perubahan perilaku.

b. Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut teratasi/terkontrol dengan KH: - Klien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang. - Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . - Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . - Pergerakan penderita bertambah luas. - Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. S: 36-37,5 0C N: 60 80 x /menit T : 100-130 mmHg RR : 18-20 x/menit 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. 1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. c. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam rasa cemas berkurang/hilang KH: - Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. - Emosi stabil., pasien tenang.Istirahat cukup. 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Gunakan komunikasi terapeutik.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. 1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2. Dapat meringankan beban pikiran pasien. 3. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 5. Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. 6. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 7. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien. d. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mulai tercapainya proses penyembuhan luka. KH: 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. pus dan jaringan berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau busuk luka berkurang. 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. 3. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan kultur pus dan pemberian anti biotik. . 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat

proses granulasi. 3. Pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit

e. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan KH: 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. Pasien mematuhi dietnya. 3. mual muntah tidak ada 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. 4. Identifikasi perubahan pola makan.

1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/ hiperglikemia. 3. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). 4. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan f. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secara positif dengan KH:

- Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. - Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki. 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal. 2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien. 3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. 4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. 5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. 6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien. 1. Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. 2. Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. 2. Pasien akan merasa dirinya di hargai. 3. Dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. 4. Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal. 5. Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien. g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Gangguan pola tidur pasien akan teratasi dengan KH: 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. 2. Pasien tenang dan wajah segar. 3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. 2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. 3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai. 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi. 5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

1. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat. 2. Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. 3. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. 4. Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. 5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

BAB III PENUTUP Kesimpulan Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan. Penyebab umumnya streptokokus hemolitikus b grup A (group A b -haemolytic streptococci = GABHS) dan Stafilokokus aureus. Faktor predisposisi mencakup abrasi/kerusakan kulit, laserasi (robekan), luka baker, kulit yang meradang/ eksim, dsb, meskipun jalur masuk kuman tersebut mungkin saja tidak tampak jelas. Reaksi alergi/ dermatitis kontak (misalkan gigitan serangga, imunisasi, tumbuh-tumbuhan, dsb)

sering kali salah diagnosis sebagai selulitis. Jika terdapat gatal, dan tidak ada nyeri tekan, bukanlah suatu selulitis.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, mansjoer (1999). Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC.

Doenges (2000). Rencana asuhan keperawatan; pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC

Fitzpatrick. (2005). Clinical Dermatology hal 603-612.5th ed.

Fitzpatrick. (2007). Dermatology in general medicine hal 1893.6th ed.

http://www.emedicine.com/EMERG/topic88.htm

http://content.nejm.org/cgi/reprint/350/9/904.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000855.htm

http://en.wikipedia.org/wiki/Cellulitis

Price, Sylvia (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC

Prof.Dr.dr.R.S.Siregar,Sp.KK. (2005). Saripati penyakit kulit hal 59.2nd ed.

WOC SELULITIS